引用本文： 曹喬, 譚婧, 王雯, 劉艷梅, 張桂婷, 趙紹陽. 成都市單病種定額付費實施效果分析：基于雙重差分模型. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(8): 807-811. doi: 10.7507/1672-2531.201804087 復制
醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。新一輪醫改以來，各地積極探索醫保支付方式改革。2010 年北京成為國內首個啟動醫保付費改革的城市[1, 2]。此后，全國各地均開始試點按單病種付費的支付方式。2017 年《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》的發布，標志著我國醫保支付開始進入“按病種付費”時代，在全國范圍全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。
目前已有大量研究評價國內按病種付費的實施效果，大多數集中在控費效果上，且基本證實了按病種付費有降低醫療費用的作用，但對按病種付費制度下醫療服務質量情況的研究還較少。張月林等[3]對 2008 年蘇州市二級醫院和中心衛生院按病種付費試點效果進行評估發現：與 2005 年相比，二級醫院實施住院費用按病種付費后，除腹股溝疝、剖腹產分娩外，2008 年其余疾病患者的出院總費用均下降；而中心衛生院實施住院費用按病種付費后，除膽囊結石伴膽囊炎的費用下降外，其余病種住院費用均有所增加。李婷婷等[4]對 2006 年常熟市新農合人群實施按病種付費 3 年來連續的單病種費用進行比較發現，總體上人均住院費用下降 15.05%。杜鐘祥等[5]以徐州某三級醫院 2009～2011 年急性膽囊炎、剖宮產及腰椎間盤突出癥手術住院患者為研究對象，發現實施單病種付費對控制急性膽囊炎、剖宮產、腰椎間盤突出癥的費用并未起到作用。劉琳等[6]對以廣東省內廣州地區、珠三角地區、粵東、粵西、粵北等 5 個地區 20 家醫院 30 個單病種費用與成本進行描述分析發現大部分病種費用處于虧損狀態，反映出當前醫療收費價格與實際成本之間存在一定程度的背離。徐偉等[7]采用南京市江寧區 A、B 醫院 2011～2014 年混合痔、闌尾炎、膽囊炎及膽石癥 3 個病種相關數據對樣本醫院單病種付費前后相關指標進行對比發現，各單病種住院總費用基本得到控制，醫藥費及藥費比例普遍下降，診療費有所上漲，實際補償比總體下降。湯健等[8]比較采用與未采用單病種付費方式的子宮平滑肌病患者費用，結果發現采用單病種付費方式后人均住院費用降低，住院時間縮短，藥費、護理費、化驗費、治療費和其他費用下降，藥費構成比、化驗費構成比和治療費構成比下降。李佳瑾等[9]對成都市 2013～2015 年實行單病種定額付費的前列腺肥大（增生）和輸尿管結石 2 個病種的付費情況、手術人次、住院天數等進行分析，發現單病種定額付費的實施對于控制前列腺肥大（增生）和輸尿管結石的費用起到一定作用。趙小舟等[10]利用成都某醫院 2011～2013 年的住院患者就診數據，發現定額付費政策對總體醫療費用存在一定影響，但效果有限。陳瑤等[11]基于陜西省鎮安縣 2004～2008 年的參合農民數據，發現單病種定額付費對住院費用有較強的控制力度，能夠降低藥品和檢查費用比例，且對醫療質量未顯示出負面作用。朱坤等[12]基于陜西省鎮安和旬邑兩縣 2008～2011 年的新農合數據，發現實施單病種定額付費改革后醫療機構次均住院費用增速減緩，對醫療服務質量的影響尚不明確。但國內外不少衛生經濟學的研究證明，實施按病種付費制度可能會造成醫療服務質量的下降[13-17]。但以上研究均存在明顯不足。如直接比較實施按病種付費前后政策覆蓋病種費用變化，僅依據描述性統計評估單病種付費政策實施的效果，未控制同一時期可能存在其他政策對費用造成的影響。同時，被單病種付費覆蓋的病種，其醫療費用可能本身存在下降趨勢。因此應當選取其他病種作為參照組，但單病種付費覆蓋病種和未覆蓋病種并非隨機選擇，其費用變化的時間趨勢本身存在差異。需要使用雙重差分模型（Difference-in-Difference），以消除控制組（單病種付費病種）和參照組（非單病種付費病種）的變化趨勢。故本文采用雙重差分模型分析 2009～2013 年成都市醫保 10 種單病種定額付費的實施效果和單病種付費對醫療服務質量的影響，以期更加準確地評估按病種付費對不同病種治療費用和醫療服務質量的影響。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本文資料來源于四川省成都市醫保數據平臺，我們從 2009～2013 年所有醫保患者中隨機抽取了 10% 的患者作為調查對象。
1.2 單病種定額付費標準
因從 2011 年 5 月 1 日起，成都市對全市基本醫療保險參保人員在成都二級及以上市醫保定點醫院住院治療首次實行按病種定額付費[18]。此次定額包括了急性闌尾炎行闌尾切除術等 10 個病種，一旦患者主要診斷中包含政策覆蓋病種，則采取該病種定額標準對所有醫療費用進行支付。單病種定額付費標準及支付方式見表 1。
表1
成都市醫療保險按病種定額付費標準
1.3 納入與排除標準
1.3.1 納入標準
基于患者入院的 ICD-10 診斷情況，識別出均實行單病種定額付費的 10 個病種的患者。為保證定額付費和非定額付費病種患者的醫療費用在政策前的變化趨勢相同，選擇疾病診斷相近的疾病患者作為對照，表 2 列出了輸尿管結石及其疾病診斷相近的疾病對應的 ICD-10 編碼。
表2
輸尿管結石及其疾病診斷相近的對照組對應的 ICD-10 編碼
1.3.2 排除標準
未在二、三級醫院住院的患者。
1.4 調查內容和評價指標
提取資料包括住院患者的性別、年齡、參保情況、入院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷和住院費用等。采用次均住院費用、住院日、再入院率以及實際補償比為評價指標。
1.5 統計分析
建立雙重差分（Difference-in-Difference）模型考察單病種付費在降低醫療費用方面的影響效果，公式如下：
 |
其中 Y 表示住院總費用（取對數，也可是檢查費用、藥品費用等），Drg 表示該病種是否屬于按病種定額付費（如在范圍內則為 1，否則為 0），Policy 表示入院是否在政策實施之后（如之后，則為 1，否則為 0），這里以 2011 年 5 月 1 日為界。交叉項系數表示不同病種在政策變化前后住院費用變化趨勢的差別，估計單病種付費政策對醫療費用影響。
2 結果
2.1 納入患者的基本特征
共納入患者 27 465 例，其中單病種定額付費覆蓋的病例 11 941 例（43%），非定額付費病例 15 524 例（57%）。10 個單病種定額付費的病種中，例數占比最高的 3 個病種依次是輸尿管結石 15 213 例、急性闌尾炎 6 925 例、良性前列腺增生 2 456 例。
2.2 單病種定額付費對次均住院費用的影響
由圖 1 可知，對非定額付費疾病組，次均住院費用呈穩定增長趨勢。而定額付費疾病組的次均住院費用在 2011 年之前幾乎呈相同的增長趨勢，但是在 2011 年政策實施后，其次均住院費用基本穩定下來，甚至出現一定幅度下降，這初步說明單病種付費控費效果較為明顯。
圖1
2009～2013 年成都市非定額付費疾病和定額付費疾病的平均次均住院費用比較
表 3 報告了雙重差分模型的估計結果。交叉項的系數顯示，相比未實施單病種付費的病種患者，實施單病種付費的病種在 2011 年后，次均住院費用下降了 6.17%（P <0.01）。進一步考察單病種付費對分項費用（藥品費、檢查費、診療費、設備費、其他費用）的影響，結果顯示：藥品費平均下降了 8.7%（ P<0.01），檢查費下降了 10.9%（P<0.01），診療費下降了 6.7%（P<0.05），其他費用下降了 6.96%（P<0.05），而兩組設備費用下降差異無統計學意義。
表3
單病種定額付費對次均住院費用的影響（n=27 465）*
2.3 單病種定額付費對住院日、再入院率和實際補償比的影響
在同樣的模型構造框架下，進一步評價單病種付費對住院日、再入院率及實際補償比的影響（表 4）。采用出院后 3 個月再入院率來衡量其對住院治療效果的影響。回歸分析結果顯示單病種定額付費對住院日沒有顯著的影響，而再入院率則有一定的提高（P<0.10），實際補償比也有顯著下降，但下降幅度不大（0.9%，P<0.01）（表 4）。
表4
單病種定額付費對住院日、再入院率以及實際補償比的影響（n=27 465）*
3 討論
本文通過四川成都市按病種定額付費制度的試點情況，采用 2009～2013 年的住院患者醫保數據，通過建立雙重差分模型，評估按病種定額付費對降低醫療費用的效果。研究結果表明，單病種定額付費政策有效控制了次均住院費用的增長，藥品費、檢查費用及診療費均得到控制。但住院日沒有顯著變化，再入院率則有提高，實際補償比也有一定程度的下降。這說明，單病種付費基本控制了住院費用不合理上漲，費用結構趨于合理，定額支付標準對醫療服務行為起到一定的規范作用，但患者實際補償有所降低，治療效果有所下降。
結合以往研究和本研究結果，按病種付費在控制費用方面的效果較為有效，但對按病種付費可產生的一些副作用則認識不足。目前，在按病種定額付費實施過程中，多數地區依然停留在控制總體費用層面，沒有進一步深入到臨床路徑層面[21]。這可能會導致按病種定額付費并不能完全規范醫生的行為，因為病人病情的嚴重程度不同，醫院在意識到醫保總體費用可能會超過標準時，可能拒絕治療或將費用轉移到未受管理的服務，從而保證單病種定額所帶來的利潤。此外，對于定額的人群，性別、年齡、并發癥均會對費用產生影響，而很多地區目前的單病種付費設定并未考慮到這些因素。因此，建議應根據性別、年齡、術后恢復情況等在同一病種的基礎上建立付費標準，提供更多樣更可行的定額標準。
鑒于單病種定額付費本身的局限性，到目前為止，世界上尚無一個國家實施了基于單病種的全面醫療保險支付[23]。目前我國在推行預付制時，采取的政策思路是“按病種付費可從單一病種起步，優先擇臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的常見病、多發病······有條件的地區可逐步探索按病種分組付費的辦法[24]”。醫保支付方式改革目前仍有許多問題需要解決，在充分考慮當前面臨的資源約束、技術條件限制，順利搭建單病種定額付費向完善的 DRGs 過渡，是我國支付方式改革未來的發展方向[25]。
總之，本研究結果顯示四川省成都市單病種定額付費的實施有效控制了費用增長，但需要積極防范其副作用。
醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。新一輪醫改以來，各地積極探索醫保支付方式改革。2010 年北京成為國內首個啟動醫保付費改革的城市[1, 2]。此后，全國各地均開始試點按單病種付費的支付方式。2017 年《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》的發布，標志著我國醫保支付開始進入“按病種付費”時代，在全國范圍全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。
目前已有大量研究評價國內按病種付費的實施效果，大多數集中在控費效果上，且基本證實了按病種付費有降低醫療費用的作用，但對按病種付費制度下醫療服務質量情況的研究還較少。張月林等[3]對 2008 年蘇州市二級醫院和中心衛生院按病種付費試點效果進行評估發現：與 2005 年相比，二級醫院實施住院費用按病種付費后，除腹股溝疝、剖腹產分娩外，2008 年其余疾病患者的出院總費用均下降；而中心衛生院實施住院費用按病種付費后，除膽囊結石伴膽囊炎的費用下降外，其余病種住院費用均有所增加。李婷婷等[4]對 2006 年常熟市新農合人群實施按病種付費 3 年來連續的單病種費用進行比較發現，總體上人均住院費用下降 15.05%。杜鐘祥等[5]以徐州某三級醫院 2009～2011 年急性膽囊炎、剖宮產及腰椎間盤突出癥手術住院患者為研究對象，發現實施單病種付費對控制急性膽囊炎、剖宮產、腰椎間盤突出癥的費用并未起到作用。劉琳等[6]對以廣東省內廣州地區、珠三角地區、粵東、粵西、粵北等 5 個地區 20 家醫院 30 個單病種費用與成本進行描述分析發現大部分病種費用處于虧損狀態，反映出當前醫療收費價格與實際成本之間存在一定程度的背離。徐偉等[7]采用南京市江寧區 A、B 醫院 2011～2014 年混合痔、闌尾炎、膽囊炎及膽石癥 3 個病種相關數據對樣本醫院單病種付費前后相關指標進行對比發現，各單病種住院總費用基本得到控制，醫藥費及藥費比例普遍下降，診療費有所上漲，實際補償比總體下降。湯健等[8]比較采用與未采用單病種付費方式的子宮平滑肌病患者費用，結果發現采用單病種付費方式后人均住院費用降低，住院時間縮短，藥費、護理費、化驗費、治療費和其他費用下降，藥費構成比、化驗費構成比和治療費構成比下降。李佳瑾等[9]對成都市 2013～2015 年實行單病種定額付費的前列腺肥大（增生）和輸尿管結石 2 個病種的付費情況、手術人次、住院天數等進行分析，發現單病種定額付費的實施對于控制前列腺肥大（增生）和輸尿管結石的費用起到一定作用。趙小舟等[10]利用成都某醫院 2011～2013 年的住院患者就診數據，發現定額付費政策對總體醫療費用存在一定影響，但效果有限。陳瑤等[11]基于陜西省鎮安縣 2004～2008 年的參合農民數據，發現單病種定額付費對住院費用有較強的控制力度，能夠降低藥品和檢查費用比例，且對醫療質量未顯示出負面作用。朱坤等[12]基于陜西省鎮安和旬邑兩縣 2008～2011 年的新農合數據，發現實施單病種定額付費改革后醫療機構次均住院費用增速減緩，對醫療服務質量的影響尚不明確。但國內外不少衛生經濟學的研究證明，實施按病種付費制度可能會造成醫療服務質量的下降[13-17]。但以上研究均存在明顯不足。如直接比較實施按病種付費前后政策覆蓋病種費用變化，僅依據描述性統計評估單病種付費政策實施的效果，未控制同一時期可能存在其他政策對費用造成的影響。同時，被單病種付費覆蓋的病種，其醫療費用可能本身存在下降趨勢。因此應當選取其他病種作為參照組，但單病種付費覆蓋病種和未覆蓋病種并非隨機選擇，其費用變化的時間趨勢本身存在差異。需要使用雙重差分模型（Difference-in-Difference），以消除控制組（單病種付費病種）和參照組（非單病種付費病種）的變化趨勢。故本文采用雙重差分模型分析 2009～2013 年成都市醫保 10 種單病種定額付費的實施效果和單病種付費對醫療服務質量的影響，以期更加準確地評估按病種付費對不同病種治療費用和醫療服務質量的影響。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本文資料來源于四川省成都市醫保數據平臺，我們從 2009～2013 年所有醫保患者中隨機抽取了 10% 的患者作為調查對象。
1.2 單病種定額付費標準
因從 2011 年 5 月 1 日起，成都市對全市基本醫療保險參保人員在成都二級及以上市醫保定點醫院住院治療首次實行按病種定額付費[18]。此次定額包括了急性闌尾炎行闌尾切除術等 10 個病種，一旦患者主要診斷中包含政策覆蓋病種，則采取該病種定額標準對所有醫療費用進行支付。單病種定額付費標準及支付方式見表 1。
表1
成都市醫療保險按病種定額付費標準
1.3 納入與排除標準
1.3.1 納入標準
基于患者入院的 ICD-10 診斷情況，識別出均實行單病種定額付費的 10 個病種的患者。為保證定額付費和非定額付費病種患者的醫療費用在政策前的變化趨勢相同，選擇疾病診斷相近的疾病患者作為對照，表 2 列出了輸尿管結石及其疾病診斷相近的疾病對應的 ICD-10 編碼。
表2
輸尿管結石及其疾病診斷相近的對照組對應的 ICD-10 編碼
1.3.2 排除標準
未在二、三級醫院住院的患者。
1.4 調查內容和評價指標
提取資料包括住院患者的性別、年齡、參保情況、入院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷和住院費用等。采用次均住院費用、住院日、再入院率以及實際補償比為評價指標。
1.5 統計分析
建立雙重差分（Difference-in-Difference）模型考察單病種付費在降低醫療費用方面的影響效果，公式如下：
|
其中 Y 表示住院總費用（取對數，也可是檢查費用、藥品費用等），Drg 表示該病種是否屬于按病種定額付費（如在范圍內則為 1，否則為 0），Policy 表示入院是否在政策實施之后（如之后，則為 1，否則為 0），這里以 2011 年 5 月 1 日為界。交叉項系數表示不同病種在政策變化前后住院費用變化趨勢的差別，估計單病種付費政策對醫療費用影響。
2 結果
2.1 納入患者的基本特征
共納入患者 27 465 例，其中單病種定額付費覆蓋的病例 11 941 例（43%），非定額付費病例 15 524 例（57%）。10 個單病種定額付費的病種中，例數占比最高的 3 個病種依次是輸尿管結石 15 213 例、急性闌尾炎 6 925 例、良性前列腺增生 2 456 例。
2.2 單病種定額付費對次均住院費用的影響
由圖 1 可知，對非定額付費疾病組，次均住院費用呈穩定增長趨勢。而定額付費疾病組的次均住院費用在 2011 年之前幾乎呈相同的增長趨勢，但是在 2011 年政策實施后，其次均住院費用基本穩定下來，甚至出現一定幅度下降，這初步說明單病種付費控費效果較為明顯。
圖1
2009～2013 年成都市非定額付費疾病和定額付費疾病的平均次均住院費用比較
表 3 報告了雙重差分模型的估計結果。交叉項的系數顯示，相比未實施單病種付費的病種患者，實施單病種付費的病種在 2011 年后，次均住院費用下降了 6.17%（P <0.01）。進一步考察單病種付費對分項費用（藥品費、檢查費、診療費、設備費、其他費用）的影響，結果顯示：藥品費平均下降了 8.7%（ P<0.01），檢查費下降了 10.9%（P<0.01），診療費下降了 6.7%（P<0.05），其他費用下降了 6.96%（P<0.05），而兩組設備費用下降差異無統計學意義。
表3
單病種定額付費對次均住院費用的影響（n=27 465）*
2.3 單病種定額付費對住院日、再入院率和實際補償比的影響
在同樣的模型構造框架下，進一步評價單病種付費對住院日、再入院率及實際補償比的影響（表 4）。采用出院后 3 個月再入院率來衡量其對住院治療效果的影響。回歸分析結果顯示單病種定額付費對住院日沒有顯著的影響，而再入院率則有一定的提高（P<0.10），實際補償比也有顯著下降，但下降幅度不大（0.9%，P<0.01）（表 4）。
表4
單病種定額付費對住院日、再入院率以及實際補償比的影響（n=27 465）*
3 討論
本文通過四川成都市按病種定額付費制度的試點情況，采用 2009～2013 年的住院患者醫保數據，通過建立雙重差分模型，評估按病種定額付費對降低醫療費用的效果。研究結果表明，單病種定額付費政策有效控制了次均住院費用的增長，藥品費、檢查費用及診療費均得到控制。但住院日沒有顯著變化，再入院率則有提高，實際補償比也有一定程度的下降。這說明，單病種付費基本控制了住院費用不合理上漲，費用結構趨于合理，定額支付標準對醫療服務行為起到一定的規范作用，但患者實際補償有所降低，治療效果有所下降。
結合以往研究和本研究結果，按病種付費在控制費用方面的效果較為有效，但對按病種付費可產生的一些副作用則認識不足。目前，在按病種定額付費實施過程中，多數地區依然停留在控制總體費用層面，沒有進一步深入到臨床路徑層面[21]。這可能會導致按病種定額付費并不能完全規范醫生的行為，因為病人病情的嚴重程度不同，醫院在意識到醫保總體費用可能會超過標準時，可能拒絕治療或將費用轉移到未受管理的服務，從而保證單病種定額所帶來的利潤。此外，對于定額的人群，性別、年齡、并發癥均會對費用產生影響，而很多地區目前的單病種付費設定并未考慮到這些因素。因此，建議應根據性別、年齡、術后恢復情況等在同一病種的基礎上建立付費標準，提供更多樣更可行的定額標準。
鑒于單病種定額付費本身的局限性，到目前為止，世界上尚無一個國家實施了基于單病種的全面醫療保險支付[23]。目前我國在推行預付制時，采取的政策思路是“按病種付費可從單一病種起步，優先擇臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的常見病、多發病······有條件的地區可逐步探索按病種分組付費的辦法[24]”。醫保支付方式改革目前仍有許多問題需要解決，在充分考慮當前面臨的資源約束、技術條件限制，順利搭建單病種定額付費向完善的 DRGs 過渡，是我國支付方式改革未來的發展方向[25]。
總之，本研究結果顯示四川省成都市單病種定額付費的實施有效控制了費用增長，但需要積極防范其副作用。
