引用本文： 蔣瑋, 宋云玲, 譚波濤. 盆底肌電刺激治療排尿功能障礙療效的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(4): 424-429. doi: 10.7507/1672-2531.201809063 復制
排尿障礙是一組常見的臨床癥狀，主要表現為尿失禁和（或）尿潴留。排尿障礙發病率很高[1-3]，且嚴重影響患者的生活質量。排尿障礙的治療方式多樣，目前已知的綜合治療方法包括：間歇導尿、針灸、盆底肌訓練、膀胱功能訓練、藥物治療、手術治療等[4-8]。大多數治療方式都有一定的局限性或存在長期或短期的并發癥，但目前并無確切證據明確某一治療方法最優。盆底肌電刺激（pelvic floor electrical stimulation，PES）雖為一種侵入性治療方法[9-12]，但其具有創傷小和便于操作等優點，治療急迫性尿失禁的成功率在 50%～90% 之間，越來越多地被用于排尿障礙患者的臨床治療。目前關于盆底肌電刺激治療排尿功能障礙的研究很多，但其療效尚不肯定。因此，本研究采用系統評價的方法對已發表的臨床研究進行評價，以期為 PES 臨床應用提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
尿潴留和（或）尿失禁患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用盆底電刺激治療；對照組：采用常規康復治療或空白對照。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：日排尿次數、漏尿次數、尿動力檢查指標（包括膀胱容量、殘余尿量、最大逼尿肌壓力）；次要結局指標：國際下尿路癥狀評分。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表文獻；③ 原始數據不完整，無法利用；④ 對排尿障礙類型和患者性別有限制（如限定為女性壓力性尿失禁）的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫，搜集關于 PES 治療排尿功能障礙療效的 RCT，檢索時限均由建庫至 2018 年 8 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：神經源性膀胱、排尿障礙、尿潴留、尿失禁、下尿路功能障礙、電刺激、盆底電刺激、盆底生物反饋電刺激、腔內電刺激等；英文檢索詞包括：neurogenic bladder、urination disorder、urinary incontinence、urinary retention、lower urinary tract dys、electrical stimulation、pelvic floor electrical stimulation、pelvic biofeedback electrical stimulation、intracavitary electrical stimulation 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[13]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。因納入研究均采用治療前后的差值，故 Meta 分析結果中兩組比較均采用前后差值比較結果。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 955 篇，經逐層篩選，最終納入 9 個 RCT[14-22]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 膀胱容量
共納入 4 個 RCT[14, 16, 20, 21]，包括 232 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與對照組相比，盆底電刺激組能顯著改善排尿障礙患者的膀胱容量［MD=79.25，95%CI（40.36，118.15），P<0.000 1］（表 3）。
表3
Meta 分析結果匯總表
2.4.2 殘余尿量
共納入 8 個 RCT[15-22]，包括 499 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與常規康復組相比，盆底電刺激組能顯著減少排尿障礙患者的殘余尿量［MD=35.50，95%CI（7.60，63.41），P=0.01］（表 3）。
2.4.3 國際下尿路癥狀評分
共納入 4 個 RCT[16, 18, 19, 22]，包括 256 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與常規康復組相比，盆底電刺激組能顯著改善排尿障礙患者國際下尿路癥狀評分［MD=5.07，95%CI（2.17，7.96），P=0.000 6］（表 3）。
2.4.4 膀胱功能相關指標
固定效應模型 Meta 分析結果顯示：與對照組相比，盆底電刺激組能顯著改善排尿障礙患者最大逼尿肌壓力［MD=5.19，95%CI（2.11，8.27），P<0.001］、漏尿次數［RR=1.95，95%CI（1.39，2.52），P<0.000 01］、日均排尿次數［RR=2.64，95%CI（1.97，3.31），P<0.000 01］（表 3）。
3 討論
盆底肌群的功能狀況影響著尿液的儲存和排出，同時還通過復雜的神經通路與尿路器官產生聯系，調節排尿/儲尿生理過程。有研究證實，盆底肌群訓練對改善女性壓力性尿失禁有獨到的作用。作為近年來新興起的盆底刺激方法，PES 通過將電極插入陰道或肛門內，間接刺激盆底肌群，強化尿道周圍肌肉的收縮能力，同時抑制逼尿肌收縮，進而起到改善尿失禁的效果。PES 還能使交感神經興奮，α-腎上腺素能受體激活，進一步增加尿道關閉功能[23, 24]。有研究報道，PES 治療尿失禁的治愈率和有效率分別達到 34.5% 和 27.5%，主要表現在膀胱容量的增加及尿失禁發生次數的減少等方面[25]。PES 的主要副作用為反復操作引起的陰道感染或激惹[26]，但相關并發癥發生率都很低，總體來講，PES 治療較為安全。目前關于 PES 治療排尿功能障礙的報道主要集中在女性壓力性尿失禁和脊髓損傷后的排尿功能障礙中，但其療效并不明確。而由于引起排尿障礙的疾病多樣，PES 在這些疾病中的應用效果具體如何，仍需要逐一驗證和評價。
目前評估排尿障礙患者治療效果的指標尚無統一標準，主要通過尿動力學檢查、日均排尿次數、漏尿次數、生存質量、下尿路癥狀評分等指標進行判斷。尿動力學檢查被歐洲泌尿外科協會推薦為診斷排尿障礙的金標準，是診斷排尿功能障礙和判斷預后的工具，能指導醫生治療處方的選擇并提高病人治療的信心[27, 28]。其中，膀胱容量客觀地反映患者膀胱的儲尿能力，膀胱容量過小是患者日均排尿次數增加的重要原因，定期檢測排尿障礙患者的膀胱容量非常有必要。本研究結果顯示，PES 治療能增加患者膀胱容量，促進膀胱儲尿功能的恢復。殘余尿量是排尿障礙患者另一項重要客觀指標[29]，通常將殘余尿量大于 50～100 mL 視為異常，殘余尿量大于 300 mL 易導致上尿路積水與腎功能損害、尿路感染等并發癥，使患者遠期生存率下降。本研究說明患者排空能力可以通過 PES 治療而增強。最大逼尿肌壓力是評價逼尿肌收縮力的較好指標[29]，表示使尿流出所需的膀胱壓力。正常膀胱從空虛到充盈狀態僅經歷較小的變化（10～15 cmH2O），但排尿障礙的患者容易出現逼尿肌高壓，導致上尿路尿液反流。為準確評估殘余尿量對上尿路功能的影響，常將殘余尿量與充盈期的逼尿肌壓力作為指標進行聯合分析[30]。本研究提示 PES 能改善逼尿肌壓力，且異質性較小，可信度較高。漏尿次數、日均排尿次數是相對主觀的評定指標，直接反映患者的生活質量。本研究說明 PES 治療對改善排尿障礙患者癥狀也有良好效果。最后，本研究采用國際下尿路癥狀評分來反映患者癥狀的改善情況，結果顯示 PES 組國際下尿路癥狀評分優于常規康復治療。
本研究的局限性：① 納入研究數量較少，且多為小樣本研究，存在較大的異質性，但無法進行亞組分析，影響結果的準確性；② 納入的中文研究方法學質量較低，大多未描述隨機方法、盲法和分配隱藏，導致實施、測量等偏倚無法避免，試驗組陽性結果可能被夸大[31, 32]；③ 納入研究的病程、排尿障礙的類型、PES 治療的參數（頻率、強度、療程等）各不相同，存在臨床異質性，Meta 分析結果的可靠性和應用性較弱。
綜上所述，當前證據表明，盆底肌電刺激可有效改善患者排尿功能障礙。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
排尿障礙是一組常見的臨床癥狀，主要表現為尿失禁和（或）尿潴留。排尿障礙發病率很高[1-3]，且嚴重影響患者的生活質量。排尿障礙的治療方式多樣，目前已知的綜合治療方法包括：間歇導尿、針灸、盆底肌訓練、膀胱功能訓練、藥物治療、手術治療等[4-8]。大多數治療方式都有一定的局限性或存在長期或短期的并發癥，但目前并無確切證據明確某一治療方法最優。盆底肌電刺激（pelvic floor electrical stimulation，PES）雖為一種侵入性治療方法[9-12]，但其具有創傷小和便于操作等優點，治療急迫性尿失禁的成功率在 50%～90% 之間，越來越多地被用于排尿障礙患者的臨床治療。目前關于盆底肌電刺激治療排尿功能障礙的研究很多，但其療效尚不肯定。因此，本研究采用系統評價的方法對已發表的臨床研究進行評價，以期為 PES 臨床應用提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
尿潴留和（或）尿失禁患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用盆底電刺激治療；對照組：采用常規康復治療或空白對照。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：日排尿次數、漏尿次數、尿動力檢查指標（包括膀胱容量、殘余尿量、最大逼尿肌壓力）；次要結局指標：國際下尿路癥狀評分。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表文獻；③ 原始數據不完整，無法利用；④ 對排尿障礙類型和患者性別有限制（如限定為女性壓力性尿失禁）的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫，搜集關于 PES 治療排尿功能障礙療效的 RCT，檢索時限均由建庫至 2018 年 8 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：神經源性膀胱、排尿障礙、尿潴留、尿失禁、下尿路功能障礙、電刺激、盆底電刺激、盆底生物反饋電刺激、腔內電刺激等；英文檢索詞包括：neurogenic bladder、urination disorder、urinary incontinence、urinary retention、lower urinary tract dys、electrical stimulation、pelvic floor electrical stimulation、pelvic biofeedback electrical stimulation、intracavitary electrical stimulation 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[13]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。因納入研究均采用治療前后的差值，故 Meta 分析結果中兩組比較均采用前后差值比較結果。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 955 篇，經逐層篩選，最終納入 9 個 RCT[14-22]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 膀胱容量
共納入 4 個 RCT[14, 16, 20, 21]，包括 232 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與對照組相比，盆底電刺激組能顯著改善排尿障礙患者的膀胱容量［MD=79.25，95%CI（40.36，118.15），P<0.000 1］（表 3）。
表3
Meta 分析結果匯總表
2.4.2 殘余尿量
共納入 8 個 RCT[15-22]，包括 499 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與常規康復組相比，盆底電刺激組能顯著減少排尿障礙患者的殘余尿量［MD=35.50，95%CI（7.60，63.41），P=0.01］（表 3）。
2.4.3 國際下尿路癥狀評分
共納入 4 個 RCT[16, 18, 19, 22]，包括 256 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與常規康復組相比，盆底電刺激組能顯著改善排尿障礙患者國際下尿路癥狀評分［MD=5.07，95%CI（2.17，7.96），P=0.000 6］（表 3）。
2.4.4 膀胱功能相關指標
固定效應模型 Meta 分析結果顯示：與對照組相比，盆底電刺激組能顯著改善排尿障礙患者最大逼尿肌壓力［MD=5.19，95%CI（2.11，8.27），P<0.001］、漏尿次數［RR=1.95，95%CI（1.39，2.52），P<0.000 01］、日均排尿次數［RR=2.64，95%CI（1.97，3.31），P<0.000 01］（表 3）。
3 討論
盆底肌群的功能狀況影響著尿液的儲存和排出，同時還通過復雜的神經通路與尿路器官產生聯系，調節排尿/儲尿生理過程。有研究證實，盆底肌群訓練對改善女性壓力性尿失禁有獨到的作用。作為近年來新興起的盆底刺激方法，PES 通過將電極插入陰道或肛門內，間接刺激盆底肌群，強化尿道周圍肌肉的收縮能力，同時抑制逼尿肌收縮，進而起到改善尿失禁的效果。PES 還能使交感神經興奮，α-腎上腺素能受體激活，進一步增加尿道關閉功能[23, 24]。有研究報道，PES 治療尿失禁的治愈率和有效率分別達到 34.5% 和 27.5%，主要表現在膀胱容量的增加及尿失禁發生次數的減少等方面[25]。PES 的主要副作用為反復操作引起的陰道感染或激惹[26]，但相關并發癥發生率都很低，總體來講，PES 治療較為安全。目前關于 PES 治療排尿功能障礙的報道主要集中在女性壓力性尿失禁和脊髓損傷后的排尿功能障礙中，但其療效并不明確。而由于引起排尿障礙的疾病多樣，PES 在這些疾病中的應用效果具體如何，仍需要逐一驗證和評價。
目前評估排尿障礙患者治療效果的指標尚無統一標準，主要通過尿動力學檢查、日均排尿次數、漏尿次數、生存質量、下尿路癥狀評分等指標進行判斷。尿動力學檢查被歐洲泌尿外科協會推薦為診斷排尿障礙的金標準，是診斷排尿功能障礙和判斷預后的工具，能指導醫生治療處方的選擇并提高病人治療的信心[27, 28]。其中，膀胱容量客觀地反映患者膀胱的儲尿能力，膀胱容量過小是患者日均排尿次數增加的重要原因，定期檢測排尿障礙患者的膀胱容量非常有必要。本研究結果顯示，PES 治療能增加患者膀胱容量，促進膀胱儲尿功能的恢復。殘余尿量是排尿障礙患者另一項重要客觀指標[29]，通常將殘余尿量大于 50～100 mL 視為異常，殘余尿量大于 300 mL 易導致上尿路積水與腎功能損害、尿路感染等并發癥，使患者遠期生存率下降。本研究說明患者排空能力可以通過 PES 治療而增強。最大逼尿肌壓力是評價逼尿肌收縮力的較好指標[29]，表示使尿流出所需的膀胱壓力。正常膀胱從空虛到充盈狀態僅經歷較小的變化（10～15 cmH2O），但排尿障礙的患者容易出現逼尿肌高壓，導致上尿路尿液反流。為準確評估殘余尿量對上尿路功能的影響，常將殘余尿量與充盈期的逼尿肌壓力作為指標進行聯合分析[30]。本研究提示 PES 能改善逼尿肌壓力，且異質性較小，可信度較高。漏尿次數、日均排尿次數是相對主觀的評定指標，直接反映患者的生活質量。本研究說明 PES 治療對改善排尿障礙患者癥狀也有良好效果。最后，本研究采用國際下尿路癥狀評分來反映患者癥狀的改善情況，結果顯示 PES 組國際下尿路癥狀評分優于常規康復治療。
本研究的局限性：① 納入研究數量較少，且多為小樣本研究，存在較大的異質性，但無法進行亞組分析，影響結果的準確性；② 納入的中文研究方法學質量較低，大多未描述隨機方法、盲法和分配隱藏，導致實施、測量等偏倚無法避免，試驗組陽性結果可能被夸大[31, 32]；③ 納入研究的病程、排尿障礙的類型、PES 治療的參數（頻率、強度、療程等）各不相同，存在臨床異質性，Meta 分析結果的可靠性和應用性較弱。
綜上所述，當前證據表明，盆底肌電刺激可有效改善患者排尿功能障礙。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
