引用本文： 潘玥, 王瓊. 成都市婦女兒童中心醫院妊娠子宮破裂危險因素的橫斷面調查. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(12): 1297-1301. doi: 10.7507/1672-2531.201807062 復制
子宮破裂（rupture of uterus）指在妊娠期或分娩期子宮體部或子宮下段發生的破裂[1]，因破裂的部位、面積、孕周等不同，其臨床表現不盡相同，多見不同于宮縮的腹痛、胎心異常、消化道癥狀、暈厥或休克等癥狀。該病發生率與各國經濟水平及醫療條件有關，國外報道發生率約 1/4 336～1/1 235[2]，我國發生率約 1‰～5.5‰。盡管子宮破裂的發病率低，但若未及時診斷處理，可導致高達 12% 的孕產婦死亡及 90% 的圍產兒死亡[3]，故該病始終是世界范圍內婦產科醫生持續關注的產科危急重癥。
子宮破裂于妊娠中晚期或分娩期均可發生，且部分患者缺乏明顯的先兆子宮破裂癥狀及體征，使得醫務工作者不能及時進行診斷處理，導致嚴重的母嬰不良結局。因此，對子宮破裂的危險因素進行研究十分重要。已知子宮破裂的危險因素包括子宮手術史、梗阻性難產、子宮收縮藥物使用不當、產科手術損傷等[4]。在不同國家、不同時期子宮破裂的發病原因和危險因素均有所不同[5]：梗阻性難產多發于非洲等欠發達國家；發達地區和國家更常見的子宮破裂原因為子宮手術史；而藥物使用不當則多發生于產科操作不規范的地區。隨時代變遷和醫學的深入發展，子宮破裂的危險因素更加廣泛，充分了解目前國內子宮破裂的危險因素，有利于早期甄別子宮破裂的高危人群，及時處理不典型癥狀體征，從而改善孕產婦及圍產兒結局。因此，本研究對成都市婦女兒童中心醫院 2011 年 1 月～2017 年 12 月住院分娩的子宮破裂患者進行回顧性調查，分析其原因及危險因素，以期為此病的預防及診治提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 資料來源
成都市婦女兒童中心醫院住院患者病例管理系統（HIS）。
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準
符合診斷標準的子宮破裂患者。子宮破裂診斷標準參照《婦產科學》（第八版），指分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發生破裂。包括完全性和不完全性子宮破裂，完全性子宮破裂指子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通；不完全性子宮破裂指子宮肌層部分或全層破裂，但漿膜層完整，宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內[4]。
1.2.2 排除標準
① 切口妊娠破裂患者；② 早孕人流子宮穿孔患者；③ HIS 數據不完整，無法進行危險因素分析的病例。
1.3 研究方法
以患者出院診斷為“子宮破裂”、“子宮完全破裂”、“子宮不全破裂”、“先兆子宮破裂”為準，搜集 2011 年 1 月～2017 年 12 月在成都市婦女兒童中心醫院 HIS 中住院分娩患者的資料。將患者住院資料導入 Excel 表格后，由兩名作者獨立提取資料，包括：① 患者的基本情況：年齡、分娩孕周、住院天數、出院第一診斷名等；② 患者臨床表現：腹痛、陰道流血、消化道癥狀、休克、胎心改變等；③ 可能的危險因素：孕產次、既往史、手術史、子宮畸形、雙胎、胎盤植入等。若數據不完整、缺失或有疑問，由兩名調查人員通過醫院信息處的電子檔案及紙質病例信息核查，或電話隨訪患者以獲取所需信息，然后討論解決，若最終數據仍存在問題則排除該病例。
1.4 統計分析
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差 （
±SD） 進行描述。首先確定可能的危險因素，再分別計算同期住院孕產婦中具有該因素與不具有該因素的子宮破裂發生率，得到四格表數據，然后使用 χ2 檢驗比較其差異是否具有統計學意義。檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
2011～2017 年成都市婦女兒童中心醫院住院的分娩產婦共 137 573 例，最終納入子宮破裂患者 69 例，發生率 0.5‰。納入患者包括完全性子宮破裂 14 例（20.29%）和不完全性子宮破裂 55 例（79.71%）。納入患者年齡 22～40 歲，平均年齡 32.14±3.86 歲。分娩孕周 20+5～40+2 周，平均孕周 32.59±10.87 周；無早孕期患者，中孕 4 例（5.8%），晚孕 65 例（94.2%）。與同期所有住院孕產婦比較，其年齡、平均孕周、孕產次等基線特征方面的差異均無統計學意義（P>0.05）。子宮破裂患者的臨床表現及妊娠結局見表 1。
表1
納入子宮破裂患者的基本情況（%）
2.2 子宮破裂相關因素的分析
對子宮破裂患者的可能相關因素[4, 5]進行調查，納入患者高齡（年齡≥35 歲）、多孕次（孕次≥3 次）、瘢痕子宮（剖宮產術后）、腹腔鏡子宮輸卵管手術史、胎盤植入、雙胎、子宮畸形情況見表 2。
表2
子宮破裂患者相關因素的基本情況（%）
2.3 子宮破裂相關因素調查分析
2.3.1 高齡產婦
與年齡<35 歲的孕產婦相比，年齡≥35 歲的孕產婦子宮破裂發生率并未明顯增加（0.53‰vs.0.48‰，P>0.05）。結果見表 3。
2.3.2 多孕次
以孕次≥3 次為多孕次的截斷值，多孕次孕產婦與非多孕次孕產婦（孕次<3 次）子宮破裂發生率的差異無統計學意義（0.49‰vs. 0.52‰，P>0.05）。結果見表 3。
2.3.3 瘢痕子宮（剖宮產術后）
剖宮產術后瘢痕子宮孕產婦子宮破裂發生率明顯高于同期非瘢痕子宮孕產婦，差異有統計學意義（2.68‰vs. 0.15‰，P=0.000）。結果見表 3。
2.3.4 腹腔鏡子宮輸卵管手術史
有相關手術史孕產婦子宮破裂發生率明顯高于同期無相關手術史孕產婦，差異有統計學意義（4.04‰vs. 0.46‰，P=0.000）。結果見表 3。
2.3.5 胎盤植入
有胎盤植入孕產婦子宮破裂發生率明顯高于無胎盤植入孕產婦，差異有統計學意義（18.26‰vs. 0.47‰，P=0.000）。結果見表 3。
2.3.6 雙胎
雙胎孕產婦子宮破裂發生率明顯高于單胎孕產婦，差異有統計學意義（1.88‰vs.0.48‰，P=0.004）。結果見表 3。另外，同期住院分娩還有 9 例 3 胎，均未發生子宮破裂，因例數太少，未納入比較。
2.3.7 子宮畸形
有子宮畸形孕產婦子宮破裂發生率明顯高于無子宮畸形孕產婦，差異有統計學意義（5.12‰vs.0.48‰，P=0.000）。結果見表 3。
表3
子宮破裂的可能危險因素分析結果
2.4 危險因素排序
本研究發現的有統計學意義的 5 個可能危險因素中，瘢痕子宮（剖宮產術后）占比最高（51 例，73.91%），其次為腹腔鏡子宮輸卵管手術史（7 例，10.14%）、胎盤植入（4 例，5.8%）、雙胎（4 例，5.8%）和子宮畸形（3 例，4.34%）。結果見表 4。另外，部分患者同時存在兩種或多種危險因素的情況，如 1 例雙胎合并穿透性胎盤植入，2 例雙胎合并瘢痕子宮等。
表4
子宮破裂危險因素排序
由于瘢痕子宮（剖宮產術后）是占比最高的可能危險因素（51 例，73.91%），因此本研究根據剖官產術后的再妊娠間隔時間（interpregnancy interval，IPI）、既往剖宮產子宮切口縫合方式及是否多次剖宮產進一步探討影響子宮破裂發生的危險子因素。結果顯示：① 51 例發生子宮破裂的瘢痕子宮（剖宮產術后）患者中，IPI>24 個月的占 43 例（84.31%），明顯高于 IPI≤24 個月患者；② 共納入 19 048 例瘢痕子宮，既往 2 次剖宮產者 1 634 例，其中發生子宮破裂 7 例，發生率 4.28‰，明顯高于 1 次剖宮產者（2.54‰），其差異有統計學意義（P<0.05）；③ 本研究 51 例瘢痕子宮中可追訪前次手術情況的病例 31 例，均采用子宮下段雙層縫合，故無法比較不同切口縫合方式對子宮破裂發生的影響。
3 討論
2011～2017 年成都市婦女兒童中心醫院分娩產婦共 137 573 例，其中發生子宮破裂 69 例，發生率 0.5‰，低于國內報道發生率，與國外報道發生率相近[2, 3]，說明該院作為三級甲等專科醫院，對預防和處理子宮破裂等產科危急重癥具有一定的經驗和專業水準。
本研究發現，子宮破裂患者中 73.91% 為瘢痕子宮（剖宮產術后），提示其是孕中晚期子宮破裂最常見的原因。既往研究發現，與剖宮產術后子宮破裂有關的危險因素包括古典式剖宮產、低位切口剖宮產、IPI、既往剖宮產子宮切口縫合方式及多次剖宮產等[6]。因古典式和低位切口剖宮產目前臨床已極少應用，故不作討論。IPI 指從剖宮產終止妊娠時起至下次妊娠開始之間的時間。子宮肌層的愈合依賴成纖維細胞的增生和合成替代子宮平滑肌的結締組織，此過程需要 6～12 個月，故 IPI<12 個月時子宮破裂的風險明顯增加[7]，IPI<6 個月者子宮破裂的風險比≥6 個月者升高 3～4 倍[8]。因此，IPI<12 個月是臨床上再次妊娠的禁忌，本研究所有納入患者 IPI 均超過了 12 個月。但本研究結果發現，84.31% 瘢痕子宮患者發生子宮破裂的 IPI>24 個月，其可能的原因是 IPI 在 18～24 個月時子宮瘢痕肌肉化的程度達最佳狀態，而此后瘢痕處肌肉組織逐漸被結締組織替代而失去彈性，子宮破裂風險再次增加[9]。此外，Bujold 等[10]認為子宮下段單層縫合比雙層縫合再次妊娠發生子宮破裂的風險升高 4～5 倍。而北京協和醫院李玲等[11]報道該院一直采取子宮下段橫切口單層連續鎖邊縫合，隨訪患者無一例發生子宮破裂。而本研究納入病例均采用了子宮下段雙層縫合，這可能提示子宮下段縫合方式并非子宮破裂的絕對影響因素。兩次以上剖宮產孕婦再妊娠時子宮破裂風險大于一次剖宮產史者，2016 年我國專家共識將 2 次及以上子宮手術史列為剖宮產術后再次妊娠陰道試產（trial of labor after cesarean section，TOLAC）的禁忌癥[12]。本研究結果也支持多次剖宮產是子宮破裂的危險因素。
隨著微創技術的快速發展，腹腔鏡在婦科運用日益廣泛，本研究中有 10.14% 的患者在本次孕前 13～41 個月接受過腹腔鏡手術治療。自 1992 年 Harris[13]首次報告腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后子宮破裂的病例后，世界各地陸續有類似病例報道。曾有觀點認為子宮肌瘤是否穿透子宮內膜是引起妊娠子宮破裂的重要因素，但其后 Song 等[14, 15]提出腹腔鏡術后妊娠子宮破裂的主要原因是使用電熱學儀器造成的熱損傷致創面肌層組織退化、結締組織增生，而結締組織在孕期無法重建致使瘢痕薄弱繼而子宮破裂，與肌瘤位置無關。本研究中僅 1 例為漿膜下子宮肌瘤術后，但其腹腔鏡創面位于宮角接近子宮輸卵管連接處，這也可能與子宮破裂的發生有關[16]。另有 6 例患者有腹腔鏡手術史，但其手術原因和方式均不同，無法確定腹腔鏡手術與子宮破裂的相關性。但值得注意的是，納入的 7 例有腹腔鏡子宮輸卵管手術史的患者中 4 例（57.14%）發生子宮完全破裂，該類患者是否預后更差有待進一步驗證。
胎盤植入指一個或多個胎盤母體葉緊密粘連于子宮蛻膜基底層甚至侵入或穿透子宮肌層。根據胎盤侵入子宮肌層的深度分為粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤[17]。隨著近年人工流產和剖宮產的增加，胎盤植入特別是穿透性胎盤的病例明顯增加，而臨床預后與胎盤植入穿透的面積、局部血供等有關。本研究納入的 4 例胎盤植入有 2 例為穿透性植入，發生完全性子宮破裂伴母體失血性休克、子宮切除。但胎盤植入因產前缺乏典型的臨床表現，很可能漏診，如何提高其診斷率及確定不同類型胎盤植入終止妊娠的時機值得臨床和影像醫生進一步研究。
多胎妊娠因子宮張力增大，肌層相對菲薄，可能增加子宮破裂風險。但探討多胎妊娠與子宮破裂關系的相關文獻較少，本研究納入的 4 例雙胎妊娠中 2 例合并瘢痕子宮、1 例合并胎盤植入，僅 1 例無明顯合并癥，因此本研究尚不能明確多胎妊娠與子宮破裂的相關性。
子宮畸形的發生率約為 0.1%～10%，有報道[18]顯示先天性子宮畸形的子宮破裂發生率為 8%。本研究 1 例為雙子宮，1 例為單角子宮，1 例為殘角子宮，提示各種類型的子宮畸形均可能因畸形處肌層發育較差而增加妊娠后子宮破裂的風險。另外，本研究發現高齡孕婦及多孕次并非子宮破裂的危險因素。這與現有文獻結論相似[6]。
本研究存在一定的局限性：① 受研究設計限制，實施、測量、回憶等偏倚不可避免，具有較高的偏倚風險；② 本研究數據來源于成都市三甲專科醫院住院患者病例管理系統，由于我國衛生資源分布不平衡，其他地區和等級醫院特別是基層醫療機構需謹慎應用本研究結論；③ 子宮破裂總體發生率低、例數較少，因此本研究雖然納入了近 7 年來的所有病例，但其時間跨度大、樣本量依然偏小，影響了結果的準確性；④ 由于樣本量限制，也未能對手術方式、胎盤植入程度等因素進行亞組分析；⑤ 本研究確定的可能危險因素是根據患者病史、現有研究結論和專家意見進行倒推所得，可能忽略了其它危險因素的存在。
綜上所述，瘢痕子宮（剖宮產術后）、腹腔鏡子宮輸卵管手術史、胎盤植入、雙胎、子宮畸形是妊娠子宮破裂的可能危險因素。其中，瘢痕子宮患者 IPI>24 個月發生子宮破裂的風險更大。受研究設計和納入病例數限制，其結論有待更多高質量研究予以驗證。
子宮破裂（rupture of uterus）指在妊娠期或分娩期子宮體部或子宮下段發生的破裂[1]，因破裂的部位、面積、孕周等不同，其臨床表現不盡相同，多見不同于宮縮的腹痛、胎心異常、消化道癥狀、暈厥或休克等癥狀。該病發生率與各國經濟水平及醫療條件有關，國外報道發生率約 1/4 336～1/1 235[2]，我國發生率約 1‰～5.5‰。盡管子宮破裂的發病率低，但若未及時診斷處理，可導致高達 12% 的孕產婦死亡及 90% 的圍產兒死亡[3]，故該病始終是世界范圍內婦產科醫生持續關注的產科危急重癥。
子宮破裂于妊娠中晚期或分娩期均可發生，且部分患者缺乏明顯的先兆子宮破裂癥狀及體征，使得醫務工作者不能及時進行診斷處理，導致嚴重的母嬰不良結局。因此，對子宮破裂的危險因素進行研究十分重要。已知子宮破裂的危險因素包括子宮手術史、梗阻性難產、子宮收縮藥物使用不當、產科手術損傷等[4]。在不同國家、不同時期子宮破裂的發病原因和危險因素均有所不同[5]：梗阻性難產多發于非洲等欠發達國家；發達地區和國家更常見的子宮破裂原因為子宮手術史；而藥物使用不當則多發生于產科操作不規范的地區。隨時代變遷和醫學的深入發展，子宮破裂的危險因素更加廣泛，充分了解目前國內子宮破裂的危險因素，有利于早期甄別子宮破裂的高危人群，及時處理不典型癥狀體征，從而改善孕產婦及圍產兒結局。因此，本研究對成都市婦女兒童中心醫院 2011 年 1 月～2017 年 12 月住院分娩的子宮破裂患者進行回顧性調查，分析其原因及危險因素，以期為此病的預防及診治提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 資料來源
成都市婦女兒童中心醫院住院患者病例管理系統（HIS）。
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準
符合診斷標準的子宮破裂患者。子宮破裂診斷標準參照《婦產科學》（第八版），指分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發生破裂。包括完全性和不完全性子宮破裂，完全性子宮破裂指子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通；不完全性子宮破裂指子宮肌層部分或全層破裂，但漿膜層完整，宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內[4]。
1.2.2 排除標準
① 切口妊娠破裂患者；② 早孕人流子宮穿孔患者；③ HIS 數據不完整，無法進行危險因素分析的病例。
1.3 研究方法
以患者出院診斷為“子宮破裂”、“子宮完全破裂”、“子宮不全破裂”、“先兆子宮破裂”為準，搜集 2011 年 1 月～2017 年 12 月在成都市婦女兒童中心醫院 HIS 中住院分娩患者的資料。將患者住院資料導入 Excel 表格后，由兩名作者獨立提取資料，包括：① 患者的基本情況：年齡、分娩孕周、住院天數、出院第一診斷名等；② 患者臨床表現：腹痛、陰道流血、消化道癥狀、休克、胎心改變等；③ 可能的危險因素：孕產次、既往史、手術史、子宮畸形、雙胎、胎盤植入等。若數據不完整、缺失或有疑問，由兩名調查人員通過醫院信息處的電子檔案及紙質病例信息核查，或電話隨訪患者以獲取所需信息，然后討論解決，若最終數據仍存在問題則排除該病例。
1.4 統計分析
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差 （
±SD） 進行描述。首先確定可能的危險因素，再分別計算同期住院孕產婦中具有該因素與不具有該因素的子宮破裂發生率，得到四格表數據，然后使用 χ2 檢驗比較其差異是否具有統計學意義。檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
2011～2017 年成都市婦女兒童中心醫院住院的分娩產婦共 137 573 例，最終納入子宮破裂患者 69 例，發生率 0.5‰。納入患者包括完全性子宮破裂 14 例（20.29%）和不完全性子宮破裂 55 例（79.71%）。納入患者年齡 22～40 歲，平均年齡 32.14±3.86 歲。分娩孕周 20+5～40+2 周，平均孕周 32.59±10.87 周；無早孕期患者，中孕 4 例（5.8%），晚孕 65 例（94.2%）。與同期所有住院孕產婦比較，其年齡、平均孕周、孕產次等基線特征方面的差異均無統計學意義（P>0.05）。子宮破裂患者的臨床表現及妊娠結局見表 1。
表1
納入子宮破裂患者的基本情況（%）
2.2 子宮破裂相關因素的分析
對子宮破裂患者的可能相關因素[4, 5]進行調查，納入患者高齡（年齡≥35 歲）、多孕次（孕次≥3 次）、瘢痕子宮（剖宮產術后）、腹腔鏡子宮輸卵管手術史、胎盤植入、雙胎、子宮畸形情況見表 2。
表2
子宮破裂患者相關因素的基本情況（%）
2.3 子宮破裂相關因素調查分析
2.3.1 高齡產婦
與年齡<35 歲的孕產婦相比，年齡≥35 歲的孕產婦子宮破裂發生率并未明顯增加（0.53‰vs.0.48‰，P>0.05）。結果見表 3。
2.3.2 多孕次
以孕次≥3 次為多孕次的截斷值，多孕次孕產婦與非多孕次孕產婦（孕次<3 次）子宮破裂發生率的差異無統計學意義（0.49‰vs. 0.52‰，P>0.05）。結果見表 3。
2.3.3 瘢痕子宮（剖宮產術后）
剖宮產術后瘢痕子宮孕產婦子宮破裂發生率明顯高于同期非瘢痕子宮孕產婦，差異有統計學意義（2.68‰vs. 0.15‰，P=0.000）。結果見表 3。
2.3.4 腹腔鏡子宮輸卵管手術史
有相關手術史孕產婦子宮破裂發生率明顯高于同期無相關手術史孕產婦，差異有統計學意義（4.04‰vs. 0.46‰，P=0.000）。結果見表 3。
2.3.5 胎盤植入
有胎盤植入孕產婦子宮破裂發生率明顯高于無胎盤植入孕產婦，差異有統計學意義（18.26‰vs. 0.47‰，P=0.000）。結果見表 3。
2.3.6 雙胎
雙胎孕產婦子宮破裂發生率明顯高于單胎孕產婦，差異有統計學意義（1.88‰vs.0.48‰，P=0.004）。結果見表 3。另外，同期住院分娩還有 9 例 3 胎，均未發生子宮破裂，因例數太少，未納入比較。
2.3.7 子宮畸形
有子宮畸形孕產婦子宮破裂發生率明顯高于無子宮畸形孕產婦，差異有統計學意義（5.12‰vs.0.48‰，P=0.000）。結果見表 3。
表3
子宮破裂的可能危險因素分析結果
2.4 危險因素排序
本研究發現的有統計學意義的 5 個可能危險因素中，瘢痕子宮（剖宮產術后）占比最高（51 例，73.91%），其次為腹腔鏡子宮輸卵管手術史（7 例，10.14%）、胎盤植入（4 例，5.8%）、雙胎（4 例，5.8%）和子宮畸形（3 例，4.34%）。結果見表 4。另外，部分患者同時存在兩種或多種危險因素的情況，如 1 例雙胎合并穿透性胎盤植入，2 例雙胎合并瘢痕子宮等。
表4
子宮破裂危險因素排序
由于瘢痕子宮（剖宮產術后）是占比最高的可能危險因素（51 例，73.91%），因此本研究根據剖官產術后的再妊娠間隔時間（interpregnancy interval，IPI）、既往剖宮產子宮切口縫合方式及是否多次剖宮產進一步探討影響子宮破裂發生的危險子因素。結果顯示：① 51 例發生子宮破裂的瘢痕子宮（剖宮產術后）患者中，IPI>24 個月的占 43 例（84.31%），明顯高于 IPI≤24 個月患者；② 共納入 19 048 例瘢痕子宮，既往 2 次剖宮產者 1 634 例，其中發生子宮破裂 7 例，發生率 4.28‰，明顯高于 1 次剖宮產者（2.54‰），其差異有統計學意義（P<0.05）；③ 本研究 51 例瘢痕子宮中可追訪前次手術情況的病例 31 例，均采用子宮下段雙層縫合，故無法比較不同切口縫合方式對子宮破裂發生的影響。
3 討論
2011～2017 年成都市婦女兒童中心醫院分娩產婦共 137 573 例，其中發生子宮破裂 69 例，發生率 0.5‰，低于國內報道發生率，與國外報道發生率相近[2, 3]，說明該院作為三級甲等專科醫院，對預防和處理子宮破裂等產科危急重癥具有一定的經驗和專業水準。
本研究發現，子宮破裂患者中 73.91% 為瘢痕子宮（剖宮產術后），提示其是孕中晚期子宮破裂最常見的原因。既往研究發現，與剖宮產術后子宮破裂有關的危險因素包括古典式剖宮產、低位切口剖宮產、IPI、既往剖宮產子宮切口縫合方式及多次剖宮產等[6]。因古典式和低位切口剖宮產目前臨床已極少應用，故不作討論。IPI 指從剖宮產終止妊娠時起至下次妊娠開始之間的時間。子宮肌層的愈合依賴成纖維細胞的增生和合成替代子宮平滑肌的結締組織，此過程需要 6～12 個月，故 IPI<12 個月時子宮破裂的風險明顯增加[7]，IPI<6 個月者子宮破裂的風險比≥6 個月者升高 3～4 倍[8]。因此，IPI<12 個月是臨床上再次妊娠的禁忌，本研究所有納入患者 IPI 均超過了 12 個月。但本研究結果發現，84.31% 瘢痕子宮患者發生子宮破裂的 IPI>24 個月，其可能的原因是 IPI 在 18～24 個月時子宮瘢痕肌肉化的程度達最佳狀態，而此后瘢痕處肌肉組織逐漸被結締組織替代而失去彈性，子宮破裂風險再次增加[9]。此外，Bujold 等[10]認為子宮下段單層縫合比雙層縫合再次妊娠發生子宮破裂的風險升高 4～5 倍。而北京協和醫院李玲等[11]報道該院一直采取子宮下段橫切口單層連續鎖邊縫合，隨訪患者無一例發生子宮破裂。而本研究納入病例均采用了子宮下段雙層縫合，這可能提示子宮下段縫合方式并非子宮破裂的絕對影響因素。兩次以上剖宮產孕婦再妊娠時子宮破裂風險大于一次剖宮產史者，2016 年我國專家共識將 2 次及以上子宮手術史列為剖宮產術后再次妊娠陰道試產（trial of labor after cesarean section，TOLAC）的禁忌癥[12]。本研究結果也支持多次剖宮產是子宮破裂的危險因素。
隨著微創技術的快速發展，腹腔鏡在婦科運用日益廣泛，本研究中有 10.14% 的患者在本次孕前 13～41 個月接受過腹腔鏡手術治療。自 1992 年 Harris[13]首次報告腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后子宮破裂的病例后，世界各地陸續有類似病例報道。曾有觀點認為子宮肌瘤是否穿透子宮內膜是引起妊娠子宮破裂的重要因素，但其后 Song 等[14, 15]提出腹腔鏡術后妊娠子宮破裂的主要原因是使用電熱學儀器造成的熱損傷致創面肌層組織退化、結締組織增生，而結締組織在孕期無法重建致使瘢痕薄弱繼而子宮破裂，與肌瘤位置無關。本研究中僅 1 例為漿膜下子宮肌瘤術后，但其腹腔鏡創面位于宮角接近子宮輸卵管連接處，這也可能與子宮破裂的發生有關[16]。另有 6 例患者有腹腔鏡手術史，但其手術原因和方式均不同，無法確定腹腔鏡手術與子宮破裂的相關性。但值得注意的是，納入的 7 例有腹腔鏡子宮輸卵管手術史的患者中 4 例（57.14%）發生子宮完全破裂，該類患者是否預后更差有待進一步驗證。
胎盤植入指一個或多個胎盤母體葉緊密粘連于子宮蛻膜基底層甚至侵入或穿透子宮肌層。根據胎盤侵入子宮肌層的深度分為粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤[17]。隨著近年人工流產和剖宮產的增加，胎盤植入特別是穿透性胎盤的病例明顯增加，而臨床預后與胎盤植入穿透的面積、局部血供等有關。本研究納入的 4 例胎盤植入有 2 例為穿透性植入，發生完全性子宮破裂伴母體失血性休克、子宮切除。但胎盤植入因產前缺乏典型的臨床表現，很可能漏診，如何提高其診斷率及確定不同類型胎盤植入終止妊娠的時機值得臨床和影像醫生進一步研究。
多胎妊娠因子宮張力增大，肌層相對菲薄，可能增加子宮破裂風險。但探討多胎妊娠與子宮破裂關系的相關文獻較少，本研究納入的 4 例雙胎妊娠中 2 例合并瘢痕子宮、1 例合并胎盤植入，僅 1 例無明顯合并癥，因此本研究尚不能明確多胎妊娠與子宮破裂的相關性。
子宮畸形的發生率約為 0.1%～10%，有報道[18]顯示先天性子宮畸形的子宮破裂發生率為 8%。本研究 1 例為雙子宮，1 例為單角子宮，1 例為殘角子宮，提示各種類型的子宮畸形均可能因畸形處肌層發育較差而增加妊娠后子宮破裂的風險。另外，本研究發現高齡孕婦及多孕次并非子宮破裂的危險因素。這與現有文獻結論相似[6]。
本研究存在一定的局限性：① 受研究設計限制，實施、測量、回憶等偏倚不可避免，具有較高的偏倚風險；② 本研究數據來源于成都市三甲專科醫院住院患者病例管理系統，由于我國衛生資源分布不平衡，其他地區和等級醫院特別是基層醫療機構需謹慎應用本研究結論；③ 子宮破裂總體發生率低、例數較少，因此本研究雖然納入了近 7 年來的所有病例，但其時間跨度大、樣本量依然偏小，影響了結果的準確性；④ 由于樣本量限制，也未能對手術方式、胎盤植入程度等因素進行亞組分析；⑤ 本研究確定的可能危險因素是根據患者病史、現有研究結論和專家意見進行倒推所得，可能忽略了其它危險因素的存在。
綜上所述，瘢痕子宮（剖宮產術后）、腹腔鏡子宮輸卵管手術史、胎盤植入、雙胎、子宮畸形是妊娠子宮破裂的可能危險因素。其中，瘢痕子宮患者 IPI>24 個月發生子宮破裂的風險更大。受研究設計和納入病例數限制，其結論有待更多高質量研究予以驗證。
