引用本文： 俞陽, 周奇, 楊楠, 張靜怡, 宋霄楊, 高玲玲, 馮映月, 陳耀龍. 痛風急性發作治療的系統評價再評價. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(10): 1080-1085. doi: 10.7507/1672-2531.201805026 復制
痛風是最常見的炎性關節病變之一，有研究顯示在過去的幾十年內痛風發病率不斷上升[1]，因國家不同患病率在 1.7%～3.8%[2-5]。痛風是嘌呤代謝發生紊亂導致的疾病，臨床表現為高尿酸血癥、關節腫脹等，可繼發關節畸形，出現痛風石、痛風性急性關節炎反復發作，嚴重時可累及腎臟。在痛風急性發作期，突然發生劇烈的關節紅腫熱痛嚴重影響患者的生活質量。痛風急性發作的治療是痛風管理中的重要組成部分，目的在于控制疼痛和緩解腫脹，常用藥物包括非甾體抗炎藥、秋水仙堿和激素。
系統評價再評價（overview of systematic reviews）是全面收集同一疾病或同一健康問題治療或病因、診斷、預后等方面的相關系統評價，進行綜合研究的一種方法，其可為證據使用者提供更為集中的高質量證據[6, 7]。截至目前，針對痛風急性發作的治療，國內外已公開發表一定數量的系統評價/Meta 分析文章，但其方法學質量和證據的可靠性尚不清楚，因此有必要對這些研究進行再評價。本研究全面搜集相關痛風急性發作治療的系統評價/Meta 分析，客觀評價其方法學質量并運用 GRADE 方法對系統評價的結局指標重新進行證據質量分級，以期為痛風急性治療提供證據綜合和決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
公開發表的藥物治療痛風急性發作的系統評價或 Meta 分析。
1.1.2 研究對象
診斷為痛風的患者，性別、年齡、種族、發病時間和病例來源不限。
1.1.3 干預措施
試驗組和（或）對照組的干預措施至少涉及以下一種急性期藥物：非甾體抗炎藥、秋水仙堿、激素。
1.1.4 結局指標
主要結局指標至少包括以下一種：疼痛、關節腫脹緩解、不良反應數。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 系統評價的計劃書；③ 系統評價未對納入的原始研究進行定量分析；④ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Epistemonikos、CBM、WangFang Data 和 CNKI 數據庫，搜集公開發表的藥物干預治療痛風急性發作的系統評價/Meta 分析，檢索時限均為建庫至 2017 年 4 月 8 日。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：gout*、hyperuricemia、meta-analysis、systematic review 等；中文檢索詞包括：痛風、高尿酸血癥、系統綜述、系統評價、Meta 分析、薈萃分析。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者通過閱讀文題、摘要及全文獨立進行兩輪篩選，并根據預先設計好的 Excel 數據提取表進行數據提取，如遇分歧，討論解決或咨詢第三方。數據提取內容包括：① 基本信息，包括第一作者、發表（或更新）年份、診斷標準、干預/對照措施等；② 系統評價的方法學情況，包括文獻檢索、納入研究、研究樣本以及對納入研究的方法學質量評價；③ 統計分析結果，主要是對各個結局指標的定量分析結果。
1.4 納入研究的方法學質量和證據質量評價
采用 AMSTAR（assessment of multiple systematic reviews）量表[8]對納入的系統評價進行方法學質量評價。采用 GRADE（grading of recommendations assessment, development，and evaluation）工具對主要結局指標進行證據質量評價[9, 10]，包括偏倚風險、不直接性、不一致性、不精確性和發表偏倚 5 個降級因素以及大效應量、劑量-效應關系和負偏倚 3 個升級因素。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 152 篇，經逐層篩選，最終納入 7 篇系統評價[11-17]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入系統評價的基本特征
納入的 7 個[11-17]系統評價中，3 個為 Cochrane 系統評價[11-13]。英文文獻 4 篇[11-13, 16]，中文文獻 3 篇[14, 15, 17]。發表年份 2014～2016 年，其中 2014 年發表 4 篇[11-14]，2015 年 1 篇[15]，2016 年 2 篇[16, 17]。7 個系統評價中，4 個涉及非甾體抗炎藥[11, 12, 16, 17]，3 個涉及秋水仙堿[13-15]，2 個涉及激素[11, 12]。所有系統評價均對納入的原始研究進行了方法學質量評價，其中 2 個[14, 17]使用 Jadad 或改良 Jadad 量表，其余[11-13, 15, 16]均使用 Cochrane 協作網 risk of bias 評估工具。納入系統評價的基本特征見表 1。
表1
納入系統評價的基本特征
2.3 納入系統評價的方法學質量
我們認為 AMSTAR 得分在 9～11 分的為高質量，5～8 分的為中等質量，低于 5 分的為低質量[18]。納入系統評價的方法學質量評價結果見表 2，其中 3 篇[11-13]為高質量，4 篇[14-17]為中等質量。
亞組分析顯示，Cochrane 系統評價[11-13]相對于非 Cochrane 系統評價[14-17]，AMSTAR 總評分更高［MD=4.00，95%CI（3.20，4.80），P<0.000 1］，差異有統計學意義；中文系統評價[14, 15, 17]相對于英文系統評價[11-13, 16]，AMSTAR 總評分更低［MD=–3.58，95%CI（–5.19，–1.97），P<0.000 1］，差異有統計學意義。
針對具體條目，4 個[14-17]（57%）系統評價沒有提供前期設計方案；2 個[16, 17]（29%）文獻檢索存在漏洞；2 個[16, 17]（29%）沒有在納入排除標準中考慮發表情況（如灰色文獻）；3 個[14, 15, 17]（43%）沒有提供納入和排除的研究文獻清單；3 個[14-16]（43%）沒有評估發表偏倚；3 個[14, 15, 17]（43%）沒有說明利益沖突關系；所有系統評價納入研究的選擇和數據提取都具有可重復性，都描述了納入研究的特征，都評價和報道了納入研究的科學性，納入研究的科學性都恰當地運用在結論的推導上，都恰當地合成了納入研究的結果。
表2
痛風急性治療系統評價的 AMSTAR 評分結果
2.4 主要結局指標和證據質量分級
2.4.1 疼痛
6 個系統評價關注了干預的疼痛指標，其中 3 個[12, 16, 17]對比了非甾體抗炎藥和選擇性 COX-2 抑制劑（Selective COX-2 Inhibitors，COXIBs），1 個[12]對比了非甾體抗炎藥和激素，3 個[13-15]對比了高劑量秋水仙堿和低劑量秋水仙堿。① 非甾體抗炎藥 vs. COXIBs，1 個[12]系統評價結果顯示兩組間疼痛減輕差異無統計學意義［MD=–0.03，95%CI（–0.19，0.13），P=0.69］，另 2 個[16, 17]系統評價結果顯示 COXBs 組疼痛緩解優于非甾體抗炎藥［MD=–0.46，95%CI（–0.51，–0.41），P<0.000 01；MD=–0.19，95%CI（–0.26，–0.11），P<0.000 01］，GRADE 證據質量評價結果顯示，3 個系統評價證據質量分別為中、低和極低。② 非甾體抗炎藥vs. 激素，1 個系統評價[12]結果顯示兩組間疼痛減輕差異無統計學意義［MD=1.74，95%CI（–1.44，4.92），P=0.28］，GRADE 證據質量評價結果為中。③ 高劑量 vs. 低劑量秋水仙堿，3 個系統評價[13-15]結果顯示兩組 24 h 疼痛緩解率差異無統計學意義［RR=0.86，95%CI（0.53，1.41），P=0.56；RR=1.09，95%CI（0.74，1.61），P=0.67；RR=0.92，95%CI（0.62，1.36），P=0.67］，2 個系統評價[13, 15]結果顯示 32 h 疼痛緩解率差異也無統計學意義［RR=0.87，95%CI（0.56，1.36），P=0.55；RR=0.90，95%CI（0.63，1.29），P=0.57］，GRADE 證據質量評價結果均為低（表 3）。
2.4.2 關節腫脹緩解
2 個系統評價[12, 16]關注了干預的關節腫脹指標，且均為非甾體抗炎藥和 COXIBs 的對比。結果顯示兩組間關節腫脹緩解差異無統計學意義［MD=0.13，95%CI（–0.08，0.34），P=0.23；MD=–0.16，95%CI（–0.33，0.02），P=0.08］，GRADE 證據質量評價結果顯示，2 個系統評價證據質量分別為中和低（表 3）。
2.4.3 不良反應
6 個系統評價關注了干預的不良反應，其中 3 個[12, 16, 17]對比了非甾體抗炎藥和 COXIBs，1 個[12]對比了非甾體抗炎藥和激素，3 個[13-15]對比了高劑量秋水仙堿和低劑量秋水仙堿。① 非甾體抗炎藥 vs.COXIBs，2 個系統評價[12, 16]結果顯示 COXIBs 組總不良反應數明顯低于非甾體抗炎藥組［RR=1.56，95%CI（1.30，1.86），P<0.000 01；RR=0.77，95%CI（0.64，0.93），P<0.006］，1 個系統評價[17]結果也顯示 COXIBs 組總不良反應發生率明顯低于非甾體抗炎藥［OR=0.36，95%CI（0.26，0.50），P<0.000 01］，GRADE 證據質量評價結果顯示，3 個系統評價證據質量分別為中、低和低。② 非甾體抗炎藥vs. 激素，1 個系統評價[12]結果顯示兩組間總不良反應發生數無統計學差異［RR=1.58，95%CI（0.76，3.28），P=0.22］，GRADE 證據質量評價結果為中。③ 高劑量 vs. 低劑量秋水仙堿，1 個系統評價[13]結果顯示高劑量組總不良反應發生數明顯高于低劑量組［RR=2.11，95%CI（1.51，2.95），P<0.000 1］，1 個系統評價[14]結果也顯示低劑量組總不良反應發生率明顯低于高劑量組［RR=0.36，95%CI（0.26，0.5），P<0.000 01］，另 1 個系統評價[15]結果顯示高劑量組胃腸道反應發生率明顯高于低劑量組［RR=2.95，95%CI（2.24，3.89），P<0.001］，GRADE 證據質量評價結果顯示，3 個系統評價證據質量分別為低和極低（表 3）。
表3
痛風急性發作治療主要指標的 GRADE 證據質量分級
3 討論
本次評價共納入 7 個系統評價，涉及痛風急性發作緩解治療的 5 種藥物（非甾體抗炎藥、COXIBs、秋水仙堿、激素、IL-1 受體拮抗劑）和安慰劑。根據臨床實踐指南[19-22]推薦的一線藥物并結合臨床實際使用情況，本研究選擇了幾組具有臨床重要意義的對比藥物進行了再評價，即非甾體抗炎藥、COXIBs、秋水仙堿和激素相互之間的療效和安全性對比，但 7 篇系統評價中我們僅發現了三組符合要求的相互對比，分別為非甾體抗炎藥 vs. COXIBs、非甾體抗炎藥 vs. 激素和高劑量秋水仙堿 vs. 低劑量秋水仙堿。
本研究結果發現，納入系統評價的結論均無高質量證據的支持，僅 COXIBs 在疼痛減輕、關節腫脹緩解方面與非甾體抗炎藥相當、安全性方面更優，以及非甾體抗炎藥和激素在疼痛減輕、安全性方面相當這些結論具有中等質量證據的支持，其余證據均為低或極低質量。鑒于相關臨床研究的持續開展和證據的快速更新，我們建議更新相關系統評價來驗證相應結論。
3 個系統評價[12, 16, 17]對比了非甾體抗炎藥和 COXIBs，系統評價得出的結論為 COXIBs 在治療急性痛風發作的有效性方面不劣于非甾體抗炎藥，且安全性方面明顯更優。有效性和安全性兩方面的結論的質量等級均為中等，可靠程度相對較高，臨床決策可以此為指導。1 個系統評價[12]對比了非甾體抗炎藥和激素，中等質量的證據顯示兩者在疼痛緩解和安全性方面無明顯差異。3 個系統評價[13-15]對比了高劑量秋水仙堿和低劑量秋水仙堿，得出的結論為低劑量和高劑量秋水仙堿療效無明顯差異但低劑量秋水仙堿安全性明顯更好。可是，需要注意的是支持該結論的證據質量均為低質量甚至極低質量，故此結論的可靠性尚需開展更多高質量大樣本臨床研究進行驗證，臨床醫生在進行臨床決策時需結合臨床經驗，謹慎使用。
目前痛風急性發作治療相關系統評價尚存在一些不足：① 本研究僅發現了 7 個有關痛風急性發作治療的系統評價，難以覆蓋痛風急性治療的各個方面，例如，非甾體抗炎藥對比秋水仙堿、激素對比秋水仙堿以及不同非甾體抗炎藥之間的比較并未發現有相關系統評價或 Meta 分析；② 當前系統評價都僅關注了臨床療效和安全性指標，缺少評價其他對臨床決策具有重要指導意義的指標，比如經濟學相關指標；③ 某些系統評價的報告不夠清晰，導致結果的綜合和分析相對困難；④ 國內制作和發表的中文系統評價方法學質量明顯低于英文系統評價，方法學的缺陷可直接影響系統評價的科學性[23]，導致結論的真實性和可靠性下降；⑤ 系統評價缺乏亞組分析和對特殊人群的關注，例如藥物干預在不同性別、年齡或病程痛風患者中的有效性和安全性是否存在差異，合并其他疾病的痛風患者用藥是否存在特殊性，現有系統評價均未進行討論。
本研究存在一些局限性：① 只納入了中、英文文獻，其他語言的數據缺失可能對結果有影響；② 檢索時間截止至 2017 年 4 月，證據的更新可能會對結果產生影響；③ 納入研究所包含的干預措施復雜，無法定量合并分析其效應值；④ 評價分析人員不可避免存在主觀性，可能導致偏倚；⑤ 對于干預有效性和安全性的評價，僅選取了部分主要指標，其他次要指標尚未納入。
綜上所述，基于當前系統評價的證據，盡管痛風急性發作不同藥物干預的療效和安全性是明確的，但尚不能對這些藥物進行優先級排序，期待制作和更新相關系統評價，綜合最新證據以更全面地比較各藥物干預。另外，尚需投入更多精力開展高質量原始研究，以填補相關領域的空白和提高證據質量水平。
痛風是最常見的炎性關節病變之一，有研究顯示在過去的幾十年內痛風發病率不斷上升[1]，因國家不同患病率在 1.7%～3.8%[2-5]。痛風是嘌呤代謝發生紊亂導致的疾病，臨床表現為高尿酸血癥、關節腫脹等，可繼發關節畸形，出現痛風石、痛風性急性關節炎反復發作，嚴重時可累及腎臟。在痛風急性發作期，突然發生劇烈的關節紅腫熱痛嚴重影響患者的生活質量。痛風急性發作的治療是痛風管理中的重要組成部分，目的在于控制疼痛和緩解腫脹，常用藥物包括非甾體抗炎藥、秋水仙堿和激素。
系統評價再評價（overview of systematic reviews）是全面收集同一疾病或同一健康問題治療或病因、診斷、預后等方面的相關系統評價，進行綜合研究的一種方法，其可為證據使用者提供更為集中的高質量證據[6, 7]。截至目前，針對痛風急性發作的治療，國內外已公開發表一定數量的系統評價/Meta 分析文章，但其方法學質量和證據的可靠性尚不清楚，因此有必要對這些研究進行再評價。本研究全面搜集相關痛風急性發作治療的系統評價/Meta 分析，客觀評價其方法學質量并運用 GRADE 方法對系統評價的結局指標重新進行證據質量分級，以期為痛風急性治療提供證據綜合和決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
公開發表的藥物治療痛風急性發作的系統評價或 Meta 分析。
1.1.2 研究對象
診斷為痛風的患者，性別、年齡、種族、發病時間和病例來源不限。
1.1.3 干預措施
試驗組和（或）對照組的干預措施至少涉及以下一種急性期藥物：非甾體抗炎藥、秋水仙堿、激素。
1.1.4 結局指標
主要結局指標至少包括以下一種：疼痛、關節腫脹緩解、不良反應數。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 系統評價的計劃書；③ 系統評價未對納入的原始研究進行定量分析；④ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Epistemonikos、CBM、WangFang Data 和 CNKI 數據庫，搜集公開發表的藥物干預治療痛風急性發作的系統評價/Meta 分析，檢索時限均為建庫至 2017 年 4 月 8 日。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：gout*、hyperuricemia、meta-analysis、systematic review 等；中文檢索詞包括：痛風、高尿酸血癥、系統綜述、系統評價、Meta 分析、薈萃分析。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者通過閱讀文題、摘要及全文獨立進行兩輪篩選，并根據預先設計好的 Excel 數據提取表進行數據提取，如遇分歧，討論解決或咨詢第三方。數據提取內容包括：① 基本信息，包括第一作者、發表（或更新）年份、診斷標準、干預/對照措施等；② 系統評價的方法學情況，包括文獻檢索、納入研究、研究樣本以及對納入研究的方法學質量評價；③ 統計分析結果，主要是對各個結局指標的定量分析結果。
1.4 納入研究的方法學質量和證據質量評價
采用 AMSTAR（assessment of multiple systematic reviews）量表[8]對納入的系統評價進行方法學質量評價。采用 GRADE（grading of recommendations assessment, development，and evaluation）工具對主要結局指標進行證據質量評價[9, 10]，包括偏倚風險、不直接性、不一致性、不精確性和發表偏倚 5 個降級因素以及大效應量、劑量-效應關系和負偏倚 3 個升級因素。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 152 篇，經逐層篩選，最終納入 7 篇系統評價[11-17]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入系統評價的基本特征
納入的 7 個[11-17]系統評價中，3 個為 Cochrane 系統評價[11-13]。英文文獻 4 篇[11-13, 16]，中文文獻 3 篇[14, 15, 17]。發表年份 2014～2016 年，其中 2014 年發表 4 篇[11-14]，2015 年 1 篇[15]，2016 年 2 篇[16, 17]。7 個系統評價中，4 個涉及非甾體抗炎藥[11, 12, 16, 17]，3 個涉及秋水仙堿[13-15]，2 個涉及激素[11, 12]。所有系統評價均對納入的原始研究進行了方法學質量評價，其中 2 個[14, 17]使用 Jadad 或改良 Jadad 量表，其余[11-13, 15, 16]均使用 Cochrane 協作網 risk of bias 評估工具。納入系統評價的基本特征見表 1。
表1
納入系統評價的基本特征
2.3 納入系統評價的方法學質量
我們認為 AMSTAR 得分在 9～11 分的為高質量，5～8 分的為中等質量，低于 5 分的為低質量[18]。納入系統評價的方法學質量評價結果見表 2，其中 3 篇[11-13]為高質量，4 篇[14-17]為中等質量。
亞組分析顯示，Cochrane 系統評價[11-13]相對于非 Cochrane 系統評價[14-17]，AMSTAR 總評分更高［MD=4.00，95%CI（3.20，4.80），P<0.000 1］，差異有統計學意義；中文系統評價[14, 15, 17]相對于英文系統評價[11-13, 16]，AMSTAR 總評分更低［MD=–3.58，95%CI（–5.19，–1.97），P<0.000 1］，差異有統計學意義。
針對具體條目，4 個[14-17]（57%）系統評價沒有提供前期設計方案；2 個[16, 17]（29%）文獻檢索存在漏洞；2 個[16, 17]（29%）沒有在納入排除標準中考慮發表情況（如灰色文獻）；3 個[14, 15, 17]（43%）沒有提供納入和排除的研究文獻清單；3 個[14-16]（43%）沒有評估發表偏倚；3 個[14, 15, 17]（43%）沒有說明利益沖突關系；所有系統評價納入研究的選擇和數據提取都具有可重復性，都描述了納入研究的特征，都評價和報道了納入研究的科學性，納入研究的科學性都恰當地運用在結論的推導上，都恰當地合成了納入研究的結果。
表2
痛風急性治療系統評價的 AMSTAR 評分結果
2.4 主要結局指標和證據質量分級
2.4.1 疼痛
6 個系統評價關注了干預的疼痛指標，其中 3 個[12, 16, 17]對比了非甾體抗炎藥和選擇性 COX-2 抑制劑（Selective COX-2 Inhibitors，COXIBs），1 個[12]對比了非甾體抗炎藥和激素，3 個[13-15]對比了高劑量秋水仙堿和低劑量秋水仙堿。① 非甾體抗炎藥 vs. COXIBs，1 個[12]系統評價結果顯示兩組間疼痛減輕差異無統計學意義［MD=–0.03，95%CI（–0.19，0.13），P=0.69］，另 2 個[16, 17]系統評價結果顯示 COXBs 組疼痛緩解優于非甾體抗炎藥［MD=–0.46，95%CI（–0.51，–0.41），P<0.000 01；MD=–0.19，95%CI（–0.26，–0.11），P<0.000 01］，GRADE 證據質量評價結果顯示，3 個系統評價證據質量分別為中、低和極低。② 非甾體抗炎藥vs. 激素，1 個系統評價[12]結果顯示兩組間疼痛減輕差異無統計學意義［MD=1.74，95%CI（–1.44，4.92），P=0.28］，GRADE 證據質量評價結果為中。③ 高劑量 vs. 低劑量秋水仙堿，3 個系統評價[13-15]結果顯示兩組 24 h 疼痛緩解率差異無統計學意義［RR=0.86，95%CI（0.53，1.41），P=0.56；RR=1.09，95%CI（0.74，1.61），P=0.67；RR=0.92，95%CI（0.62，1.36），P=0.67］，2 個系統評價[13, 15]結果顯示 32 h 疼痛緩解率差異也無統計學意義［RR=0.87，95%CI（0.56，1.36），P=0.55；RR=0.90，95%CI（0.63，1.29），P=0.57］，GRADE 證據質量評價結果均為低（表 3）。
2.4.2 關節腫脹緩解
2 個系統評價[12, 16]關注了干預的關節腫脹指標，且均為非甾體抗炎藥和 COXIBs 的對比。結果顯示兩組間關節腫脹緩解差異無統計學意義［MD=0.13，95%CI（–0.08，0.34），P=0.23；MD=–0.16，95%CI（–0.33，0.02），P=0.08］，GRADE 證據質量評價結果顯示，2 個系統評價證據質量分別為中和低（表 3）。
2.4.3 不良反應
6 個系統評價關注了干預的不良反應，其中 3 個[12, 16, 17]對比了非甾體抗炎藥和 COXIBs，1 個[12]對比了非甾體抗炎藥和激素，3 個[13-15]對比了高劑量秋水仙堿和低劑量秋水仙堿。① 非甾體抗炎藥 vs.COXIBs，2 個系統評價[12, 16]結果顯示 COXIBs 組總不良反應數明顯低于非甾體抗炎藥組［RR=1.56，95%CI（1.30，1.86），P<0.000 01；RR=0.77，95%CI（0.64，0.93），P<0.006］，1 個系統評價[17]結果也顯示 COXIBs 組總不良反應發生率明顯低于非甾體抗炎藥［OR=0.36，95%CI（0.26，0.50），P<0.000 01］，GRADE 證據質量評價結果顯示，3 個系統評價證據質量分別為中、低和低。② 非甾體抗炎藥vs. 激素，1 個系統評價[12]結果顯示兩組間總不良反應發生數無統計學差異［RR=1.58，95%CI（0.76，3.28），P=0.22］，GRADE 證據質量評價結果為中。③ 高劑量 vs. 低劑量秋水仙堿，1 個系統評價[13]結果顯示高劑量組總不良反應發生數明顯高于低劑量組［RR=2.11，95%CI（1.51，2.95），P<0.000 1］，1 個系統評價[14]結果也顯示低劑量組總不良反應發生率明顯低于高劑量組［RR=0.36，95%CI（0.26，0.5），P<0.000 01］，另 1 個系統評價[15]結果顯示高劑量組胃腸道反應發生率明顯高于低劑量組［RR=2.95，95%CI（2.24，3.89），P<0.001］，GRADE 證據質量評價結果顯示，3 個系統評價證據質量分別為低和極低（表 3）。
表3
痛風急性發作治療主要指標的 GRADE 證據質量分級
3 討論
本次評價共納入 7 個系統評價，涉及痛風急性發作緩解治療的 5 種藥物（非甾體抗炎藥、COXIBs、秋水仙堿、激素、IL-1 受體拮抗劑）和安慰劑。根據臨床實踐指南[19-22]推薦的一線藥物并結合臨床實際使用情況，本研究選擇了幾組具有臨床重要意義的對比藥物進行了再評價，即非甾體抗炎藥、COXIBs、秋水仙堿和激素相互之間的療效和安全性對比，但 7 篇系統評價中我們僅發現了三組符合要求的相互對比，分別為非甾體抗炎藥 vs. COXIBs、非甾體抗炎藥 vs. 激素和高劑量秋水仙堿 vs. 低劑量秋水仙堿。
本研究結果發現，納入系統評價的結論均無高質量證據的支持，僅 COXIBs 在疼痛減輕、關節腫脹緩解方面與非甾體抗炎藥相當、安全性方面更優，以及非甾體抗炎藥和激素在疼痛減輕、安全性方面相當這些結論具有中等質量證據的支持，其余證據均為低或極低質量。鑒于相關臨床研究的持續開展和證據的快速更新，我們建議更新相關系統評價來驗證相應結論。
3 個系統評價[12, 16, 17]對比了非甾體抗炎藥和 COXIBs，系統評價得出的結論為 COXIBs 在治療急性痛風發作的有效性方面不劣于非甾體抗炎藥，且安全性方面明顯更優。有效性和安全性兩方面的結論的質量等級均為中等，可靠程度相對較高，臨床決策可以此為指導。1 個系統評價[12]對比了非甾體抗炎藥和激素，中等質量的證據顯示兩者在疼痛緩解和安全性方面無明顯差異。3 個系統評價[13-15]對比了高劑量秋水仙堿和低劑量秋水仙堿，得出的結論為低劑量和高劑量秋水仙堿療效無明顯差異但低劑量秋水仙堿安全性明顯更好。可是，需要注意的是支持該結論的證據質量均為低質量甚至極低質量，故此結論的可靠性尚需開展更多高質量大樣本臨床研究進行驗證，臨床醫生在進行臨床決策時需結合臨床經驗，謹慎使用。
目前痛風急性發作治療相關系統評價尚存在一些不足：① 本研究僅發現了 7 個有關痛風急性發作治療的系統評價，難以覆蓋痛風急性治療的各個方面，例如，非甾體抗炎藥對比秋水仙堿、激素對比秋水仙堿以及不同非甾體抗炎藥之間的比較并未發現有相關系統評價或 Meta 分析；② 當前系統評價都僅關注了臨床療效和安全性指標，缺少評價其他對臨床決策具有重要指導意義的指標，比如經濟學相關指標；③ 某些系統評價的報告不夠清晰，導致結果的綜合和分析相對困難；④ 國內制作和發表的中文系統評價方法學質量明顯低于英文系統評價，方法學的缺陷可直接影響系統評價的科學性[23]，導致結論的真實性和可靠性下降；⑤ 系統評價缺乏亞組分析和對特殊人群的關注，例如藥物干預在不同性別、年齡或病程痛風患者中的有效性和安全性是否存在差異，合并其他疾病的痛風患者用藥是否存在特殊性，現有系統評價均未進行討論。
本研究存在一些局限性：① 只納入了中、英文文獻，其他語言的數據缺失可能對結果有影響；② 檢索時間截止至 2017 年 4 月，證據的更新可能會對結果產生影響；③ 納入研究所包含的干預措施復雜，無法定量合并分析其效應值；④ 評價分析人員不可避免存在主觀性，可能導致偏倚；⑤ 對于干預有效性和安全性的評價，僅選取了部分主要指標，其他次要指標尚未納入。
綜上所述，基于當前系統評價的證據，盡管痛風急性發作不同藥物干預的療效和安全性是明確的，但尚不能對這些藥物進行優先級排序，期待制作和更新相關系統評價，綜合最新證據以更全面地比較各藥物干預。另外，尚需投入更多精力開展高質量原始研究，以填補相關領域的空白和提高證據質量水平。
