本研究基于 PDCA 理念，開展大型三甲醫院臨床路徑（CP）的入徑率管理實踐，創建可操作、可重復的精細化路徑管理方法和模式，通過具體措施促進以入徑管理為主的多項目標持續改進，不僅規范了臨床診療，還鼓勵科室依托學科專業創建了本地化 CP，擴大了 CP 的患者覆蓋面并提高了 CP 的入徑率，可作為大型三甲醫院 CP 管理的有益思路和參考。
引用本文： 張磊, 劉凱, 徐丹, 李大江. 四川大學華西醫院基于 PDCA 的臨床路徑入徑率管理實踐. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(9): 973-978. doi: 10.7507/1672-2531.201804188 復制
臨床路徑（clinical pathway，CP）是針對某種疾病或手術制定的具有科學性/合理性及時間順序的患者診療計劃，由醫療、護理等相關專業人員在明確疾病診斷后，以循證醫學證據和指南為指導來規范實施治療和促進疾病管理的方法和模式[1]。自 2009 年醫療改革試點工作以來，CP 作為規范診療行為、提供合理行業參考標準、提高醫院管理水平的重要管理工具，日益成為醫院管理不可或缺的重要組成部分。同時在醫院評審、改善醫療服務行動計劃等相應政策的指導和推動下，CP 逐漸成為公立醫院改革的重點內容，其管理水平及要求均需進一步探索。截至 2016 年 12 月，國家衛計委共制定下發了 1 010 個 CP 參考文本，供醫療機構參考借鑒并結合實際細化及組織實施。國家衛計委也對 CP 實施提出了明確的指標，要求在大型三級醫院提升 CP 開展水平及加強入徑率管理，促進 CP 與醫保支付方式改革和按病種/DRGs 收費相結合，提升醫院精細化管理水平及促進公立醫院改革。
PDCA 理念是用于實現主要性能突破及項目和流程改進的四步問題解決迭代技術，包括：策劃（Plan，P）、實施（Do，D）、檢查（Check，C）和處理（Action，A）4 個步驟，構成一項活動有效進行的核心框架與基本邏輯，具有一定普遍適用性。近年來 PDCA 理念被越來越多地應用到醫院管理的多個領域，如護理、醫院感染、人力資源與績效、質量安全管理等，一定程度上促進了醫院管理的科學化與精細化。伴隨國家《醫療質量管理辦法》（國衛辦發[2016]10 號）施行，越來越多的醫院逐漸將 PDCA 理念與 CP 管理相結合，應用到醫院管理實踐中[2-4]。我院自 2016 年 1 月開始構建并實踐 2 年期 2 個 PDCA 循環周期的 CP 管理和持續改進機制，初步探討 PDCA 循環應用于 CP 入徑管理的實踐價值，現將第一階段經驗介紹如下。
1 問題、目標和計劃（P）
1.1 管理現狀和面臨問題
由四川大學華西醫院信息部門提取住院患者首頁診斷信息進行分析，發現無嚴重并發癥/合并癥住院患者僅占全部出院患者約 14.5%。同時全院總體入徑患者占出院患者比重距三甲醫院 CP 入徑率 50% 的要求（以出院人數入徑率為準）仍有較大差距。2015 年我院 CP 月入徑率在 14%～17% 左右波動，作為國家疑難重癥中心，面臨分級診療背景下疑難重癥多、并發癥/合并癥患者占出院患者絕大多數、急診患者病情變化快、個性化診療與規范化存在矛盾等實際情況，我們在制定目標規劃前采用根因分析對我院影響入徑率的主要問題進行梳理（圖 1），職能部門在采集和聽取臨床科室意見后，綜合制定了管理計劃。
圖1
我院入徑管理計劃制定前的根因分析圖
1.2 管理目標
結合我院實際，以臨床診療為本，創新路徑管理模式，鼓勵科室制定新的路徑表單，靈活開展路徑，擴大患者覆蓋面與提高入徑率，努力實現并維持全院 CP 的入徑率在 30% 以上，同時提升科室、醫務人員實施 CP 的意識。
1.3 完善管理計劃
制定以問題為導向的、多層面精細化 CP 管理工作方案，并在全院開展實施。在醫院層面：① 基于 2015 年全院 CP 相關數據，細化制定各科入徑率相關目標，分解到 2016 年 38 個臨床科室每月工作計劃，不同臨床科室根據實際情況設置個性化考核目標及工作計劃；進行 CP 的督導、宣教、動員，增加 CP 管理和實施的執行力。② 靈活變通創新路徑開展方式：CP 表單項目制定鼓勵細化但不硬性規定（降低退出率）；允許住院期間采用多階段路徑；針對主要并發癥/合并癥、多種治療方案、多種術式的處理，不斷創建與優化基于病種分型的“病例組合 CP”（分支路徑）。例如根據我院呼吸科實際收治慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者情況，將原有 COPD 的 CP 細化為 COPD 急性加重期（中重度合并心功能不全）、COPD 急性加重期（合并 PTE/氣胸）、COPD 急性加重期（中重度合并肺炎/銅綠假胞菌/MDR/真菌感染）、COPD 急性加重期（中重度合并呼吸衰竭）、COPD 急性加重期（單純輕中度）等 5 個“分支路徑”，從而增強路徑表單與臨床收治患者的擬合度。制訂實施病種分型的“病例組合 CP”管理，有助于拓展思路，突破 CP 入徑率管理單病種限制，實現 CP 精細化管理。③ 鼓勵科室制定新的路徑表單，靈活開展路徑、擴大患者覆蓋面與提高入徑率。④ 調整考核細則以適應變更，改進 CP 考核方案，不僅細化到具體科室每月具體的目標，同時建立獎懲機制。⑤ 協同信息部門持續優化 CP 管理系統及醫院信息系統（hospital information system，HIS）操作體驗和功能開發，加強對各病種治療環節的管理。在科室層面：① 科主任及醫療組長為本科室 CP 管理的第一責任人，負責規劃部署并監督、指導 CP 開展。② 各科設置 CP 個案管理員，負責各醫療組本院及輪轉醫生相關操作的培訓，協助開展 CP 并和職能管理部門對接及反饋問題。③ 完善科室相關管理措施并督促各級人員實施，使醫院相關管理工作和年終指標在科室得到落實。
結合醫院實際現狀找問題、定目標、確定方案并將方案細節具體化，針對具體步驟及可操作性逐一制定對策。在整個 PDCA 過程中，通過職能部門和臨床科室反復溝通，協助科室分析既往數據和存在問題，實現彼此協同與互相促進。
2 管理措施和具體做法（D）
管理措施和具體做法包括：① 進行既往數據分析及精細化制定《四川大學華西醫院 2016 臨床路徑開展計劃暨目標管理責任書》，并根據科室及病種特點進行調整細化，及時調整、不斷完善各科 CP 考核指標和考核細則，使之適應目標的檢驗和提升。② 做好分層分類培訓：對路徑個案管理員、重點科室、新入院人員及新上崗住院總等分別進行開展宣講及培訓（目標要求及 CP 信息化系統操作簡介），并常規抽查科室路徑管理員及住院總是否對臨床一線人員進行了定期操作培訓。③ 與臨床醫生一起關聯醫囑項，討論如何優化路徑表單，聽取科室反饋的具體問題，以便幫助臨床新開路徑及細化分支。④ 根據臨床反饋意見向信息部門提出信息化需求，督促優化 CP 相關系統及病歷管理系統（HIS）操作體驗和功能開發，努力提供保障和支持；同時在操作上提出考慮臨床診療環節的特殊情況及需求，使信息系統盡量符合臨床工作需要。⑤ 每月核算并提供科室 CP 開展相關信息，考核反饋細化到位，為科室進一步開展工作提供參考。同時抽查 CP 納入患者明細信息對問題科室加強反饋管理。
3 結果評估和數據分析（C）
我們調整管理措施及精細化管理執行力度，并按月分析反饋科室考核數據，通過調動大部分科室積極性，加強數據分析反饋及科室溝通動員等常規工作基礎上，2016 年新開 CP 約 86 條，共創建 289 條 CP，涉及約 178 個病種。截至 2017 年 2 月，全院入徑率（按出院人數計算）由 2015 年 14%～17% 提升至 34.7%（圖 2）。此階段關鍵環節為向臨床科室做好精細化循環反饋，如必要時針對重點科室將每月 CP 入徑管理的明細落實到醫療組并以明細反饋方式協助科室動態管理各醫療組的入徑狀況。
同時，我院將 CP 與日間服務相結合，將診斷明確、需要外科手術、無合并癥或合并癥輕的患者納入日間服務 CP，使患者實現當日預約、當日入院、當日手術，診療流程更規范、快速。
圖2
四川大學華西醫院 2016 年 1 月～2017 年 2 月臨床路徑開展入徑率趨勢（按出院人數計算）
關于 CP 變異退出管理：CP 變異情況的分類方法尚不統一，按來源、性質、管理難易、階段或出院時間順序性等具有不同的分類方法。如醫院/系統相關、醫務人員行為規范相關、患者因素相關（包括患者本身病情相關、患者經濟醫保狀態、患者本身及家屬認知、家庭因素等等）；又如按階段或出院的時間順序性分為正負變異等。對變異進行合理分類，分析發生變異的主要因素，提出針對性的改進策略，修正完善路徑，改進優化醫院的管理制度及流程環節等，對可控性變異的發生進行優化，是變異管理模式的核心。CP 變異管理的常見障礙有：醫護人員對變異的內涵與分類界定不清，發生偏離路徑情況時不易做出準確判斷，從而導致變異信息不準確；醫護人員記錄變異、分析變異的積極性不高，缺乏主動性；醫院信息化支撐不夠，手工記錄、上報變異會導致醫護人員工作量增加甚至影響開具和執行醫囑效率等。由于病情需要而發生的診療項目變異，屬于客觀需要引起的變異，通常歸屬于不可控性變異。我院采用相關管理措施，總體變異退出率從 40%～50% 下降至 19.6%（截止 2017 年 1 月）。結合我院管理經驗，我們認為需做好如下管理策略或措施以加強變異退出管理：① 加強培訓宣教及制度管理，CP 管理小組要及時對變異退出情況予以討論記錄，定期上報管理部門；建立與路徑考核相結合的方式，如考核中增加變異退出上報情況。② 不斷優化路徑表單，如有必要則針對重點變異研究 CP 的修正與完善。③ 協調信息部門不斷優化實施 CP 變異的信息化支撐：如 CP 業務系統和 HIS 相結合，增加操作便捷性；優化設計 CP 變異信息分類庫，努力創建易于臨床理解及操作且統一標準的變異庫編碼系統，方便信息獲取及分類。④ 醫院 CP 指導評價小組對科室上報的變異資料進行分類分析，重點分析醫護人員、醫院系統/流程等造成的可控性變異，協商應對措施或策略。
關于 CP 住院日管理：通過加強 CP 管理相關宣教及培訓，重點對 CP 納入及退出標準進行解讀培訓，促進 CP 標準化規范化管理與縮短平均住院日管理項目相結合。跟據《醫療機構臨床路徑管理指導原則》，重點針對診斷明確、未出現路徑表單之外嚴重的合并癥、預期能夠按 CP 設計流程和時間完成診療項目的患者實施 CP 管理，同時明確 CP 退出標準：① 患者出現嚴重并發癥，需改變原治療方案；② 患者個人原因無法繼續實施；③ 對入院第一診斷進行修正；④ 因合并癥或檢查發現其他疾病，需轉科治療；⑤ 其他嚴重影響 CP 實施。同時加強醫患溝通培訓，促進患者及家屬積極配合，避免患者因素導致退出。平均住院日與不同病種的疾病復雜程度息息相關，實施 CP 管理的病種及患者疾病情況決定了路徑的相對標準治療時間，如何結合不同臨床專業診療實際做好路徑表單的持續優化，以“求同存異”為指導思想不斷完善分類和標準化，是該項管理的另外一個重要策略。結合醫院資源配置，優化改進相關診療環節流程，實現重點科室重點流程再造，促進可控因素的持續改進。醫務人員工作負荷勢必影響醫療服務運作整體效率，故加強臨床科室資源配置，制定滿足病種實際治療的工作流程為持續努力的重點，如我院加強醫技輔助科室的檢查預約流程及報告效率，探索重點病種重點項目建立綠色通道等措施。目前我院正積極試點探索將部分手術科室術前檢查前移到門診等手段進一步協助平均住院日相關管理。同時加強臨床科室內部管理，針對重點問題加強反饋，必要時納入績效考核，協助規范診療行為。通過以上相關措施的努力實施與落實，2016 年我院 CP 相關患者住院日總體達標率達到 74.3%，而神經外科試點探索了術前檢查流程前移等流程再造，將我院神經外科路徑相關平均住院日由 11.9 天縮短至 10.2 天（表 1）。
表1
神經外科臨床路徑相關患者流程再造前后平均住院日及費用情況
4 鞏固、改進和進一步推廣（A）
我院通過 PDCA 循環達到了入徑率提升的效果，但仍需進一步完善信息系統管控，評估重點問題優化管理流程以獲得 CP 管理成果的鞏固和持續改進。因此我們需要做到：① 積累經驗，根據本院臨床科室收治病種的特點和社保對單病種收費的要求，并且參照衛計委發布的 CP 指導意見，進一步擴展 CP 管理。② 利用 HIS 系統，積極探索 CP 管理與 HIS 的有效結合，努力優化 CP 信息系統功能及操作體驗。③ 設計評估量表從 8 個方面對 38 個開展科室進行評估，分析 CP 開展實施過程中實際存在影響入徑的重點問題，并調查現階段需重點克服或優化的問題，使管理優化措施有的放矢且切合要點。評估量表以調查結果評分為主，職能部門據臨床科室日常問題反饋執行度及反饋度、參與管理積極性為輔，結果顯示以下方面尚有待持續改進：科室重視度有待提升，人員操作培訓有待加強，路徑表單和臨床操作擬合度不高需進一步優化，病情特殊（急危重癥，診斷不明或轉科）患者不適合進入路徑，信息系統問題有待優化等，科室重視度有待提升，操作不便利加大工作量等問題。見圖 3。
圖3
實際問題調查評估供 PDCA 循環持續改進
a：帕累托曲線；b：主要原因頻率分析
5 討論
PDCA 循環是醫院管理中常用的質量管理工具，通過全面分析重點問題、科學制定有效措施方案、精細化執行工作計劃、科學總結評估成功經驗和不足，有利于形成制度化或標準化管理方案，促進改善工作流程或擴大執行范圍[5]。PDCA 循環促使醫務人員由被動地接受檢查轉變為主動地參與質量管理[6]，增強了自我管理意識，有利于構建醫護人員自我管理質量文化體系；同時 PDCA 循環有利于及時發現 CP 入徑過程的重點環節和關鍵問題，能積極推動管理者優化流程與規范行為，進一步提升精細化管理水平。
目前我院作為大型三甲醫院，其 CP 管理仍處于探索階段，而不同級別、不同規模的各類醫院面臨各自存在的客觀情況，對于 CP 進一步開展（質和量）仍有一些瓶頸[7-9]，需通過提升管理措施來實現突破。但我們發現，CP 管理中仍存在一些共性問題，如信息系統問題突出：當前 CP 系統需要提供部分核心功能及更準確的數據獲取和統計，同時改善操作體驗優化系統操作流程并持續解決實際使用中出現的問題；患者經濟與醫保狀況、文化層次及對 CP 的認知等影響路徑表單具體項目的執行；醫院管理及科室間協調尚需優化，臨床不同環節的效率（如醫技與臨床）需提升；患者病情特殊：嚴重并發合并癥、診斷不明或需要反復轉科治療等。通過嚴格 CP 準入標準，增加多部門科室協調銜接，持續改進優化 CP 的信息化水平，以 PDCA 原則不斷總結經驗不足，逐步建立科學評價體系，將進一步促進 CP 管理的提升和發展。
臨床路徑（clinical pathway，CP）是針對某種疾病或手術制定的具有科學性/合理性及時間順序的患者診療計劃，由醫療、護理等相關專業人員在明確疾病診斷后，以循證醫學證據和指南為指導來規范實施治療和促進疾病管理的方法和模式[1]。自 2009 年醫療改革試點工作以來，CP 作為規范診療行為、提供合理行業參考標準、提高醫院管理水平的重要管理工具，日益成為醫院管理不可或缺的重要組成部分。同時在醫院評審、改善醫療服務行動計劃等相應政策的指導和推動下，CP 逐漸成為公立醫院改革的重點內容，其管理水平及要求均需進一步探索。截至 2016 年 12 月，國家衛計委共制定下發了 1 010 個 CP 參考文本，供醫療機構參考借鑒并結合實際細化及組織實施。國家衛計委也對 CP 實施提出了明確的指標，要求在大型三級醫院提升 CP 開展水平及加強入徑率管理，促進 CP 與醫保支付方式改革和按病種/DRGs 收費相結合，提升醫院精細化管理水平及促進公立醫院改革。
PDCA 理念是用于實現主要性能突破及項目和流程改進的四步問題解決迭代技術，包括：策劃（Plan，P）、實施（Do，D）、檢查（Check，C）和處理（Action，A）4 個步驟，構成一項活動有效進行的核心框架與基本邏輯，具有一定普遍適用性。近年來 PDCA 理念被越來越多地應用到醫院管理的多個領域，如護理、醫院感染、人力資源與績效、質量安全管理等，一定程度上促進了醫院管理的科學化與精細化。伴隨國家《醫療質量管理辦法》（國衛辦發[2016]10 號）施行，越來越多的醫院逐漸將 PDCA 理念與 CP 管理相結合，應用到醫院管理實踐中[2-4]。我院自 2016 年 1 月開始構建并實踐 2 年期 2 個 PDCA 循環周期的 CP 管理和持續改進機制，初步探討 PDCA 循環應用于 CP 入徑管理的實踐價值，現將第一階段經驗介紹如下。
1 問題、目標和計劃（P）
1.1 管理現狀和面臨問題
由四川大學華西醫院信息部門提取住院患者首頁診斷信息進行分析，發現無嚴重并發癥/合并癥住院患者僅占全部出院患者約 14.5%。同時全院總體入徑患者占出院患者比重距三甲醫院 CP 入徑率 50% 的要求（以出院人數入徑率為準）仍有較大差距。2015 年我院 CP 月入徑率在 14%～17% 左右波動，作為國家疑難重癥中心，面臨分級診療背景下疑難重癥多、并發癥/合并癥患者占出院患者絕大多數、急診患者病情變化快、個性化診療與規范化存在矛盾等實際情況，我們在制定目標規劃前采用根因分析對我院影響入徑率的主要問題進行梳理（圖 1），職能部門在采集和聽取臨床科室意見后，綜合制定了管理計劃。
圖1
我院入徑管理計劃制定前的根因分析圖
1.2 管理目標
結合我院實際，以臨床診療為本，創新路徑管理模式，鼓勵科室制定新的路徑表單，靈活開展路徑，擴大患者覆蓋面與提高入徑率，努力實現并維持全院 CP 的入徑率在 30% 以上，同時提升科室、醫務人員實施 CP 的意識。
1.3 完善管理計劃
制定以問題為導向的、多層面精細化 CP 管理工作方案，并在全院開展實施。在醫院層面：① 基于 2015 年全院 CP 相關數據，細化制定各科入徑率相關目標，分解到 2016 年 38 個臨床科室每月工作計劃，不同臨床科室根據實際情況設置個性化考核目標及工作計劃；進行 CP 的督導、宣教、動員，增加 CP 管理和實施的執行力。② 靈活變通創新路徑開展方式：CP 表單項目制定鼓勵細化但不硬性規定（降低退出率）；允許住院期間采用多階段路徑；針對主要并發癥/合并癥、多種治療方案、多種術式的處理，不斷創建與優化基于病種分型的“病例組合 CP”（分支路徑）。例如根據我院呼吸科實際收治慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者情況，將原有 COPD 的 CP 細化為 COPD 急性加重期（中重度合并心功能不全）、COPD 急性加重期（合并 PTE/氣胸）、COPD 急性加重期（中重度合并肺炎/銅綠假胞菌/MDR/真菌感染）、COPD 急性加重期（中重度合并呼吸衰竭）、COPD 急性加重期（單純輕中度）等 5 個“分支路徑”，從而增強路徑表單與臨床收治患者的擬合度。制訂實施病種分型的“病例組合 CP”管理，有助于拓展思路，突破 CP 入徑率管理單病種限制，實現 CP 精細化管理。③ 鼓勵科室制定新的路徑表單，靈活開展路徑、擴大患者覆蓋面與提高入徑率。④ 調整考核細則以適應變更，改進 CP 考核方案，不僅細化到具體科室每月具體的目標，同時建立獎懲機制。⑤ 協同信息部門持續優化 CP 管理系統及醫院信息系統（hospital information system，HIS）操作體驗和功能開發，加強對各病種治療環節的管理。在科室層面：① 科主任及醫療組長為本科室 CP 管理的第一責任人，負責規劃部署并監督、指導 CP 開展。② 各科設置 CP 個案管理員，負責各醫療組本院及輪轉醫生相關操作的培訓，協助開展 CP 并和職能管理部門對接及反饋問題。③ 完善科室相關管理措施并督促各級人員實施，使醫院相關管理工作和年終指標在科室得到落實。
結合醫院實際現狀找問題、定目標、確定方案并將方案細節具體化，針對具體步驟及可操作性逐一制定對策。在整個 PDCA 過程中，通過職能部門和臨床科室反復溝通，協助科室分析既往數據和存在問題，實現彼此協同與互相促進。
2 管理措施和具體做法（D）
管理措施和具體做法包括：① 進行既往數據分析及精細化制定《四川大學華西醫院 2016 臨床路徑開展計劃暨目標管理責任書》，并根據科室及病種特點進行調整細化，及時調整、不斷完善各科 CP 考核指標和考核細則，使之適應目標的檢驗和提升。② 做好分層分類培訓：對路徑個案管理員、重點科室、新入院人員及新上崗住院總等分別進行開展宣講及培訓（目標要求及 CP 信息化系統操作簡介），并常規抽查科室路徑管理員及住院總是否對臨床一線人員進行了定期操作培訓。③ 與臨床醫生一起關聯醫囑項，討論如何優化路徑表單，聽取科室反饋的具體問題，以便幫助臨床新開路徑及細化分支。④ 根據臨床反饋意見向信息部門提出信息化需求，督促優化 CP 相關系統及病歷管理系統（HIS）操作體驗和功能開發，努力提供保障和支持；同時在操作上提出考慮臨床診療環節的特殊情況及需求，使信息系統盡量符合臨床工作需要。⑤ 每月核算并提供科室 CP 開展相關信息，考核反饋細化到位，為科室進一步開展工作提供參考。同時抽查 CP 納入患者明細信息對問題科室加強反饋管理。
3 結果評估和數據分析（C）
我們調整管理措施及精細化管理執行力度，并按月分析反饋科室考核數據，通過調動大部分科室積極性，加強數據分析反饋及科室溝通動員等常規工作基礎上，2016 年新開 CP 約 86 條，共創建 289 條 CP，涉及約 178 個病種。截至 2017 年 2 月，全院入徑率（按出院人數計算）由 2015 年 14%～17% 提升至 34.7%（圖 2）。此階段關鍵環節為向臨床科室做好精細化循環反饋，如必要時針對重點科室將每月 CP 入徑管理的明細落實到醫療組并以明細反饋方式協助科室動態管理各醫療組的入徑狀況。
同時，我院將 CP 與日間服務相結合，將診斷明確、需要外科手術、無合并癥或合并癥輕的患者納入日間服務 CP，使患者實現當日預約、當日入院、當日手術，診療流程更規范、快速。
圖2
四川大學華西醫院 2016 年 1 月～2017 年 2 月臨床路徑開展入徑率趨勢（按出院人數計算）
關于 CP 變異退出管理：CP 變異情況的分類方法尚不統一，按來源、性質、管理難易、階段或出院時間順序性等具有不同的分類方法。如醫院/系統相關、醫務人員行為規范相關、患者因素相關（包括患者本身病情相關、患者經濟醫保狀態、患者本身及家屬認知、家庭因素等等）；又如按階段或出院的時間順序性分為正負變異等。對變異進行合理分類，分析發生變異的主要因素，提出針對性的改進策略，修正完善路徑，改進優化醫院的管理制度及流程環節等，對可控性變異的發生進行優化，是變異管理模式的核心。CP 變異管理的常見障礙有：醫護人員對變異的內涵與分類界定不清，發生偏離路徑情況時不易做出準確判斷，從而導致變異信息不準確；醫護人員記錄變異、分析變異的積極性不高，缺乏主動性；醫院信息化支撐不夠，手工記錄、上報變異會導致醫護人員工作量增加甚至影響開具和執行醫囑效率等。由于病情需要而發生的診療項目變異，屬于客觀需要引起的變異，通常歸屬于不可控性變異。我院采用相關管理措施，總體變異退出率從 40%～50% 下降至 19.6%（截止 2017 年 1 月）。結合我院管理經驗，我們認為需做好如下管理策略或措施以加強變異退出管理：① 加強培訓宣教及制度管理，CP 管理小組要及時對變異退出情況予以討論記錄，定期上報管理部門；建立與路徑考核相結合的方式，如考核中增加變異退出上報情況。② 不斷優化路徑表單，如有必要則針對重點變異研究 CP 的修正與完善。③ 協調信息部門不斷優化實施 CP 變異的信息化支撐：如 CP 業務系統和 HIS 相結合，增加操作便捷性；優化設計 CP 變異信息分類庫，努力創建易于臨床理解及操作且統一標準的變異庫編碼系統，方便信息獲取及分類。④ 醫院 CP 指導評價小組對科室上報的變異資料進行分類分析，重點分析醫護人員、醫院系統/流程等造成的可控性變異，協商應對措施或策略。
關于 CP 住院日管理：通過加強 CP 管理相關宣教及培訓，重點對 CP 納入及退出標準進行解讀培訓，促進 CP 標準化規范化管理與縮短平均住院日管理項目相結合。跟據《醫療機構臨床路徑管理指導原則》，重點針對診斷明確、未出現路徑表單之外嚴重的合并癥、預期能夠按 CP 設計流程和時間完成診療項目的患者實施 CP 管理，同時明確 CP 退出標準：① 患者出現嚴重并發癥，需改變原治療方案；② 患者個人原因無法繼續實施；③ 對入院第一診斷進行修正；④ 因合并癥或檢查發現其他疾病，需轉科治療；⑤ 其他嚴重影響 CP 實施。同時加強醫患溝通培訓，促進患者及家屬積極配合，避免患者因素導致退出。平均住院日與不同病種的疾病復雜程度息息相關，實施 CP 管理的病種及患者疾病情況決定了路徑的相對標準治療時間，如何結合不同臨床專業診療實際做好路徑表單的持續優化，以“求同存異”為指導思想不斷完善分類和標準化，是該項管理的另外一個重要策略。結合醫院資源配置，優化改進相關診療環節流程，實現重點科室重點流程再造，促進可控因素的持續改進。醫務人員工作負荷勢必影響醫療服務運作整體效率，故加強臨床科室資源配置，制定滿足病種實際治療的工作流程為持續努力的重點，如我院加強醫技輔助科室的檢查預約流程及報告效率，探索重點病種重點項目建立綠色通道等措施。目前我院正積極試點探索將部分手術科室術前檢查前移到門診等手段進一步協助平均住院日相關管理。同時加強臨床科室內部管理，針對重點問題加強反饋，必要時納入績效考核，協助規范診療行為。通過以上相關措施的努力實施與落實，2016 年我院 CP 相關患者住院日總體達標率達到 74.3%，而神經外科試點探索了術前檢查流程前移等流程再造，將我院神經外科路徑相關平均住院日由 11.9 天縮短至 10.2 天（表 1）。
表1
神經外科臨床路徑相關患者流程再造前后平均住院日及費用情況
4 鞏固、改進和進一步推廣（A）
我院通過 PDCA 循環達到了入徑率提升的效果，但仍需進一步完善信息系統管控，評估重點問題優化管理流程以獲得 CP 管理成果的鞏固和持續改進。因此我們需要做到：① 積累經驗，根據本院臨床科室收治病種的特點和社保對單病種收費的要求，并且參照衛計委發布的 CP 指導意見，進一步擴展 CP 管理。② 利用 HIS 系統，積極探索 CP 管理與 HIS 的有效結合，努力優化 CP 信息系統功能及操作體驗。③ 設計評估量表從 8 個方面對 38 個開展科室進行評估，分析 CP 開展實施過程中實際存在影響入徑的重點問題，并調查現階段需重點克服或優化的問題，使管理優化措施有的放矢且切合要點。評估量表以調查結果評分為主，職能部門據臨床科室日常問題反饋執行度及反饋度、參與管理積極性為輔，結果顯示以下方面尚有待持續改進：科室重視度有待提升，人員操作培訓有待加強，路徑表單和臨床操作擬合度不高需進一步優化，病情特殊（急危重癥，診斷不明或轉科）患者不適合進入路徑，信息系統問題有待優化等，科室重視度有待提升，操作不便利加大工作量等問題。見圖 3。
圖3
實際問題調查評估供 PDCA 循環持續改進
a：帕累托曲線；b：主要原因頻率分析
5 討論
PDCA 循環是醫院管理中常用的質量管理工具，通過全面分析重點問題、科學制定有效措施方案、精細化執行工作計劃、科學總結評估成功經驗和不足，有利于形成制度化或標準化管理方案，促進改善工作流程或擴大執行范圍[5]。PDCA 循環促使醫務人員由被動地接受檢查轉變為主動地參與質量管理[6]，增強了自我管理意識，有利于構建醫護人員自我管理質量文化體系；同時 PDCA 循環有利于及時發現 CP 入徑過程的重點環節和關鍵問題，能積極推動管理者優化流程與規范行為，進一步提升精細化管理水平。
目前我院作為大型三甲醫院，其 CP 管理仍處于探索階段，而不同級別、不同規模的各類醫院面臨各自存在的客觀情況，對于 CP 進一步開展（質和量）仍有一些瓶頸[7-9]，需通過提升管理措施來實現突破。但我們發現，CP 管理中仍存在一些共性問題，如信息系統問題突出：當前 CP 系統需要提供部分核心功能及更準確的數據獲取和統計，同時改善操作體驗優化系統操作流程并持續解決實際使用中出現的問題；患者經濟與醫保狀況、文化層次及對 CP 的認知等影響路徑表單具體項目的執行；醫院管理及科室間協調尚需優化，臨床不同環節的效率（如醫技與臨床）需提升；患者病情特殊：嚴重并發合并癥、診斷不明或需要反復轉科治療等。通過嚴格 CP 準入標準，增加多部門科室協調銜接，持續改進優化 CP 的信息化水平，以 PDCA 原則不斷總結經驗不足，逐步建立科學評價體系，將進一步促進 CP 管理的提升和發展。
