引用本文： 茍江, 任娟, 趙靜. 內膜機械刺激在試管嬰兒反復種植失敗患者中有效性和安全性的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(3): 318-323. doi: 10.7507/1672-2531.201807021 復制
隨著目前環境、食物、生活習慣的改變，不育癥的發病率逐年增高，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）成為不育夫婦助孕的重要技術[1]。但該技術的成功妊娠率卻仍然沒有達到理想水平。胚胎種植是影響該技術成功率高低的關鍵步驟。對于反復種植失敗的患者，除了優化胚胎質量外，提高內膜容受性可以改善妊娠結局[2, 3]。長期以來，如何提高子宮內膜容受性一直是生殖醫學領域研究的重點，早在 20 世紀初，就有學者報道通過機械刺激子宮內膜，以獲得良好的子宮內膜容受性[4]，但其效果和安全性尚無統一結論。因此，本研究系統評價再次移植前子宮內膜機械刺激應用于前次種植失敗患者的有效性及安全性，旨在對前次種植失敗患者再行試管嬰兒助孕的臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或前瞻性隊列研究。
1.1.2 研究對象
前次胚胎種植失敗，準備再次行 IVF 或 ICSI（卵胞漿內單精子顯微注射）助孕的不孕患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：移植前采用子宮內膜機械刺激（包括活檢或搔刮）；對照組：移植前未采用內膜機械刺激。
1.1.4 結局指標
臨床妊娠率、著床率、活產率、流產率、多胎妊娠率和異位妊娠率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 研究數據不全者；③ 重復發表者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集有關內膜機械刺激在試管嬰兒反復種植失敗患者中應用的臨床對照研究，檢索時間均為建庫至 2018 年 3 月。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：內膜損傷、內膜搔刮、內膜活檢、種植失敗、試管嬰兒等；英文檢索詞包括：local endometrial injury、endometrial injury、endometrial biopsy、endometrial scratch、RIF、implantation failure、failed cycle、recurrent implantation failure、repeated implantation failure、overcome、in vitro fertilization、IVF、ICSI、intracytoplasmic sperm injection、assisted reproductive techniques 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。采用 Cochrane 系統評價員手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具評價納入 RCT 的偏倚風險。采用 NOS 量表評價納入隊列研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 264 篇，經逐層篩選，最終納入 10 個研究[5-14]，其中 8 個為隨機對照研究[5-10, 12, 14]，2 個為前瞻性隊列研究[11, 13]，包括 1 274 名患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究基本特征及偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，納入研究偏倚風險評價結果見表 2和表3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 臨床妊娠率
共納入 10 個研究[5-14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：移植前內膜機械刺激患者的臨床妊娠率更高［RR=1.40，95%CI（1.04，1.89），P=0.03］，差異有統計學意義。根據研究類型不同分為兩個亞組，結果顯示：RCT 設計亞組兩組患者臨床妊娠率差異無統計學意義［RR=1.26，95%CI（0.89，1.76），P=0.19］，而隊列研究設計亞組移植前內膜機械刺激患者的臨床妊娠率更高［RR=2.04，95%CI（1.49，2.81），P<0.000 1］，差異有統計學意義（表 4）。
表4
Meta 分析結果
2.3.2 著床率
共納入 2 個研究[5, 12]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組患者著床率差異無統計學意義［RR=0.75，95%CI（0.50，1.13），P=0.17］（表 4）。
2.3.3 活產率
共納入 9 個研究[5-8, 10-14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組患者活產率差異無統計學意義［RR=1.38，95%CI（0.99，1.93），P=0.06］。亞組分析結果顯示：RCT 設計亞組兩組患者活產率的差異無統計學意義［RR=1.17，95%CI（0.81，1.68），P=0.40］，而隊列研究設計亞組機械刺激組患者活產率更高［RR=2.27，95%CI（1.53，3.36），P<0.000 1］，其差異有統計學意義（表 4）。
2.3.4 流產率
共納入 8 個研究[5, 6, 8, 10-14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組患者流產率差異無統計學意義［RR=0.83，95%CI（0.55，1.24），P=0.36］。亞組分析結果顯示：RCT 和隊列研究亞組兩組患者的流產率差異均無統計學意義（表 4）。
2.3.5 多胎妊娠率
共納入 5 個研究[5, 8, 10, 12, 13]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組患者多胎妊娠率差異無統計學意義［RR=0.90，95%CI（0.61，1.35），P=0.62］。亞組分析結果顯示：RCT 和隊列研究亞組兩組患者的多胎妊娠率差異均無統計學意義（表 4）。
2.3.6 異位妊娠率
僅 1 個研究[6]對兩組患者異位妊娠率進行了比較，其結果顯示，兩組患者異位妊娠率的差異無統計學意義（P=0.51）。
2.4 發表偏倚
針對臨床妊娠率這一結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢測，發現各研究對應點左右基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小（圖 2）。
圖2
針對臨床妊娠率結局指標的漏斗圖
3 討論
近年來，隨著試管嬰兒技術的不斷發展，其臨床妊娠率逐年增高。胚胎的種植依賴于高質量的胚胎和良好的子宮內膜容受性[15]。醫學上將 3 次以上胚胎移植或累計移植超過 4 枚優質胚胎均未能成功受孕者定義為反復種植失敗，經過國內外學者的不懈研究，發現其與子宮內膜容受性相關[16]。但影響子宮內膜容受性的因素眾多，包括子宮內膜血流灌注、子宮內膜的類型及厚度、白細胞抑制因子、整合素及胞飲突等[17]。21 世紀初，有學者研究發現子宮內膜搔刮能夠顯著改善子宮內膜的血流灌注，有助于胚胎著床[2]。此后，相關研究如雨后春筍，但其結論卻各有不同。因此，本研究對子宮內膜機械刺激是否能改善試管嬰兒反復種植失敗患者臨床妊娠率的研究進行系統評價，以期能為反復種植失敗患者再次行試管嬰兒助孕的處理措施提供較為科學的證據。
已有研究結果顯示[18-20]，對于反復種植失敗患者，再次移植前行子宮內膜機械刺激可有效增加臨床妊娠率、提高試管嬰兒活產率、增加胚胎的著床率。本研究結果顯示，子宮內膜機械刺激可以增加臨床妊娠率，與上述研究[18-20]結論一致，但是 Meta 分析合并結果的 95%CI 下限接近 1，且亞組分析結果顯示，陽性結果來源于隊列研究亞組，RCT 亞組兩組間并無差異，因此該結果的可信度并不高。此外，本研究發現，子宮內膜機械刺激并不能提高試管嬰兒活產率、增加胚胎的著床率，結論與以前的研究不同[18-20]，但本研究納入了數量更多的 RCT，結果可能更具科學性。本研究還發現子宮內膜機械刺激并不增加患者的流產率，同項燕[18]和呂忠梅[20]的研究結果一致。本研究在亞組分析時，RCT 亞組與隊列研究亞組在臨床妊娠率及活產率兩個指標上結果不一致，可能原因在于納入隊列研究數量較少、樣本量較小、偏倚風險較高所致。
本研究的局限性：① 臨床常見的內膜機械刺激包括子宮活檢或搔刮，但兩者的刺激強度并不相同，但由于納入研究數量限制，無法進行亞組分析，可能對結果產生影響；② 由于對照組采用無操作，RCT 實施不能采用盲法，可能產生實施、測量等偏倚；③ 納入研究包括 2 個隊列研究，雖然偏倚風險評價質量較高，但受研究設計影響，偏倚無法避免。
綜上所述，當前證據顯示，對于反復種植失敗患者，再次移植前子宮內膜機械刺激可能有助于提高試管嬰兒的臨床妊娠率，但對著床率、活產率、流產率、多胎妊娠率、異位妊娠率等均無明顯影響。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
隨著目前環境、食物、生活習慣的改變，不育癥的發病率逐年增高，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）成為不育夫婦助孕的重要技術[1]。但該技術的成功妊娠率卻仍然沒有達到理想水平。胚胎種植是影響該技術成功率高低的關鍵步驟。對于反復種植失敗的患者，除了優化胚胎質量外，提高內膜容受性可以改善妊娠結局[2, 3]。長期以來，如何提高子宮內膜容受性一直是生殖醫學領域研究的重點，早在 20 世紀初，就有學者報道通過機械刺激子宮內膜，以獲得良好的子宮內膜容受性[4]，但其效果和安全性尚無統一結論。因此，本研究系統評價再次移植前子宮內膜機械刺激應用于前次種植失敗患者的有效性及安全性，旨在對前次種植失敗患者再行試管嬰兒助孕的臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或前瞻性隊列研究。
1.1.2 研究對象
前次胚胎種植失敗，準備再次行 IVF 或 ICSI（卵胞漿內單精子顯微注射）助孕的不孕患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：移植前采用子宮內膜機械刺激（包括活檢或搔刮）；對照組：移植前未采用內膜機械刺激。
1.1.4 結局指標
臨床妊娠率、著床率、活產率、流產率、多胎妊娠率和異位妊娠率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 研究數據不全者；③ 重復發表者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集有關內膜機械刺激在試管嬰兒反復種植失敗患者中應用的臨床對照研究，檢索時間均為建庫至 2018 年 3 月。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：內膜損傷、內膜搔刮、內膜活檢、種植失敗、試管嬰兒等；英文檢索詞包括：local endometrial injury、endometrial injury、endometrial biopsy、endometrial scratch、RIF、implantation failure、failed cycle、recurrent implantation failure、repeated implantation failure、overcome、in vitro fertilization、IVF、ICSI、intracytoplasmic sperm injection、assisted reproductive techniques 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。采用 Cochrane 系統評價員手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具評價納入 RCT 的偏倚風險。采用 NOS 量表評價納入隊列研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 264 篇，經逐層篩選，最終納入 10 個研究[5-14]，其中 8 個為隨機對照研究[5-10, 12, 14]，2 個為前瞻性隊列研究[11, 13]，包括 1 274 名患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究基本特征及偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，納入研究偏倚風險評價結果見表 2和表3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 臨床妊娠率
共納入 10 個研究[5-14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：移植前內膜機械刺激患者的臨床妊娠率更高［RR=1.40，95%CI（1.04，1.89），P=0.03］，差異有統計學意義。根據研究類型不同分為兩個亞組，結果顯示：RCT 設計亞組兩組患者臨床妊娠率差異無統計學意義［RR=1.26，95%CI（0.89，1.76），P=0.19］，而隊列研究設計亞組移植前內膜機械刺激患者的臨床妊娠率更高［RR=2.04，95%CI（1.49，2.81），P<0.000 1］，差異有統計學意義（表 4）。
表4
Meta 分析結果
2.3.2 著床率
共納入 2 個研究[5, 12]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組患者著床率差異無統計學意義［RR=0.75，95%CI（0.50，1.13），P=0.17］（表 4）。
2.3.3 活產率
共納入 9 個研究[5-8, 10-14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組患者活產率差異無統計學意義［RR=1.38，95%CI（0.99，1.93），P=0.06］。亞組分析結果顯示：RCT 設計亞組兩組患者活產率的差異無統計學意義［RR=1.17，95%CI（0.81，1.68），P=0.40］，而隊列研究設計亞組機械刺激組患者活產率更高［RR=2.27，95%CI（1.53，3.36），P<0.000 1］，其差異有統計學意義（表 4）。
2.3.4 流產率
共納入 8 個研究[5, 6, 8, 10-14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組患者流產率差異無統計學意義［RR=0.83，95%CI（0.55，1.24），P=0.36］。亞組分析結果顯示：RCT 和隊列研究亞組兩組患者的流產率差異均無統計學意義（表 4）。
2.3.5 多胎妊娠率
共納入 5 個研究[5, 8, 10, 12, 13]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組患者多胎妊娠率差異無統計學意義［RR=0.90，95%CI（0.61，1.35），P=0.62］。亞組分析結果顯示：RCT 和隊列研究亞組兩組患者的多胎妊娠率差異均無統計學意義（表 4）。
2.3.6 異位妊娠率
僅 1 個研究[6]對兩組患者異位妊娠率進行了比較，其結果顯示，兩組患者異位妊娠率的差異無統計學意義（P=0.51）。
2.4 發表偏倚
針對臨床妊娠率這一結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢測，發現各研究對應點左右基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小（圖 2）。
圖2
針對臨床妊娠率結局指標的漏斗圖
3 討論
近年來，隨著試管嬰兒技術的不斷發展，其臨床妊娠率逐年增高。胚胎的種植依賴于高質量的胚胎和良好的子宮內膜容受性[15]。醫學上將 3 次以上胚胎移植或累計移植超過 4 枚優質胚胎均未能成功受孕者定義為反復種植失敗，經過國內外學者的不懈研究，發現其與子宮內膜容受性相關[16]。但影響子宮內膜容受性的因素眾多，包括子宮內膜血流灌注、子宮內膜的類型及厚度、白細胞抑制因子、整合素及胞飲突等[17]。21 世紀初，有學者研究發現子宮內膜搔刮能夠顯著改善子宮內膜的血流灌注，有助于胚胎著床[2]。此后，相關研究如雨后春筍，但其結論卻各有不同。因此，本研究對子宮內膜機械刺激是否能改善試管嬰兒反復種植失敗患者臨床妊娠率的研究進行系統評價，以期能為反復種植失敗患者再次行試管嬰兒助孕的處理措施提供較為科學的證據。
已有研究結果顯示[18-20]，對于反復種植失敗患者，再次移植前行子宮內膜機械刺激可有效增加臨床妊娠率、提高試管嬰兒活產率、增加胚胎的著床率。本研究結果顯示，子宮內膜機械刺激可以增加臨床妊娠率，與上述研究[18-20]結論一致，但是 Meta 分析合并結果的 95%CI 下限接近 1，且亞組分析結果顯示，陽性結果來源于隊列研究亞組，RCT 亞組兩組間并無差異，因此該結果的可信度并不高。此外，本研究發現，子宮內膜機械刺激并不能提高試管嬰兒活產率、增加胚胎的著床率，結論與以前的研究不同[18-20]，但本研究納入了數量更多的 RCT，結果可能更具科學性。本研究還發現子宮內膜機械刺激并不增加患者的流產率，同項燕[18]和呂忠梅[20]的研究結果一致。本研究在亞組分析時，RCT 亞組與隊列研究亞組在臨床妊娠率及活產率兩個指標上結果不一致，可能原因在于納入隊列研究數量較少、樣本量較小、偏倚風險較高所致。
本研究的局限性：① 臨床常見的內膜機械刺激包括子宮活檢或搔刮，但兩者的刺激強度并不相同，但由于納入研究數量限制，無法進行亞組分析，可能對結果產生影響；② 由于對照組采用無操作，RCT 實施不能采用盲法，可能產生實施、測量等偏倚；③ 納入研究包括 2 個隊列研究，雖然偏倚風險評價質量較高，但受研究設計影響，偏倚無法避免。
綜上所述，當前證據顯示，對于反復種植失敗患者，再次移植前子宮內膜機械刺激可能有助于提高試管嬰兒的臨床妊娠率，但對著床率、活產率、流產率、多胎妊娠率、異位妊娠率等均無明顯影響。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
