引用本文： 宋佳芳, 官海靜, 劉國恩. 中國肺癌患者直接醫療費用研究的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(1): 44-53. doi: 10.7507/1672-2531.201808083 復制
肺癌是臨床最常見的腫瘤之一，已成為世界男性最主要的癌癥死亡原因[1]。根據中國全國腫瘤登記中心公布的數據，2015 年中國約有 73.3 萬例新發肺癌病例，占中國全部新發癌癥病例的 17.1%。肺癌死亡病例約為 61.0 萬例，占中國癌癥死亡總數的 21.7%[2]。超過 50% 的肺癌患者在發現時已經處于晚期[3]。目前肺癌的治療為基于病理類型、分期和分子的綜合治療，包括手術、化療、放療等多種方法[4, 5]。近些年第三代化療藥、分子靶向藥物[6]等新型治療方法逐漸用于臨床，但在提高治療效果的同時也導致患者醫療服務費用的直線上升[7]。
隨著肺癌治療方式的豐富和國家醫改的推進，決策者越來越關注疾病負擔和治療費用，學者們對中國肺癌患者的費用也開展了相關研究。但這些研究的數據來源、分析方法、評價指標等各不相同，很難對目前中國肺癌患者的疾病費用總體情況形成一個全面系統的認識。因此，本研究對中國肺癌患者直接醫療費用的文獻進行系統評價，分析現有文獻對肺癌費用的分析方法和主要結果，為衛生和醫保決策者提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 國內外所有已公開發表的有關中國肺癌患者費用的研究；② 文種限定為中文和英文。
1.1.2 排除標準
① 重復發表的研究；② 摘要、科普報道、簡訊、信件類、綜述；⑤ 研究內容僅為肺癌流行病學研究、藥物經濟學評價、藥物利用分析、肺癌藥物藥理作用、肺癌藥物活性研究、肺癌患者費用影響因素分析、肺癌檢測技術研究、肺癌患者化療、手術臨床效果評價、患者護理及以傷殘調整生命年等為未直接提及肺癌費用的疾病負擔研究等。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Scopus、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜索與中國肺癌患者直接醫療費用有關的研究，檢索時限均為建庫至 2017 年 9 月。檢索采用自由詞與主題詞結合的方式進行檢索，英文檢索詞包括：lung cancer、lung tumor、lung neoplasms、lung malignancies、lung malignant tumor、pulmonary malignant tumor、NSCLC、cost、expenditure、financial burden、economic burden、cost of illness、China、Chinese 等。中文檢索詞包括：肺癌、非小細胞肺癌、肺部腫瘤、肺腫瘤、肺部惡性腫瘤、費用、成本、經濟負擔、疾病負擔等。將上述數據庫檢出的肺癌患者醫療費用研究相關文獻匯總，結合人工檢查和糾錯，刪除重復文獻。對主要文獻源進一步進行人工查找，按重要期刊、重要作者檢查核對，以便分析文獻內容。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究員獨立地進行中、英文文獻篩選，其中 1 名研究員進行資料的提取，另 1 名研究員進行監督，若遇分歧，則討論解決或征得第 3 位研究員的意見后再確定是否納入。資料的提取內容包括：① 納入文獻的基本信息：文獻題目、第一作者、發表年份、發表雜志；② 納入文獻的研究設計信息：研究類型、研究對象、數據類型、樣本時間跨度、樣本數量；③ 納入對象的信息：肺癌類型、肺癌分期、治療方案、費用類型、費用組成、具體數值及相關結果。在費用信息提取中，由于部分文獻對次均或人均費用的表述不規范，本研究根據這些文獻的研究設計和數據來源，對費用指標進行了歸類整合，如將只收集了 1 次住院信息但使用了“人均費用”指標的數據規范為“次均住院費用”，以便進行比較分析。
1.4 納入研究的質量評價
采用 2006 年發表在Pharmacoeconomics上的 Molinier 等[8]方法對納入文獻質量進行評價。該方法共包含 11 個條目，根據條目內容，以“是”、“否”和“部分提及”進行評價。文獻質量評價由單人完成，并由另外 1 位研究者確認。
1.5 系統評價
對納入研究的醫療費用進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 378 篇，經過逐層篩選，最終納入 42 篇文獻[9-50]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入文獻質量評價結果
納入文獻質量評價結果見表 1。
表1
納入文獻質量評價結果
2.3 納入研究的系統評價
共納入 42 篇文獻[9-50]，均為回顧性研究，其中 10 篇為英文[24, 35, 39, 40, 44-49]文獻，32 篇為中文[9-23, 25-34, 36-38, 41-43, 50]文獻。31 篇文獻未明確具體肺癌類型，11 篇明確診斷為非小細胞肺癌患者。
2.3.1 直接醫療費用
直接醫療費用包括門診費用、住院費用，一些研究還報告了自購藥費用。住院費用來自問卷調查或住院病歷首頁，門診和自購藥費用通過問卷調查獲得。1 篇研究[50]以北京地區患者診治醫療費用信息摘錄表為數據來源，研究了 2002～2011 年肺癌患者單次就診直接醫療費用，結果顯示：北京本地患者次均醫療費用為 25 329 元，外地患者單次醫療費用為 29 429 元。4 個研究[20, 29, 42, 43]報道了肺癌患者每年人均直接醫療費用為 57 295～77 431 元。Zhang 等[44]以黑龍江省哈爾濱 195 例首診 5 年后存活的肺癌患者為研究對象，通過問卷調查獲得患者首次診斷后 5 年的總費用，計算人均直接醫療費用為 40 650 美元（采用 2014 年購買力平價指數（PPP）換算 1 美元實際等于 3.567 RMB），其中住院費用為 28 307 美元，門診費用為 1 678 美元，自購藥費 10 664 美元。
2.3.2 次均住院費用及結構
42 篇文獻中，29 篇[10-38]報道了次均住院費用，其中 26 篇[10-18, 21-28, 30-38]通過患者住院病案獲得費用信息，3 篇[19, 20, 29]通過問卷調查獲得住院費用。由于不同研究的數據獲得方法不同，樣本數量、年份、住院費用項目包含的內容不同，導致各項研究報道的住院費用存在較大差異。具體而言，通過住院病案獲得費用的 26 篇研究中，21 篇[10-18, 21-28, 30-33]報道肺癌患者次均住院費用為 8 582～44 200 元，5 篇[34-38]報道中國大陸地區肺癌手術患者次均住院費用為 52 177～65 562 元，1 篇[35]報道了我國臺灣肺癌手術患者次均住院費用為 6 329 美元（1 美元=30 新臺幣）。3 篇通過問卷調查獲得費用的研究顯示，肺癌患者次均住院費用為 17 857～29 214 元。見表 2。
表2
住院費用及費用構成研究情況
進一步分析次均住院費用結構發現，藥費占比最高（35.9%～68.4%）。其中，中藥費占住院費用的比例為 2.27%～31.9%。張文等[18]對 2014 年山東省出院的 100 例肺癌化療患者住院費用分析發現，次均住院費用為 20 033 元，其中藥費占 63.7%，治療費占 16.3%。藥費中化療藥費占 41%，非化療藥占 59%，非化療藥占比前 3 名依次為免疫增強藥（41.4%）、止吐藥（25.5%）和抑酸藥（10.3%）。常雁軍等[27]對北京某醫院 2008 年醫保組和自費組兩組共 649 例患者的住院費用進行分析發現，醫保組次均住院費用為 28 210 元，其中化療輔助藥費占比為 31.9%；在藥品費用中消癌平占比最大（22.92%），其次為胸腺五肽（9.45%）。自費組的次均住院費用為 27 637 元，其中化療輔助藥費占比為 11.4%。
2.3.3 人均住院費用及結構
8 篇文獻[19, 29, 39-44]報道了肺癌患者人均住院費用。4 篇[19, 29, 43, 44]通過問卷調查獲取費用信息，其中 3 篇[19, 29, 43]年人均住院費用為 50 089 元～114 510 元，1 篇[44]計算了患者總病程人均住院費用為 28 307 美元（采用 2014 年購買力平價指數（PPP）換算 1 美元實際等于 3.567 元人民幣）；4 篇[39-42]通過患者病案獲取費用信息，其中 2 篇[41, 42]年人均住院費用為 34 300～50 026 元，1 篇[40]月人均住院費用為 3 463 美元（1 美元=6.199 元人民幣），另 1 篇[39]研究報道的 2013～2014 年內就診的患者人均住院費用為 14 165 美元。
Shi 等[39]報道上海 3 家醫院 2013 年 1 月～2014 年 12 月就診的 328 例不適合手術治療的非小細胞肺癌患者的人均住院費用為 14 165 美元，其中西藥占比最大（68.25%），中藥其次（10.5%）。總藥費中，化療藥費占 51.58%。9 類非化療藥物中，最貴的藥物為傳統中藥，人均藥費 1 495 美元，使用率為 98.8%，其次為免疫調控藥，人均藥費 1 149 美元，使用率為 93.9%。見表 2。
2.3.4 門診費用情況
4 篇研究[19, 20, 29, 31]涉及肺癌患者門診費用，均是通過回顧性的問卷調查獲得費用情況，各研究的次均門診費用為 528～2 620 元，見表 3。
表3
肺癌患者次均門診費用情況
2.3.5 不同治療方案費用對比分析
不同肺癌治療方案的住院費用有所不同。3 篇[14, 23, 30]報道了患者住院費用，對手術和未手術患者分組分析發現，手術患者次均（中位）住院費用高于非手術患者（35 252 元vs. 16 661 元、19 587 元vs. 10 746 元和 37 223 元vs.17 359 元）。
劉寶[9]通過問卷調查了 44 位臨床專家，獲得 4 種非小細胞肺癌二線藥物治療方案費用。該研究結果顯示多西他賽、培美曲塞治療方案每周期（3 周）的直接醫療費用分別為 12 237 元、27 614 元；而通過靶向藥治療的中位時間（4.1 個月）推算吉非替尼、厄洛替尼治療 3 周產生的直接醫療費用依次為 12 102 元和 14 272 元；4 個方案比較，多西他賽方案費用最低，培美曲塞方案最高。
Chen 等[47]通過匯總 7 組臨床試驗數據，得到共 314 例化療治療失敗、采用挽救治療方案的非小細胞肺癌患者的醫療費用，結果顯示 7 組臨床試驗共包含 9 種方案，每周醫療費用由高到低依次為：多西他賽聯合吉西他濱（754 美元）、多西他賽 35 mg（723 美元）、多西他賽聯合異環磷酰胺（700 美元）、多西他賽 40 mg（642 美元）、多西他賽 75 mg（595 美元）、吉非替尼（519 美元）、長春瑞濱聯合吉西他濱（483 美元）、吉西他濱（451 美元）、長春瑞濱聯合順鉑（290 美元）。
Li 等[45]比較了晚期非小細胞肺癌患者的 4 種一線化療藥物治療方案（長春瑞濱聯合順鉑、吉西他濱聯合順鉑、雙鉑、多西他賽聯合順鉑），結果顯示使用多西他賽聯合順鉑次均醫療費用最高（12 831 元），長春瑞濱聯合順鉑治療費用最低為（5 345 元）。Chen 等[46]同樣通過對湖南兩家醫院共 447 例晚期肺癌患者進行傾向得分匹配分組（Propensity score matching，PSM），比較一線化療方案中培美曲塞聯合鉑類化療與其他 4 種鉑類雙藥化療方案的醫療費用（鉑類化療藥費、非鉑類化療藥費、非化療藥物費和非藥物治療費用），發現培美曲塞聯合鉑類化療方案的非化療藥物費、非藥物治療費用均低于其他 4 種方案，但培美曲塞產生的藥費均高于其他 4 種非鉑類的化療藥（吉西他濱、長春瑞濱、紫杉醇、多西他賽）產生的費用。Li 等[49]則針對北京、湖南 4 家醫院 384 例采用支持治療的晚期肺癌患者進行研究，比較二線化療方案的每療程醫療費用，其中，培美曲塞方案中位醫療費用低于鉑類聯合培美曲塞（20 247 元vs. 31 597 元），并且培美曲塞組低于多西他賽聯合鉑類方案（17 381 元vs. 20 594 元），但培美曲塞單藥組高于多西他賽單藥組（21 548 元vs. 14 754 元）。
但現有文獻缺乏使用靶向藥治療肺癌患者的醫療費用研究，目前僅 3 篇[9, 39, 40]研究涉及靶向藥物治療費用。劉寶[9]通過問卷調查 44 位臨床專家獲得吉非替尼（12 102 元）、厄洛替尼（14 272 元）治療的經驗性每 3 周醫療費用。另外 2 篇是基于真實世界數據，Shi 等[39]在研究 328 例晚期非小細胞肺癌患者的醫療費用中，計算了 3 種靶向藥物的使用人數和人均費用，分別為吉非替尼（4 人，6 660 美元）、厄洛替尼（2 人，17 244 美元）、埃克替尼（10 人，3 079 美元）。Chen 等[40]研究了青島靶向藥慈善贈藥政策對肺癌患者費用的影響，發現在政策實施后，埃克替尼的月人均費用（2 445 美元）占月人均總醫療費用（3 463 美元）的 73%。
2.3.6 疾病費用隨病程發展的分布情況
僅 1 篇[48]文獻分析中國肺癌患者費用隨病程發展的變化情況。Zeng 等[48]以湖南某家醫院 253 例晚期非小細胞肺癌患者為研究對象，將患者根據疾病情況分為無進展患者（progression-free state，PFS）和疾病進展患者（disease-progression state，DPS），PFS 患者年人均治療費用為 11 566 美元，DPS 患者年人均治療費用為 14 159 美元。結果顯示兩組患者治療費用隨時間變化，PFS 患者首診后第一個月月均費用最高（約 2 500 美元），第四個月（2 024 美元）開始驟降，第七個月后處于平穩（7～12 月月均 82.49 美元）。DPS 患者同樣首診后第一個月月均費用最高（約 2 500 美元），第三個月（2 270 美元）開始驟降，第七個月后處于平穩（7～12 月月均 82.49 美元）。7～9 月繼續下降，9 月處于平穩，9～12 月月均在 350 美元左右。而對于終末期患者，在死亡前 3 個月、2 個月和 1 個月費用依次為 3 754 美元、5 829 美元和 7 372 美元。
3 討論
本研究對公開發表的中國肺癌患者直接醫療費用文獻進行了系統評價，結果發現：第一，中國肺癌患者直接醫療費用較高，人均直接醫療費用在 55 000～70 000 元之間。納入分析的文獻涵蓋了中國 17 個省、自治區和直轄市的肺癌患者住院費用，單次住院費用在 8 000～60 000 元之間。單次門診費用在 528～2 620 元之間。不同的研究方法、樣本量、地區計算出的住院費用不同。第二，從費用結構上來看，直接醫療費用中住院費用占比最大；在住院費用中，藥占比達 50% 以上。分析藥費發現，一線二線化療方案中化療藥物費用比重大（約占總藥費 50%），中藥費用在住院費用中占比為 2%～30%。此外，現有 1 篇研究發現靶向藥費用占比巨大，可以占到總醫療費用的 70% 以上[40]。第三，不同治療方案的醫療費用也有所不同，手術患者費用大于非手術患者。此外，現有研究顯示在 1 個周期內（3 周），不同化療方案所需的醫療費用存在差異。第四，治療費用隨著疾病發展而有不同分布，首診 1～3 個月費用先上升至最高后下降，而 7～9 月趨于平穩；臨終患者臨近死亡費用降低。
數據來源上，現有文獻多是通過收集病歷或問卷訪談獲取患者的醫療費用，這主要是因為門診和社會藥房購藥的數據在醫院信息系統中不完整或不可得，因此需要采用多種方式獲取數據。研究內容上，現有文獻主要關注肺癌患者的次均或人均費用，缺乏對肺癌全周期治療費用的分析，僅有 1 篇文獻探討了中國肺癌患者費用隨疾病發展的變化趨勢。但目前國際上關于這方面的研究也不多，僅 Demeter 等[51]對加拿大 448 例肺癌患者首診后 2 年和 Schwarzkopf 等[52]對德國 17 478 例肺癌患者首診后 3 年的醫療費用時間分布進行了探討。此外，隨著各種新型靶向藥物在臨床的逐步應用，其對患者的總生存期、生命質量、直接醫療費用都將產生影響，但目前尚無基于真實世界數據的研究來分析這些新型靶向藥對醫療費用和衛生服務利用的影響。
從直接醫療費用來看，中國肺癌患者年人均直接醫療費用在 50 000～70 000 元，根據 2016 年全國人均可支配收入 23 821 元，患者年直接醫療費用是其可支配收入的 2.5～3.5 倍，肺癌醫療費用對患者和家庭造成了嚴重的經濟負擔。與其他國家的肺癌患者費用比較發現，13 個國家的肺癌患者總病程醫療費用為 25 000～100 000 美元[53]，中國現有文獻報道患者 5 年醫療費用約 120 000 元[44]。歐洲發達國家，如英、德、法、瑞士，患者總病程（平均 19.8 月）人均直接醫療費用約在 10 000～30 000 歐元[54]，而從歐洲統計局報道的 2015 年人均可支配平均收入在 20 000 歐元來看，歐洲發達國家肺癌患者的總病程醫療費用是年人均可支配平均收入的 0.5～1.5 倍，而中國肺癌患者的總病程醫療費用是年人均可支配收入的 5～7 倍，大大高于歐洲。
本研究存在的局限性：① 文獻異質性較大，費用影響因素多，很難對費用數據進行定量合成。由于納入分析的文獻在費用指標、數據來源、樣本地區、醫療機構、治療方案等方面存在較大差異，故本研究主要以描述性分析為主，并嘗試在同一費用指標下進行比較分析。② 部分文獻質量不高，對數據清理和分析方法沒有進行詳細闡述。此外，現有文獻對費用指標的表述不規范，“例均”、“次均”、“人均”、“平均”等不同表述影響了本研究對費用進行匯總和比較的準確性。在進行疾病費用分析時，明確費用指標的準確內容并對其進行精準表述非常重要。
綜上所述，中國肺癌患者直接醫療費用負擔較重，需要進一步開展對肺癌患者全周期治療費用的研究，以及各類新型靶向藥物和傳統化療藥物的費用比較研究，為促進診療提質控費和臨床合理用藥提供參考。
肺癌是臨床最常見的腫瘤之一，已成為世界男性最主要的癌癥死亡原因[1]。根據中國全國腫瘤登記中心公布的數據，2015 年中國約有 73.3 萬例新發肺癌病例，占中國全部新發癌癥病例的 17.1%。肺癌死亡病例約為 61.0 萬例，占中國癌癥死亡總數的 21.7%[2]。超過 50% 的肺癌患者在發現時已經處于晚期[3]。目前肺癌的治療為基于病理類型、分期和分子的綜合治療，包括手術、化療、放療等多種方法[4, 5]。近些年第三代化療藥、分子靶向藥物[6]等新型治療方法逐漸用于臨床，但在提高治療效果的同時也導致患者醫療服務費用的直線上升[7]。
隨著肺癌治療方式的豐富和國家醫改的推進，決策者越來越關注疾病負擔和治療費用，學者們對中國肺癌患者的費用也開展了相關研究。但這些研究的數據來源、分析方法、評價指標等各不相同，很難對目前中國肺癌患者的疾病費用總體情況形成一個全面系統的認識。因此，本研究對中國肺癌患者直接醫療費用的文獻進行系統評價，分析現有文獻對肺癌費用的分析方法和主要結果，為衛生和醫保決策者提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 國內外所有已公開發表的有關中國肺癌患者費用的研究；② 文種限定為中文和英文。
1.1.2 排除標準
① 重復發表的研究；② 摘要、科普報道、簡訊、信件類、綜述；⑤ 研究內容僅為肺癌流行病學研究、藥物經濟學評價、藥物利用分析、肺癌藥物藥理作用、肺癌藥物活性研究、肺癌患者費用影響因素分析、肺癌檢測技術研究、肺癌患者化療、手術臨床效果評價、患者護理及以傷殘調整生命年等為未直接提及肺癌費用的疾病負擔研究等。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Scopus、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜索與中國肺癌患者直接醫療費用有關的研究，檢索時限均為建庫至 2017 年 9 月。檢索采用自由詞與主題詞結合的方式進行檢索，英文檢索詞包括：lung cancer、lung tumor、lung neoplasms、lung malignancies、lung malignant tumor、pulmonary malignant tumor、NSCLC、cost、expenditure、financial burden、economic burden、cost of illness、China、Chinese 等。中文檢索詞包括：肺癌、非小細胞肺癌、肺部腫瘤、肺腫瘤、肺部惡性腫瘤、費用、成本、經濟負擔、疾病負擔等。將上述數據庫檢出的肺癌患者醫療費用研究相關文獻匯總，結合人工檢查和糾錯，刪除重復文獻。對主要文獻源進一步進行人工查找，按重要期刊、重要作者檢查核對，以便分析文獻內容。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究員獨立地進行中、英文文獻篩選，其中 1 名研究員進行資料的提取，另 1 名研究員進行監督，若遇分歧，則討論解決或征得第 3 位研究員的意見后再確定是否納入。資料的提取內容包括：① 納入文獻的基本信息：文獻題目、第一作者、發表年份、發表雜志；② 納入文獻的研究設計信息：研究類型、研究對象、數據類型、樣本時間跨度、樣本數量；③ 納入對象的信息：肺癌類型、肺癌分期、治療方案、費用類型、費用組成、具體數值及相關結果。在費用信息提取中，由于部分文獻對次均或人均費用的表述不規范，本研究根據這些文獻的研究設計和數據來源，對費用指標進行了歸類整合，如將只收集了 1 次住院信息但使用了“人均費用”指標的數據規范為“次均住院費用”，以便進行比較分析。
1.4 納入研究的質量評價
采用 2006 年發表在Pharmacoeconomics上的 Molinier 等[8]方法對納入文獻質量進行評價。該方法共包含 11 個條目，根據條目內容，以“是”、“否”和“部分提及”進行評價。文獻質量評價由單人完成，并由另外 1 位研究者確認。
1.5 系統評價
對納入研究的醫療費用進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 378 篇，經過逐層篩選，最終納入 42 篇文獻[9-50]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入文獻質量評價結果
納入文獻質量評價結果見表 1。
表1
納入文獻質量評價結果
2.3 納入研究的系統評價
共納入 42 篇文獻[9-50]，均為回顧性研究，其中 10 篇為英文[24, 35, 39, 40, 44-49]文獻，32 篇為中文[9-23, 25-34, 36-38, 41-43, 50]文獻。31 篇文獻未明確具體肺癌類型，11 篇明確診斷為非小細胞肺癌患者。
2.3.1 直接醫療費用
直接醫療費用包括門診費用、住院費用，一些研究還報告了自購藥費用。住院費用來自問卷調查或住院病歷首頁，門診和自購藥費用通過問卷調查獲得。1 篇研究[50]以北京地區患者診治醫療費用信息摘錄表為數據來源，研究了 2002～2011 年肺癌患者單次就診直接醫療費用，結果顯示：北京本地患者次均醫療費用為 25 329 元，外地患者單次醫療費用為 29 429 元。4 個研究[20, 29, 42, 43]報道了肺癌患者每年人均直接醫療費用為 57 295～77 431 元。Zhang 等[44]以黑龍江省哈爾濱 195 例首診 5 年后存活的肺癌患者為研究對象，通過問卷調查獲得患者首次診斷后 5 年的總費用，計算人均直接醫療費用為 40 650 美元（采用 2014 年購買力平價指數（PPP）換算 1 美元實際等于 3.567 RMB），其中住院費用為 28 307 美元，門診費用為 1 678 美元，自購藥費 10 664 美元。
2.3.2 次均住院費用及結構
42 篇文獻中，29 篇[10-38]報道了次均住院費用，其中 26 篇[10-18, 21-28, 30-38]通過患者住院病案獲得費用信息，3 篇[19, 20, 29]通過問卷調查獲得住院費用。由于不同研究的數據獲得方法不同，樣本數量、年份、住院費用項目包含的內容不同，導致各項研究報道的住院費用存在較大差異。具體而言，通過住院病案獲得費用的 26 篇研究中，21 篇[10-18, 21-28, 30-33]報道肺癌患者次均住院費用為 8 582～44 200 元，5 篇[34-38]報道中國大陸地區肺癌手術患者次均住院費用為 52 177～65 562 元，1 篇[35]報道了我國臺灣肺癌手術患者次均住院費用為 6 329 美元（1 美元=30 新臺幣）。3 篇通過問卷調查獲得費用的研究顯示，肺癌患者次均住院費用為 17 857～29 214 元。見表 2。
表2
住院費用及費用構成研究情況
進一步分析次均住院費用結構發現，藥費占比最高（35.9%～68.4%）。其中，中藥費占住院費用的比例為 2.27%～31.9%。張文等[18]對 2014 年山東省出院的 100 例肺癌化療患者住院費用分析發現，次均住院費用為 20 033 元，其中藥費占 63.7%，治療費占 16.3%。藥費中化療藥費占 41%，非化療藥占 59%，非化療藥占比前 3 名依次為免疫增強藥（41.4%）、止吐藥（25.5%）和抑酸藥（10.3%）。常雁軍等[27]對北京某醫院 2008 年醫保組和自費組兩組共 649 例患者的住院費用進行分析發現，醫保組次均住院費用為 28 210 元，其中化療輔助藥費占比為 31.9%；在藥品費用中消癌平占比最大（22.92%），其次為胸腺五肽（9.45%）。自費組的次均住院費用為 27 637 元，其中化療輔助藥費占比為 11.4%。
2.3.3 人均住院費用及結構
8 篇文獻[19, 29, 39-44]報道了肺癌患者人均住院費用。4 篇[19, 29, 43, 44]通過問卷調查獲取費用信息，其中 3 篇[19, 29, 43]年人均住院費用為 50 089 元～114 510 元，1 篇[44]計算了患者總病程人均住院費用為 28 307 美元（采用 2014 年購買力平價指數（PPP）換算 1 美元實際等于 3.567 元人民幣）；4 篇[39-42]通過患者病案獲取費用信息，其中 2 篇[41, 42]年人均住院費用為 34 300～50 026 元，1 篇[40]月人均住院費用為 3 463 美元（1 美元=6.199 元人民幣），另 1 篇[39]研究報道的 2013～2014 年內就診的患者人均住院費用為 14 165 美元。
Shi 等[39]報道上海 3 家醫院 2013 年 1 月～2014 年 12 月就診的 328 例不適合手術治療的非小細胞肺癌患者的人均住院費用為 14 165 美元，其中西藥占比最大（68.25%），中藥其次（10.5%）。總藥費中，化療藥費占 51.58%。9 類非化療藥物中，最貴的藥物為傳統中藥，人均藥費 1 495 美元，使用率為 98.8%，其次為免疫調控藥，人均藥費 1 149 美元，使用率為 93.9%。見表 2。
2.3.4 門診費用情況
4 篇研究[19, 20, 29, 31]涉及肺癌患者門診費用，均是通過回顧性的問卷調查獲得費用情況，各研究的次均門診費用為 528～2 620 元，見表 3。
表3
肺癌患者次均門診費用情況
2.3.5 不同治療方案費用對比分析
不同肺癌治療方案的住院費用有所不同。3 篇[14, 23, 30]報道了患者住院費用，對手術和未手術患者分組分析發現，手術患者次均（中位）住院費用高于非手術患者（35 252 元vs. 16 661 元、19 587 元vs. 10 746 元和 37 223 元vs.17 359 元）。
劉寶[9]通過問卷調查了 44 位臨床專家，獲得 4 種非小細胞肺癌二線藥物治療方案費用。該研究結果顯示多西他賽、培美曲塞治療方案每周期（3 周）的直接醫療費用分別為 12 237 元、27 614 元；而通過靶向藥治療的中位時間（4.1 個月）推算吉非替尼、厄洛替尼治療 3 周產生的直接醫療費用依次為 12 102 元和 14 272 元；4 個方案比較，多西他賽方案費用最低，培美曲塞方案最高。
Chen 等[47]通過匯總 7 組臨床試驗數據，得到共 314 例化療治療失敗、采用挽救治療方案的非小細胞肺癌患者的醫療費用，結果顯示 7 組臨床試驗共包含 9 種方案，每周醫療費用由高到低依次為：多西他賽聯合吉西他濱（754 美元）、多西他賽 35 mg（723 美元）、多西他賽聯合異環磷酰胺（700 美元）、多西他賽 40 mg（642 美元）、多西他賽 75 mg（595 美元）、吉非替尼（519 美元）、長春瑞濱聯合吉西他濱（483 美元）、吉西他濱（451 美元）、長春瑞濱聯合順鉑（290 美元）。
Li 等[45]比較了晚期非小細胞肺癌患者的 4 種一線化療藥物治療方案（長春瑞濱聯合順鉑、吉西他濱聯合順鉑、雙鉑、多西他賽聯合順鉑），結果顯示使用多西他賽聯合順鉑次均醫療費用最高（12 831 元），長春瑞濱聯合順鉑治療費用最低為（5 345 元）。Chen 等[46]同樣通過對湖南兩家醫院共 447 例晚期肺癌患者進行傾向得分匹配分組（Propensity score matching，PSM），比較一線化療方案中培美曲塞聯合鉑類化療與其他 4 種鉑類雙藥化療方案的醫療費用（鉑類化療藥費、非鉑類化療藥費、非化療藥物費和非藥物治療費用），發現培美曲塞聯合鉑類化療方案的非化療藥物費、非藥物治療費用均低于其他 4 種方案，但培美曲塞產生的藥費均高于其他 4 種非鉑類的化療藥（吉西他濱、長春瑞濱、紫杉醇、多西他賽）產生的費用。Li 等[49]則針對北京、湖南 4 家醫院 384 例采用支持治療的晚期肺癌患者進行研究，比較二線化療方案的每療程醫療費用，其中，培美曲塞方案中位醫療費用低于鉑類聯合培美曲塞（20 247 元vs. 31 597 元），并且培美曲塞組低于多西他賽聯合鉑類方案（17 381 元vs. 20 594 元），但培美曲塞單藥組高于多西他賽單藥組（21 548 元vs. 14 754 元）。
但現有文獻缺乏使用靶向藥治療肺癌患者的醫療費用研究，目前僅 3 篇[9, 39, 40]研究涉及靶向藥物治療費用。劉寶[9]通過問卷調查 44 位臨床專家獲得吉非替尼（12 102 元）、厄洛替尼（14 272 元）治療的經驗性每 3 周醫療費用。另外 2 篇是基于真實世界數據，Shi 等[39]在研究 328 例晚期非小細胞肺癌患者的醫療費用中，計算了 3 種靶向藥物的使用人數和人均費用，分別為吉非替尼（4 人，6 660 美元）、厄洛替尼（2 人，17 244 美元）、埃克替尼（10 人，3 079 美元）。Chen 等[40]研究了青島靶向藥慈善贈藥政策對肺癌患者費用的影響，發現在政策實施后，埃克替尼的月人均費用（2 445 美元）占月人均總醫療費用（3 463 美元）的 73%。
2.3.6 疾病費用隨病程發展的分布情況
僅 1 篇[48]文獻分析中國肺癌患者費用隨病程發展的變化情況。Zeng 等[48]以湖南某家醫院 253 例晚期非小細胞肺癌患者為研究對象，將患者根據疾病情況分為無進展患者（progression-free state，PFS）和疾病進展患者（disease-progression state，DPS），PFS 患者年人均治療費用為 11 566 美元，DPS 患者年人均治療費用為 14 159 美元。結果顯示兩組患者治療費用隨時間變化，PFS 患者首診后第一個月月均費用最高（約 2 500 美元），第四個月（2 024 美元）開始驟降，第七個月后處于平穩（7～12 月月均 82.49 美元）。DPS 患者同樣首診后第一個月月均費用最高（約 2 500 美元），第三個月（2 270 美元）開始驟降，第七個月后處于平穩（7～12 月月均 82.49 美元）。7～9 月繼續下降，9 月處于平穩，9～12 月月均在 350 美元左右。而對于終末期患者，在死亡前 3 個月、2 個月和 1 個月費用依次為 3 754 美元、5 829 美元和 7 372 美元。
3 討論
本研究對公開發表的中國肺癌患者直接醫療費用文獻進行了系統評價，結果發現：第一，中國肺癌患者直接醫療費用較高，人均直接醫療費用在 55 000～70 000 元之間。納入分析的文獻涵蓋了中國 17 個省、自治區和直轄市的肺癌患者住院費用，單次住院費用在 8 000～60 000 元之間。單次門診費用在 528～2 620 元之間。不同的研究方法、樣本量、地區計算出的住院費用不同。第二，從費用結構上來看，直接醫療費用中住院費用占比最大；在住院費用中，藥占比達 50% 以上。分析藥費發現，一線二線化療方案中化療藥物費用比重大（約占總藥費 50%），中藥費用在住院費用中占比為 2%～30%。此外，現有 1 篇研究發現靶向藥費用占比巨大，可以占到總醫療費用的 70% 以上[40]。第三，不同治療方案的醫療費用也有所不同，手術患者費用大于非手術患者。此外，現有研究顯示在 1 個周期內（3 周），不同化療方案所需的醫療費用存在差異。第四，治療費用隨著疾病發展而有不同分布，首診 1～3 個月費用先上升至最高后下降，而 7～9 月趨于平穩；臨終患者臨近死亡費用降低。
數據來源上，現有文獻多是通過收集病歷或問卷訪談獲取患者的醫療費用，這主要是因為門診和社會藥房購藥的數據在醫院信息系統中不完整或不可得，因此需要采用多種方式獲取數據。研究內容上，現有文獻主要關注肺癌患者的次均或人均費用，缺乏對肺癌全周期治療費用的分析，僅有 1 篇文獻探討了中國肺癌患者費用隨疾病發展的變化趨勢。但目前國際上關于這方面的研究也不多，僅 Demeter 等[51]對加拿大 448 例肺癌患者首診后 2 年和 Schwarzkopf 等[52]對德國 17 478 例肺癌患者首診后 3 年的醫療費用時間分布進行了探討。此外，隨著各種新型靶向藥物在臨床的逐步應用，其對患者的總生存期、生命質量、直接醫療費用都將產生影響，但目前尚無基于真實世界數據的研究來分析這些新型靶向藥對醫療費用和衛生服務利用的影響。
從直接醫療費用來看，中國肺癌患者年人均直接醫療費用在 50 000～70 000 元，根據 2016 年全國人均可支配收入 23 821 元，患者年直接醫療費用是其可支配收入的 2.5～3.5 倍，肺癌醫療費用對患者和家庭造成了嚴重的經濟負擔。與其他國家的肺癌患者費用比較發現，13 個國家的肺癌患者總病程醫療費用為 25 000～100 000 美元[53]，中國現有文獻報道患者 5 年醫療費用約 120 000 元[44]。歐洲發達國家，如英、德、法、瑞士，患者總病程（平均 19.8 月）人均直接醫療費用約在 10 000～30 000 歐元[54]，而從歐洲統計局報道的 2015 年人均可支配平均收入在 20 000 歐元來看，歐洲發達國家肺癌患者的總病程醫療費用是年人均可支配平均收入的 0.5～1.5 倍，而中國肺癌患者的總病程醫療費用是年人均可支配收入的 5～7 倍，大大高于歐洲。
本研究存在的局限性：① 文獻異質性較大，費用影響因素多，很難對費用數據進行定量合成。由于納入分析的文獻在費用指標、數據來源、樣本地區、醫療機構、治療方案等方面存在較大差異，故本研究主要以描述性分析為主，并嘗試在同一費用指標下進行比較分析。② 部分文獻質量不高，對數據清理和分析方法沒有進行詳細闡述。此外，現有文獻對費用指標的表述不規范，“例均”、“次均”、“人均”、“平均”等不同表述影響了本研究對費用進行匯總和比較的準確性。在進行疾病費用分析時，明確費用指標的準確內容并對其進行精準表述非常重要。
綜上所述，中國肺癌患者直接醫療費用負擔較重，需要進一步開展對肺癌患者全周期治療費用的研究，以及各類新型靶向藥物和傳統化療藥物的費用比較研究，為促進診療提質控費和臨床合理用藥提供參考。
