引用本文： 陶文娟, 文進, 嚴玲, 曾文麒. 基于分級診療的患者信任度評價指標體系的構建. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(8): 802-806. doi: 10.7507/1672-2531.201807104 復制
目前，分級診療已成為“健康中國”戰略的核心制度體系，并作為重塑我國醫療服務體系的重要內容[1]。國務院辦公廳在《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中明確指出：“到 2020 年，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度”[2]。但是，現階段的就醫路徑呈倒金字塔型，人群一旦患病，無論疾病的嚴重程度如何，多往二、三級醫院就診，以至于出現“大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀”的現狀。發生此現象的原因在于，患者對基層醫療機構信任度不夠，對到大醫院看病有習慣性心理[3]。在醫療衛生服務管理實踐中，管理者及時準確掌握醫患信任關系狀況十分重要，管理者需要借助可靠、便捷的途徑與方法評價醫患信任關系狀況。但是，目前關于開展醫患信任關系量化的評價指標體系的相關研究還比較欠缺。因此，本研究通過改良的德爾菲（Delphi）專家咨詢法構建基于分級診療政策的患者信任度評價指標體系，以期為患者對醫療機構信任程度的評價提供參考依據，為我國分級診療政策的推行和進一步完善提供一定的借鑒。
1 資料與方法
1.1 專家咨詢表制定
在廣泛查閱國內外文獻、實地調研與訪談的前期研究基礎上，研究小組初步篩選出包含環境信任、人際關系信任、技術信任、管理信任和整體信任在內的 5 個一級指標和 57 個二級指標，作為專家咨詢問卷內容，并要求對預選指標的重要性、可操作性打分，如果專家需增加或刪除指標，可在咨詢表中相應的空格中填寫并闡明理由。
1.2 改良的德爾菲法
1.2.1 第一輪專家咨詢
研究小組遵循權威性、代表性、地域性相結合的原則，兼顧專家人數一般在 10～50 人為宜的原則[4]，共選取 11 名專家。專家們分別來自中國醫學科學院政研中心、寧夏醫科大學公共衛生與管理學院、哈爾濱醫科大學衛生管理學院、甘肅省人民醫院、四川大學華西醫院及基層醫療機構等，從事衛生政策研究、醫院管理和臨床醫學等專業領域。將篩選的包含 57 個初級指標在內的咨詢問卷發放給以上專家。專家從重要性、可操作性兩個方面對一級指標和二級指標進行打分，并根據實際情況提出意義表述修改或指標增刪意見。問卷在發放 2 周后回收。
1.2.2 第二輪專家咨詢
研究小組在對第一輪回收問卷結果進行統計的基礎上，1 周后進行第二輪專家咨詢，并將第一輪咨詢的結果反饋在第二輪問卷中；同樣要求專家針對修改后的 5 個一級指標和 20 個二級指標進行評分并提出意見。問卷在發放 2 周后回收。
1.3 統計分析
用 SPSS 23.0 進行數據的輸入和統計分析。
1.3.1 數據賦值情況
指標的重要性和可操作性兩個方面采用 Likert 5 級評分法進行評分，分值越高表明該項內容越重要、可操作性越高。專家對指標的熟悉程度劃分很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉 5 個等級，分別賦值 1.00、0.75、0.50、0.25、0.00。專家的判斷依據則主要考察實踐經驗、理論分析、國內外同行的了解、直覺，這 4 項對專家打分時評判依據的影響程度，均分為大、中、小 3 個等級，各等級具體賦值情況見表 1。
表1
專家判斷依據及影響程度賦值[5]
1.3.2 統計內容
專家積極系數以問卷回收率表示，權威系數通過專家對指標的熟悉程度和判斷依據得出，專家意見協調程度的指標采用肯德爾協調系數（Kendall’s W）。
1.3.3 指標篩選方法
針對專家對指標重要性和可操作性的評價，確定采用“重要性評分均數低于 4.00 分或者變異系數大于 0.25 分”作為刪除指標的標準。同時結合專家意見，進行指標篩選和修訂。
2 結果
2.1 完成咨詢的專家基本情況
完成兩輪咨詢的專家共 11 名，平均年齡為 43.00±9.01 歲，從事相關科研或管理工作的平均工作年限為 18.82±11.18 年，具有副高級技術職稱及以上的專家占 10 名（90.91%），具有碩士及以上學歷的專家占 8 名（72.73%）（表 2）。
表2
Delphi 咨詢專家的基本情況
2.2 專家積極系數
第一輪專家咨詢回收 11 份，問卷有效回收率 100%，提出意見和建議 7 人；第二輪專家咨詢回收 10 份，問卷有效回收率 90.91%，提出意見和建議 6 人。本次研究的兩輪專家咨詢的積極系數都達到了 70% 以上，說明專家的積極性很高，對本研究的關心和支持程度較高。
2.3 專家權威程度
專家權威程度對評價指標的可靠性有很大影響，專家權威程度由專家對指標的熟悉程度、專家的判斷依據兩個因素決定，常用權威系數（Cr）表示。權威系數等于熟悉程度系數（Cs）與判斷依據系數（Ca）的算術平均值[6]，即 Cr=（Cs+Ca）/2，德爾菲問卷調查的專家權威系數見表 3。
表3
專家權威系數結果
一般認為專家的權威系數 Cr≥0.70 即為可接受信度[7]。德爾菲專家咨詢問卷調查中，專家的權威系數為 0.85，專家權威性較好，做出的評價可接受信度較高。
2.4 專家意見的協調程度
Kendall’s W 反映全部專家對指標評判意見的協調程度，其值越接近 1 表示專家對指標的認同程度就越高，其結果越可靠。顯著性檢驗是對專家一致性程度的可信度檢驗，P 值越小，越有理由認為專家一致性程度有可信度。對一級指標、二級指標和全部指標分別進行 Kendall’s W 檢驗[8]，檢驗結果見表 4。結果顯示，第一輪咨詢的各級指標和總體指標協調系數在 0.23～0.29 之間，第二輪咨詢協調系數均較第一輪高，且W數值都在 0.4～0.5 之間波動，說明第二輪的收斂性要好于第一輪，且收斂程度達到相關研究要求。兩輪咨詢的協調系數經檢驗后差異均有統計學意義，表明專家意見的協調性較好，可信度較高，結果可取。
表4
各級指標重要性得分的協調系數及顯著性檢驗
2.5 指標篩選與修正
2.5.1 第一輪專家咨詢
指標體系的修改內容主要包括：① 一級指標的修改，為了使指標表達描述更加清楚具體，將一級指標的“環境信任”修改為“醫療環境”、“人際關系信任”修改為“服務信任”、“技術信任”修改為“技術能力”、“管理信任”指標單列為“藥品設備”。② 二級指標的修改，根據刪除標準，共刪除 36 條指標。環境信任維度下，指標“我感覺醫療機構的基礎設施是便捷的”患者不易理解和判斷，可具體改為“我感覺該院的標識標牌清晰”。人際關系維度下，指標“為了保證我的健康，我的醫生會做所有可能做的事”中的信任對象局限，“醫生”應改為“醫務人員”，由于該患者信任度評價指標體系的信任對象為醫療機構，因此，指標中所涉及的信任對象應都改為醫務人員。整體信任維度下，指標“總之，我信任我的醫生”信任對象局限，建議刪除。
3.5.2 第二輪專家咨詢
在修改和刪除不相關的指標后，形成了第二輪患者信任度評價指標體系專家咨詢表，包括 5 個一級指標和 20 個二級指標，再次向參與咨詢的專家發出咨詢問卷。第二輪根據刪除標準刪除 2 條二級指標。在醫療環境的維度下增加指標“我覺得該醫院的就診流程是清晰的”；技術能力維度下增加指標“我覺得該院醫務人員不會開過多的檢查項目”。最終形成了共 5 個一級指標、20 個二級指標的患者信任度評價指標體系。
2.6 確定指標權重
根據第二輪專家對各級指標重要性賦值，計算出各個指標的重要性均值及各級指標的權重系數值，使用乘積法計算各指標的組合權重[9]。公式為：
，式中：Wi 為組合權重系數；t為指標層級數，t=1, 2…k；ki 為歸一化處理后的分層指標權重系數。
最終確定的患者信任度指標體系及權重系數如表 5 所示。
表5
患者信任度評價指標體系及權重系數
3 討論
德爾菲法，是通過采取匿名的方式廣泛征求專家的意見，經過反復多次的信息交流和反饋修正, 使專家的意見逐步趨向一致，最后根據專家的綜合意見，從而對評價對象做出評價的一種定量與定性相結合的預測、評價方法。德爾菲法的特點是匿名性、反饋性和量化性[10]。在構建患者信任度評價指標體系時，德爾菲法具有其特殊的優勢。
國外醫患信任關系研究較早，其測量量表具有代表性的有：Anderson 等[11]編制的醫師信任量表（TIPS）、Hall 等[12]人編制的維克森林醫師信任量表（WFPTS）、Straten 和 Schee 等[13, 14]編制的對醫療機構的公共信任量表（public trust in health care scale）、Kao 等[15]編制的患者信任量表（Patient Trust Scale）等。但國外大多數信效度較高的量表是以普通患者為研究對象的人際信任量表，評價患者對具體醫師的信任程度。而評價患者對醫療機構信任程度的一般信任量表較少。由于國內外衛生政策、醫療環境等因素的差異性，國外的一般信任量表并不適用于國內患者對醫療機構的評價，因此有必要研制出適用于我國國情的本土化的醫患信任量表。此外，在分級診療政策背景下，研究醫患信任關系的應用多以理論解釋和經驗分析為主，缺少實證研究。而本研究構建的一套適用于不同等級醫療機構的患者信任度評價指標體系彌補了這方面的欠缺，為后續實證研究開展提供了方法學支持。
本研究嚴格按照德爾菲法的要求和步驟，在參照國內外較為成熟的量表研制基礎之上，以分級診療政策的推進為導向，初步擬定指標體系內容條目池，通過 2 輪咨詢，最終確立了基于分級診療的患者信任度評價指標體系，包括 5 個一級指標和 20 個二級指標，通過對專家意見的結果分析，證明兩輪德爾菲專家咨詢在構建基于分級診療的患者信任度評價指標中具有良好的效果，為精準測量患者對不同等級醫療機構的信任度，進而為我國分級診療政策的推行和進一步完善提供重要的參考依據。
目前，分級診療已成為“健康中國”戰略的核心制度體系，并作為重塑我國醫療服務體系的重要內容[1]。國務院辦公廳在《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中明確指出：“到 2020 年，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度”[2]。但是，現階段的就醫路徑呈倒金字塔型，人群一旦患病，無論疾病的嚴重程度如何，多往二、三級醫院就診，以至于出現“大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀”的現狀。發生此現象的原因在于，患者對基層醫療機構信任度不夠，對到大醫院看病有習慣性心理[3]。在醫療衛生服務管理實踐中，管理者及時準確掌握醫患信任關系狀況十分重要，管理者需要借助可靠、便捷的途徑與方法評價醫患信任關系狀況。但是，目前關于開展醫患信任關系量化的評價指標體系的相關研究還比較欠缺。因此，本研究通過改良的德爾菲（Delphi）專家咨詢法構建基于分級診療政策的患者信任度評價指標體系，以期為患者對醫療機構信任程度的評價提供參考依據，為我國分級診療政策的推行和進一步完善提供一定的借鑒。
1 資料與方法
1.1 專家咨詢表制定
在廣泛查閱國內外文獻、實地調研與訪談的前期研究基礎上，研究小組初步篩選出包含環境信任、人際關系信任、技術信任、管理信任和整體信任在內的 5 個一級指標和 57 個二級指標，作為專家咨詢問卷內容，并要求對預選指標的重要性、可操作性打分，如果專家需增加或刪除指標，可在咨詢表中相應的空格中填寫并闡明理由。
1.2 改良的德爾菲法
1.2.1 第一輪專家咨詢
研究小組遵循權威性、代表性、地域性相結合的原則，兼顧專家人數一般在 10～50 人為宜的原則[4]，共選取 11 名專家。專家們分別來自中國醫學科學院政研中心、寧夏醫科大學公共衛生與管理學院、哈爾濱醫科大學衛生管理學院、甘肅省人民醫院、四川大學華西醫院及基層醫療機構等，從事衛生政策研究、醫院管理和臨床醫學等專業領域。將篩選的包含 57 個初級指標在內的咨詢問卷發放給以上專家。專家從重要性、可操作性兩個方面對一級指標和二級指標進行打分，并根據實際情況提出意義表述修改或指標增刪意見。問卷在發放 2 周后回收。
1.2.2 第二輪專家咨詢
研究小組在對第一輪回收問卷結果進行統計的基礎上，1 周后進行第二輪專家咨詢，并將第一輪咨詢的結果反饋在第二輪問卷中；同樣要求專家針對修改后的 5 個一級指標和 20 個二級指標進行評分并提出意見。問卷在發放 2 周后回收。
1.3 統計分析
用 SPSS 23.0 進行數據的輸入和統計分析。
1.3.1 數據賦值情況
指標的重要性和可操作性兩個方面采用 Likert 5 級評分法進行評分，分值越高表明該項內容越重要、可操作性越高。專家對指標的熟悉程度劃分很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉 5 個等級，分別賦值 1.00、0.75、0.50、0.25、0.00。專家的判斷依據則主要考察實踐經驗、理論分析、國內外同行的了解、直覺，這 4 項對專家打分時評判依據的影響程度，均分為大、中、小 3 個等級，各等級具體賦值情況見表 1。
表1
專家判斷依據及影響程度賦值[5]
1.3.2 統計內容
專家積極系數以問卷回收率表示，權威系數通過專家對指標的熟悉程度和判斷依據得出，專家意見協調程度的指標采用肯德爾協調系數（Kendall’s W）。
1.3.3 指標篩選方法
針對專家對指標重要性和可操作性的評價，確定采用“重要性評分均數低于 4.00 分或者變異系數大于 0.25 分”作為刪除指標的標準。同時結合專家意見，進行指標篩選和修訂。
2 結果
2.1 完成咨詢的專家基本情況
完成兩輪咨詢的專家共 11 名，平均年齡為 43.00±9.01 歲，從事相關科研或管理工作的平均工作年限為 18.82±11.18 年，具有副高級技術職稱及以上的專家占 10 名（90.91%），具有碩士及以上學歷的專家占 8 名（72.73%）（表 2）。
表2
Delphi 咨詢專家的基本情況
2.2 專家積極系數
第一輪專家咨詢回收 11 份，問卷有效回收率 100%，提出意見和建議 7 人；第二輪專家咨詢回收 10 份，問卷有效回收率 90.91%，提出意見和建議 6 人。本次研究的兩輪專家咨詢的積極系數都達到了 70% 以上，說明專家的積極性很高，對本研究的關心和支持程度較高。
2.3 專家權威程度
專家權威程度對評價指標的可靠性有很大影響，專家權威程度由專家對指標的熟悉程度、專家的判斷依據兩個因素決定，常用權威系數（Cr）表示。權威系數等于熟悉程度系數（Cs）與判斷依據系數（Ca）的算術平均值[6]，即 Cr=（Cs+Ca）/2，德爾菲問卷調查的專家權威系數見表 3。
表3
專家權威系數結果
一般認為專家的權威系數 Cr≥0.70 即為可接受信度[7]。德爾菲專家咨詢問卷調查中，專家的權威系數為 0.85，專家權威性較好，做出的評價可接受信度較高。
2.4 專家意見的協調程度
Kendall’s W 反映全部專家對指標評判意見的協調程度，其值越接近 1 表示專家對指標的認同程度就越高，其結果越可靠。顯著性檢驗是對專家一致性程度的可信度檢驗，P 值越小，越有理由認為專家一致性程度有可信度。對一級指標、二級指標和全部指標分別進行 Kendall’s W 檢驗[8]，檢驗結果見表 4。結果顯示，第一輪咨詢的各級指標和總體指標協調系數在 0.23～0.29 之間，第二輪咨詢協調系數均較第一輪高，且W數值都在 0.4～0.5 之間波動，說明第二輪的收斂性要好于第一輪，且收斂程度達到相關研究要求。兩輪咨詢的協調系數經檢驗后差異均有統計學意義，表明專家意見的協調性較好，可信度較高，結果可取。
表4
各級指標重要性得分的協調系數及顯著性檢驗
2.5 指標篩選與修正
2.5.1 第一輪專家咨詢
指標體系的修改內容主要包括：① 一級指標的修改，為了使指標表達描述更加清楚具體，將一級指標的“環境信任”修改為“醫療環境”、“人際關系信任”修改為“服務信任”、“技術信任”修改為“技術能力”、“管理信任”指標單列為“藥品設備”。② 二級指標的修改，根據刪除標準，共刪除 36 條指標。環境信任維度下，指標“我感覺醫療機構的基礎設施是便捷的”患者不易理解和判斷，可具體改為“我感覺該院的標識標牌清晰”。人際關系維度下，指標“為了保證我的健康，我的醫生會做所有可能做的事”中的信任對象局限，“醫生”應改為“醫務人員”，由于該患者信任度評價指標體系的信任對象為醫療機構，因此，指標中所涉及的信任對象應都改為醫務人員。整體信任維度下，指標“總之，我信任我的醫生”信任對象局限，建議刪除。
3.5.2 第二輪專家咨詢
在修改和刪除不相關的指標后，形成了第二輪患者信任度評價指標體系專家咨詢表，包括 5 個一級指標和 20 個二級指標，再次向參與咨詢的專家發出咨詢問卷。第二輪根據刪除標準刪除 2 條二級指標。在醫療環境的維度下增加指標“我覺得該醫院的就診流程是清晰的”；技術能力維度下增加指標“我覺得該院醫務人員不會開過多的檢查項目”。最終形成了共 5 個一級指標、20 個二級指標的患者信任度評價指標體系。
2.6 確定指標權重
根據第二輪專家對各級指標重要性賦值，計算出各個指標的重要性均值及各級指標的權重系數值，使用乘積法計算各指標的組合權重[9]。公式為：
，式中：Wi 為組合權重系數；t為指標層級數，t=1, 2…k；ki 為歸一化處理后的分層指標權重系數。
最終確定的患者信任度指標體系及權重系數如表 5 所示。
表5
患者信任度評價指標體系及權重系數
3 討論
德爾菲法，是通過采取匿名的方式廣泛征求專家的意見，經過反復多次的信息交流和反饋修正, 使專家的意見逐步趨向一致，最后根據專家的綜合意見，從而對評價對象做出評價的一種定量與定性相結合的預測、評價方法。德爾菲法的特點是匿名性、反饋性和量化性[10]。在構建患者信任度評價指標體系時，德爾菲法具有其特殊的優勢。
國外醫患信任關系研究較早，其測量量表具有代表性的有：Anderson 等[11]編制的醫師信任量表（TIPS）、Hall 等[12]人編制的維克森林醫師信任量表（WFPTS）、Straten 和 Schee 等[13, 14]編制的對醫療機構的公共信任量表（public trust in health care scale）、Kao 等[15]編制的患者信任量表（Patient Trust Scale）等。但國外大多數信效度較高的量表是以普通患者為研究對象的人際信任量表，評價患者對具體醫師的信任程度。而評價患者對醫療機構信任程度的一般信任量表較少。由于國內外衛生政策、醫療環境等因素的差異性，國外的一般信任量表并不適用于國內患者對醫療機構的評價，因此有必要研制出適用于我國國情的本土化的醫患信任量表。此外，在分級診療政策背景下，研究醫患信任關系的應用多以理論解釋和經驗分析為主，缺少實證研究。而本研究構建的一套適用于不同等級醫療機構的患者信任度評價指標體系彌補了這方面的欠缺，為后續實證研究開展提供了方法學支持。
本研究嚴格按照德爾菲法的要求和步驟，在參照國內外較為成熟的量表研制基礎之上，以分級診療政策的推進為導向，初步擬定指標體系內容條目池，通過 2 輪咨詢，最終確立了基于分級診療的患者信任度評價指標體系，包括 5 個一級指標和 20 個二級指標，通過對專家意見的結果分析，證明兩輪德爾菲專家咨詢在構建基于分級診療的患者信任度評價指標中具有良好的效果，為精準測量患者對不同等級醫療機構的信任度，進而為我國分級診療政策的推行和進一步完善提供重要的參考依據。
