本文介紹合理醫療的定義和現狀，闡述循證醫學傳播對合理醫療的重要性，指出不僅要重視循證證據產生，還要重視循證理念在醫務群體中的傳播；不僅要重視循證學術研究，還要重視循證醫學在社會公眾中的科普。這將有利于避免醫療過度和醫療不足、實現合理醫療目標。
引用本文： 王偉, 施國偉. 循證醫學傳播對合理醫療的重要性. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(9): 969-972. doi: 10.7507/1672-2531.201806088 復制
2017 年國際著名醫學期刊《柳葉刀》大篇幅刊載了關于合理醫療（right care）的系列文章，闡述了合理醫療的定義、現狀、存在問題及其原因和對策，引發了全球醫學界的關注[1-7]。值得我們關注的是，該系列文章指出了循證醫學傳播是進行合理醫療的重要因素。本文試從循證醫學的理念與證據、科普與學術等角度出發，闡述循證醫學傳播對合理醫療的重要性，以期引起國內醫療界和社會公眾的重視。
1 合理醫療的定義
《柳葉刀》系列文章定義合理醫療為“病情需要的、患者想要的、臨床有效的、可以獲得的、公平公正的、合理應用資源的、幫助患者達到最佳健康水平的醫療措施”[7]。
合理醫療的反義詞為不合理醫療，包括醫療過度（overuse）和醫療不足（underuse）兩個方面。醫療過度是指采取了不能延長生命或提高生活質量的弊大于利的治療；醫療不足則是指未采取延長生命或提高生活質量的成本-效益更好的醫療措施[7]。如果醫療過程中沒有存在醫療過度或醫療不足，即是合理醫療。
2 合理醫療的現狀
《柳葉刀》委托全球知名專家組成研究團隊，考察世界各地的醫療服務，發現無論是高收入還是中低收入國家，都存在著不同程度的醫療過度和醫療不足，即不合理醫療現象[4, 5]。其中醫療過度更為常見，如甲狀腺癌的過度診治就是典型的例子。《新英格蘭醫學雜志》報道韓國甲狀腺癌的發病率在 20 年內增長了 15 倍，成為世界上甲狀腺癌發病率最高的國家（70/10 萬），并稱之為甲狀腺癌“海嘯”。甲狀腺癌具有生物學惰性，但很多患者接受了不必要的手術，存在嚴重的過度診治[8]。中國則因為居高不下的剖宮產率，被《柳葉刀》指出存在過度手術。有研究[9]發現中國農村地區的剖宮產率竟然達到了驚人的 46%，遠高于歐美國家。
另一方面，醫療不足的現象也廣泛存在。如有研究[10]發現美國不少急性心梗后的患者未按指南要求持續使用藥物，心梗 1 年后僅 66% 患者繼續使用 β 受體阻滯劑，63% 繼續使用血管緊張素轉化酶抑制劑，66% 繼續使用他汀類降脂藥物，盡管有研究已證實這些藥物能極大地改善心梗患者的預后。在中國，房顫患者未遵循指南要求使用抗凝治療的比例較高。2014 年中國國家卒中登記研究發現，因臨床醫生擔心增加患者的出血風險，只有 19% 的非瓣膜性房顫患者使用了抗凝治療[11]。而國際指南要求房顫患者均應行抗凝治療，否則容易發生血栓脫落導致腦栓塞[12]。
3 重視循證理念在醫務群體中的傳播
合理醫療的缺失往往不是因為循證證據的缺乏，而是因臨床醫師循證理念的缺失。醫務人員未根據最新證據進行循證醫療，是不合理醫療的重要原因[6]。如前列腺癌診斷的金標準是前列腺穿刺活檢，推薦針數已由最初的 6 針增加至 10～12 針，有研究[13]顯示針數的增加提高了 15%～16% 的診斷敏感性，且未顯著增加出血等并發癥的發生風險。但基層醫療中仍有不少醫生采用原始的 6 針法，以避免針數增加可能導致的穿刺后出血[13]。因此，僅有循證醫學的證據還不夠，應加強培訓醫師的循證醫學理念。
樹立循證醫學理念，加強循證醫學在醫務人員間的有效傳播十分重要。首先，醫務人員應意識到循證醫學的必要性。當今醫學科學發展迅速，每天均有多篇醫學論文發表，其結果可能改變我們的臨床實踐。因此臨床實踐并非一成不變，要求當代醫師在掌握醫學教科書的基礎上，采取循證醫學的方法，將醫學研究的最新成果用于臨床實踐，為病人提供最佳治療[14]。其次，要相信循證醫學的科學性。循證醫學的證據絕大多數都是經過科學評價，達到一定的質量和等級后才作為指南證據，能夠直接應用于臨床。高等級的證據往往遵循科學的研究設計，擁有較高的研究質量，研究結果具備相當的可信度。再次，要正確理解循證醫學的內涵。循證醫學，意為“遵循證據的醫學”，是指“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合醫生個人的專業技能和臨床經驗，以及病人的價值觀和意愿，將三者完美結合從而制定出病人的治療措施”，即在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者意愿三者相結合[15]。因此，循證醫學不是只憑證據，同時也需兼顧醫師的個人經驗和患者的價值觀進行臨床決策。最后，要進行不同形式的循證醫學培訓。通過講座、學習班、大學課程等各種形式進行循證醫學教學，幫助醫務人員和醫學生掌握循證醫學的實施步驟，熟悉快速評閱證據的方法，使醫務人員能采取循證實踐的方法，將醫學研究的最新成果運用于臨床實踐，為病人提供最佳診療。
4 重視循證醫學在社會公眾中的科普
循證醫療的缺失，有時候不是因為循證醫學的學術研究做得不好，而是循證醫學的大眾科普出現了問題。患者對循證醫學理念和循證醫學證據的不了解和不信任，也是造成不合理醫療的重要原因。隨著生活水平的提高，人民群眾愈加關注自身健康，但大多數患者對醫學知識了解不夠，可能產生錯誤觀念，如認為復雜的技術和設備會帶來更好的療效，從而迷信新藥物和高端診療設備。患者或家屬這些錯誤的就醫心理及不科學的就醫行為也為過度醫療推波助瀾[16]。如前列腺癌易出現骨轉移，需行骨掃描來確定，但這僅限于骨轉移風險較高的患者，低危和中危患者沒有必要進行骨掃描，且骨掃描也存在一定的輻射作用[13]。但美國的一個關于不恰當使用骨掃描的研究發現，21% 的低危患者和 48% 的中危患者至少做過一次骨掃描，每年由此而產生的醫保費用高達 1 130 萬美元[17]。該研究指出，雖然指南不推薦中低危患者進行骨掃描，但患者自身的擔心是造成過度檢查的重要原因之一。中國還存在抗生素濫用的問題，如有研究[18]顯示有 57% 的急性腹瀉患者不恰當地使用了抗生素，患者因自身經驗或擔心要求使用抗生素是濫用抗生素的重要原因之一。因此，僅有循證醫學的學術研究還不夠，對患者進行循證醫學的科普也很重要。
要實現合理醫療，需在患者中有效傳播循證醫學理念，讓患者理解和相信循證證據，因此建立醫患共同決策（shared decision making）的診療模式很有必要[19]。首先，共同決策模式強調患者參與決策的必要性。在臨床決策中除了要考慮循證證據以外，還要考慮患者的需求和價值觀，過分重視證據而忽視其他因素，如患者價值觀、醫療環境、經濟學成本等，容易導致不合理和不適用的醫療決策，這也是循證醫學強調證據與患者意愿結合的內涵所在。其次，共同決策模式強調醫生解釋證據的重要性。醫生應當用通俗易懂的語言向患者說明當前最佳證據，幫助患者充分理解，必要時可制定圖表，使決策過程更加形象，幫助患者在充分知曉各種選擇的利弊后作出最終決定。再次，共同決策模式有助于維護醫患關系。在目前醫患關系緊張的局勢下，推行醫患共同決策，不僅有利于將長期存在的由醫生主導的醫患關系逐漸過渡到互相平等的醫患關系，而且充分尊重了患者和家屬的知情權和話語權，在一定程度上減輕了醫生的壓力和責任，有利于醫患雙方的互利共贏。此外，還可以通過各種科普平臺，如報刊、網站、微信公眾號、電視、廣播等，對社會大眾宣傳循證醫學的理念和要點，幫助理解循證決策的過程，使醫患共同決策過程能得到患者的充分理解，最終達到雙贏。
5 重視合理醫療的綜合解決方案
無論是在中國，乃至全世界，不合理醫療的原因都相當復雜。《柳葉刀》系列文章將不合理醫療的原因劃分為“知識”、“經濟”和“關系”3 個領域，其中每個領域又可在全球、國家、地區和個體的不同水平細分[6]。醫務人員循證醫學理念的缺失、患者對循證醫學的不了解和不信任均屬于“知識”這個領域。而泌尿系結石的過度手術是屬于“經濟”領域的一個例子。泌尿系結石是常見疾病之一，近年來各種微創手術發展迅猛，在結石治療中占據主導地位，而體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）卻被有意無意地忽視。目前國內外尿石癥的診治指南中，ESWL 都占有重要的一席之地。造成我國 ESWL 使用較少的原因是其定價過低，醫院難以收回成本，因此極大地限制了其在臨床上的應用[20]。此外，日益尖銳的醫患矛盾導致過度醫療則屬于“關系”領域。面對醫患糾紛增多的不爭事實，一些醫護人員在醫療過程中會采取“自衛性”診療保護自己，如在醫學允許的范圍內進行更全面檢查，包括一些沒有必要的檢查，由此造成過度檢查。綜上所述，不合理醫療的原因是多方面而復雜的，因此，合理醫療的實現不僅應從“知識”領域著手，還應當采取其他綜合解決方案。
6 小結
實現合理醫療，避免醫療過度和醫療不足，是全球面臨的難題。如何解決這個難題，離不開循證醫學的實踐。在此過程中，循證醫學的傳播非常重要。作為研究者和醫學工作者，不僅要重視循證證據的產生，還要重視循證理念的傳播，促進循證醫療的踐行；不僅要重視循證學術研究，還要重視公眾科普，促進循證醫療的認可。這既是循證醫學面臨的挑戰，更是循證醫學發展的機遇。
2017 年國際著名醫學期刊《柳葉刀》大篇幅刊載了關于合理醫療（right care）的系列文章，闡述了合理醫療的定義、現狀、存在問題及其原因和對策，引發了全球醫學界的關注[1-7]。值得我們關注的是，該系列文章指出了循證醫學傳播是進行合理醫療的重要因素。本文試從循證醫學的理念與證據、科普與學術等角度出發，闡述循證醫學傳播對合理醫療的重要性，以期引起國內醫療界和社會公眾的重視。
1 合理醫療的定義
《柳葉刀》系列文章定義合理醫療為“病情需要的、患者想要的、臨床有效的、可以獲得的、公平公正的、合理應用資源的、幫助患者達到最佳健康水平的醫療措施”[7]。
合理醫療的反義詞為不合理醫療，包括醫療過度（overuse）和醫療不足（underuse）兩個方面。醫療過度是指采取了不能延長生命或提高生活質量的弊大于利的治療；醫療不足則是指未采取延長生命或提高生活質量的成本-效益更好的醫療措施[7]。如果醫療過程中沒有存在醫療過度或醫療不足，即是合理醫療。
2 合理醫療的現狀
《柳葉刀》委托全球知名專家組成研究團隊，考察世界各地的醫療服務，發現無論是高收入還是中低收入國家，都存在著不同程度的醫療過度和醫療不足，即不合理醫療現象[4, 5]。其中醫療過度更為常見，如甲狀腺癌的過度診治就是典型的例子。《新英格蘭醫學雜志》報道韓國甲狀腺癌的發病率在 20 年內增長了 15 倍，成為世界上甲狀腺癌發病率最高的國家（70/10 萬），并稱之為甲狀腺癌“海嘯”。甲狀腺癌具有生物學惰性，但很多患者接受了不必要的手術，存在嚴重的過度診治[8]。中國則因為居高不下的剖宮產率，被《柳葉刀》指出存在過度手術。有研究[9]發現中國農村地區的剖宮產率竟然達到了驚人的 46%，遠高于歐美國家。
另一方面，醫療不足的現象也廣泛存在。如有研究[10]發現美國不少急性心梗后的患者未按指南要求持續使用藥物，心梗 1 年后僅 66% 患者繼續使用 β 受體阻滯劑，63% 繼續使用血管緊張素轉化酶抑制劑，66% 繼續使用他汀類降脂藥物，盡管有研究已證實這些藥物能極大地改善心梗患者的預后。在中國，房顫患者未遵循指南要求使用抗凝治療的比例較高。2014 年中國國家卒中登記研究發現，因臨床醫生擔心增加患者的出血風險，只有 19% 的非瓣膜性房顫患者使用了抗凝治療[11]。而國際指南要求房顫患者均應行抗凝治療，否則容易發生血栓脫落導致腦栓塞[12]。
3 重視循證理念在醫務群體中的傳播
合理醫療的缺失往往不是因為循證證據的缺乏，而是因臨床醫師循證理念的缺失。醫務人員未根據最新證據進行循證醫療，是不合理醫療的重要原因[6]。如前列腺癌診斷的金標準是前列腺穿刺活檢，推薦針數已由最初的 6 針增加至 10～12 針，有研究[13]顯示針數的增加提高了 15%～16% 的診斷敏感性，且未顯著增加出血等并發癥的發生風險。但基層醫療中仍有不少醫生采用原始的 6 針法，以避免針數增加可能導致的穿刺后出血[13]。因此，僅有循證醫學的證據還不夠，應加強培訓醫師的循證醫學理念。
樹立循證醫學理念，加強循證醫學在醫務人員間的有效傳播十分重要。首先，醫務人員應意識到循證醫學的必要性。當今醫學科學發展迅速，每天均有多篇醫學論文發表，其結果可能改變我們的臨床實踐。因此臨床實踐并非一成不變，要求當代醫師在掌握醫學教科書的基礎上，采取循證醫學的方法，將醫學研究的最新成果用于臨床實踐，為病人提供最佳治療[14]。其次，要相信循證醫學的科學性。循證醫學的證據絕大多數都是經過科學評價，達到一定的質量和等級后才作為指南證據，能夠直接應用于臨床。高等級的證據往往遵循科學的研究設計，擁有較高的研究質量，研究結果具備相當的可信度。再次，要正確理解循證醫學的內涵。循證醫學，意為“遵循證據的醫學”，是指“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合醫生個人的專業技能和臨床經驗，以及病人的價值觀和意愿，將三者完美結合從而制定出病人的治療措施”，即在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者意愿三者相結合[15]。因此，循證醫學不是只憑證據，同時也需兼顧醫師的個人經驗和患者的價值觀進行臨床決策。最后，要進行不同形式的循證醫學培訓。通過講座、學習班、大學課程等各種形式進行循證醫學教學，幫助醫務人員和醫學生掌握循證醫學的實施步驟，熟悉快速評閱證據的方法，使醫務人員能采取循證實踐的方法，將醫學研究的最新成果運用于臨床實踐，為病人提供最佳診療。
4 重視循證醫學在社會公眾中的科普
循證醫療的缺失，有時候不是因為循證醫學的學術研究做得不好，而是循證醫學的大眾科普出現了問題。患者對循證醫學理念和循證醫學證據的不了解和不信任，也是造成不合理醫療的重要原因。隨著生活水平的提高，人民群眾愈加關注自身健康，但大多數患者對醫學知識了解不夠，可能產生錯誤觀念，如認為復雜的技術和設備會帶來更好的療效，從而迷信新藥物和高端診療設備。患者或家屬這些錯誤的就醫心理及不科學的就醫行為也為過度醫療推波助瀾[16]。如前列腺癌易出現骨轉移，需行骨掃描來確定，但這僅限于骨轉移風險較高的患者，低危和中危患者沒有必要進行骨掃描，且骨掃描也存在一定的輻射作用[13]。但美國的一個關于不恰當使用骨掃描的研究發現，21% 的低危患者和 48% 的中危患者至少做過一次骨掃描，每年由此而產生的醫保費用高達 1 130 萬美元[17]。該研究指出，雖然指南不推薦中低危患者進行骨掃描，但患者自身的擔心是造成過度檢查的重要原因之一。中國還存在抗生素濫用的問題，如有研究[18]顯示有 57% 的急性腹瀉患者不恰當地使用了抗生素，患者因自身經驗或擔心要求使用抗生素是濫用抗生素的重要原因之一。因此，僅有循證醫學的學術研究還不夠，對患者進行循證醫學的科普也很重要。
要實現合理醫療，需在患者中有效傳播循證醫學理念，讓患者理解和相信循證證據，因此建立醫患共同決策（shared decision making）的診療模式很有必要[19]。首先，共同決策模式強調患者參與決策的必要性。在臨床決策中除了要考慮循證證據以外，還要考慮患者的需求和價值觀，過分重視證據而忽視其他因素，如患者價值觀、醫療環境、經濟學成本等，容易導致不合理和不適用的醫療決策，這也是循證醫學強調證據與患者意愿結合的內涵所在。其次，共同決策模式強調醫生解釋證據的重要性。醫生應當用通俗易懂的語言向患者說明當前最佳證據，幫助患者充分理解，必要時可制定圖表，使決策過程更加形象，幫助患者在充分知曉各種選擇的利弊后作出最終決定。再次，共同決策模式有助于維護醫患關系。在目前醫患關系緊張的局勢下，推行醫患共同決策，不僅有利于將長期存在的由醫生主導的醫患關系逐漸過渡到互相平等的醫患關系，而且充分尊重了患者和家屬的知情權和話語權，在一定程度上減輕了醫生的壓力和責任，有利于醫患雙方的互利共贏。此外，還可以通過各種科普平臺，如報刊、網站、微信公眾號、電視、廣播等，對社會大眾宣傳循證醫學的理念和要點，幫助理解循證決策的過程，使醫患共同決策過程能得到患者的充分理解，最終達到雙贏。
5 重視合理醫療的綜合解決方案
無論是在中國，乃至全世界，不合理醫療的原因都相當復雜。《柳葉刀》系列文章將不合理醫療的原因劃分為“知識”、“經濟”和“關系”3 個領域，其中每個領域又可在全球、國家、地區和個體的不同水平細分[6]。醫務人員循證醫學理念的缺失、患者對循證醫學的不了解和不信任均屬于“知識”這個領域。而泌尿系結石的過度手術是屬于“經濟”領域的一個例子。泌尿系結石是常見疾病之一，近年來各種微創手術發展迅猛，在結石治療中占據主導地位，而體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）卻被有意無意地忽視。目前國內外尿石癥的診治指南中，ESWL 都占有重要的一席之地。造成我國 ESWL 使用較少的原因是其定價過低，醫院難以收回成本，因此極大地限制了其在臨床上的應用[20]。此外，日益尖銳的醫患矛盾導致過度醫療則屬于“關系”領域。面對醫患糾紛增多的不爭事實，一些醫護人員在醫療過程中會采取“自衛性”診療保護自己，如在醫學允許的范圍內進行更全面檢查，包括一些沒有必要的檢查，由此造成過度檢查。綜上所述，不合理醫療的原因是多方面而復雜的，因此，合理醫療的實現不僅應從“知識”領域著手，還應當采取其他綜合解決方案。
6 小結
實現合理醫療，避免醫療過度和醫療不足，是全球面臨的難題。如何解決這個難題，離不開循證醫學的實踐。在此過程中，循證醫學的傳播非常重要。作為研究者和醫學工作者，不僅要重視循證證據的產生，還要重視循證理念的傳播，促進循證醫療的踐行；不僅要重視循證學術研究，還要重視公眾科普，促進循證醫療的認可。這既是循證醫學面臨的挑戰，更是循證醫學發展的機遇。