引用本文： 王曉宇, 王虎城, 劉蕾蕾, 李華南, 孫慶, 王金貴, 馬菲. 推拿治療原發性痛經療效的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(3): 348-352. doi: 10.7507/1672-2531.201808007 復制
原發性痛經（primary dysmenorrhea，PD），又稱功能性痛經，是指女性生殖系統無明顯器質性病變，在月經前后及行經期間出現腹痛、腰酸、下腹墜痛等不適，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈和乏力等癥狀[1]，給女性群體的身心健康和工作學習帶來了嚴重影響。PD 為婦科常見病、多發病。我國育齡女性痛經發病率為 33.19%，其中嚴重影響工作者占 13.55%[2]。西醫認為原發性痛經與前列腺素有關，針對痛經癥狀給予非甾體類抗炎藥和口服避孕藥[3]，但西藥治療本身存在一些不良反應。傳統中醫學認為原發性痛經的病因病機為沖任氣血運行不調，經行不暢，不通則痛[4]。推拿治療通過手法刺激經絡、穴位，起到活血化瘀、通經活絡之功效，能調節子宮平滑肌的自律性和收縮性，改善盆腔血流及血供，緩解痙攣從而改善子宮肌缺血缺氧的狀況，達到止痛的目的[5]。推拿作為外治療法，操作安全可靠，更易被患者接受。本研究旨在采用 Meta 分析方法，比較推拿對 PD 的療效，以期為推拿治療 PD 提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
1.1.1 研究類型
以推拿治療原發性痛經的臨床隨機對照試驗（RCT），無論是否采用盲法。
1.1.2 研究對象
納入對象為原發性痛經患者，無生殖器官器質性病變，患者年齡、病程病例來源不限。PD 診斷標準[6-12]不限，但均為行業或國家標準。
1.1.3 干預方法
治療組采用推拿；對照組采用不同中藥或西藥治療。干預時限至少為 3 個月經周期。
1.1.4 結局指標
① 總有效率；② 痛經癥狀積分[6]。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的研究；③ 治療組采用推拿與其他治療手段聯合運用，對照組采用非藥物治療；④ 痛經合并其他疾病。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI、VIP、WanFang Data、CBM，搜集有關推拿治療原發性痛經的 RCT，檢索時限均為建庫至 2018 年 1 月 6 日。同時追溯納入研究的參考文獻以獲取更多潛在符合標準的文獻。中文檢索詞包括：痛經、原發性痛經、功能性痛經，推拿、按摩；英文檢索詞包括：massage、dysmenorrhea 等。采用主題詞與自由詞結合的檢索方式，檢索策略經過多次預檢索后確定。以 WanFang Data 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立進行文獻的篩選、資料提取并交叉核對。若有分歧，則通過雙方討論以達成一致意見或由第三位研究者協助裁決。再由這兩名研究者采用統一的資料提取表，利用EXCEL 2016 軟件進行數據的提取，提取內容包括：① 納入研究的基本信息：題名、作者、發表年份等；② 研究對象的基線特征：各干預組樣本量、年齡等；③ 干預措施：干預方法、療程等；④ 偏倚風險評價的相關因素：隨機方法、盲法及隨訪情況等；⑤ 結局指標：總有效率、痛經癥狀積分。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
根據 Cochrane handbook 5.3.0 提供的 RCT 偏倚風險評估工具進行評價，其內容包括隨機序列的產生、分配隱藏、受試者盲法、結局評價者盲法、結果數據的完整性、選擇性結局報告和其他可能的偏倚，分為“低風險”“不清楚”“高風險”3 個等級。以上步驟由 2 位評價員獨立完成，若產生分歧則討論解決或由第三位評價員判定。
1.5 統計分析
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3 軟件對納入的研究進行 Meta 分析。連續性變量采用加權均數差（MD）及其 95% 可信區間（CI）表示；計數資料選取風險比（RR）及其 95%CI 表示。各研究間采用 Cochrane Q 檢驗進行異質性檢驗，并結合 I2 來評價異質性的大小。當 P≥0.1 且 I2<50% 時，表明各項研究不存在統計學異質性，采用固定效應模型；反之，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。采用倒漏斗圖判斷是否存在發表偏倚。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
初檢獲得相關文獻 1 247 篇，經過逐層篩選，最終納入 10 個 RCT[13-22]，均為中文文獻，其中 6 篇[15, 17, 18, 19, 20, 21]為公開發表的期刊文章，4 篇[13, 14, 16, 22]為學位論文。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果圖
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
共納入 10 個 RCT[13-22]，PD 患者 758 例，其中治療組 381 例，對照組 377 例，納入研究的基本特征見表 1。納入文獻中所提及的診斷標準：采用《中醫病證診斷療效標準》1 篇[18]，《婦產科疾病診斷標準》1 篇[15]，《西醫婦產科學》2 篇[14, 22]，《中醫婦科學》3 篇[13, 14, 16]，《中藥治療痛經的臨床研究指導原則》3 篇[15, 20, 22]，《婦產科學》4 篇[13, 16, 20, 21]，《中藥新藥臨床研究指導原則》6 篇[13, 14, 16, 17, 19, 21]。有效率采用《中醫病證診斷療效標準》的 1 篇[18]，采用《中藥治療痛經的臨床研究指導原則》1 篇[15]，采用《中藥新藥臨床研究指導原則》8 篇[13, 14, 16, 17, 19, 20, 21, 22]；痛經癥狀積分采用《中藥新藥臨床研究指導原則》1 篇[19]，采用《中藥治療痛經的臨床研究指導原則》5 篇[13, 14, 15, 16, 22]。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 臨床有效率
共納入 10 個 RCT[13-22]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，推拿與其他干預措施相比，其臨床總有效率［RR=1.21，95%CI（1.14，1.29），P<0.05］更高。亞組分析結果顯示，推拿的臨床有效率優于中藥［RR=1.24，95%CI（1.15，1.34）］，也優于西藥［RR=1.14，95%CI（1.03, 1.26）］，兩組差異均有統計學意義（表 3）。
表3
Meta 分析結果匯總
2.4.2 痛經癥狀積分的分析
納入的 6 個研究[13-16, 19, 22]報道了痛經癥狀積分治療前后對比情況。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，推拿組痛經癥狀積分明顯低于對照組，差異有統計學意義［MD=–2.98，95%CI（–3.71，–2.25），P<0.000 1］（表 3）。剔除鄭慶山等[15]的研究后，研究間異質性明顯降低（I2=14%，P <0.000 01），結果仍顯示推拿組痛經癥狀積分更優［MD=–2.59，95%CI（–3.08，–2.29），P<0.000 01］，其差異有統計學意義。
2.5 發表偏倚
以臨床有效率為指標繪制漏斗圖，結果見圖 2。結果顯示漏斗圖兩側不對稱，考慮納入研究可能存在發表偏倚。
圖2
推拿組與對照組治療原發性痛經臨床有效率的漏斗圖
3 討論
中醫學認為原發性痛經與肝、脾、腎三臟功能失調有關，主要病機是“不通則痛”“不榮則痛”，其病因是情志所傷、起居不慎或六淫為害，并與素體、經期、以往痛經前后特殊的生理環境有關，并且飲食作息習慣、遺傳等因素與 PD 的發生密切相關[23]。近年的臨床研究表明推拿治療 PD 有著很好的療效，推拿能夠對痛經患者產生整體調節作用，通過手法刺激經絡、穴位，起到活血化瘀、通經活絡的功效，能調節子宮平滑肌的自律性和收縮性，改善盆腔的血流和血供，緩解痙攣，從而改善子宮肌缺血缺氧的狀態，達到止痛的目的。《醫宗金鑒》曰：“按其經絡，以通郁閉之氣”，通過推拿作用于經絡穴位，以達溫經散寒、活血化瘀、通絡止痛之功。本研究對推拿治療 PD 的療效進行了 Meta 分析，對照組組分以中成藥為主的中藥組和以鎮痛藥物為主的西藥組，結果顯示推拿與不同藥物組比較，治療 PD 的總有效率和降低痛經癥狀積分均優于藥物組。
本研究的局限性：① 納入研究質量不高，納入文獻在隨機方法的描述上過于簡單，僅 4 篇報告了具體的隨機方法，10 篇均未描述盲法的實施以及分配隱藏，失訪、退出情況等也沒有完全報道；② 漏斗圖結果提示納入研究存在發表偏倚。考慮到陽性結果的文獻更容易發表等原因，導致單個研究的結果存在發表偏倚，從而降低了結果的可靠性；④ 納入研究的樣本量較少，可能存在檢驗效能不足；⑤ 相關文獻均未進行客觀的實驗室指標測定，均采用主觀指標且未采用盲法，極大地降低了其結果的可靠性和準確性，對臨床的價值和意義也有相應影響。建議今后開展的推拿臨床試驗尚需結合推拿療法的特點，改進創新研究方法與思路，建立相應的規范或標準，按照科學的方法評價推拿的適用性、安全性、有效性和經濟性，以促進推拿治療的研究規范化和科學表達。
綜上，現有有限證據提示，推拿治療 PD 與常規藥物相比，可能有一定優勢。但由于納入研究質量所限，結論亟需高質量的臨床試驗進一步驗證。
原發性痛經（primary dysmenorrhea，PD），又稱功能性痛經，是指女性生殖系統無明顯器質性病變，在月經前后及行經期間出現腹痛、腰酸、下腹墜痛等不適，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈和乏力等癥狀[1]，給女性群體的身心健康和工作學習帶來了嚴重影響。PD 為婦科常見病、多發病。我國育齡女性痛經發病率為 33.19%，其中嚴重影響工作者占 13.55%[2]。西醫認為原發性痛經與前列腺素有關，針對痛經癥狀給予非甾體類抗炎藥和口服避孕藥[3]，但西藥治療本身存在一些不良反應。傳統中醫學認為原發性痛經的病因病機為沖任氣血運行不調，經行不暢，不通則痛[4]。推拿治療通過手法刺激經絡、穴位，起到活血化瘀、通經活絡之功效，能調節子宮平滑肌的自律性和收縮性，改善盆腔血流及血供，緩解痙攣從而改善子宮肌缺血缺氧的狀況，達到止痛的目的[5]。推拿作為外治療法，操作安全可靠，更易被患者接受。本研究旨在采用 Meta 分析方法，比較推拿對 PD 的療效，以期為推拿治療 PD 提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
1.1.1 研究類型
以推拿治療原發性痛經的臨床隨機對照試驗（RCT），無論是否采用盲法。
1.1.2 研究對象
納入對象為原發性痛經患者，無生殖器官器質性病變，患者年齡、病程病例來源不限。PD 診斷標準[6-12]不限，但均為行業或國家標準。
1.1.3 干預方法
治療組采用推拿；對照組采用不同中藥或西藥治療。干預時限至少為 3 個月經周期。
1.1.4 結局指標
① 總有效率；② 痛經癥狀積分[6]。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的研究；③ 治療組采用推拿與其他治療手段聯合運用，對照組采用非藥物治療；④ 痛經合并其他疾病。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI、VIP、WanFang Data、CBM，搜集有關推拿治療原發性痛經的 RCT，檢索時限均為建庫至 2018 年 1 月 6 日。同時追溯納入研究的參考文獻以獲取更多潛在符合標準的文獻。中文檢索詞包括：痛經、原發性痛經、功能性痛經，推拿、按摩；英文檢索詞包括：massage、dysmenorrhea 等。采用主題詞與自由詞結合的檢索方式，檢索策略經過多次預檢索后確定。以 WanFang Data 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立進行文獻的篩選、資料提取并交叉核對。若有分歧，則通過雙方討論以達成一致意見或由第三位研究者協助裁決。再由這兩名研究者采用統一的資料提取表，利用EXCEL 2016 軟件進行數據的提取，提取內容包括：① 納入研究的基本信息：題名、作者、發表年份等；② 研究對象的基線特征：各干預組樣本量、年齡等；③ 干預措施：干預方法、療程等；④ 偏倚風險評價的相關因素：隨機方法、盲法及隨訪情況等；⑤ 結局指標：總有效率、痛經癥狀積分。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
根據 Cochrane handbook 5.3.0 提供的 RCT 偏倚風險評估工具進行評價，其內容包括隨機序列的產生、分配隱藏、受試者盲法、結局評價者盲法、結果數據的完整性、選擇性結局報告和其他可能的偏倚，分為“低風險”“不清楚”“高風險”3 個等級。以上步驟由 2 位評價員獨立完成，若產生分歧則討論解決或由第三位評價員判定。
1.5 統計分析
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3 軟件對納入的研究進行 Meta 分析。連續性變量采用加權均數差（MD）及其 95% 可信區間（CI）表示；計數資料選取風險比（RR）及其 95%CI 表示。各研究間采用 Cochrane Q 檢驗進行異質性檢驗，并結合 I2 來評價異質性的大小。當 P≥0.1 且 I2<50% 時，表明各項研究不存在統計學異質性，采用固定效應模型；反之，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。采用倒漏斗圖判斷是否存在發表偏倚。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
初檢獲得相關文獻 1 247 篇，經過逐層篩選，最終納入 10 個 RCT[13-22]，均為中文文獻，其中 6 篇[15, 17, 18, 19, 20, 21]為公開發表的期刊文章，4 篇[13, 14, 16, 22]為學位論文。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果圖
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
共納入 10 個 RCT[13-22]，PD 患者 758 例，其中治療組 381 例，對照組 377 例，納入研究的基本特征見表 1。納入文獻中所提及的診斷標準：采用《中醫病證診斷療效標準》1 篇[18]，《婦產科疾病診斷標準》1 篇[15]，《西醫婦產科學》2 篇[14, 22]，《中醫婦科學》3 篇[13, 14, 16]，《中藥治療痛經的臨床研究指導原則》3 篇[15, 20, 22]，《婦產科學》4 篇[13, 16, 20, 21]，《中藥新藥臨床研究指導原則》6 篇[13, 14, 16, 17, 19, 21]。有效率采用《中醫病證診斷療效標準》的 1 篇[18]，采用《中藥治療痛經的臨床研究指導原則》1 篇[15]，采用《中藥新藥臨床研究指導原則》8 篇[13, 14, 16, 17, 19, 20, 21, 22]；痛經癥狀積分采用《中藥新藥臨床研究指導原則》1 篇[19]，采用《中藥治療痛經的臨床研究指導原則》5 篇[13, 14, 15, 16, 22]。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 臨床有效率
共納入 10 個 RCT[13-22]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，推拿與其他干預措施相比，其臨床總有效率［RR=1.21，95%CI（1.14，1.29），P<0.05］更高。亞組分析結果顯示，推拿的臨床有效率優于中藥［RR=1.24，95%CI（1.15，1.34）］，也優于西藥［RR=1.14，95%CI（1.03, 1.26）］，兩組差異均有統計學意義（表 3）。
表3
Meta 分析結果匯總
2.4.2 痛經癥狀積分的分析
納入的 6 個研究[13-16, 19, 22]報道了痛經癥狀積分治療前后對比情況。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，推拿組痛經癥狀積分明顯低于對照組，差異有統計學意義［MD=–2.98，95%CI（–3.71，–2.25），P<0.000 1］（表 3）。剔除鄭慶山等[15]的研究后，研究間異質性明顯降低（I2=14%，P <0.000 01），結果仍顯示推拿組痛經癥狀積分更優［MD=–2.59，95%CI（–3.08，–2.29），P<0.000 01］，其差異有統計學意義。
2.5 發表偏倚
以臨床有效率為指標繪制漏斗圖，結果見圖 2。結果顯示漏斗圖兩側不對稱，考慮納入研究可能存在發表偏倚。
圖2
推拿組與對照組治療原發性痛經臨床有效率的漏斗圖
3 討論
中醫學認為原發性痛經與肝、脾、腎三臟功能失調有關，主要病機是“不通則痛”“不榮則痛”，其病因是情志所傷、起居不慎或六淫為害，并與素體、經期、以往痛經前后特殊的生理環境有關，并且飲食作息習慣、遺傳等因素與 PD 的發生密切相關[23]。近年的臨床研究表明推拿治療 PD 有著很好的療效，推拿能夠對痛經患者產生整體調節作用，通過手法刺激經絡、穴位，起到活血化瘀、通經活絡的功效，能調節子宮平滑肌的自律性和收縮性，改善盆腔的血流和血供，緩解痙攣，從而改善子宮肌缺血缺氧的狀態，達到止痛的目的。《醫宗金鑒》曰：“按其經絡，以通郁閉之氣”，通過推拿作用于經絡穴位，以達溫經散寒、活血化瘀、通絡止痛之功。本研究對推拿治療 PD 的療效進行了 Meta 分析，對照組組分以中成藥為主的中藥組和以鎮痛藥物為主的西藥組，結果顯示推拿與不同藥物組比較，治療 PD 的總有效率和降低痛經癥狀積分均優于藥物組。
本研究的局限性：① 納入研究質量不高，納入文獻在隨機方法的描述上過于簡單，僅 4 篇報告了具體的隨機方法，10 篇均未描述盲法的實施以及分配隱藏，失訪、退出情況等也沒有完全報道；② 漏斗圖結果提示納入研究存在發表偏倚。考慮到陽性結果的文獻更容易發表等原因，導致單個研究的結果存在發表偏倚，從而降低了結果的可靠性；④ 納入研究的樣本量較少，可能存在檢驗效能不足；⑤ 相關文獻均未進行客觀的實驗室指標測定，均采用主觀指標且未采用盲法，極大地降低了其結果的可靠性和準確性，對臨床的價值和意義也有相應影響。建議今后開展的推拿臨床試驗尚需結合推拿療法的特點，改進創新研究方法與思路，建立相應的規范或標準，按照科學的方法評價推拿的適用性、安全性、有效性和經濟性，以促進推拿治療的研究規范化和科學表達。
綜上，現有有限證據提示，推拿治療 PD 與常規藥物相比，可能有一定優勢。但由于納入研究質量所限，結論亟需高質量的臨床試驗進一步驗證。
