本文對 2018 年美國血管外科學會（American Society for Vascular Surgery，ASVS）腹主動脈瘤診治臨床實踐指南進行全面解讀。
引用本文： 袁丁, 趙紀春, 王家嶸, 黃斌. 2018 年美國血管外科學會（ASVS）腹主動脈瘤診治臨床實踐指南解讀. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(12): 1273-1280. doi: 10.7507/1672-2531.201803040 復制
2018 年 1 月，美國血管外科學會（Society for Vascular Surgery，SVS）在 Journal of Vascular Surgery 上發布了腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）最新指南（以下簡稱 2018 指南）。2018 指南根據 9 年來血管腔內技術的發展，對 2009 年發布的舊版 SVS 指南（以下簡稱 2009 指南）進行了更新和修訂。本文對 2018 指南內容，特別是新、舊版指南的更新部分及依然存在的、值得進一步研究的熱點問題進行全面解讀。同時參考 2014 年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）關于 AAA 的指南進行比較，以期為臨床實踐提供借鑒。
1 推薦等級與證據質量
推薦等級：① 強烈推薦：收益大于風險，或者風險高于收益（Ⅰ級）；② 一般推薦：收益和風險不確定，或者收益和風險通過低質量或高質量證據認為相似（Ⅱ級）。
證據質量：① 高質量證據：未來的相關研究不會改變現有評估結果（A 級證據）；② 中等質量證據：未來的研究可能對現有評估結構有重要影響（B 級證據）；③ 低質量證據：未來研究非常可能改變現有研究證據（C 級證據）。
2 診斷
2018 指南仍以腹主動脈瘤直徑≥3 cm 作為 AAA 診斷標準，ESC 指南也如此。但近年來對中國人群 AAA 的篩查中，彩超測量顯示中國人腹主動脈正常尺寸低于歐美人群，因此未來對于中國人的診斷標準是否需要適當放低，需要針對中國人群的相關研究和證實。對于懷疑或已確診 AAA 的患者，推薦同時觸診股動脈及腘動脈（ⅠA）。同時，由于 37%～40% 腘動脈瘤患者合并 AAA[1-3]，2018 指南新增內容強調對于腘動脈瘤或股動脈瘤的患者，推薦進行 AAA 體檢評估（ⅠA）。
3 合并癥評估
3.1 心臟疾病風險評估
AAA 腔內覆膜支架修復術（EVAR）較 AAA 開放外科修復術（OSR）具有更低的圍手術期死亡率，然而對于心臟合并癥患者而言，EVAR 仍是高風險手術。對于合并心臟疾病（不穩定心絞痛、失代償性心衰、嚴重瓣膜病和嚴重心律不齊）的患者，2018 指南推薦強調手術前（無論腔內、開放）請心內科進行專科會診評估（ⅠB）。對于合并嚴重手術危險因素［冠心病、充血性心衰、腦血管疾病、糖尿病、慢性腎功能不全、未知或較差活動能力（代謝當量 MET<4）］的患者，術前（無論腔內、開放）行無創性心功能評估的推薦等級在 2018 指南中較 2009 指南降低（ⅡB）。術前心電圖評估的推薦等級也較 2009 指南降低。與 2009 年指南相比，2018 指南更強調術前心臟合并癥的診斷和處理需要心內科專科醫師的合理、全面評估。
3.2 術前冠脈血運重建
已有的 Meta 分析結果顯示，>13 000 例的冠脈病變患者中 8.7% 患者確診為 AAA[4]。對于術前冠脈病變的血運重建，2018 指南推薦程度由既往ⅠA 降低為ⅡB 推薦，因此 AAA 術前冠脈血運重建并非必需方案。2018 指南指出，更多證據建議冠脈 PCI 或裸支架置入后 30 天行 AAA 治療；而置入藥物洗脫支架建議在術后 6 個月再行 AAA 治療（較 2009 指南提前 6 個月）。但對于需要限期治療的患者，可在雙抗治療基礎上行 EVAR 治療。對于冠脈洗脫支架置入后，推薦在開放治療 AAA 前停用 P2Y12 抑制劑，同時繼續服用阿司匹林；術后盡早恢復 P2Y12 抑制劑和阿司匹林的雙抗治療。總之，對于冠脈病變合并 AAA 的治療選擇，在解剖條件允許下，局麻下行 EVAR 治療是較好選擇。對于有癥狀的嚴重冠脈病變患者，可考慮冠脈搭橋和 AAA 開放治療修復同時進行[5, 6]。
由于 β 受體阻滯劑在非心臟外科手術前應用可引起腦卒中和升高全因死亡率[7-9]，因此 2018 指南將圍手術期應用 β 受體阻滯劑的推薦等級降低為ⅡB 級。此外，建議分別在術前 5 天或 2 天停用華法令或新型抗凝藥，并使用低分子肝素橋接。
3.3 肺部疾病
COPD 是 AAA 開放手術治療死亡率的獨立危險因素。患者行 EVAR 較 OSR 更安全，尤其局麻下的 EVAR 治療。無論 OSR 還是 EVAR 治療，嚴重的 COPD 是影響患者術后恢復的重要因素。2018 指南繼續推薦 AAA 修復術前至少 2 周戒煙；但對于有 COPD 病史或肺功能檢查異常的患者，將 AAA 治療前至少使用支氣管擴張藥 2 周的推薦級別從ⅠC 降為ⅡC，并不作為強烈推薦。
3.4 腎功能不全
2018 指南對 AAA 治療圍手術期 ACEI 或 ARB 類藥物應用推薦降低為ⅡC 級。對于不依賴透析的腎功能不全患者，推薦在行 AAA 修復術前補液擴容；對于存在造影劑誘導性腎病危險因素的患者，術前和術后用生理鹽水或 5% 右旋糖酐/碳酸鈉補液擴容均作為ⅠA 級推薦。2018 指南新增了對術前二甲雙胍使用的意見：對 eGFR<60 mL/min 的患者，推薦在接觸造影劑當天停用二甲雙胍；對 eGFR<45 mL/min 的患者，推薦在接觸造影劑前 48 h 停用二甲雙胍（ⅠC）；只要腎功能維持穩定（肌酐濃度較基線下降不到 25%），推薦在接觸造影劑 48 h 后再繼續使用二甲雙胍（ⅠC）。
4 影像學評估
4.1 影像學評估方式
AAA 常規影像學檢查包括超聲檢查和 CTA。超聲檢查對 AAA 的意義和價值已明確，2018 指南明確提出將超聲作為 AAA 的篩查和隨訪檢查的首選方案，作為ⅠA 級推薦。CTA 對于診斷和測量 AAA 更具準確性，但采用 CT 測量 AAA 最大直徑時，推薦應垂直于主動脈走形徑線，測量瘤體外壁至外壁之間的距離，但該意見目前尚未確定推薦意見等級。
4.2 預測 AAA 擴張或破裂風險
AAA 最大直徑是最廣泛和有效評估破裂風險的因素。近年來，基于計算流體力學、有限元分析和流固耦合分析結果可提出更為準確的風險因素，但目前尚未作為推薦方案提出。最近一個回顧性分析[10]顯示，動脈瘤直徑指數=動脈瘤最大直徑（cm）/體表面積（m2），可能對于女性人群有較好的破裂風險預測價值。
4.3 AAA 篩查
AAA 篩查可降低其相關死亡率和延長生存率，因此作為積極推薦措施。2018 指南推薦篩查的人群在年齡范圍上有所變化并根據不同性別和吸煙史限定了推薦范圍。2018 指南集中關注 65～75 歲和 75 歲以上人群，對于 65～75 歲有吸煙史的男性和女性，推薦行一次性 AAA 超聲篩查（ⅠA）。與 2009 指南相比，2018 指南嚴格控制在有吸煙史人群中進行篩查，且人群范圍未包括 55～65 歲人群，篩查更有針對性，可減少范圍過大帶來的醫療資源浪費。2014 ESC 指南也推薦>65 歲老年人群作為篩查對象，且著重于>65 歲以上有吸煙史女性人群[11, 12]。從 2 個指南可看出，篩查針對>65 歲和吸煙女性人群是共識，而是否包括男性吸煙人群則稍有差異。結合我科對成都地區老年人群的篩查情況，我們認為，在行 AAA 篩查的研究中，嚴格控制人群分布和高危因素將提高篩查效率。
2009 指南推薦有家族史 AAA 人群進行篩查，而 2018 指南對于 65～75 歲具有 AAA 家族史人群推薦意見等級降低為ⅡC；同時單獨將 75 歲以上健康人群或吸煙人群進行篩查作為ⅡC 推薦意見提出。此外，2018 指南建議篩查直徑在 2.5～3.0 cm 之間的瘤樣擴張，并建議 10 年后再超聲篩查（ⅡC），而 2009 指南則不推薦再篩查（ⅠC）。2014 ESC 指南不推薦對無吸煙史且無家族史的女性人群進行超聲篩查。2 個指南均達成共識，認為家族史是可否進行篩查的重要因素。但目前各個指南對何種女性人群進行篩查尚未達成一致，綜合而言，女性人群應盡量篩查>65 歲吸煙人群和 75 歲以上健康人群。
目前，在美國、英國及瑞典，政府醫療政策均支持進行 AAA 篩查。我中心正在開展成都地區的 AAA 篩查，四川大學華西醫院體檢中心已經增加 65 歲以上老年人群腹主動脈超聲體檢項目，希望獲得更多結果為我國 AAA 篩查的醫療決策提供證據。
4.4 AAA 隨訪監測
依據 AAA 直徑增長變化隨訪結果進行了 Meta 分析及成本-效益分析，其結果導致 2018 指南較 2009 指南對 AAA 隨訪監測的推薦意見有較大變動，包括推薦級別、監測尺寸及隨訪復查時間（表 1）。但臨床醫生應認識到，當存在糖尿病、女性及吸煙史等高危因素時，隨訪監測方案并不符合表 1 的常規隨訪監測方案，而需進行個性化定制。因此 2018 指南將隨訪監測的推薦意見等級由 2009 指南的ⅠC 降低為ⅡC[13]。對于直徑<2.5 cm 人群，2018 指南未明確指出意見，延續 2009 指南不推薦定期隨訪。2014 ESC 指南僅僅對監測間歇時間稍有變化。
表1
2018 與 2009 指南腹主動脈瘤隨訪監測的變化
此外，對于懷疑有 AAA、近期出現腹痛或背痛，特別是可捫及上腹部搏動性包塊或存在 AAA 高危因素的患者，繼續推薦使用 CT 進行評估（ⅠB）。
5 AAA 治療
5.1 治療決策
對于 AAA 手術指征，2018 指南無特殊變化，強調發現 AAA 應該盡量轉診到血管外科接受專科醫生救治。直徑>5.5 cm 的紡錘形 AAA 推薦手術治療（ⅠA）；直徑 5.0～5.4 cm 女性 AAA 推薦擇期手術治療（ⅡB）；而對于直徑 4.0～5.4 cm 小 AAA 根據情況治療，現有其他合并癥時考慮是否需要提前手術干預，并不推薦過早處理單純 AAA[14]。此外，對于有癥狀的 AAA 仍推薦手術干預（ⅠC）。2014 ESC 指南推薦相同。
5.2 隨訪期保守治療
推薦戒煙是減少 AAA 擴張和破裂的有效方式。盡管他汀類藥物有益于其他心血管疾病，但 2018 指南明確指出其并無明確降低 AAA 直徑增長風險，該觀點與 2009 指南推薦使用他汀類藥物的觀點明顯不同。雖然該意見僅作為ⅡC 級推薦提出，但可看出越來越多的循證證據傾向支持該觀點[15-18]。值得注意的是，2018 指南指南仍不推薦單純為降低 AAA 增長和破裂的風險而使用 β 受體阻滯劑（ⅠB）。此外，仍不推薦單純為降低 AAA 增長和破裂的風險應用多西環素、羅紅霉素、ACEI 或 ARB 類藥物，今后還需更多證據證實該類方案的有效性。但 2014 ESC 指南將他汀類和 ACEI 類作為降低小 AAA 并發癥的考慮方案，這和 2009 指南類似[11, 12]。因此，在該方案選擇方面，目前仍需要更多臨床研究的結果進行循證驗證。
5.3 手術干預
對破裂 AAA 行急診手術干預是ⅠA 級推薦。對于有癥狀的 AAA 患者是否應該改善重要合并癥而推遲手術，2018 指南ⅠC 級推薦患者在有血液制品儲備的情況下在 ICU 改善術前合并癥狀態以降低手術風險。由于腔內技術的發展，考慮到其治療優越性及其獨特并發癥的利弊平衡，2018 指南推薦告知患者開放和腔內治療 AAA 的 VQI 圍手術期死亡風險評分情況，使患者及家屬充分知情。
5.3.1 AAA EVAR
總體而言，2018 指南對 EVAR 治療進行了更新細化，使 EVAR 治療方案更明確，這值得臨床醫生關注。對于 EVAR 入路，1 個多中心隨機對照試驗[19]顯示開放暴露股動脈方式和全穿刺股動脈預置縫合器方式兩者有相同的安全性和有效性。因此選擇全穿刺股動脈完成 EVAR 是可行的，但由于證據有限，目前尚未提出推薦方案或個性化選擇方案。此外，較多的循證醫學證據顯示支架的腎動脈上錨定和腎動脈下錨定對腎功能的影響無明顯差異[20]，雖然有報道顯示腎上錨定存在對術后腎功能的影響[21]。因此 2018 指南仍未對錨定位置方案給予明確推薦，但隨著對復雜瘤頸的挑戰，腎上錨定可能更為有效、安全。腎上錨定也是目前國內錨定的主要方式。
關于 EVAR 中髂內動脈問題，由于有證據顯示雙側髂內動脈封閉后會引起術后臀肌跛行或陽痿[22]，2018 指南較 2009 指南明確了應對髂內動脈進行處理，并詳細給出了具體實施方案（ⅠA）。2018 指南推薦至少保留一側髂內動脈血供完好：對于解剖形態合適的患者，推薦使用 FDA 批準的分支覆膜支架來保留至少一側的髂內動脈血供；如果 EVAR 中需要封堵雙側髂內動脈，封堵后推薦先期栓塞一側髂動脈，另一側在 1～2 周后行二期栓塞。
AAA 合并其他心血管疾病較為常見，其中 20%～40% 腎動脈、10%～15% 腹腔干或腸系膜上動脈及 20%～30% 髂動脈存在>50% 以上狹窄。2018 指南對治療合并術前腸系膜上動脈及腎動脈相關疾病的推薦意見等級維持在ⅡC，因相關結果更多來自較早文獻報道，后續仍需更多循證證據支持。對于合并存在癥狀的腎動脈或腸系膜上動脈病變的患者，推薦在 AAA 修復術（無論腔內或開腹）之前對病變血管進行腔內血管成形術；對于無癥狀但狹窄程度較高的腸系膜上動脈病變同時伴有粗大迂曲腸系膜下動脈代償者，推薦在 EVAR 術前預防性干預腸系膜上動脈狹窄病變，因為代償的腸系膜下動脈在 EVAR 術中會被犧牲，失去代償功能；對于直徑≥3 mm 或供應超過 1/3 腎實質的副腎動脈，推薦在 EVAR 術中予以保留[23, 24]。
有研究顯示，擇期 EVAR 術后圍手術期死亡率與醫院治療數量成正相關[25]。因此為確保良好預后，擇期 EVAR 應在每年至少能做 10 臺 EVAR 且圍手術期死亡率和中轉開腹率≤2% 的醫院進行（ⅡC）。此外，2018 指南對于 EVAR 術后的相關并發癥處理也有詳細闡述，但尚未有推薦方案，故不贅述。
關于不適合行開腹手術的 AAA 人群的 EVAR 研究結果顯示，EVAR 僅降低 AAA 相關死亡率，并未降低全因死亡率，同時還增加支架相關并發癥及其再干預率和醫療成本[26]。因此對于此類高危患者，應在術前告知患者 VQI 圍手術期死亡風險和其他可能的不良預后（ⅡC）。
5.3.2 AAA OSR
由于 EVAR 治療進展，2018 指南對 AAA OSR 的適應癥定義進行了權衡。不適合 EVAR 治療的 AAA 包括短瘤頸、大角度瘤頸、嚴重血栓形成、多根粗大附腎動脈以及入路血管扭曲或狹窄。此外，OSR 也可作為 EVAR 術后持續內漏或移植物感染或霉菌性動脈瘤的治療選擇。
炎性 AAA、馬蹄腎或腹部入路困難的患者，仍ⅠC 推薦采用腹膜后入路。但與 2009 指南比較， 2018 指南對于近腎動脈或近內臟動脈的 AAA 入路并未推薦腹膜后入路途徑。此外，2009 指南對經腹腔途徑可離斷左腎靜脈后顯露腎上腹主動脈進行了ⅠA 推薦，但更多研究者并不完全認同該方式[27, 28]，因此 2018 指南并未對此方式給予推薦。
當采用腎動脈上阻斷腹主動脈時，有報道顯示其術后腎功能障礙發生率高于腎動脈下阻斷，但兩者 30 天死亡率相當，因此腎動脈上阻斷應盡快完成近端腹主動脈吻合。在行阻斷時，推薦靜脈推注 100U/kg 普通肝素進行全身肝素化。目前我中心通常采用 50U/kg 普通肝素。對于有肝素誘導血小板減少癥病史的患者，2018 指南仍ⅠB 級推薦使用凝血酶抑制劑（如比伐盧定或阿加曲班）代替肝素。
2018 指南對于移植物選擇和重建方式方面無任何更新，故不再贅述。對于有癥狀的內臟動脈病變且不適合做介入治療的患者，2018 指南推薦在開腹 AAA 修復術時同期重建內臟動脈（ⅡB）；對于合并膽囊炎或腹腔腫瘤，且不適合 EVAR 或分期干預的患者，推薦開腹 AAA 修復術時同期干預（ⅡC）。
近年來隨著 EVAR 的普及且其預后良好，2018 指南擇期 AAA 修復術應在每年手術量在 10 臺以上且圍手術期死亡率在 5% 以下的醫院進行（ⅡC），較 2009 指南標準明顯放寬。
5.3.3 破裂 AAA
2018 指南對破裂 AAA 部分進行了單獨的詳細闡述，這也值得臨床醫生關注。依據臨床實踐，建議破裂 AAA 從入院到手術干預的時間 <90 min（黃金救治時間）；入院評估診斷和即時處理控制在 30 min 內，如需轉院控制在 30 min 內，術前評估及準備也控制在 30 min 內。目前對于從醫生會診到動脈顯露或主動脈球囊阻斷是否應 <90 min 而言，尚未完全得到認同 [29, 30]，但均共識應盡量縮短診斷到干預的時間。
在建立破裂 AAA 救治方案的情況下，可將 30 天死亡率從 32% 降低到 18%[31-33]。因此依據臨床情況，建議科室對破裂 AAA 應有一套規范的診療方案。實際上，在四川大學華西醫院血管外科建立和實施規范救治方案以來，破裂 AAA 的死亡率控制在 25% 左右。
2018 指南對于意識清楚的患者，ⅠB 推薦限制液體復蘇量，達到低血容量穩態水平即可。其中，允許性低血壓指收縮壓 70～90 mmHg，可減少破裂 AAA 過度出血同時能確保重要臟器供血[34, 35]。因為腔內治療對破裂 AAA 救治具有良好療效，尤其美國近年來增加了 EVAR 治療破裂 AAA 比例導致降低了 AAA 相關死亡率，故在教學醫院或有大量救治經驗的中心對破裂 AAA 行 EVAR 治療可獲得良好預后[36, 37]。2018 指南建議當缺乏足夠救治條件時，患者應轉運至有豐富破裂 AAA 治療經驗并擁有完善腔內介入設施的醫院。且如果 AAA 形態較好時，ⅠC 級推薦使用 EVRA，其將優于 OSR 修復破裂 AAA；但應盡量避免解剖條件不適合腔內治療的破裂 AAA 進行激進的腔內治療[38]。在腔內治療中，球囊阻斷需要持續到支架釋放完成后。此外 AUI 方案可作為解剖條件較為復雜、不適合常規分叉型支架治療的破裂 AAA 患者的有效選擇[39, 40]。
6 麻醉和圍手術管理
6.1 麻醉方式
對于開腹 AAA 修復，ⅠA 推薦使用氣管插管全身麻醉。對于 EVAR 麻醉方式選擇，近年來的研究結果顯示，局麻較全麻有更短手術時間、ICU 入住時間和住院時間，同時具有更低的心肺并發癥發生率，且通常局麻患者基線心肺危險因素高于全麻患者[41-44]。但這些研究并未基于 AAA 的解剖學條件和形態學進行亞組分析，因此結果存在臨床異質性導致偏倚。2018 指南也暫未對麻醉方式給予建議推薦。破裂 AAA EVAR 治療的全麻和局麻方式應依據實際情況選擇，2018 指南未明確推薦。值得注意的是，局麻方式雖可完成手術，但無法控制患者腹部和腰背疼痛感受。
6.2 抗生素使用
2018 指南推薦靜脈給予一代頭孢菌素，若對青霉素過敏，推薦術前（EVAR 或開腹）30 min 給予萬古霉素。術前預防性使用抗生素不得超過 24 h。此外，新增了在植入主動脈人工血管或覆膜支架前至少 2 周，均應清除任何潛在的口腔感染灶。
6.3 術中其他情況
2018 指南取消了對開放手術術前輸血方案的推薦，但繼續推薦開放手術術中可考慮血液回輸。此外，2018 指南指出如果術中血紅蛋白<10 g/dL 且術中失血仍在繼續，推薦輸注紅細胞懸液，新鮮冰凍血漿以及血小板，比例為 1∶1∶1（ⅠB）。但實際目前我國輸血標準控制在<7 g/dL，因此應酌情參考。術中、術后心血管監護推薦方案無特別變化，但對于術后出現心電圖改變或胸痛的患者，ⅠA 級推薦監測肌鈣蛋白。此外，ⅠA 級推薦在腹主動脈修復術中應將中心體溫維持在 36℃ 或以上。
6.4 術后情況管理
2018 指南著重強調針對合并嚴重心臟、肺部或腎臟疾病，或術后需要機械通氣，或發生嚴重心律失常，或血流動力學不穩定的患者，推薦術后轉至 ICU 治療（ⅠA）。對于其他基礎情況良好患者，并未強調 ICU 入住。
圍手術胃腸管理方面，在手術可適當延遲的前提下，ⅠA 級推薦對擇期開腹 AAA 修復術患者改善術前營養狀態；對于術后 7 天仍不能耐受腸內營養的患者，ⅠA 級推薦給予腸外營養。
指南繼續ⅠA 級推薦無論腔內還是開腹的患者，術后均使用間斷充氣壓力裝置并鼓勵盡早下床活動以預防深靜脈血栓。但值得注意的是，回顧性研究結果顯示開放手術術后低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓的安全性和有效性尚不確定[45-47]，因此 2018 指南對于存在中高危血栓風險合并低危出血風險的患者，推薦使用普通肝素或者低分子肝素預防深靜脈血栓的等級從ⅠA 降為ⅡC。
2018 指南對于開腹 AAA 修復術后疼痛控制，推薦使用包括硬膜外鎮痛在內的多級疼痛治療方案（ⅠA）。2009 指南明確主動脈術后不推薦阿片類肌注鎮痛（ⅠB），但最新的系統評價結果顯示主動脈外科開放手術后硬膜外鎮痛與阿片類鎮痛在 30 天死亡率方面無差異，但硬膜外麻醉術后呼吸障礙、心梗發生率等均更低[48]。2018 指南未明確是否不推薦使用阿片類鎮痛，因此術后鎮痛方案仍可考慮該方案。
7 術后遠期隨訪及處理
7.1 內漏
Ⅰ型內漏仍繼續推薦干預。但是對于Ⅱ型內漏，隨著近年來 EVAR 術后Ⅱ型內漏的隨訪觀察，2018 指南與 2009 指南有較大改變，是否干預不再單純依靠瘤體增長尺寸，而是需要結合瘤體擴張>5 mm、引起Ⅱ型內漏的流入和流出道動脈的類型和直徑以及是否有癥狀來綜合考慮[49, 50]。因此 2018 指南對于單純瘤體擴張的Ⅱ型內漏的干預僅作ⅡC 級推薦（2009 指南作為ⅠB 級推薦）。對于不擴張內漏，2018 指南ⅠB 級推薦隨訪觀察（2009 指南ⅠB 級建議手術干預）。2018 指南繼續推薦Ⅲ型內漏應該積極干預，Ⅳ型內漏建議不干預。此外，對于不明原因的瘤體內擴張導致的瘤體擴大應考慮干預，但目前證據尚有限，故仍作為ⅡC 級推薦。
對于存在瘤體持續擴張的Ⅰ型或Ⅲ型內漏，若腔內干預無法解決，繼續推薦行開腹手術治療。對于存在瘤體持續擴張的Ⅱ型內漏，若腔內干預無法解決，ⅡC 級推薦行開腹手術治療。由于 2009 指南將Ⅱ型內漏開腹手術作為ⅠA 推薦，故對于Ⅱ型內漏開放手術處理方案需臨床醫生結合實際酌情考慮。
7.2 支架移位
對于支架近端移位引起的Ⅰa 型內漏和遠端移位引起的Ⅰb 型內漏，需要考慮處理，但目前尚無推薦方案。通常近端移位可考慮近端延長 Cuff 支架，但這會增加遠期再發生 Cuff 支架移位的可能性[51]，因此近年來提出近端選擇分支支架或開窗支架修復以減少支架再移位的發生率[52]。
7.3 支架髂支閉塞
EVAR 術后髂支閉塞或血栓風險遠比外科開放術后分叉型人工血管移植物更高[53]，其中髂支遠端流出道情況是髂支閉塞發生的重要原因之一[54, 55]。因此 2018 指南新提出了 EVAR 術后遠端流出道檢測的推薦方案。對于 EVAR 術后患者的隨訪，ⅠB 級別推薦進行完整的下肢動脈搏動檢查或測量踝肱指數（ABI）。若患者術后出現新發的下肢跛行、缺血或 ABI 下降，推薦立即評估支架腿支是否堵塞（ⅠA）。
7.4 移植物感染
指南繼續推薦對于已植入人工血管或覆膜支架的 AAA 患者，在進行任何口腔侵入性操作（包括牙齦、根尖周區域、口腔粘膜、根管等）前應預防性使用抗生素。但對于呼吸道、胃腸道、生殖泌尿道、皮膚、骨骼肌肉侵入性操作前預防性使用抗生素的推薦級別從ⅠA 降低為ⅡC，因此預防性使用抗生素需要酌情考慮。
對于移植物感染并去除后是否采用原位移植方式，目前根據感染范圍的嚴重程度和患者病情狀態，采用自體股靜脈或涂銀或抗生素人工血管，冷凍保存的異體血管或 PTFE 人工血管進行原位重建[56-59]。
7.5 術后隨訪
指南對隨訪變化無特別變化，繼續推薦 EVAR 術后一月行增強 CT 和彩超隨訪，若未發現內漏或瘤腔增大，以后每年用增強 CT 或彩超隨訪一次。新增建議 5 年后需要對 AAA 行 CT 平掃評估主動脈形態。但需要謹記，即使嚴密的隨訪監護仍存在瘤體破裂可能，因為不是所有后期發生瘤體破裂均與內漏或瘤體擴張有關[60, 61]。
綜上所述，2018 指南的ⅠA 或ⅠB 推薦方案值得借鑒，但是對于ⅡC 類證據仍需結合實際情況進行參考。2018 指南與 2009 指南比較顯示，將既往Ⅰ級推薦方案變化為ⅡC 類推薦，足見相關方案的進展變化。需要注意的是，臨床指南只為疾病診治提供規范參考，在臨床方案實施和實踐仍應以患者個體為中心，需結合臨床醫生經驗和醫療環境進行綜合判斷。目前，我國尚無 AAA 診治的指南和共識，建立適合我國 AAA 人群的治療方案和臨床指南十分必要。
2018 年 1 月，美國血管外科學會（Society for Vascular Surgery，SVS）在 Journal of Vascular Surgery 上發布了腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）最新指南（以下簡稱 2018 指南）。2018 指南根據 9 年來血管腔內技術的發展，對 2009 年發布的舊版 SVS 指南（以下簡稱 2009 指南）進行了更新和修訂。本文對 2018 指南內容，特別是新、舊版指南的更新部分及依然存在的、值得進一步研究的熱點問題進行全面解讀。同時參考 2014 年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）關于 AAA 的指南進行比較，以期為臨床實踐提供借鑒。
1 推薦等級與證據質量
推薦等級：① 強烈推薦：收益大于風險，或者風險高于收益（Ⅰ級）；② 一般推薦：收益和風險不確定，或者收益和風險通過低質量或高質量證據認為相似（Ⅱ級）。
證據質量：① 高質量證據：未來的相關研究不會改變現有評估結果（A 級證據）；② 中等質量證據：未來的研究可能對現有評估結構有重要影響（B 級證據）；③ 低質量證據：未來研究非常可能改變現有研究證據（C 級證據）。
2 診斷
2018 指南仍以腹主動脈瘤直徑≥3 cm 作為 AAA 診斷標準，ESC 指南也如此。但近年來對中國人群 AAA 的篩查中，彩超測量顯示中國人腹主動脈正常尺寸低于歐美人群，因此未來對于中國人的診斷標準是否需要適當放低，需要針對中國人群的相關研究和證實。對于懷疑或已確診 AAA 的患者，推薦同時觸診股動脈及腘動脈（ⅠA）。同時，由于 37%～40% 腘動脈瘤患者合并 AAA[1-3]，2018 指南新增內容強調對于腘動脈瘤或股動脈瘤的患者，推薦進行 AAA 體檢評估（ⅠA）。
3 合并癥評估
3.1 心臟疾病風險評估
AAA 腔內覆膜支架修復術（EVAR）較 AAA 開放外科修復術（OSR）具有更低的圍手術期死亡率，然而對于心臟合并癥患者而言，EVAR 仍是高風險手術。對于合并心臟疾病（不穩定心絞痛、失代償性心衰、嚴重瓣膜病和嚴重心律不齊）的患者，2018 指南推薦強調手術前（無論腔內、開放）請心內科進行專科會診評估（ⅠB）。對于合并嚴重手術危險因素［冠心病、充血性心衰、腦血管疾病、糖尿病、慢性腎功能不全、未知或較差活動能力（代謝當量 MET<4）］的患者，術前（無論腔內、開放）行無創性心功能評估的推薦等級在 2018 指南中較 2009 指南降低（ⅡB）。術前心電圖評估的推薦等級也較 2009 指南降低。與 2009 年指南相比，2018 指南更強調術前心臟合并癥的診斷和處理需要心內科專科醫師的合理、全面評估。
3.2 術前冠脈血運重建
已有的 Meta 分析結果顯示，>13 000 例的冠脈病變患者中 8.7% 患者確診為 AAA[4]。對于術前冠脈病變的血運重建，2018 指南推薦程度由既往ⅠA 降低為ⅡB 推薦，因此 AAA 術前冠脈血運重建并非必需方案。2018 指南指出，更多證據建議冠脈 PCI 或裸支架置入后 30 天行 AAA 治療；而置入藥物洗脫支架建議在術后 6 個月再行 AAA 治療（較 2009 指南提前 6 個月）。但對于需要限期治療的患者，可在雙抗治療基礎上行 EVAR 治療。對于冠脈洗脫支架置入后，推薦在開放治療 AAA 前停用 P2Y12 抑制劑，同時繼續服用阿司匹林；術后盡早恢復 P2Y12 抑制劑和阿司匹林的雙抗治療。總之，對于冠脈病變合并 AAA 的治療選擇，在解剖條件允許下，局麻下行 EVAR 治療是較好選擇。對于有癥狀的嚴重冠脈病變患者，可考慮冠脈搭橋和 AAA 開放治療修復同時進行[5, 6]。
由于 β 受體阻滯劑在非心臟外科手術前應用可引起腦卒中和升高全因死亡率[7-9]，因此 2018 指南將圍手術期應用 β 受體阻滯劑的推薦等級降低為ⅡB 級。此外，建議分別在術前 5 天或 2 天停用華法令或新型抗凝藥，并使用低分子肝素橋接。
3.3 肺部疾病
COPD 是 AAA 開放手術治療死亡率的獨立危險因素。患者行 EVAR 較 OSR 更安全，尤其局麻下的 EVAR 治療。無論 OSR 還是 EVAR 治療，嚴重的 COPD 是影響患者術后恢復的重要因素。2018 指南繼續推薦 AAA 修復術前至少 2 周戒煙；但對于有 COPD 病史或肺功能檢查異常的患者，將 AAA 治療前至少使用支氣管擴張藥 2 周的推薦級別從ⅠC 降為ⅡC，并不作為強烈推薦。
3.4 腎功能不全
2018 指南對 AAA 治療圍手術期 ACEI 或 ARB 類藥物應用推薦降低為ⅡC 級。對于不依賴透析的腎功能不全患者，推薦在行 AAA 修復術前補液擴容；對于存在造影劑誘導性腎病危險因素的患者，術前和術后用生理鹽水或 5% 右旋糖酐/碳酸鈉補液擴容均作為ⅠA 級推薦。2018 指南新增了對術前二甲雙胍使用的意見：對 eGFR<60 mL/min 的患者，推薦在接觸造影劑當天停用二甲雙胍；對 eGFR<45 mL/min 的患者，推薦在接觸造影劑前 48 h 停用二甲雙胍（ⅠC）；只要腎功能維持穩定（肌酐濃度較基線下降不到 25%），推薦在接觸造影劑 48 h 后再繼續使用二甲雙胍（ⅠC）。
4 影像學評估
4.1 影像學評估方式
AAA 常規影像學檢查包括超聲檢查和 CTA。超聲檢查對 AAA 的意義和價值已明確，2018 指南明確提出將超聲作為 AAA 的篩查和隨訪檢查的首選方案，作為ⅠA 級推薦。CTA 對于診斷和測量 AAA 更具準確性，但采用 CT 測量 AAA 最大直徑時，推薦應垂直于主動脈走形徑線，測量瘤體外壁至外壁之間的距離，但該意見目前尚未確定推薦意見等級。
4.2 預測 AAA 擴張或破裂風險
AAA 最大直徑是最廣泛和有效評估破裂風險的因素。近年來，基于計算流體力學、有限元分析和流固耦合分析結果可提出更為準確的風險因素，但目前尚未作為推薦方案提出。最近一個回顧性分析[10]顯示，動脈瘤直徑指數=動脈瘤最大直徑（cm）/體表面積（m2），可能對于女性人群有較好的破裂風險預測價值。
4.3 AAA 篩查
AAA 篩查可降低其相關死亡率和延長生存率，因此作為積極推薦措施。2018 指南推薦篩查的人群在年齡范圍上有所變化并根據不同性別和吸煙史限定了推薦范圍。2018 指南集中關注 65～75 歲和 75 歲以上人群，對于 65～75 歲有吸煙史的男性和女性，推薦行一次性 AAA 超聲篩查（ⅠA）。與 2009 指南相比，2018 指南嚴格控制在有吸煙史人群中進行篩查，且人群范圍未包括 55～65 歲人群，篩查更有針對性，可減少范圍過大帶來的醫療資源浪費。2014 ESC 指南也推薦>65 歲老年人群作為篩查對象，且著重于>65 歲以上有吸煙史女性人群[11, 12]。從 2 個指南可看出，篩查針對>65 歲和吸煙女性人群是共識，而是否包括男性吸煙人群則稍有差異。結合我科對成都地區老年人群的篩查情況，我們認為，在行 AAA 篩查的研究中，嚴格控制人群分布和高危因素將提高篩查效率。
2009 指南推薦有家族史 AAA 人群進行篩查，而 2018 指南對于 65～75 歲具有 AAA 家族史人群推薦意見等級降低為ⅡC；同時單獨將 75 歲以上健康人群或吸煙人群進行篩查作為ⅡC 推薦意見提出。此外，2018 指南建議篩查直徑在 2.5～3.0 cm 之間的瘤樣擴張，并建議 10 年后再超聲篩查（ⅡC），而 2009 指南則不推薦再篩查（ⅠC）。2014 ESC 指南不推薦對無吸煙史且無家族史的女性人群進行超聲篩查。2 個指南均達成共識，認為家族史是可否進行篩查的重要因素。但目前各個指南對何種女性人群進行篩查尚未達成一致，綜合而言，女性人群應盡量篩查>65 歲吸煙人群和 75 歲以上健康人群。
目前，在美國、英國及瑞典，政府醫療政策均支持進行 AAA 篩查。我中心正在開展成都地區的 AAA 篩查，四川大學華西醫院體檢中心已經增加 65 歲以上老年人群腹主動脈超聲體檢項目，希望獲得更多結果為我國 AAA 篩查的醫療決策提供證據。
4.4 AAA 隨訪監測
依據 AAA 直徑增長變化隨訪結果進行了 Meta 分析及成本-效益分析，其結果導致 2018 指南較 2009 指南對 AAA 隨訪監測的推薦意見有較大變動，包括推薦級別、監測尺寸及隨訪復查時間（表 1）。但臨床醫生應認識到，當存在糖尿病、女性及吸煙史等高危因素時，隨訪監測方案并不符合表 1 的常規隨訪監測方案，而需進行個性化定制。因此 2018 指南將隨訪監測的推薦意見等級由 2009 指南的ⅠC 降低為ⅡC[13]。對于直徑<2.5 cm 人群，2018 指南未明確指出意見，延續 2009 指南不推薦定期隨訪。2014 ESC 指南僅僅對監測間歇時間稍有變化。
表1
2018 與 2009 指南腹主動脈瘤隨訪監測的變化
此外，對于懷疑有 AAA、近期出現腹痛或背痛，特別是可捫及上腹部搏動性包塊或存在 AAA 高危因素的患者，繼續推薦使用 CT 進行評估（ⅠB）。
5 AAA 治療
5.1 治療決策
對于 AAA 手術指征，2018 指南無特殊變化，強調發現 AAA 應該盡量轉診到血管外科接受專科醫生救治。直徑>5.5 cm 的紡錘形 AAA 推薦手術治療（ⅠA）；直徑 5.0～5.4 cm 女性 AAA 推薦擇期手術治療（ⅡB）；而對于直徑 4.0～5.4 cm 小 AAA 根據情況治療，現有其他合并癥時考慮是否需要提前手術干預，并不推薦過早處理單純 AAA[14]。此外，對于有癥狀的 AAA 仍推薦手術干預（ⅠC）。2014 ESC 指南推薦相同。
5.2 隨訪期保守治療
推薦戒煙是減少 AAA 擴張和破裂的有效方式。盡管他汀類藥物有益于其他心血管疾病，但 2018 指南明確指出其并無明確降低 AAA 直徑增長風險，該觀點與 2009 指南推薦使用他汀類藥物的觀點明顯不同。雖然該意見僅作為ⅡC 級推薦提出，但可看出越來越多的循證證據傾向支持該觀點[15-18]。值得注意的是，2018 指南指南仍不推薦單純為降低 AAA 增長和破裂的風險而使用 β 受體阻滯劑（ⅠB）。此外，仍不推薦單純為降低 AAA 增長和破裂的風險應用多西環素、羅紅霉素、ACEI 或 ARB 類藥物，今后還需更多證據證實該類方案的有效性。但 2014 ESC 指南將他汀類和 ACEI 類作為降低小 AAA 并發癥的考慮方案，這和 2009 指南類似[11, 12]。因此，在該方案選擇方面，目前仍需要更多臨床研究的結果進行循證驗證。
5.3 手術干預
對破裂 AAA 行急診手術干預是ⅠA 級推薦。對于有癥狀的 AAA 患者是否應該改善重要合并癥而推遲手術，2018 指南ⅠC 級推薦患者在有血液制品儲備的情況下在 ICU 改善術前合并癥狀態以降低手術風險。由于腔內技術的發展，考慮到其治療優越性及其獨特并發癥的利弊平衡，2018 指南推薦告知患者開放和腔內治療 AAA 的 VQI 圍手術期死亡風險評分情況，使患者及家屬充分知情。
5.3.1 AAA EVAR
總體而言，2018 指南對 EVAR 治療進行了更新細化，使 EVAR 治療方案更明確，這值得臨床醫生關注。對于 EVAR 入路，1 個多中心隨機對照試驗[19]顯示開放暴露股動脈方式和全穿刺股動脈預置縫合器方式兩者有相同的安全性和有效性。因此選擇全穿刺股動脈完成 EVAR 是可行的，但由于證據有限，目前尚未提出推薦方案或個性化選擇方案。此外，較多的循證醫學證據顯示支架的腎動脈上錨定和腎動脈下錨定對腎功能的影響無明顯差異[20]，雖然有報道顯示腎上錨定存在對術后腎功能的影響[21]。因此 2018 指南仍未對錨定位置方案給予明確推薦，但隨著對復雜瘤頸的挑戰，腎上錨定可能更為有效、安全。腎上錨定也是目前國內錨定的主要方式。
關于 EVAR 中髂內動脈問題，由于有證據顯示雙側髂內動脈封閉后會引起術后臀肌跛行或陽痿[22]，2018 指南較 2009 指南明確了應對髂內動脈進行處理，并詳細給出了具體實施方案（ⅠA）。2018 指南推薦至少保留一側髂內動脈血供完好：對于解剖形態合適的患者，推薦使用 FDA 批準的分支覆膜支架來保留至少一側的髂內動脈血供；如果 EVAR 中需要封堵雙側髂內動脈，封堵后推薦先期栓塞一側髂動脈，另一側在 1～2 周后行二期栓塞。
AAA 合并其他心血管疾病較為常見，其中 20%～40% 腎動脈、10%～15% 腹腔干或腸系膜上動脈及 20%～30% 髂動脈存在>50% 以上狹窄。2018 指南對治療合并術前腸系膜上動脈及腎動脈相關疾病的推薦意見等級維持在ⅡC，因相關結果更多來自較早文獻報道，后續仍需更多循證證據支持。對于合并存在癥狀的腎動脈或腸系膜上動脈病變的患者，推薦在 AAA 修復術（無論腔內或開腹）之前對病變血管進行腔內血管成形術；對于無癥狀但狹窄程度較高的腸系膜上動脈病變同時伴有粗大迂曲腸系膜下動脈代償者，推薦在 EVAR 術前預防性干預腸系膜上動脈狹窄病變，因為代償的腸系膜下動脈在 EVAR 術中會被犧牲，失去代償功能；對于直徑≥3 mm 或供應超過 1/3 腎實質的副腎動脈，推薦在 EVAR 術中予以保留[23, 24]。
有研究顯示，擇期 EVAR 術后圍手術期死亡率與醫院治療數量成正相關[25]。因此為確保良好預后，擇期 EVAR 應在每年至少能做 10 臺 EVAR 且圍手術期死亡率和中轉開腹率≤2% 的醫院進行（ⅡC）。此外，2018 指南對于 EVAR 術后的相關并發癥處理也有詳細闡述，但尚未有推薦方案，故不贅述。
關于不適合行開腹手術的 AAA 人群的 EVAR 研究結果顯示，EVAR 僅降低 AAA 相關死亡率，并未降低全因死亡率，同時還增加支架相關并發癥及其再干預率和醫療成本[26]。因此對于此類高危患者，應在術前告知患者 VQI 圍手術期死亡風險和其他可能的不良預后（ⅡC）。
5.3.2 AAA OSR
由于 EVAR 治療進展，2018 指南對 AAA OSR 的適應癥定義進行了權衡。不適合 EVAR 治療的 AAA 包括短瘤頸、大角度瘤頸、嚴重血栓形成、多根粗大附腎動脈以及入路血管扭曲或狹窄。此外，OSR 也可作為 EVAR 術后持續內漏或移植物感染或霉菌性動脈瘤的治療選擇。
炎性 AAA、馬蹄腎或腹部入路困難的患者，仍ⅠC 推薦采用腹膜后入路。但與 2009 指南比較， 2018 指南對于近腎動脈或近內臟動脈的 AAA 入路并未推薦腹膜后入路途徑。此外，2009 指南對經腹腔途徑可離斷左腎靜脈后顯露腎上腹主動脈進行了ⅠA 推薦，但更多研究者并不完全認同該方式[27, 28]，因此 2018 指南并未對此方式給予推薦。
當采用腎動脈上阻斷腹主動脈時，有報道顯示其術后腎功能障礙發生率高于腎動脈下阻斷，但兩者 30 天死亡率相當，因此腎動脈上阻斷應盡快完成近端腹主動脈吻合。在行阻斷時，推薦靜脈推注 100U/kg 普通肝素進行全身肝素化。目前我中心通常采用 50U/kg 普通肝素。對于有肝素誘導血小板減少癥病史的患者，2018 指南仍ⅠB 級推薦使用凝血酶抑制劑（如比伐盧定或阿加曲班）代替肝素。
2018 指南對于移植物選擇和重建方式方面無任何更新，故不再贅述。對于有癥狀的內臟動脈病變且不適合做介入治療的患者，2018 指南推薦在開腹 AAA 修復術時同期重建內臟動脈（ⅡB）；對于合并膽囊炎或腹腔腫瘤，且不適合 EVAR 或分期干預的患者，推薦開腹 AAA 修復術時同期干預（ⅡC）。
近年來隨著 EVAR 的普及且其預后良好，2018 指南擇期 AAA 修復術應在每年手術量在 10 臺以上且圍手術期死亡率在 5% 以下的醫院進行（ⅡC），較 2009 指南標準明顯放寬。
5.3.3 破裂 AAA
2018 指南對破裂 AAA 部分進行了單獨的詳細闡述，這也值得臨床醫生關注。依據臨床實踐，建議破裂 AAA 從入院到手術干預的時間 <90 min（黃金救治時間）；入院評估診斷和即時處理控制在 30 min 內，如需轉院控制在 30 min 內，術前評估及準備也控制在 30 min 內。目前對于從醫生會診到動脈顯露或主動脈球囊阻斷是否應 <90 min 而言，尚未完全得到認同 [29, 30]，但均共識應盡量縮短診斷到干預的時間。
在建立破裂 AAA 救治方案的情況下，可將 30 天死亡率從 32% 降低到 18%[31-33]。因此依據臨床情況，建議科室對破裂 AAA 應有一套規范的診療方案。實際上，在四川大學華西醫院血管外科建立和實施規范救治方案以來，破裂 AAA 的死亡率控制在 25% 左右。
2018 指南對于意識清楚的患者，ⅠB 推薦限制液體復蘇量，達到低血容量穩態水平即可。其中，允許性低血壓指收縮壓 70～90 mmHg，可減少破裂 AAA 過度出血同時能確保重要臟器供血[34, 35]。因為腔內治療對破裂 AAA 救治具有良好療效，尤其美國近年來增加了 EVAR 治療破裂 AAA 比例導致降低了 AAA 相關死亡率，故在教學醫院或有大量救治經驗的中心對破裂 AAA 行 EVAR 治療可獲得良好預后[36, 37]。2018 指南建議當缺乏足夠救治條件時，患者應轉運至有豐富破裂 AAA 治療經驗并擁有完善腔內介入設施的醫院。且如果 AAA 形態較好時，ⅠC 級推薦使用 EVRA，其將優于 OSR 修復破裂 AAA；但應盡量避免解剖條件不適合腔內治療的破裂 AAA 進行激進的腔內治療[38]。在腔內治療中，球囊阻斷需要持續到支架釋放完成后。此外 AUI 方案可作為解剖條件較為復雜、不適合常規分叉型支架治療的破裂 AAA 患者的有效選擇[39, 40]。
6 麻醉和圍手術管理
6.1 麻醉方式
對于開腹 AAA 修復，ⅠA 推薦使用氣管插管全身麻醉。對于 EVAR 麻醉方式選擇，近年來的研究結果顯示，局麻較全麻有更短手術時間、ICU 入住時間和住院時間，同時具有更低的心肺并發癥發生率，且通常局麻患者基線心肺危險因素高于全麻患者[41-44]。但這些研究并未基于 AAA 的解剖學條件和形態學進行亞組分析，因此結果存在臨床異質性導致偏倚。2018 指南也暫未對麻醉方式給予建議推薦。破裂 AAA EVAR 治療的全麻和局麻方式應依據實際情況選擇，2018 指南未明確推薦。值得注意的是，局麻方式雖可完成手術，但無法控制患者腹部和腰背疼痛感受。
6.2 抗生素使用
2018 指南推薦靜脈給予一代頭孢菌素，若對青霉素過敏，推薦術前（EVAR 或開腹）30 min 給予萬古霉素。術前預防性使用抗生素不得超過 24 h。此外，新增了在植入主動脈人工血管或覆膜支架前至少 2 周，均應清除任何潛在的口腔感染灶。
6.3 術中其他情況
2018 指南取消了對開放手術術前輸血方案的推薦，但繼續推薦開放手術術中可考慮血液回輸。此外，2018 指南指出如果術中血紅蛋白<10 g/dL 且術中失血仍在繼續，推薦輸注紅細胞懸液，新鮮冰凍血漿以及血小板，比例為 1∶1∶1（ⅠB）。但實際目前我國輸血標準控制在<7 g/dL，因此應酌情參考。術中、術后心血管監護推薦方案無特別變化，但對于術后出現心電圖改變或胸痛的患者，ⅠA 級推薦監測肌鈣蛋白。此外，ⅠA 級推薦在腹主動脈修復術中應將中心體溫維持在 36℃ 或以上。
6.4 術后情況管理
2018 指南著重強調針對合并嚴重心臟、肺部或腎臟疾病，或術后需要機械通氣，或發生嚴重心律失常，或血流動力學不穩定的患者，推薦術后轉至 ICU 治療（ⅠA）。對于其他基礎情況良好患者，并未強調 ICU 入住。
圍手術胃腸管理方面，在手術可適當延遲的前提下，ⅠA 級推薦對擇期開腹 AAA 修復術患者改善術前營養狀態；對于術后 7 天仍不能耐受腸內營養的患者，ⅠA 級推薦給予腸外營養。
指南繼續ⅠA 級推薦無論腔內還是開腹的患者，術后均使用間斷充氣壓力裝置并鼓勵盡早下床活動以預防深靜脈血栓。但值得注意的是，回顧性研究結果顯示開放手術術后低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓的安全性和有效性尚不確定[45-47]，因此 2018 指南對于存在中高危血栓風險合并低危出血風險的患者，推薦使用普通肝素或者低分子肝素預防深靜脈血栓的等級從ⅠA 降為ⅡC。
2018 指南對于開腹 AAA 修復術后疼痛控制，推薦使用包括硬膜外鎮痛在內的多級疼痛治療方案（ⅠA）。2009 指南明確主動脈術后不推薦阿片類肌注鎮痛（ⅠB），但最新的系統評價結果顯示主動脈外科開放手術后硬膜外鎮痛與阿片類鎮痛在 30 天死亡率方面無差異，但硬膜外麻醉術后呼吸障礙、心梗發生率等均更低[48]。2018 指南未明確是否不推薦使用阿片類鎮痛，因此術后鎮痛方案仍可考慮該方案。
7 術后遠期隨訪及處理
7.1 內漏
Ⅰ型內漏仍繼續推薦干預。但是對于Ⅱ型內漏，隨著近年來 EVAR 術后Ⅱ型內漏的隨訪觀察，2018 指南與 2009 指南有較大改變，是否干預不再單純依靠瘤體增長尺寸，而是需要結合瘤體擴張>5 mm、引起Ⅱ型內漏的流入和流出道動脈的類型和直徑以及是否有癥狀來綜合考慮[49, 50]。因此 2018 指南對于單純瘤體擴張的Ⅱ型內漏的干預僅作ⅡC 級推薦（2009 指南作為ⅠB 級推薦）。對于不擴張內漏，2018 指南ⅠB 級推薦隨訪觀察（2009 指南ⅠB 級建議手術干預）。2018 指南繼續推薦Ⅲ型內漏應該積極干預，Ⅳ型內漏建議不干預。此外，對于不明原因的瘤體內擴張導致的瘤體擴大應考慮干預，但目前證據尚有限，故仍作為ⅡC 級推薦。
對于存在瘤體持續擴張的Ⅰ型或Ⅲ型內漏，若腔內干預無法解決，繼續推薦行開腹手術治療。對于存在瘤體持續擴張的Ⅱ型內漏，若腔內干預無法解決，ⅡC 級推薦行開腹手術治療。由于 2009 指南將Ⅱ型內漏開腹手術作為ⅠA 推薦，故對于Ⅱ型內漏開放手術處理方案需臨床醫生結合實際酌情考慮。
7.2 支架移位
對于支架近端移位引起的Ⅰa 型內漏和遠端移位引起的Ⅰb 型內漏，需要考慮處理，但目前尚無推薦方案。通常近端移位可考慮近端延長 Cuff 支架，但這會增加遠期再發生 Cuff 支架移位的可能性[51]，因此近年來提出近端選擇分支支架或開窗支架修復以減少支架再移位的發生率[52]。
7.3 支架髂支閉塞
EVAR 術后髂支閉塞或血栓風險遠比外科開放術后分叉型人工血管移植物更高[53]，其中髂支遠端流出道情況是髂支閉塞發生的重要原因之一[54, 55]。因此 2018 指南新提出了 EVAR 術后遠端流出道檢測的推薦方案。對于 EVAR 術后患者的隨訪，ⅠB 級別推薦進行完整的下肢動脈搏動檢查或測量踝肱指數（ABI）。若患者術后出現新發的下肢跛行、缺血或 ABI 下降，推薦立即評估支架腿支是否堵塞（ⅠA）。
7.4 移植物感染
指南繼續推薦對于已植入人工血管或覆膜支架的 AAA 患者，在進行任何口腔侵入性操作（包括牙齦、根尖周區域、口腔粘膜、根管等）前應預防性使用抗生素。但對于呼吸道、胃腸道、生殖泌尿道、皮膚、骨骼肌肉侵入性操作前預防性使用抗生素的推薦級別從ⅠA 降低為ⅡC，因此預防性使用抗生素需要酌情考慮。
對于移植物感染并去除后是否采用原位移植方式，目前根據感染范圍的嚴重程度和患者病情狀態，采用自體股靜脈或涂銀或抗生素人工血管，冷凍保存的異體血管或 PTFE 人工血管進行原位重建[56-59]。
7.5 術后隨訪
指南對隨訪變化無特別變化，繼續推薦 EVAR 術后一月行增強 CT 和彩超隨訪，若未發現內漏或瘤腔增大，以后每年用增強 CT 或彩超隨訪一次。新增建議 5 年后需要對 AAA 行 CT 平掃評估主動脈形態。但需要謹記，即使嚴密的隨訪監護仍存在瘤體破裂可能，因為不是所有后期發生瘤體破裂均與內漏或瘤體擴張有關[60, 61]。
綜上所述，2018 指南的ⅠA 或ⅠB 推薦方案值得借鑒，但是對于ⅡC 類證據仍需結合實際情況進行參考。2018 指南與 2009 指南比較顯示，將既往Ⅰ級推薦方案變化為ⅡC 類推薦，足見相關方案的進展變化。需要注意的是，臨床指南只為疾病診治提供規范參考，在臨床方案實施和實踐仍應以患者個體為中心，需結合臨床醫生經驗和醫療環境進行綜合判斷。目前，我國尚無 AAA 診治的指南和共識，建立適合我國 AAA 人群的治療方案和臨床指南十分必要。
