引用本文： 郝雪云, 王聰, 張慧, 鄧永鴻, 宋國敏. 2017 年渥太華小組膝關節骨性關節炎運動鍛煉管理的臨床實踐指南解讀. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(10): 1022-1026. doi: 10.7507/1672-2531.201806094 復制
骨關節炎（osteoarthritis，OA）是以關節軟骨退行性變和骨質增生為病理特征的最常見的慢性骨關節疾病，是導致老年人關節疼痛及功能障礙的主要原因之一[1]。膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA），以膝關節的疼痛、腫脹、變形及功能障礙為主要的臨床表現，是累及重要大關節，發病率最高的骨性關節炎疾病[2]。在美國，KOA 患病率達 3.8%，全球約有 2.5 億人患有 KOA。世界衛生組織在關于全球疾病負擔的報告中指出，膝關節骨性炎已成為全球第四大致殘性疾病[3]。在我國，隨著老齡化進程的加快，KOA 的發病率、致殘率急劇升高。KOA 患者活動能力受限，治療成本高昂，已對其身心健康和生活質量造成嚴重影響，給家庭和社會帶來沉重的精神及經濟負擔[1]。已有證據顯示，對 KOA 患者進行管理，針對性采取合理運動訓練，加強心理干預能夠有效改善患者的關節功能及癥狀，提高生活質量，減輕患者經濟負擔[4]。但目前我國尚未有針對 KOA 進行管理的相關指南，渥太華小組制作的 KOA 管理指南于 2017 年發表于 Clinical Rehabilitation，該指南從疾病介紹和身心運動項目、強化運動鍛煉及有氧運動鍛煉 3 個方面對 KOA 的運動鍛煉管理提出相應的意見和建議，對臨床實踐具有重要參考價值，值得醫務工作者、患者及相關機構參考借鑒，故本文將對其進行解讀。
1 指南制定方法
1.1 制定小組和參與人員
渥太華小組由渥太華方法小組和專家小組組成。指南的草案由渥太華方法小組創建，指南草案中的證據表由專家小組審查，該專家小組由 11 位具有運動生理學、風濕病學、物理臨床治療和方法學專業知識的專業保健人員組成。
1.2 證據的檢索、綜合與評價
渥太華小組對于現有證據的評價主要分為 3 步：① 更新檢索策略，選擇高質量的隨機對照試驗（RCT）：本指南系統檢索了 MEDLINE、EMbase、The Cochrane Library、CINAHL、PEDro 5 大數據庫。PEDro 評分≥6 分為高質量[5]，排除低質量的 RCT，以避免潛在的偏倚導致有缺陷的結論。由 2 位獨立評審員（AMI 和 JT）根據納入排除標準分別使用 Covidence 進行文獻篩選。② 系統評價采用 RevMan 5.3 軟件[6]，分析疼痛緩解、身體功能和生活質量 3 方面的結局，并根據在原始研究中計算調整后的平均值提出建議，結果數據分析采用 Cochrane 協作網方法進行。③ 評估臨床重要性。將絕對效益除以每組的基線平均值來計算相對差異，當且僅當干預組和對照組之間的相對差異≥15% 時，指南才確定其具有重要的臨床改善[7-10]。
1.3 推薦意見的形成與分級
渥太華小組推薦意見的形成分為 2 步：① 根據渥太華方法小組制定的分級制度，提出臨床實踐指南的建議草案。評估研究證據的水平和強度，一級對應 RCT，二級對應臨床試驗（CCTs）[8]。積極的建議包括 A 級（RCT）、B 級（臨床對照試驗或觀察性研究）或 C+（RCT、臨床對照試驗或觀察性研究），因為它們都表明具有臨床重要性（≥15%），如計算的相對差異小于 15%（不具有臨床重要性），則定為 C 和 D 級（表 1）。② 通過在線 Delphi 調查問卷，由專業人員組成的專家小組審查和批準最終臨床實踐指南的建議。所有專家進行 Delphi 問卷調查，以確定準則草案是否與建議一致，是否對目標人群易于理解和適用，文獻檢索是否適用并與身心運動、強化訓練和有氧運動治療 KOA 完全相關。一旦專家達成了約 75% 的一致（即接受指導方針建議）或直到收益遞減法適用[11]，Delphi 進程才正式完成。
表1
指南推薦意見分級標準
1.4 利益沖突與資金
原作者聲明：本文的研究、作者和出版物不存在潛在的利益沖突。原作者披露了對本文的研究、作者和出版物的財務支持：由渥太華大學研究院（研究生工資支持）資助。
2 指南內容
2.1 身心運動項目（mind-body exercise programs）
骨關節炎是一種影響老年人的致殘性關節疾病[12]。傳統訓練項目對患者肌肉力量、心血管和呼吸功能具有一定療效，與之相比，身心鍛煉項目（即哈達瑜伽、楊氏太極拳與太極氣功）則被認為在生理、心理和臨床療效等方面具有額外的效果。這些特定的效果包括增強肌肉功能、本體感覺敏銳度、平衡性、靈活性、協調性及改善焦慮和抑郁癥狀。該指南就身心鍛煉項目在疼痛緩解，改善身體機能和提高生活質量 3 方面提出了一些積極的建議。
該指南建議進行為期 8 周的哈達瑜伽課程（每周 1 次 60 分鐘，與每周 4 次 30 分鐘的家庭訓練相結合）以緩解老年婦女 KOA 疼痛（ⅠB）。對于楊式太極拳，鑒于不同的時間間隔和生活質量評價指標，兩個楊式太極拳鍛煉計劃[13, 14]推薦意見不同。該指南提出規律性鍛煉能夠有效緩解 KOA 患者疼痛，Fransen 等[13]規定每周進行 1 次 60 分鐘的練習，而 Tsai 等[14]規定每周進行 3 次鍛煉（20～40 分鐘/次），后者被強烈推薦用于 KOA 患者疼痛管理。Lee 等[15]為期 8 周的太極氣功（2 次/周，60 分鐘/次）對于疼痛緩解、改善身體功能及提高生活質量具有積極作用，被建議用于治療膝關節骨性關節炎，但鑒于 4 個研究中 2 個[13, 16]在提高生活質量方面的組間差異無統計學意義，因此太極氣功（2 次/周，60 分鐘/次）對 KOA 患者生活質量（ⅠD）的影響尚需進一步研究，故在進行更多具有足夠樣本量的高質量 RCT 和渥太華專家組提出更加強有力的建議之前，建議謹慎使用太極氣功運動。
2.2 強化運動鍛煉（Strengthening exercise programs）
強化運動鍛煉可增加腿部肌肉強度、力量和耐力進而增強關節的穩定性和可靠性[17]，同時它可減少運動負荷并限制膝關節在運動中受到的直接壓力[18, 19]。已有研究表明強化運動鍛煉對 KOA 的管理具有積極作用，被建議及強烈建議用以提高 KOA 患者的臨床療效[18, 20-23]。
2.2.1 運動類型
KOA 患者進行強化鍛煉的運動類型主要為強化訓練，包括等張強化、等速向心離心強化、等長強化、負重和非負重鍛煉等。O'Rogind 等[24]為期 6 個月的下肢力量練習被強烈推薦用于提高 KOA 患者生活質量。該指南指出，在監督指導下進行的為期 8 周的等速、等長和等張肌力訓練計劃[25]與為期 8 周的漸進式負重或非負重鍛煉計劃[26]對 KOA 患者的疼痛緩解及身體功能恢復具有明顯臨床療效。
2.2.2 設施類型
加強鍛煉的設施主要為彈力治療帶、重力設施和阻力設施。1 個單獨使用彈力治療帶作為抗阻力設備的研究[27]得到了渥太華專家組的積極推薦（A、B 或 C+），2 個研究[28, 29]獲得中性推薦（C 或 D）。彈力治療帶與自重訓練相聯合[30]也獲得積極推薦。在重力訓練中，4 個研究[30-33]僅使用重量作為加強運動的阻力設施，渥太華專家組只對提高目標結果中疼痛緩解 1 項提出了積極建議。阻力訓練中，使用等速肌力測試機和健身房阻力機具有明顯的臨床療效，被推薦用于 KOA 患者的強化運動鍛煉[33]。
2.2.3 設置類型
強化鍛煉的設置類型有基于家庭的監督式與非監督式、基于臨床的監督式及漸進式等。家庭監督式鍛煉主要在健康專家的監督指導下進行，可單獨進行，也可與周期性健康訪視、電話隨訪監督相結合，作為一個程序組件或作為一個伴隨干預。相較于非監督式，家庭監督式鍛煉具有更加明顯的臨床效益，一個為期 12 周由家庭理療師制定及監督的強化股四頭肌鍛煉計劃被強烈推薦用于 KOA 患者的疼痛管理[34]。
盡管有充分的證據表明，各種強化運動鍛煉項目對 KOA 患者具有明顯的臨床療效，但大多數患者習慣采取久坐的生活方式。故健康咨詢、制定相應目標、為其解決問題提供相應支持、電話聯系、面對面訪問、鍛煉日志、社會、家庭及同行的支持和積極的反饋對 KOA 患者的疾病管理尤為重要。因此，對醫療保健專業人員和 KOA 患者而言，有必要制定聯合的肌肉強化鍛煉計劃，以改善運動鍛煉項目的長期效果。
2.3 有氧運動鍛煉（Aerobic exercise programs）
KOA 患者通常身心狀況不佳，定期有氧運動（150 分鐘/周）有利于提高患者的心肺功能、肌肉耐力和機體功能，促進組織器官協調運轉，對于患有骨關節炎等慢性疾病患者具有重要意義[35]。該指南建議將有氧運動作為 KOA 患者整體運動鍛煉項目的一個組成部分，認為將短期有氧運動項目伴有或不伴有肌肉強化鍛煉作為一種非藥物干預措施，有助于減輕 KOA 患者疼痛，改善生理功能，提高生活質量。
2.3.1 有氧運動類型
有氧運動類型包括步行、跑步和騎車等。Péloquin 等[36]采取快步走方式進行有氧運動鍛煉（1 小時/次，3 次/周，為期 3 個月）被強烈推薦用于 KOA 患者負重活動期間疼痛及生理功能的管理。在 KOA 患者進行運動鍛煉過程中，有氧運動常與力量訓練相結合，包括等張訓練、等長訓練、拉伸訓練、關節活動度訓練等，用于力量訓練的設備包括彈力治療帶、負重袖帶、負重背心與阻力機器（如腿部按壓、阻力攀登和隔離椅）。Fransen 等[37]為期 8 周個人或團體監督下的有氧運動和加強鍛煉計劃被強烈建議用于治療期間 KOA 患者的疼痛管理，其對患者的生活質量和機體功能也有中性改善。
2.3.2 設置類型
患者進行有氧運動鍛煉的設置類型包括基于臨床的監督式、漸進式、在專業人士監督指導下的家庭式鍛煉或將家庭式鍛煉計劃作為額外組成部分，定期進行健康專業訪問，電話隨訪。在此設置類型下進行有氧鍛煉的患者實現了疼痛緩解、改善生理功能和提高生活質量 3 個目標結果中至少 1 項，故該指南推薦參與者在有監督的臨床或家庭環境中進行有氧運動鍛煉。Hay 等[38]為期 10 周的社區理療運動干預被強烈建議用于改善 KOA 患者 3 個月治療期間的疼痛和生理功能。
2.3.3 鍛煉頻率
有氧鍛煉的持續時間通常為 8～12 周。Deyle 等[39]為期 4 周的腿部功能有氧運動和加強鍛煉計劃持續時間最短，被建議用于改善 KOA 患者機體功能。Wang 等[40]為期 12 周的有氧運動鍛煉（ⅠC），Messier 等[41]前 4 個月基于運動設施進行鍛煉，之后進行了為期 14 個月的家庭式鍛煉（ⅠC），都對改善身體機能無明顯臨床療效，獲得中立性建議，其原因可能在于：① 方法學質量低；② 對鍛煉計劃的治療應用描述有限；③ 對照干預采用健康教育計劃作為陽性對照。有氧運動的鍛煉頻率為每周 2～6 次，運動持續時間為每次 20～60 分鐘，該指南強烈建議遵循美國運動醫學學會對 KOA 患者的建議，每周至少 150 分鐘有氧運動。
為了改善有氧運動的療效，需要深入研究有氧運動項目（即快走、慢跑和騎自行車等）的性質，包括與強化運動的結合（如抗阻力、功能性、混合型即將抗阻力、平衡性與協調性相結合），執行運動強度，程序持續時間，監督模式，運動進展和傳達模式（例如家庭與診所對接）。
3 指南更新點
與以往的臨床實踐指南相比，最新的渥太華專家組指南提供了關于身心運動項目、加強運動鍛煉方案及有氧運動鍛煉類型的具體建議，由于存在異質性，每一個高質量的試驗都被單獨分級，以便醫療保健人員和 KOA 患者能夠更加方便地應用每一鍛煉方案的具體內容。與 Cohen[22]的研究類似，將多個試驗中不同的加強鍛煉計劃匯集在一起，這一指導方針對 KOA 運動鍛煉計劃的各項組成部分提供了更多具有針對性的建議，對于臨床醫生而言具有更強的應用性，使其可以根據患者的喜好實施相應的鍛煉計劃。
4 局限性
4.1 渥太華專家組臨床實踐指南的局限性
渥太華小組指南只關注了身心運動項目、強化運動鍛煉及有氧運動鍛煉的效果，納入了單一或組合的治療性運動鍛煉計劃（即身心運動鍛煉、有氧運動鍛煉等）與對照組進行比較的高質量試驗，但并未將兩種不同類型的運動鍛煉項目（如身心運動訓練與加強練習）、同種鍛煉項目不同強度及不同設施之間的作用進行比較，也未進行其他鍛煉項目效果的評估，這需要在將來進一步研究。
4.2 主要 RCT 的局限性
指南還需更好地報告運動鍛煉計劃的特點，特別是那些包含多種鍛煉干預措施的鍛煉計劃，應按照最新制定的“運動報告模板共識”（Consensus on Exercise Reporting Template，CERT）清單[42]進行報告，其要求研究人員精確描述運動鍛煉計劃的內容，以促進專業保健人員及患者等最終使用者能夠進行有效干預的臨床復制。除身心運動項目、強化運動鍛煉及有氧運動鍛煉外，KOA 患者進行運動鍛煉同時還可采用輔助療法，如髕骨貼扎、手法治療、骨關節炎健康教育、熱敷及藥物攝取，但該指南并未綜合考慮相關輔助療法具體效果，此項內容尚待進一步研究。KOA 患者運動依從性可能會極大影響其運動的劑量（即運動時間、頻率及強度），進而影響相關運動鍛煉效果，但在本次評估納入的 RCT 中缺少相關報道。
5 小結
綜上，該指南較為全面地提出了 KOA 在運動鍛煉方面的管理意見和建議，對醫療保健專業人員和 KOA 患者具有重要參考價值，但在 RCT 的評估及報告等方面還存在不足。故為制定出符合中國 KOA 患者的臨床實踐管理指南，應結合我國臨床實踐情況，進行多中心、大樣本、高質量的 RCT，提供更多證據供 KOA 患者及相關醫務人員參考使用。
骨關節炎（osteoarthritis，OA）是以關節軟骨退行性變和骨質增生為病理特征的最常見的慢性骨關節疾病，是導致老年人關節疼痛及功能障礙的主要原因之一[1]。膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA），以膝關節的疼痛、腫脹、變形及功能障礙為主要的臨床表現，是累及重要大關節，發病率最高的骨性關節炎疾病[2]。在美國，KOA 患病率達 3.8%，全球約有 2.5 億人患有 KOA。世界衛生組織在關于全球疾病負擔的報告中指出，膝關節骨性炎已成為全球第四大致殘性疾病[3]。在我國，隨著老齡化進程的加快，KOA 的發病率、致殘率急劇升高。KOA 患者活動能力受限，治療成本高昂，已對其身心健康和生活質量造成嚴重影響，給家庭和社會帶來沉重的精神及經濟負擔[1]。已有證據顯示，對 KOA 患者進行管理，針對性采取合理運動訓練，加強心理干預能夠有效改善患者的關節功能及癥狀，提高生活質量，減輕患者經濟負擔[4]。但目前我國尚未有針對 KOA 進行管理的相關指南，渥太華小組制作的 KOA 管理指南于 2017 年發表于 Clinical Rehabilitation，該指南從疾病介紹和身心運動項目、強化運動鍛煉及有氧運動鍛煉 3 個方面對 KOA 的運動鍛煉管理提出相應的意見和建議，對臨床實踐具有重要參考價值，值得醫務工作者、患者及相關機構參考借鑒，故本文將對其進行解讀。
1 指南制定方法
1.1 制定小組和參與人員
渥太華小組由渥太華方法小組和專家小組組成。指南的草案由渥太華方法小組創建，指南草案中的證據表由專家小組審查，該專家小組由 11 位具有運動生理學、風濕病學、物理臨床治療和方法學專業知識的專業保健人員組成。
1.2 證據的檢索、綜合與評價
渥太華小組對于現有證據的評價主要分為 3 步：① 更新檢索策略，選擇高質量的隨機對照試驗（RCT）：本指南系統檢索了 MEDLINE、EMbase、The Cochrane Library、CINAHL、PEDro 5 大數據庫。PEDro 評分≥6 分為高質量[5]，排除低質量的 RCT，以避免潛在的偏倚導致有缺陷的結論。由 2 位獨立評審員（AMI 和 JT）根據納入排除標準分別使用 Covidence 進行文獻篩選。② 系統評價采用 RevMan 5.3 軟件[6]，分析疼痛緩解、身體功能和生活質量 3 方面的結局，并根據在原始研究中計算調整后的平均值提出建議，結果數據分析采用 Cochrane 協作網方法進行。③ 評估臨床重要性。將絕對效益除以每組的基線平均值來計算相對差異，當且僅當干預組和對照組之間的相對差異≥15% 時，指南才確定其具有重要的臨床改善[7-10]。
1.3 推薦意見的形成與分級
渥太華小組推薦意見的形成分為 2 步：① 根據渥太華方法小組制定的分級制度，提出臨床實踐指南的建議草案。評估研究證據的水平和強度，一級對應 RCT，二級對應臨床試驗（CCTs）[8]。積極的建議包括 A 級（RCT）、B 級（臨床對照試驗或觀察性研究）或 C+（RCT、臨床對照試驗或觀察性研究），因為它們都表明具有臨床重要性（≥15%），如計算的相對差異小于 15%（不具有臨床重要性），則定為 C 和 D 級（表 1）。② 通過在線 Delphi 調查問卷，由專業人員組成的專家小組審查和批準最終臨床實踐指南的建議。所有專家進行 Delphi 問卷調查，以確定準則草案是否與建議一致，是否對目標人群易于理解和適用，文獻檢索是否適用并與身心運動、強化訓練和有氧運動治療 KOA 完全相關。一旦專家達成了約 75% 的一致（即接受指導方針建議）或直到收益遞減法適用[11]，Delphi 進程才正式完成。
表1
指南推薦意見分級標準
1.4 利益沖突與資金
原作者聲明：本文的研究、作者和出版物不存在潛在的利益沖突。原作者披露了對本文的研究、作者和出版物的財務支持：由渥太華大學研究院（研究生工資支持）資助。
2 指南內容
2.1 身心運動項目（mind-body exercise programs）
骨關節炎是一種影響老年人的致殘性關節疾病[12]。傳統訓練項目對患者肌肉力量、心血管和呼吸功能具有一定療效，與之相比，身心鍛煉項目（即哈達瑜伽、楊氏太極拳與太極氣功）則被認為在生理、心理和臨床療效等方面具有額外的效果。這些特定的效果包括增強肌肉功能、本體感覺敏銳度、平衡性、靈活性、協調性及改善焦慮和抑郁癥狀。該指南就身心鍛煉項目在疼痛緩解，改善身體機能和提高生活質量 3 方面提出了一些積極的建議。
該指南建議進行為期 8 周的哈達瑜伽課程（每周 1 次 60 分鐘，與每周 4 次 30 分鐘的家庭訓練相結合）以緩解老年婦女 KOA 疼痛（ⅠB）。對于楊式太極拳，鑒于不同的時間間隔和生活質量評價指標，兩個楊式太極拳鍛煉計劃[13, 14]推薦意見不同。該指南提出規律性鍛煉能夠有效緩解 KOA 患者疼痛，Fransen 等[13]規定每周進行 1 次 60 分鐘的練習，而 Tsai 等[14]規定每周進行 3 次鍛煉（20～40 分鐘/次），后者被強烈推薦用于 KOA 患者疼痛管理。Lee 等[15]為期 8 周的太極氣功（2 次/周，60 分鐘/次）對于疼痛緩解、改善身體功能及提高生活質量具有積極作用，被建議用于治療膝關節骨性關節炎，但鑒于 4 個研究中 2 個[13, 16]在提高生活質量方面的組間差異無統計學意義，因此太極氣功（2 次/周，60 分鐘/次）對 KOA 患者生活質量（ⅠD）的影響尚需進一步研究，故在進行更多具有足夠樣本量的高質量 RCT 和渥太華專家組提出更加強有力的建議之前，建議謹慎使用太極氣功運動。
2.2 強化運動鍛煉（Strengthening exercise programs）
強化運動鍛煉可增加腿部肌肉強度、力量和耐力進而增強關節的穩定性和可靠性[17]，同時它可減少運動負荷并限制膝關節在運動中受到的直接壓力[18, 19]。已有研究表明強化運動鍛煉對 KOA 的管理具有積極作用，被建議及強烈建議用以提高 KOA 患者的臨床療效[18, 20-23]。
2.2.1 運動類型
KOA 患者進行強化鍛煉的運動類型主要為強化訓練，包括等張強化、等速向心離心強化、等長強化、負重和非負重鍛煉等。O'Rogind 等[24]為期 6 個月的下肢力量練習被強烈推薦用于提高 KOA 患者生活質量。該指南指出，在監督指導下進行的為期 8 周的等速、等長和等張肌力訓練計劃[25]與為期 8 周的漸進式負重或非負重鍛煉計劃[26]對 KOA 患者的疼痛緩解及身體功能恢復具有明顯臨床療效。
2.2.2 設施類型
加強鍛煉的設施主要為彈力治療帶、重力設施和阻力設施。1 個單獨使用彈力治療帶作為抗阻力設備的研究[27]得到了渥太華專家組的積極推薦（A、B 或 C+），2 個研究[28, 29]獲得中性推薦（C 或 D）。彈力治療帶與自重訓練相聯合[30]也獲得積極推薦。在重力訓練中，4 個研究[30-33]僅使用重量作為加強運動的阻力設施，渥太華專家組只對提高目標結果中疼痛緩解 1 項提出了積極建議。阻力訓練中，使用等速肌力測試機和健身房阻力機具有明顯的臨床療效，被推薦用于 KOA 患者的強化運動鍛煉[33]。
2.2.3 設置類型
強化鍛煉的設置類型有基于家庭的監督式與非監督式、基于臨床的監督式及漸進式等。家庭監督式鍛煉主要在健康專家的監督指導下進行，可單獨進行，也可與周期性健康訪視、電話隨訪監督相結合，作為一個程序組件或作為一個伴隨干預。相較于非監督式，家庭監督式鍛煉具有更加明顯的臨床效益，一個為期 12 周由家庭理療師制定及監督的強化股四頭肌鍛煉計劃被強烈推薦用于 KOA 患者的疼痛管理[34]。
盡管有充分的證據表明，各種強化運動鍛煉項目對 KOA 患者具有明顯的臨床療效，但大多數患者習慣采取久坐的生活方式。故健康咨詢、制定相應目標、為其解決問題提供相應支持、電話聯系、面對面訪問、鍛煉日志、社會、家庭及同行的支持和積極的反饋對 KOA 患者的疾病管理尤為重要。因此，對醫療保健專業人員和 KOA 患者而言，有必要制定聯合的肌肉強化鍛煉計劃，以改善運動鍛煉項目的長期效果。
2.3 有氧運動鍛煉（Aerobic exercise programs）
KOA 患者通常身心狀況不佳，定期有氧運動（150 分鐘/周）有利于提高患者的心肺功能、肌肉耐力和機體功能，促進組織器官協調運轉，對于患有骨關節炎等慢性疾病患者具有重要意義[35]。該指南建議將有氧運動作為 KOA 患者整體運動鍛煉項目的一個組成部分，認為將短期有氧運動項目伴有或不伴有肌肉強化鍛煉作為一種非藥物干預措施，有助于減輕 KOA 患者疼痛，改善生理功能，提高生活質量。
2.3.1 有氧運動類型
有氧運動類型包括步行、跑步和騎車等。Péloquin 等[36]采取快步走方式進行有氧運動鍛煉（1 小時/次，3 次/周，為期 3 個月）被強烈推薦用于 KOA 患者負重活動期間疼痛及生理功能的管理。在 KOA 患者進行運動鍛煉過程中，有氧運動常與力量訓練相結合，包括等張訓練、等長訓練、拉伸訓練、關節活動度訓練等，用于力量訓練的設備包括彈力治療帶、負重袖帶、負重背心與阻力機器（如腿部按壓、阻力攀登和隔離椅）。Fransen 等[37]為期 8 周個人或團體監督下的有氧運動和加強鍛煉計劃被強烈建議用于治療期間 KOA 患者的疼痛管理，其對患者的生活質量和機體功能也有中性改善。
2.3.2 設置類型
患者進行有氧運動鍛煉的設置類型包括基于臨床的監督式、漸進式、在專業人士監督指導下的家庭式鍛煉或將家庭式鍛煉計劃作為額外組成部分，定期進行健康專業訪問，電話隨訪。在此設置類型下進行有氧鍛煉的患者實現了疼痛緩解、改善生理功能和提高生活質量 3 個目標結果中至少 1 項，故該指南推薦參與者在有監督的臨床或家庭環境中進行有氧運動鍛煉。Hay 等[38]為期 10 周的社區理療運動干預被強烈建議用于改善 KOA 患者 3 個月治療期間的疼痛和生理功能。
2.3.3 鍛煉頻率
有氧鍛煉的持續時間通常為 8～12 周。Deyle 等[39]為期 4 周的腿部功能有氧運動和加強鍛煉計劃持續時間最短，被建議用于改善 KOA 患者機體功能。Wang 等[40]為期 12 周的有氧運動鍛煉（ⅠC），Messier 等[41]前 4 個月基于運動設施進行鍛煉，之后進行了為期 14 個月的家庭式鍛煉（ⅠC），都對改善身體機能無明顯臨床療效，獲得中立性建議，其原因可能在于：① 方法學質量低；② 對鍛煉計劃的治療應用描述有限；③ 對照干預采用健康教育計劃作為陽性對照。有氧運動的鍛煉頻率為每周 2～6 次，運動持續時間為每次 20～60 分鐘，該指南強烈建議遵循美國運動醫學學會對 KOA 患者的建議，每周至少 150 分鐘有氧運動。
為了改善有氧運動的療效，需要深入研究有氧運動項目（即快走、慢跑和騎自行車等）的性質，包括與強化運動的結合（如抗阻力、功能性、混合型即將抗阻力、平衡性與協調性相結合），執行運動強度，程序持續時間，監督模式，運動進展和傳達模式（例如家庭與診所對接）。
3 指南更新點
與以往的臨床實踐指南相比，最新的渥太華專家組指南提供了關于身心運動項目、加強運動鍛煉方案及有氧運動鍛煉類型的具體建議，由于存在異質性，每一個高質量的試驗都被單獨分級，以便醫療保健人員和 KOA 患者能夠更加方便地應用每一鍛煉方案的具體內容。與 Cohen[22]的研究類似，將多個試驗中不同的加強鍛煉計劃匯集在一起，這一指導方針對 KOA 運動鍛煉計劃的各項組成部分提供了更多具有針對性的建議，對于臨床醫生而言具有更強的應用性，使其可以根據患者的喜好實施相應的鍛煉計劃。
4 局限性
4.1 渥太華專家組臨床實踐指南的局限性
渥太華小組指南只關注了身心運動項目、強化運動鍛煉及有氧運動鍛煉的效果，納入了單一或組合的治療性運動鍛煉計劃（即身心運動鍛煉、有氧運動鍛煉等）與對照組進行比較的高質量試驗，但并未將兩種不同類型的運動鍛煉項目（如身心運動訓練與加強練習）、同種鍛煉項目不同強度及不同設施之間的作用進行比較，也未進行其他鍛煉項目效果的評估，這需要在將來進一步研究。
4.2 主要 RCT 的局限性
指南還需更好地報告運動鍛煉計劃的特點，特別是那些包含多種鍛煉干預措施的鍛煉計劃，應按照最新制定的“運動報告模板共識”（Consensus on Exercise Reporting Template，CERT）清單[42]進行報告，其要求研究人員精確描述運動鍛煉計劃的內容，以促進專業保健人員及患者等最終使用者能夠進行有效干預的臨床復制。除身心運動項目、強化運動鍛煉及有氧運動鍛煉外，KOA 患者進行運動鍛煉同時還可采用輔助療法，如髕骨貼扎、手法治療、骨關節炎健康教育、熱敷及藥物攝取，但該指南并未綜合考慮相關輔助療法具體效果，此項內容尚待進一步研究。KOA 患者運動依從性可能會極大影響其運動的劑量（即運動時間、頻率及強度），進而影響相關運動鍛煉效果，但在本次評估納入的 RCT 中缺少相關報道。
5 小結
綜上，該指南較為全面地提出了 KOA 在運動鍛煉方面的管理意見和建議，對醫療保健專業人員和 KOA 患者具有重要參考價值，但在 RCT 的評估及報告等方面還存在不足。故為制定出符合中國 KOA 患者的臨床實踐管理指南，應結合我國臨床實踐情況，進行多中心、大樣本、高質量的 RCT，提供更多證據供 KOA 患者及相關醫務人員參考使用。
