引用本文： 黃超, 杜亮, 陳耀龍, 王小琴, 蔣帥, 李俊, 蔣庭德, 呂鵬, 王強. 中國醫務人員對臨床實踐指南的使用和需求調查. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(6): 635-638. doi: 10.7507/1672-2531.201806054 復制
我國基層醫療服務能力仍比較薄弱，醫務人員同質化水平低，制約著分級診療制度的有效推進[1,2]。臨床實踐指南被證實能夠有效提高醫療質量、優化資源配置和減少醫療差異[3,4]。因此，充分發揮指南對臨床實踐的指導作用是提高基層醫療服務能力、推動分級診療建設和健康中國戰略實施的重要抓手。
與其他國家（如英國、美國和德國）相比，目前中國沒有國家層面的機構負責指導和規范臨床實踐指南的制訂、推廣和實施，也未成立國家指南數據庫平臺進行指南發布和實施后的追蹤評價。大部分中國指南是由行業學/協會或專業組織制訂，并發表在國內學術期刊上[5]。1993～2015 年，中國學術期刊共發表指南 500 余部，但這些指南在臨床實踐中應用不好[6-9]。目前我國大多數指南調查研究集中于我國某地區[10]或某科室[11,12]醫務人員對某類疾病相關指南[13-16]的態度、認知和實施障礙，缺少全國范圍內醫務人員對指南的態度、使用和需求的整體情況研究。因此，本研究的目的側重于調查我國醫務人員對指南的使用和需求的整體情況，為更加科學規范地制訂指南、更有效地傳播和實施指南提供建議。
1 對象與方法
1.1 研究對象
采用多階段分層典型抽樣法。在中國東部、中部、西部和東北 4 個地區，每個地區抽取 2～5 個省份，每個省份抽取 3～6 個醫院內的若干醫務人員進行問卷調查。其中，典型抽樣過程中我們參照了 2016 年衛生統計年鑒的統計的醫療機構比例以確定樣本總量。調查問卷發放對象覆蓋我國東部（北京、廣東、江蘇、山東、上海和浙江）、西部（甘肅、陜西、四川和西藏）、中部（安徽、河南、湖北、湖南和江西）和東北部（黑龍江和吉林）等 17 個省（市）不同層級醫療機構、不同臨床專科、不同資質的醫務人員。
1.2 研究方法
調查問卷由國家衛生健康委醫療管理服務指導中心、蘭州大學基礎醫學循證醫學中心與中國循證醫學中心共同制訂。調查問卷包括受調查者基本情況、對指南的態度、指南的使用情況和實施障礙因素、對指南的需求 4 部分。在 2017 年 7 月～10 月期間通過現場和郵寄的方式發放調查問卷 953 份，回收 931 份，回收率為 97.7%。
1.3 統計分析
調查結束后，對問卷進行整理、編號，采用 EpiData 3.1 軟件進行數據雙人雙錄入，采用 SPSS 20.0 軟件進行描述性分析。
2 結果
2.1 受調查者基本情況
受調查者共 931 人，其中男性 294 例（31.6%），女性 637 例（68.4%）。來自三級醫院的受調查者 634 例（68.1%），為二級及以下醫療機構人員的 2 倍多。超過半數（61.8%）的受調查者是醫生，護士和醫技人員分別占 36.2% 和 2.0%。在職稱方面，高級職稱人數最多（40.8%）。在學歷方面，本科學歷人數最多（48.7%），碩士及以上學歷人數占 40.5%（表 1）。
表1
受調查者的基本情況
2.2 受調查者對指南的態度
受調查者普遍對指南持積極的認可態度（表 2）。93.9% 的受調查者認為“指南可以規范臨床診療行為”，82.1% 受調查者同意“指南可以提高醫療質量”。超過一半的受調查者表示“指南可以改善患者結局”（62.8%），并“降低醫療成本”（57.4%）。一些受調查者認為指南還具有“指導患者自我處理和護理”、“減少醫療糾紛”等價值。
表2
受調查者對指南的態度
2.3 指南的臨床使用情況和實施障礙因素
表 3 列出了受調查者在醫療實踐中對臨床指南的依從情況。72.1% 的受調查者聲稱他們在大多數情況下以指南為標準，8.7% 的受調查者表示完全遵循指南，僅有很小比例的受調查者（19.2%）表示指南只作為參考。
表3
受調查者對指南的依從程度
多種因素制約指南在臨床的使用（表 4）。614 例受調查者表示在使用指南進行臨床決策過程中存在障礙，占總受調查者的 66.0%，其中最常見的障礙是“不同指南推薦意見不一致”（60.1%），其次是“設備等其他硬件條件不滿足”（52.6%）、“患者因素”（40.7%）和“推薦意見等描述不清晰”（34.9%）。影響指南實施的其他障礙還包括“不具備實施指南所需要的專業技能”、“指南內容陳舊”及“指南缺乏中國本土化證據”等。一些受調查者認為“醫療費用”、“臨床復雜性”、“醫生臨床思維模式固化”、“護理工作決策獨立性不強”等也是指南實施的障礙因素。
表4
受調查者使用指南的障礙因素
2.4 對指南的需求
91.3% 的受調查者認為有必要“成立國家指南數據庫”。受調查者普遍認為：“對指南的實施效果進行監測和評估”（90.1%）、“制訂符合我國國情的指南質量評價工具”（85.5%）、“加強指南的傳播推廣與培訓”（83.1%）、“編制針對不同層級/人群的指南版本”（64.6%）將有助于指南的推廣和實施（表 5）。
表5
受調查者對指南的需求
3 討論
本研究旨在調查我國醫務人員對中國指南的態度、使用和需求情況。我們發現我國大多數醫療從業人員對臨床指南的價值持積極認可的態度，這與其他國外研究一致[6-9]。受調查者普遍認為指南可規范臨床實踐并提高醫療質量，這與我國近年來循證醫學的發展和我國對標準、指南的重視程度提高有關。然而，近半數的受調查者對指南可改善患者結局并降低醫療成本表示懷疑，這一結果表明有必要對我國指南的質量和實施效果進行評價。
本次調查結果顯示，大多數受調查者對指南使用有較好的依從性。超過 80% 的受調查者表示在醫療實踐過程中大部分或完全遵循指南。然而，一些研究報告指出[17]，自我報告的指南遵循程度通常高于實踐觀察到的對指南的依從程度，醫務人員在臨床實踐中對指南的依從性需要后期結合電子病歷信息進行一致性評價。
受調查者反映最多的指南使用障礙是不同指南的推薦意見不一致。在中國，指南主要由行業學、協會或其他專業組織制定。由于缺乏公認的中國指南制訂標準和指南制訂手冊，導致同一病種有許多指南版本，質量參差不齊。一些指南內容有交叉重疊，甚至是相互矛盾，這給臨床決策帶來極大困擾。除了指南自身因素外，缺乏實施指南的醫療設備和患者因素等外部因素也影響指南的實施，這在其他研究中也有報道[6,12,18]。
受調查者對成立中國國家指南數據庫表示高度認同。國家指南數據庫是傳播指南的重要渠道，特別對提高基層醫務人員或是初級醫務人員對指南的知曉率、可及性和使用率等方面具有積極的促進作用[19]。為推動高質量的、適用于中國臨床實踐的指南的推廣和實施，需要開發制訂中國指南評價體系。該指南評價體系不僅包括指南制訂的方法學質量評價，還應包括指南的臨床實施效果評價。與世界衛生組織（WHO）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）或蘇格蘭校際指南網絡（SGIN）制訂的指南相比，中國指南很少提供指南實施工具，如小冊子、口袋書、海報和手冊。因此，加強指南的宣傳培訓，也有利于指南的傳播和應用。鑒于中國不同地區、不同層級醫療機構的差異性，應針對中國各級醫療機構制訂不同版本指南。
本調查研究與以前的研究相比，是針對我國全國不同地區醫務人員對指南認知、使用和需求的基本情況的橫斷面研究。相對以往的調查研究，本調查的受調查者覆蓋面更廣，不局限于某類疾病指南、更具代表性。本調查重點是了解全國的基本情況，調查問卷以多選題為主，結果采用頻數展示，不適合做組間差異和相關檢驗分析，我們擬將更深入的對比分析作為下一步研究重點。
總之，我國醫務人員普遍對指南持有積極態度和較好的依從性。指南使用的主要障礙與指南自身因素有關，如指南版本繁多、質量參差不齊、推薦意見描述不清晰等；還包括外部因素，如缺乏相應醫療設備等衛生資源。我國急需建立專門的國家指南庫平臺，提供免費的指南獲取途徑。中國醫療衛生行政部門應與國內行業學/協會等專業組織在指南的制訂、評價和實施等方面密切合作，例如制訂指南開發者手冊以確保指南制（修）訂的科學性、權威性和適用性，開發適合我國國情的指南評價體系并開展指南的質量和實施效果的評價反饋，加大對指南宣傳、培訓和推廣力度，提高指南的臨床使用效率，從而充分發揮指南的價值。
我國基層醫療服務能力仍比較薄弱，醫務人員同質化水平低，制約著分級診療制度的有效推進[1,2]。臨床實踐指南被證實能夠有效提高醫療質量、優化資源配置和減少醫療差異[3,4]。因此，充分發揮指南對臨床實踐的指導作用是提高基層醫療服務能力、推動分級診療建設和健康中國戰略實施的重要抓手。
與其他國家（如英國、美國和德國）相比，目前中國沒有國家層面的機構負責指導和規范臨床實踐指南的制訂、推廣和實施，也未成立國家指南數據庫平臺進行指南發布和實施后的追蹤評價。大部分中國指南是由行業學/協會或專業組織制訂，并發表在國內學術期刊上[5]。1993～2015 年，中國學術期刊共發表指南 500 余部，但這些指南在臨床實踐中應用不好[6-9]。目前我國大多數指南調查研究集中于我國某地區[10]或某科室[11,12]醫務人員對某類疾病相關指南[13-16]的態度、認知和實施障礙，缺少全國范圍內醫務人員對指南的態度、使用和需求的整體情況研究。因此，本研究的目的側重于調查我國醫務人員對指南的使用和需求的整體情況，為更加科學規范地制訂指南、更有效地傳播和實施指南提供建議。
1 對象與方法
1.1 研究對象
采用多階段分層典型抽樣法。在中國東部、中部、西部和東北 4 個地區，每個地區抽取 2～5 個省份，每個省份抽取 3～6 個醫院內的若干醫務人員進行問卷調查。其中，典型抽樣過程中我們參照了 2016 年衛生統計年鑒的統計的醫療機構比例以確定樣本總量。調查問卷發放對象覆蓋我國東部（北京、廣東、江蘇、山東、上海和浙江）、西部（甘肅、陜西、四川和西藏）、中部（安徽、河南、湖北、湖南和江西）和東北部（黑龍江和吉林）等 17 個省（市）不同層級醫療機構、不同臨床專科、不同資質的醫務人員。
1.2 研究方法
調查問卷由國家衛生健康委醫療管理服務指導中心、蘭州大學基礎醫學循證醫學中心與中國循證醫學中心共同制訂。調查問卷包括受調查者基本情況、對指南的態度、指南的使用情況和實施障礙因素、對指南的需求 4 部分。在 2017 年 7 月～10 月期間通過現場和郵寄的方式發放調查問卷 953 份，回收 931 份，回收率為 97.7%。
1.3 統計分析
調查結束后，對問卷進行整理、編號，采用 EpiData 3.1 軟件進行數據雙人雙錄入，采用 SPSS 20.0 軟件進行描述性分析。
2 結果
2.1 受調查者基本情況
受調查者共 931 人，其中男性 294 例（31.6%），女性 637 例（68.4%）。來自三級醫院的受調查者 634 例（68.1%），為二級及以下醫療機構人員的 2 倍多。超過半數（61.8%）的受調查者是醫生，護士和醫技人員分別占 36.2% 和 2.0%。在職稱方面，高級職稱人數最多（40.8%）。在學歷方面，本科學歷人數最多（48.7%），碩士及以上學歷人數占 40.5%（表 1）。
表1
受調查者的基本情況
2.2 受調查者對指南的態度
受調查者普遍對指南持積極的認可態度（表 2）。93.9% 的受調查者認為“指南可以規范臨床診療行為”，82.1% 受調查者同意“指南可以提高醫療質量”。超過一半的受調查者表示“指南可以改善患者結局”（62.8%），并“降低醫療成本”（57.4%）。一些受調查者認為指南還具有“指導患者自我處理和護理”、“減少醫療糾紛”等價值。
表2
受調查者對指南的態度
2.3 指南的臨床使用情況和實施障礙因素
表 3 列出了受調查者在醫療實踐中對臨床指南的依從情況。72.1% 的受調查者聲稱他們在大多數情況下以指南為標準，8.7% 的受調查者表示完全遵循指南，僅有很小比例的受調查者（19.2%）表示指南只作為參考。
表3
受調查者對指南的依從程度
多種因素制約指南在臨床的使用（表 4）。614 例受調查者表示在使用指南進行臨床決策過程中存在障礙，占總受調查者的 66.0%，其中最常見的障礙是“不同指南推薦意見不一致”（60.1%），其次是“設備等其他硬件條件不滿足”（52.6%）、“患者因素”（40.7%）和“推薦意見等描述不清晰”（34.9%）。影響指南實施的其他障礙還包括“不具備實施指南所需要的專業技能”、“指南內容陳舊”及“指南缺乏中國本土化證據”等。一些受調查者認為“醫療費用”、“臨床復雜性”、“醫生臨床思維模式固化”、“護理工作決策獨立性不強”等也是指南實施的障礙因素。
表4
受調查者使用指南的障礙因素
2.4 對指南的需求
91.3% 的受調查者認為有必要“成立國家指南數據庫”。受調查者普遍認為：“對指南的實施效果進行監測和評估”（90.1%）、“制訂符合我國國情的指南質量評價工具”（85.5%）、“加強指南的傳播推廣與培訓”（83.1%）、“編制針對不同層級/人群的指南版本”（64.6%）將有助于指南的推廣和實施（表 5）。
表5
受調查者對指南的需求
3 討論
本研究旨在調查我國醫務人員對中國指南的態度、使用和需求情況。我們發現我國大多數醫療從業人員對臨床指南的價值持積極認可的態度，這與其他國外研究一致[6-9]。受調查者普遍認為指南可規范臨床實踐并提高醫療質量，這與我國近年來循證醫學的發展和我國對標準、指南的重視程度提高有關。然而，近半數的受調查者對指南可改善患者結局并降低醫療成本表示懷疑，這一結果表明有必要對我國指南的質量和實施效果進行評價。
本次調查結果顯示，大多數受調查者對指南使用有較好的依從性。超過 80% 的受調查者表示在醫療實踐過程中大部分或完全遵循指南。然而，一些研究報告指出[17]，自我報告的指南遵循程度通常高于實踐觀察到的對指南的依從程度，醫務人員在臨床實踐中對指南的依從性需要后期結合電子病歷信息進行一致性評價。
受調查者反映最多的指南使用障礙是不同指南的推薦意見不一致。在中國，指南主要由行業學、協會或其他專業組織制定。由于缺乏公認的中國指南制訂標準和指南制訂手冊，導致同一病種有許多指南版本，質量參差不齊。一些指南內容有交叉重疊，甚至是相互矛盾，這給臨床決策帶來極大困擾。除了指南自身因素外，缺乏實施指南的醫療設備和患者因素等外部因素也影響指南的實施，這在其他研究中也有報道[6,12,18]。
受調查者對成立中國國家指南數據庫表示高度認同。國家指南數據庫是傳播指南的重要渠道，特別對提高基層醫務人員或是初級醫務人員對指南的知曉率、可及性和使用率等方面具有積極的促進作用[19]。為推動高質量的、適用于中國臨床實踐的指南的推廣和實施，需要開發制訂中國指南評價體系。該指南評價體系不僅包括指南制訂的方法學質量評價，還應包括指南的臨床實施效果評價。與世界衛生組織（WHO）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）或蘇格蘭校際指南網絡（SGIN）制訂的指南相比，中國指南很少提供指南實施工具，如小冊子、口袋書、海報和手冊。因此，加強指南的宣傳培訓，也有利于指南的傳播和應用。鑒于中國不同地區、不同層級醫療機構的差異性，應針對中國各級醫療機構制訂不同版本指南。
本調查研究與以前的研究相比，是針對我國全國不同地區醫務人員對指南認知、使用和需求的基本情況的橫斷面研究。相對以往的調查研究，本調查的受調查者覆蓋面更廣，不局限于某類疾病指南、更具代表性。本調查重點是了解全國的基本情況，調查問卷以多選題為主，結果采用頻數展示，不適合做組間差異和相關檢驗分析，我們擬將更深入的對比分析作為下一步研究重點。
總之，我國醫務人員普遍對指南持有積極態度和較好的依從性。指南使用的主要障礙與指南自身因素有關，如指南版本繁多、質量參差不齊、推薦意見描述不清晰等；還包括外部因素，如缺乏相應醫療設備等衛生資源。我國急需建立專門的國家指南庫平臺，提供免費的指南獲取途徑。中國醫療衛生行政部門應與國內行業學/協會等專業組織在指南的制訂、評價和實施等方面密切合作，例如制訂指南開發者手冊以確保指南制（修）訂的科學性、權威性和適用性，開發適合我國國情的指南評價體系并開展指南的質量和實施效果的評價反饋，加大對指南宣傳、培訓和推廣力度，提高指南的臨床使用效率，從而充分發揮指南的價值。
