引用本文： 李慧娟, 姚亮, 閆沛靜, 李美萱, 荀楊芹, 盧存存, 楊克虎, 張登霞. 妊娠期鈣補充預防先兆子癇的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(10): 1070-1079. doi: 10.7507/1672-2531.201804013 復制
先兆子癇（preeclampsia，PE）是一種全身性器官功能紊亂綜合征，臨床表現主要為高血壓、蛋白尿和水腫等[1]。PE 能夠引發多種母體和胎兒并發癥，如胎盤早剝、胎兒窘迫等[2]，嚴重威脅母嬰健康。當前 PE 發病率大約為 7%～10%，但其具體發病機制尚未完全明確[3]。近年來，鈣補充作為一種經濟、安全、有效的干預方式引起了人們關注。有相關文獻報道鈣補充對降低孕期血壓[4]、預防圍產期抑郁[5]等均具有積極作用。WHO 建議孕婦在孕期補充鈣，特別是高風險和低攝入量人群。當前已發表的流行病學調查[6]、臨床試驗[7, 8]和系統評價[9, 10]等均顯示鈣補充可以降低 PE 發生，改善母體和新生兒結局。但相關系統評價分別發表在 2012 年和 2015 年，而 2015 年后發表了多個鈣補充預防 PE 的臨床研究，上述研究并未更新也未納入中文研究，目前對鈣補充劑量大小尚無定論[11, 12]，也未探討不同干預人群的疾病風險程度。因此，有必要對不同劑量鈣補充及不同疾病風險人群預防 PE 療效進行重新評價。因此，本研究采用 Meta 分析方法評價鈣補充及其不同劑量對于不同疾病風險人群預防 PE 和相關不良結局的效果。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
健康孕婦，其年齡、種族、國籍不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用鈣補充或鈣補充聯合其他藥物治療；對照組采用安慰劑治療或空白對照。
1.1.4 結局指標
① PE 發生率；② 妊娠高血壓發生率；③ 早產發生率；④ 宮內發育遲緩發生率；⑤ 嚴重 PE 發生率；⑥ 新生兒體重；⑦ 妊娠周期。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 試驗組采用膳食鈣補充；③ 研究數據不完整或數據缺失。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CBM、WanFang Data、VIP、CNKI 數據庫，搜集關于妊娠期鈣補充預防 PE 的 RCT，檢索時限均從建庫至 2018 年 7 月。追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：pre-eclampsia、preeclampsia、preeclamp*、pre-eclamp*、pregnan*、pregnancy-induced hypertension、pregnancy induced hypertension、gestational hypertension、calcium 等；中文檢索詞包括：先兆子癇、子癇前期、妊娠毒血癥、妊娠高血壓、妊娠期高血壓、妊高征、妊娠高壓和鈣。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表期刊等；②研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具進行。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。根據可能存在的臨床異質性，包括不同劑量鈣劑（低劑量定義為<0.6 g/d；高劑量定義為≤2.0 g/d 且>1.2 g/d；中等劑量定義為≤1.2 g/d 且≥0.6 g/d）、是否聯合其他藥物共同干預、不同疾病風險人群（按納入人群的疾病風險，分為高風險人群和低風險人群）及不同國家（地區）進行亞組分析。對沒有具體鈣補充劑量的研究進行描述性分析。用漏斗圖分析判斷是否存在發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 9 109 篇，經逐層篩選，最終納入 33 個 RCT[13-45]，包括 29 234 例研究對象。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 PE 發生率
共納入 25 個 RCT[13-23, 25-34, 37-39, 43]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：鈣補充可降低 PE 的發生［RR=0.48，95%CI（0.38，0.62），P<0.000 01］（圖 2）。
圖2
鈣補充預防先兆子癇發生的 Meta 分析
亞組分析結果顯示：除人群來源于發達國家的亞組外，各亞組進行鈣補充均可顯著降低 PE 的發生，差異均有統計學意義。Meta 分析結果還顯示：相較于高劑量（1.2～2.0 g/d）和低劑量（<0.6 g/d），中等劑量（0.6～1.2 g/d）降低 PE 的發生更明顯；高風險人群進行鈣補充預防 PE 效果比低風險人群更明顯；鈣補充聯合其他藥物的預防效果更明顯（表 3）。
表3
鈣補充預防先兆子癇發生的亞組分析結果
將納入高風險人群的 13 個 RCT[14, 16, 20, 23, 25-27, 30, 33, 34, 43]按照不同劑量再次進行亞組分析，結果顯示：隨著鈣補充劑量的增加，其預防效果更明顯［高劑量：RR=0.24，95%CI（0.15，0.38），P<0.000 01；中等劑量：RR=0.32，95%CI（0.17，0.58），P=0.000 2；低劑量：RR=0.35，95%CI（0.20，0.62），P=0.000 3］（圖 3）。
圖3
高風險人群中不同劑量鈣補充預防先兆子癇發生的 Meta 分析
2.3.2 妊娠高血壓發生率
共納入 22 個 RCT[17, 19, 20, 23, 24, 28-42, 44, 45]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：鈣補充可降低妊娠高血壓的發生［RR=0.65，95%CI（0.55，0.77），P<0.000 01］（圖 4）。
圖4
鈣補充預防妊娠高血壓發生的 Meta 分析
亞組分析結果顯示，低劑量鈣劑和人群來自發達國家的兩個亞組的差異沒有統計學意義。中等劑量鈣補充效果最好，高風險人群鈣補充效果優于低風險人群，聯合其他藥物優于單獨鈣補充。亞組分析結果見表 4。
表4
鈣補充預防妊娠高血壓發生的亞組分析結果
2.3.3 其他結局指標
對于早產、宮內發育遲緩和嚴重 PE 發生率，鈣補充組和對照組之間存在差異，鈣補充組的發生率明顯低于對照組；新生兒體重在兩組間差異有統計學意義，鈣補充組新生兒體重顯著高于對照組，但存在較大異質性；妊娠周期差異在兩組間無統計學意義。Meta 分析結果見表 5。
表5
其他結局指標的 Meta 分析結果
2.4 發表偏倚
針對先兆子癇發生率這一結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢測，結果顯示納入研究在漏斗兩側的分布不對稱，提示可能存在發表偏倚（圖 5）。
圖5
針對先兆子癇發生率的發表偏倚檢驗漏斗圖
3 討論
PE 是一種全身性器官功能紊亂綜合征，能夠引發多種母體和胎兒并發癥，嚴重威脅母嬰健康。相關研究表明鈣離子作為體內重要的一種離子，可能會參與 PE 的發生過程，有學者認為缺鈣是 PE 發生的重要原因之一[46-48]。本研究探討了不同劑量鈣補充及其對不同疾病風險人群預防 PE 和相關不良結局的效果，更新了文獻檢索的時間且使用更全面和系統的檢索策略，納入了最新的臨床研究進行 Meta 分析，同時分析不同研究間異質性產生的原因及不同亞組之間存在的差異。
鈣離子參與 PE 發生的機制可能為：“孕期由于胎兒生長發育的需要，使鈣的需要量劇增。但是孕婦體內生理調節的作用又使得母體處于低鈣狀態。體內缺鈣刺激甲狀旁腺產生甲狀旁腺素（PTH），此激素分泌過多可激活細胞膜上腺苷酸環化酶形成環磷酸腺苷（AMP），進而刺激細胞內線粒體庫釋放鈣離子入胞漿，導致細胞內鈣離子水平增高”[49]。此外亦可能是細胞膜在 PTH 的作用下使之通透性增加，鈣離子內流，增加細胞內鈣離子濃度。細胞內鈣離子的增加將會引起平滑肌機械性收縮，周圍血管收縮使血壓升高[50]。
本研究結果顯示鈣補充可以預防 PE 和妊娠型高血壓的發生，且可能存在一定的“劑量效應關系”，過量或較少的鈣補充預防效果均有限，最適宜的鈣劑量范圍可能為 0.6～1.2 g/d。孕期由于血容量的增加以及胎兒生長發育的需要，導致母體處于低鈣狀態，適量的鈣補充可以增加母體鈣吸收，提高血鈣濃度，降低血管收縮程度[51]。其次，在高風險人群中隨著鈣劑量的增加預防效果顯著提高，表明在不同的疾病風險人群中其“劑量效應關系”存在差異，對高風險的人群進行高劑量鈣補充（1.2～2.0 g/d）可能更為適宜。但其作用機理還需要進一步研究。
亞組分析結果顯示，發達國家人群使用鈣補充預防 PE 的效果與對照組無差異，其可能原因是發達國家人群基礎鈣攝入量可能較高，使額外鈣補充與 PE 預防效果無關。此外，納入研究中如采用低劑量鈣補充往往與其他藥物聯合使用，而高劑量鈣補充則單獨使用，可能會夸大低劑量鈣補充的預防效果。
本研究的局限性：① 對于鈣劑量的劃分依據不詳，且不同劑量納入研究的數目存在較大差異；② 僅納入中文和英文文獻，沒有檢索灰色文獻及其他數據庫；③ 不同的開始干預時間（不同孕周）可能影響干預效果，但由于每個研究中開始干預時間不精確，無法進一步亞組分析；④ 其他結局指標由于報告研究較少，未進行合并分析。
綜上所述，當前證據顯示，鈣補充可降低 PE 和妊娠高血壓的發生，改善孕產期母嬰結局。中等劑量的鈣補充預防效果可能優于低劑量和高劑量鈣補充。考慮到成本-效益關系，建議發展中國家，特別是鈣攝入嚴重不足的地區，孕期補充中等劑量的鈣以預防不良妊娠結局。對于高風險人群可適當給予高劑量鈣補充。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
先兆子癇（preeclampsia，PE）是一種全身性器官功能紊亂綜合征，臨床表現主要為高血壓、蛋白尿和水腫等[1]。PE 能夠引發多種母體和胎兒并發癥，如胎盤早剝、胎兒窘迫等[2]，嚴重威脅母嬰健康。當前 PE 發病率大約為 7%～10%，但其具體發病機制尚未完全明確[3]。近年來，鈣補充作為一種經濟、安全、有效的干預方式引起了人們關注。有相關文獻報道鈣補充對降低孕期血壓[4]、預防圍產期抑郁[5]等均具有積極作用。WHO 建議孕婦在孕期補充鈣，特別是高風險和低攝入量人群。當前已發表的流行病學調查[6]、臨床試驗[7, 8]和系統評價[9, 10]等均顯示鈣補充可以降低 PE 發生，改善母體和新生兒結局。但相關系統評價分別發表在 2012 年和 2015 年，而 2015 年后發表了多個鈣補充預防 PE 的臨床研究，上述研究并未更新也未納入中文研究，目前對鈣補充劑量大小尚無定論[11, 12]，也未探討不同干預人群的疾病風險程度。因此，有必要對不同劑量鈣補充及不同疾病風險人群預防 PE 療效進行重新評價。因此，本研究采用 Meta 分析方法評價鈣補充及其不同劑量對于不同疾病風險人群預防 PE 和相關不良結局的效果。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
健康孕婦，其年齡、種族、國籍不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用鈣補充或鈣補充聯合其他藥物治療；對照組采用安慰劑治療或空白對照。
1.1.4 結局指標
① PE 發生率；② 妊娠高血壓發生率；③ 早產發生率；④ 宮內發育遲緩發生率；⑤ 嚴重 PE 發生率；⑥ 新生兒體重；⑦ 妊娠周期。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 試驗組采用膳食鈣補充；③ 研究數據不完整或數據缺失。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CBM、WanFang Data、VIP、CNKI 數據庫，搜集關于妊娠期鈣補充預防 PE 的 RCT，檢索時限均從建庫至 2018 年 7 月。追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：pre-eclampsia、preeclampsia、preeclamp*、pre-eclamp*、pregnan*、pregnancy-induced hypertension、pregnancy induced hypertension、gestational hypertension、calcium 等；中文檢索詞包括：先兆子癇、子癇前期、妊娠毒血癥、妊娠高血壓、妊娠期高血壓、妊高征、妊娠高壓和鈣。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表期刊等；②研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具進行。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。根據可能存在的臨床異質性，包括不同劑量鈣劑（低劑量定義為<0.6 g/d；高劑量定義為≤2.0 g/d 且>1.2 g/d；中等劑量定義為≤1.2 g/d 且≥0.6 g/d）、是否聯合其他藥物共同干預、不同疾病風險人群（按納入人群的疾病風險，分為高風險人群和低風險人群）及不同國家（地區）進行亞組分析。對沒有具體鈣補充劑量的研究進行描述性分析。用漏斗圖分析判斷是否存在發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 9 109 篇，經逐層篩選，最終納入 33 個 RCT[13-45]，包括 29 234 例研究對象。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 PE 發生率
共納入 25 個 RCT[13-23, 25-34, 37-39, 43]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：鈣補充可降低 PE 的發生［RR=0.48，95%CI（0.38，0.62），P<0.000 01］（圖 2）。
圖2
鈣補充預防先兆子癇發生的 Meta 分析
亞組分析結果顯示：除人群來源于發達國家的亞組外，各亞組進行鈣補充均可顯著降低 PE 的發生，差異均有統計學意義。Meta 分析結果還顯示：相較于高劑量（1.2～2.0 g/d）和低劑量（<0.6 g/d），中等劑量（0.6～1.2 g/d）降低 PE 的發生更明顯；高風險人群進行鈣補充預防 PE 效果比低風險人群更明顯；鈣補充聯合其他藥物的預防效果更明顯（表 3）。
表3
鈣補充預防先兆子癇發生的亞組分析結果
將納入高風險人群的 13 個 RCT[14, 16, 20, 23, 25-27, 30, 33, 34, 43]按照不同劑量再次進行亞組分析，結果顯示：隨著鈣補充劑量的增加，其預防效果更明顯［高劑量：RR=0.24，95%CI（0.15，0.38），P<0.000 01；中等劑量：RR=0.32，95%CI（0.17，0.58），P=0.000 2；低劑量：RR=0.35，95%CI（0.20，0.62），P=0.000 3］（圖 3）。
圖3
高風險人群中不同劑量鈣補充預防先兆子癇發生的 Meta 分析
2.3.2 妊娠高血壓發生率
共納入 22 個 RCT[17, 19, 20, 23, 24, 28-42, 44, 45]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：鈣補充可降低妊娠高血壓的發生［RR=0.65，95%CI（0.55，0.77），P<0.000 01］（圖 4）。
圖4
鈣補充預防妊娠高血壓發生的 Meta 分析
亞組分析結果顯示，低劑量鈣劑和人群來自發達國家的兩個亞組的差異沒有統計學意義。中等劑量鈣補充效果最好，高風險人群鈣補充效果優于低風險人群，聯合其他藥物優于單獨鈣補充。亞組分析結果見表 4。
表4
鈣補充預防妊娠高血壓發生的亞組分析結果
2.3.3 其他結局指標
對于早產、宮內發育遲緩和嚴重 PE 發生率，鈣補充組和對照組之間存在差異，鈣補充組的發生率明顯低于對照組；新生兒體重在兩組間差異有統計學意義，鈣補充組新生兒體重顯著高于對照組，但存在較大異質性；妊娠周期差異在兩組間無統計學意義。Meta 分析結果見表 5。
表5
其他結局指標的 Meta 分析結果
2.4 發表偏倚
針對先兆子癇發生率這一結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢測，結果顯示納入研究在漏斗兩側的分布不對稱，提示可能存在發表偏倚（圖 5）。
圖5
針對先兆子癇發生率的發表偏倚檢驗漏斗圖
3 討論
PE 是一種全身性器官功能紊亂綜合征，能夠引發多種母體和胎兒并發癥，嚴重威脅母嬰健康。相關研究表明鈣離子作為體內重要的一種離子，可能會參與 PE 的發生過程，有學者認為缺鈣是 PE 發生的重要原因之一[46-48]。本研究探討了不同劑量鈣補充及其對不同疾病風險人群預防 PE 和相關不良結局的效果，更新了文獻檢索的時間且使用更全面和系統的檢索策略，納入了最新的臨床研究進行 Meta 分析，同時分析不同研究間異質性產生的原因及不同亞組之間存在的差異。
鈣離子參與 PE 發生的機制可能為：“孕期由于胎兒生長發育的需要，使鈣的需要量劇增。但是孕婦體內生理調節的作用又使得母體處于低鈣狀態。體內缺鈣刺激甲狀旁腺產生甲狀旁腺素（PTH），此激素分泌過多可激活細胞膜上腺苷酸環化酶形成環磷酸腺苷（AMP），進而刺激細胞內線粒體庫釋放鈣離子入胞漿，導致細胞內鈣離子水平增高”[49]。此外亦可能是細胞膜在 PTH 的作用下使之通透性增加，鈣離子內流，增加細胞內鈣離子濃度。細胞內鈣離子的增加將會引起平滑肌機械性收縮，周圍血管收縮使血壓升高[50]。
本研究結果顯示鈣補充可以預防 PE 和妊娠型高血壓的發生，且可能存在一定的“劑量效應關系”，過量或較少的鈣補充預防效果均有限，最適宜的鈣劑量范圍可能為 0.6～1.2 g/d。孕期由于血容量的增加以及胎兒生長發育的需要，導致母體處于低鈣狀態，適量的鈣補充可以增加母體鈣吸收，提高血鈣濃度，降低血管收縮程度[51]。其次，在高風險人群中隨著鈣劑量的增加預防效果顯著提高，表明在不同的疾病風險人群中其“劑量效應關系”存在差異，對高風險的人群進行高劑量鈣補充（1.2～2.0 g/d）可能更為適宜。但其作用機理還需要進一步研究。
亞組分析結果顯示，發達國家人群使用鈣補充預防 PE 的效果與對照組無差異，其可能原因是發達國家人群基礎鈣攝入量可能較高，使額外鈣補充與 PE 預防效果無關。此外，納入研究中如采用低劑量鈣補充往往與其他藥物聯合使用，而高劑量鈣補充則單獨使用，可能會夸大低劑量鈣補充的預防效果。
本研究的局限性：① 對于鈣劑量的劃分依據不詳，且不同劑量納入研究的數目存在較大差異；② 僅納入中文和英文文獻，沒有檢索灰色文獻及其他數據庫；③ 不同的開始干預時間（不同孕周）可能影響干預效果，但由于每個研究中開始干預時間不精確，無法進一步亞組分析；④ 其他結局指標由于報告研究較少，未進行合并分析。
綜上所述，當前證據顯示，鈣補充可降低 PE 和妊娠高血壓的發生，改善孕產期母嬰結局。中等劑量的鈣補充預防效果可能優于低劑量和高劑量鈣補充。考慮到成本-效益關系，建議發展中國家，特別是鈣攝入嚴重不足的地區，孕期補充中等劑量的鈣以預防不良妊娠結局。對于高風險人群可適當給予高劑量鈣補充。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
