引用本文： 中國研究型醫院學會泌尿外科學專業委員會，中國醫療保健國際交流促進會泌尿健康促進分會，中國醫療保健國際交流促進會循證醫學分會，國家重點研發計劃微創等離子手術體系及云規劃解決方案項目組. 中國非肌層浸潤性膀胱癌治療與監測循證臨床實踐指南（2018 簡化版）. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(12): 1267-1272. doi: 10.7507/1672-2531.201812031 復制
1 指南的目標用戶
泌尿外科醫師及護理人員、全科醫生及護理人員、從事膀胱癌治療的臨床醫學教學和研究人員。
2 指南的目標人群
非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）患者。
3 臨床問題的遴選與確定
請參閱本指南研究方案[1]。
4 分級標準及推薦意見的形成
4.1 證據分級及推薦等級標準
采用歐洲泌尿外科學會（European Association of Urology，EAU）指南 2015 年版的標準進行。1a、1b、2a、2b、3 和 4 表示由高到低的證據級別，A、B 與 C 表示由高到低的推薦意見等級[1-3]。此外，對于所有國際指南或專著認為強推薦或 A 級推薦的相關內容，即使沒有高級別證據，也可經專家共識（采用名義群體法進行）后確定為 A 級推薦。
4.2 推薦意見的形成
指南專家組基于證據評價與分級小組提供的有關 NMIBC 各干預措施的有效性和安全性的國內外證據，形成了 36 個問題共 49 條推薦意見，通過兩次面對面專家共識及一輪問卷調查反饋，最終確定了推薦意見。推薦意見的表述：A 級推薦在推薦意見中表達為“應”、“推薦”、“不推薦”，B 級推薦表達為“建議”，C 級推薦表達為“可考慮”、“可根據具體情況選擇”；問題很重要但基于當前證據及專家共識（采用名義群體法）尚無法做出推薦的表達為“無推薦”。
推薦意見投票的共識原則：① 任何一項推薦意見的級別，投票率超過 50%，可直接確定推薦方向及推薦級別；② 若不能達到上述標準，但推薦意見級別為 A/B/C 三項的合計超過 70% 則確定推薦方向，即給予推薦，最終推薦級別取決于 B 或 C 兩者比例最高項；③ 若上述兩項均無法滿足，則進入下一階段經過討論達成共識。
5 相關定義
5.1 指南中涉及 NMIBC 的分級、分期及危險程度分類
本指南 NMBIC 的分期依據國際抗癌聯盟 2009 年第 7 版 TNM（Tumor Node Metastasis）分期法[4, 5]，分級主要依據 WHO 的 2004 年標準[6]。但是在文獻收集過程中不排除采用 WHO/國際泌尿病理學會的 1973 年標準[7]的文獻，詳見標準版；危險程度分類見表 1[8-12]。
表1
NMIBC 的危險程度分類
5.2 BCG 治療失敗的定義
當出現下列情況之一時，認為卡介苗（Bacillus Calmette-Guérin，BCG）治療失敗：① 任何時候在隨訪過程中檢測到肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）；② 在 BCG 治療期間出現高級別腫瘤；③ BCG 治療后復發高級別腫瘤；④ 出現嚴重不良反應，終止 BCG 治療。
6 指南版本說明與指南更新
指南版本共分為簡化版和標準版，本文為指南簡化版，指南指導委員會決定將于 2022 年更新本指南。
7 推薦意見
7.1 NMIBC 關于手術治療的相關問題
問題 1：NMIBC 患者行經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of the bladder cancer，TURBT）的適應癥？
推薦意見：對懷疑為 NMIBC 的患者，推薦 TURBT 作為初始診斷與治療的方法（證據級別：4；推薦等級：A）。
問題 2：NMIBC 患者不宜優先選用 TURBT 的指征？
推薦意見：明確診斷為特殊類型腫瘤的患者、有妨礙 TURBT 實施因素的患者不推薦優先使用 TURBT（證據級別：4；推薦等級：A）。
問題 3：NMIBC 患者首次 TURBT 切除的范圍？
推薦意見：除外 TaG1/低級別腫瘤，首次 TURBT 切除深度均應達肌層（證據級別：4；推薦等級：A）。
問題 4：NMIBC 患者行熒光引導下 TURBT 的指征？
推薦意見：對懷疑有多發性腫瘤、原位癌或高級別腫瘤的患者，若設備、操作人員條件允許，建議采用熒光引導下 TURBT（證據級別：1a；推薦等級：B）。
問題 5：NMIBC 患者行二次 TURBT 的指征？
推薦意見：對① 首次切除不充分；② 首次電切標本中沒有肌層組織；③ T1期腫瘤；④ G3/高級別腫瘤（原位癌除外）；⑤ 首次 TURBT 病理分析結果無法明確分期或危險分級的患者；推薦行二次 TURBT（證據級別：4；推薦等級：A）。
問題 6：NMIBC 患者行二次 TURBT 與首次 TURBT 的時間間隔？
推薦意見：二次 TURBT 建議在首次 TURBT 后 6 周內進行（證據級別：4；推薦等級：B）。
問題 7：NMIBC 患者是否可用激光治療？
推薦意見：對于低危 NMIBC 患者可考慮使用激光治療：建議采用整塊切除術（證據級別：1a～1b，推薦等級：B），而不推薦汽化術（證據級別：1a～1b，推薦等級：A）。
7.2 NMIBC 關于化療的相關問題
問題 8：術后即刻膀胱灌注化療的禁忌癥？
推薦意見：術中發生膀胱穿孔或術后嚴重肉眼血尿的患者不宜行即刻膀胱灌注化療（證據級別：4；推薦等級：C）。
問題 9：術后即刻膀胱灌注化療是否能降低腫瘤復發風險？
推薦意見：除禁忌癥患者外，所有 NMIBC 患者術后均應行即刻膀胱灌注化療（證據級別：1a；推薦等級：A）。
問題 10：低危患者術后是否只需行即刻單次膀胱灌注化療？
推薦意見：對于低危 NMIBC 患者，術后可僅行即刻單次膀胱灌注（證據級別：1a；推薦等級：B）。
問題 11：中高危患者在術后即刻膀胱灌注化療后，如何進一步治療？
推薦意見：對于中高危患者術后即刻單劑量膀胱灌注化療后，應聯合早期膀胱灌注化療（術后 4～8 周，每周 1 次）+維持膀胱灌注化療（每月 1 次，維持 6～10 月）（證據級別：1a；推薦級別：A）。
問題 12：膀胱灌注化療的常用藥物及其濃度與劑量？
推薦意見：常用灌注化療藥物包括絲裂霉素、吡柔比星、多柔比星、表柔比星、羥基喜樹堿，在患者能夠耐受的情況下，建議使用高濃度、高劑量（安全用藥范圍內）膀胱灌注化療（證據級別：1a；推薦等級：B）。
問題 13：如何提高膀胱內灌注化療療效？
推薦意見：建議灌注前減少液體攝入、堿化尿液、減少尿液排泄來維持藥物濃度，灌注持續時間 0.5～2 小時（依據各藥物說明書）來提高膀胱內灌注化療療效（證據級別：1b；推薦級別：B）。
問題 14：膀胱灌注化療的不良反應處理？
推薦意見：膀胱灌注化療的不良反應與藥物劑量和灌注頻率有關，最主要的不良反應為膀胱刺激癥狀，若灌注期間出現由灌注藥物引起的嚴重的膀胱刺激癥狀，應延遲或停止灌注以避免繼發性膀胱攣縮（證據級別：4；推薦等級：A）。
問題 15：TURBT 術后動脈灌注化療（動脈栓塞化療）聯合膀胱灌注化療相對于 TURBT 后只進行膀胱灌注化療的效果如何？
推薦意見：膀胱灌注化療聯合動脈灌注化療效果與單純膀胱灌注化療效果相似，是否具有額外療效有待進一步驗證（證據級別：1b；推薦等級：無推薦）。
問題 16：膀胱灌注化療輔助裝置（電動給藥、微波熱療、化療藥物膀胱熱灌注）是否能提高治療的效果？
推薦意見：膀胱灌注化療輔助裝置能否提高治療效果有待進一步驗證（證據級別：1a～1b；推薦等級：無推薦）。
7.3 NMIBC 關于免疫治療的相關問題
問題 17：BCG 治療的禁忌癥是什么？
推薦意見：對嚴重免疫抑制（淋巴瘤、白血病、類固醇激素應用、艾滋病等）、TURBT 術后 2 周內、肉眼血尿、泌尿道感染、最近有創傷性導尿史、活動性肺結核的患者不能采用 BCG 治療（證據級別：4；推薦等級：A）。
問題 18：對 NMIBC 患者，BCG 灌注治療是否優于化療？
推薦意見：對高危 NMIBC 患者，推薦膀胱內 BCG 灌注治療（證據級別：1a～1b；推薦等級：A）；對中危患者，建議結合臨床實際考量采用膀胱內 BCG 灌注治療（證據級別：1a～1b；推薦等級：B）。
問題 19：對 NMIBC 患者，BCG 誘導加維持灌注治療是否優于單純 BCG 誘導灌注治療？
推薦意見：對中危或高危 NMIBC 患者，推薦采用膀胱腔內 BCG 誘導加維持灌注治療（證據級別：1a；推薦等級：A）。
問題 20：對 NMIBC 患者，維持治療 3 年是否優于維持治療 1 年？
推薦意見：對高危 NMIBC 患者建議進行 3 年標準劑量 BCG 灌注治療（證據級別：1b；推薦等級：B）。對中危 NMIBC 患者，建議酌情考慮結合患者用藥劑量給予 1～3 年 BCG 灌注治療，如采用標準劑量 1 年 BCG 灌注或低劑量 3 年 BCG 灌注（證據級別：1b；推薦等級：B）。
問題 21：對中高危 NMIBC 患者，BCG 標準劑量治療是否優于 BCG 低劑量治療？
推薦意見：對中危 NMIBC 患者，建議采用低劑量 BCG（證據級別：1a～1b；推薦等級：B），或再結合用藥時間；對高危 NMIBC 患者，建議采用標準劑量 BCG（證據級別：1b；推薦等級：B）。
問題 22：不同菌株 BCG 效果有沒有差異？
推薦意見：暫不能形成不同菌株療效及不良反應的推薦意見。（證據級別：1b；推薦等級：無推薦）
問題 23：BCG 治療過程中腫瘤持續存在或 BCG 治療失敗后的治療方案是什么？
推薦意見：BCG 誘導加維持治療后，如腫瘤持續存在或復發 Ta 期或 TIS 腫瘤，建議再次進行 BCG 治療（證據級別：4；推薦等級：B）；若復發 T1 期腫瘤或腫瘤進展，則建議進行膀胱切除術（證據等級：4；推薦等級：B）。
問題 24：BCG 不良反應的管理方案是什么？
推薦意見：BCG 不良反應分局部不良反應和全身不良反應，相應管理建議按指南標準版表 10 所示（證據等級：4；推薦等級：A）。
問題 25：BCG 相對于干擾素療效如何？
推薦意見：目前證據仍無法得出 BCG 與干擾素治療有較大差異，故無法給出相應推薦意見（證據級別：1a；推薦等級：無推薦）。
問題 26：干擾素相對于化療效果如何？
推薦意見：目前證據仍無法得出干擾素與化療治療有較大差異，故無法給出相應推薦意見（證據級別：1a；推薦等級：無推薦）。
7.4 NMIBC 關于聯合治療的相關問題
問題 27：對 NMIBC 患者，聯合治療（BCG 灌注治療聯合化療）是否優于單用 BCG 灌注治療？
問題 28：對 NMIBC 患者，聯合治療（BCG 灌注治療聯合化療）是否優于單用化療？
推薦意見：對中危或高危 NMIBC 患者，建議采用膀胱腔內 BCG 灌注治療聯合膀胱內灌注化療（證據級別：1a～1b；推薦等級：B）。
7.5 NMIBC 關于原位癌治療的相關問題
問題 29：對 TIS 患者，BCG 膀胱灌注治療是否優于灌注化療？
推薦意見：對 TIS 患者，術后推薦進行 BCG 膀胱灌注治療（證據級別：1a～1b；推薦等級：A）。
7.6 NMIBC 關于根治性膀胱切除術的相關問題
問題 30：NMIBC 患者行根治性膀胱切除術的手術適應癥？
推薦意見：有進展高風險的 NMIBC 患者建議行根治性膀胱切除術（證據級別：4；推薦等級：A）。
問題 31：NMIBC 患者行根治性膀胱切除術時，腹腔鏡手術是否優于開放手術？
推薦意見：對于 NMIBC 患者，在條件允許的情況下建議采用腹腔鏡手術（證據級別：1b；推薦等級：B）。
問題 32：NMIBC 患者行根治性膀胱切除時首選哪種尿流改道術？
推薦意見：尿流改道術通常在 MIBC 中討論或單獨討論，較少在 NMIBC 中討論，故此部分內容請參閱 MIBC 相關指南推薦意見。
7.7 NMIBC 關于復發治療的相關問題
問題 33：復發性 NMIBC 患者進行根治性切除術的適應癥？
推薦意見：對再次電切病理檢查仍是高級別 T1、3 個月內早期復發的高級別 NMIBC、病變廣泛的 NMIBC、BCG 治療失敗的高危 NMIBC 的患者，建議行根治性膀胱切除術（證據級別：4；推薦等級：A）。
問題 34：對復發性 NMIBC 患者，膀胱內 BCG 灌注治療是否優于化學藥物灌注治療？
推薦意見：對于復發性 NMIBC 患者，建議采用療程>1 年、劑量<120 mg 的 BCG 膀胱內灌注治療，含誘導灌注及維持灌注治療，排除需要進行膀胱全切術的復發高風險患者（證據級別：1a；推薦等級：B）。
問題 35：對復發性 NMIBC 患者，膀胱內 BCG 灌注治療是否優于干擾素灌注治療？
推薦意見：對于復發性 NMIBC 患者，建議行膀胱腔內 BCG 灌注治療（證據級別：1b；推薦等級：B）。
7.8 NMIBC 關于隨訪監測的相關問題
問題 36：NMIBC 術后患者如何進行隨訪管理（包括隨訪監測的項目和時間間隔）？
推薦意見：根據患者的風險評分，將患者分為低危、中危、高危三組患者，并分別實施不同的隨訪方案。
① 低危 NMIBC：于手術后第 3 個月行首次膀胱鏡檢查（證據級別：4；推薦等級：A）；于第 12 月行再次膀胱鏡檢查，其后第 2～5 年，每年行 1 次膀胱鏡檢查（證據級別：4；推薦等級：A）；第 1 年內需完成對上尿路影像學和腹部、盆腔的基線影像學檢查（證據級別：4；推薦等級：A）*。
② 中危 NMIBC：前 2 年：于術后第 3 個月行首次膀胱鏡檢查及尿細胞學檢查（證據級別：4；推薦等級：A）；于第 6、9、12、18、24 月再行膀胱鏡檢查及尿細胞學檢查，第 3～5 年，每年 1 次膀胱鏡檢查及尿細胞學檢查（證據級別：4；推薦等級：A）；第 1 年內需完成對上尿路影像學和腹部、盆腔的基線影像學檢查（證據級別：4；推薦等級：A）①。
③ 高危 NMIBC：前 2 年：每 3 個月行 1 次膀胱鏡檢查及尿細胞學檢查（證據級別：4；推薦等級：A）；第 3～4 年，每半年行 1 次膀胱鏡檢查及尿細胞學檢查；第 5 年每半年或 1 年行 1 次膀胱鏡檢查及尿細胞學檢查；5 年以后，每年行 1 次膀胱鏡檢及尿細胞學檢查（證據級別：4；推薦等級：A）；除第 1 年內需完成對上尿路影像學和腹部、盆腔的基本影像學檢查，還應該在第 12 個月及之后每 1～2 年進行上尿路影像學檢查，持續 10 年（證據級別：4；推薦等級：A）①。
④ 膀胱鏡檢查時建議使用一次性雙通道膀胱導管鏡，能夠有效預防感染及降低膀胱鏡的損耗（證據級別：1b；推薦等級：B）。
利益沖突聲明：本指南制訂的經費來自于國家重點研發計劃專項基金（項目編號：2016YFC0106300）和湖北省衛生計生委 2018 年度聯合基金科技創新平臺項目（項目編號：WJ2018H0009），基金對指南的制定和相關推薦意見形成無影響。
致謝：本指南的制訂得到了來自國內相關單位醫師、護師、藥師、科研管理者、編輯和社會工作者的調研支持，指南的順利完成是基于既往發表文獻的作者貢獻。特別感謝武漢大學的曹越、桂裕亮、黃笛、黃橋、劉小平、孟詳喻、翁鴻、王云云、熊晶、張銀高，河南大學的鄧通、黃瑞秀、李柄輝、梁丹、汪洋、張林、趙明娟，南京中醫藥大學的陶李慧萍，湖北醫藥學院的裴斌在證據合成與評價、文稿校對中所做的大量工作。
執筆：靳英輝、曾憲濤
指南指導委員會（按姓氏排序）：陳新石（《中華醫學雜志》期刊社）、賀大林（西安交通大學第一附屬醫院）、黃翼然（上海交通大學附屬仁濟醫院）、孔垂澤（中國醫科大學附屬第一醫院）、李宏軍（首都醫科大學附屬北京佑安醫院）、齊琳（中南大學湘雅醫院）、任學群（河南大學循證醫學中心）、孫穎浩（海軍軍醫大學附屬長海醫院）、王行環（武漢大學中南醫院）、王強（國家衛生健康委員會醫管中心標準處）、魏強（四川大學華西醫院）、周利群（北京大學第一醫院）
指南共識專家組（按姓氏排序）：杜亮（四川大學華西醫院）、龔侃（北京大學第一醫院）、韓平（四川大學華西醫院）、侯建全（蘇州大學附屬第一醫院）、金訊波（山東省立醫院）、江軍（陸軍軍醫大學大坪醫院）、李磊（西安交通大學第一附屬醫院）、李政（武漢大學循證與轉化醫學中心）、林敏（武漢大學循證與轉化醫學中心）、劉同族（武漢大學中南醫院）、劉春曉（南方醫科大學珠江醫院）、梁朝朝（安徽醫科大學第一附屬醫院）、王劍松（昆明醫科大學第二附屬醫院）、王玉杰（新疆醫科大學第一附屬醫院）、王志平（蘭州大學第二醫院）、王懷鵬（廣東省人民醫院）、王懷雄（武漢大學循證與轉化醫學中心）、許傳亮（海軍軍醫大學附屬長海醫院）、邢念增（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、曾憲濤（武漢大學循證與轉化醫學中心）、莊乾元（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）
指南制訂工作組（按姓氏排序）：陳小艷（武漢大學中南醫院）、陳海戈（上海交通大學附屬仁濟醫院）、陳昊（南京中醫藥大學第二臨床學院）、范晉海（西安交通大學第一附屬醫院）、靳英輝（武漢大學中南醫院）、柯昌興（昆明醫科大學第二附屬醫院）、李綱（蘇州大學附屬第一醫院）、米軍（蘭州大學第二醫院）、馬彬（蘭州大學循證醫學研究所）、邱建新（空軍軍醫大學唐都醫院）、吳開杰（西安交通大學第一附屬醫院）、徐啊白（南方醫科大學珠江醫院）、張永剛（四川大學華西醫院）、張朋（四川大學華西醫院）、張立元（蘭州大學第一醫院）、鄭航（武漢大學中南醫院）
指南外審專家組（按姓氏排序）：艾星（中國人民解放軍總醫院第七醫學中心）、拜爭剛（南京理工大學公共事務學院）、曹英娟（山東大學齊魯醫院）、竇中嶺（河南科技大學第一附屬醫院）、菅致遠（桂林醫學院附屬醫院）、鄺心穎（香港中文大學醫學院）、李曉東（河南大學淮河醫院）、劉孝東（昆明醫科大學第一附屬醫院）、呂軍（西安交通大學第一附屬醫院）、裴斌（湖北醫藥學院附屬襄陽醫院）、喬西民（咸陽市中心醫院）、宋福建（英國東安格利亞大學醫學院）、孫中義（北京大學深圳醫院）、王健（青海大學附屬醫院）、吳小侯（重慶醫科大學附屬第一醫院）、吳斌（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、武建虎（《武警醫學》編輯部）、徐勇（天津醫科大學第二附屬醫院）、肖恒軍（中山大學附屬第三醫院）、肖政（遵義醫學院附屬醫院）、張煒（南京醫科大學第一附屬醫院）、周波（中國醫科大學第一附屬醫院）
1 指南的目標用戶
泌尿外科醫師及護理人員、全科醫生及護理人員、從事膀胱癌治療的臨床醫學教學和研究人員。
2 指南的目標人群
非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）患者。
3 臨床問題的遴選與確定
請參閱本指南研究方案[1]。
4 分級標準及推薦意見的形成
4.1 證據分級及推薦等級標準
采用歐洲泌尿外科學會（European Association of Urology，EAU）指南 2015 年版的標準進行。1a、1b、2a、2b、3 和 4 表示由高到低的證據級別，A、B 與 C 表示由高到低的推薦意見等級[1-3]。此外，對于所有國際指南或專著認為強推薦或 A 級推薦的相關內容，即使沒有高級別證據，也可經專家共識（采用名義群體法進行）后確定為 A 級推薦。
4.2 推薦意見的形成
指南專家組基于證據評價與分級小組提供的有關 NMIBC 各干預措施的有效性和安全性的國內外證據，形成了 36 個問題共 49 條推薦意見，通過兩次面對面專家共識及一輪問卷調查反饋，最終確定了推薦意見。推薦意見的表述：A 級推薦在推薦意見中表達為“應”、“推薦”、“不推薦”，B 級推薦表達為“建議”，C 級推薦表達為“可考慮”、“可根據具體情況選擇”；問題很重要但基于當前證據及專家共識（采用名義群體法）尚無法做出推薦的表達為“無推薦”。
推薦意見投票的共識原則：① 任何一項推薦意見的級別，投票率超過 50%，可直接確定推薦方向及推薦級別；② 若不能達到上述標準，但推薦意見級別為 A/B/C 三項的合計超過 70% 則確定推薦方向，即給予推薦，最終推薦級別取決于 B 或 C 兩者比例最高項；③ 若上述兩項均無法滿足，則進入下一階段經過討論達成共識。
5 相關定義
5.1 指南中涉及 NMIBC 的分級、分期及危險程度分類
本指南 NMBIC 的分期依據國際抗癌聯盟 2009 年第 7 版 TNM（Tumor Node Metastasis）分期法[4, 5]，分級主要依據 WHO 的 2004 年標準[6]。但是在文獻收集過程中不排除采用 WHO/國際泌尿病理學會的 1973 年標準[7]的文獻，詳見標準版；危險程度分類見表 1[8-12]。
表1
NMIBC 的危險程度分類
5.2 BCG 治療失敗的定義
當出現下列情況之一時，認為卡介苗（Bacillus Calmette-Guérin，BCG）治療失敗：① 任何時候在隨訪過程中檢測到肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）；② 在 BCG 治療期間出現高級別腫瘤；③ BCG 治療后復發高級別腫瘤；④ 出現嚴重不良反應，終止 BCG 治療。
6 指南版本說明與指南更新
指南版本共分為簡化版和標準版，本文為指南簡化版，指南指導委員會決定將于 2022 年更新本指南。
7 推薦意見
7.1 NMIBC 關于手術治療的相關問題
問題 1：NMIBC 患者行經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of the bladder cancer，TURBT）的適應癥？
推薦意見：對懷疑為 NMIBC 的患者，推薦 TURBT 作為初始診斷與治療的方法（證據級別：4；推薦等級：A）。
問題 2：NMIBC 患者不宜優先選用 TURBT 的指征？
推薦意見：明確診斷為特殊類型腫瘤的患者、有妨礙 TURBT 實施因素的患者不推薦優先使用 TURBT（證據級別：4；推薦等級：A）。
問題 3：NMIBC 患者首次 TURBT 切除的范圍？
推薦意見：除外 TaG1/低級別腫瘤，首次 TURBT 切除深度均應達肌層（證據級別：4；推薦等級：A）。
問題 4：NMIBC 患者行熒光引導下 TURBT 的指征？
推薦意見：對懷疑有多發性腫瘤、原位癌或高級別腫瘤的患者，若設備、操作人員條件允許，建議采用熒光引導下 TURBT（證據級別：1a；推薦等級：B）。
問題 5：NMIBC 患者行二次 TURBT 的指征？
推薦意見：對① 首次切除不充分；② 首次電切標本中沒有肌層組織；③ T1期腫瘤；④ G3/高級別腫瘤（原位癌除外）；⑤ 首次 TURBT 病理分析結果無法明確分期或危險分級的患者；推薦行二次 TURBT（證據級別：4；推薦等級：A）。
問題 6：NMIBC 患者行二次 TURBT 與首次 TURBT 的時間間隔？
推薦意見：二次 TURBT 建議在首次 TURBT 后 6 周內進行（證據級別：4；推薦等級：B）。
問題 7：NMIBC 患者是否可用激光治療？
推薦意見：對于低危 NMIBC 患者可考慮使用激光治療：建議采用整塊切除術（證據級別：1a～1b，推薦等級：B），而不推薦汽化術（證據級別：1a～1b，推薦等級：A）。
7.2 NMIBC 關于化療的相關問題
問題 8：術后即刻膀胱灌注化療的禁忌癥？
推薦意見：術中發生膀胱穿孔或術后嚴重肉眼血尿的患者不宜行即刻膀胱灌注化療（證據級別：4；推薦等級：C）。
問題 9：術后即刻膀胱灌注化療是否能降低腫瘤復發風險？
推薦意見：除禁忌癥患者外，所有 NMIBC 患者術后均應行即刻膀胱灌注化療（證據級別：1a；推薦等級：A）。
問題 10：低危患者術后是否只需行即刻單次膀胱灌注化療？
推薦意見：對于低危 NMIBC 患者，術后可僅行即刻單次膀胱灌注（證據級別：1a；推薦等級：B）。
問題 11：中高危患者在術后即刻膀胱灌注化療后，如何進一步治療？
推薦意見：對于中高危患者術后即刻單劑量膀胱灌注化療后，應聯合早期膀胱灌注化療（術后 4～8 周，每周 1 次）+維持膀胱灌注化療（每月 1 次，維持 6～10 月）（證據級別：1a；推薦級別：A）。
問題 12：膀胱灌注化療的常用藥物及其濃度與劑量？
推薦意見：常用灌注化療藥物包括絲裂霉素、吡柔比星、多柔比星、表柔比星、羥基喜樹堿，在患者能夠耐受的情況下，建議使用高濃度、高劑量（安全用藥范圍內）膀胱灌注化療（證據級別：1a；推薦等級：B）。
問題 13：如何提高膀胱內灌注化療療效？
推薦意見：建議灌注前減少液體攝入、堿化尿液、減少尿液排泄來維持藥物濃度，灌注持續時間 0.5～2 小時（依據各藥物說明書）來提高膀胱內灌注化療療效（證據級別：1b；推薦級別：B）。
問題 14：膀胱灌注化療的不良反應處理？
推薦意見：膀胱灌注化療的不良反應與藥物劑量和灌注頻率有關，最主要的不良反應為膀胱刺激癥狀，若灌注期間出現由灌注藥物引起的嚴重的膀胱刺激癥狀，應延遲或停止灌注以避免繼發性膀胱攣縮（證據級別：4；推薦等級：A）。
問題 15：TURBT 術后動脈灌注化療（動脈栓塞化療）聯合膀胱灌注化療相對于 TURBT 后只進行膀胱灌注化療的效果如何？
推薦意見：膀胱灌注化療聯合動脈灌注化療效果與單純膀胱灌注化療效果相似，是否具有額外療效有待進一步驗證（證據級別：1b；推薦等級：無推薦）。
問題 16：膀胱灌注化療輔助裝置（電動給藥、微波熱療、化療藥物膀胱熱灌注）是否能提高治療的效果？
推薦意見：膀胱灌注化療輔助裝置能否提高治療效果有待進一步驗證（證據級別：1a～1b；推薦等級：無推薦）。
7.3 NMIBC 關于免疫治療的相關問題
問題 17：BCG 治療的禁忌癥是什么？
推薦意見：對嚴重免疫抑制（淋巴瘤、白血病、類固醇激素應用、艾滋病等）、TURBT 術后 2 周內、肉眼血尿、泌尿道感染、最近有創傷性導尿史、活動性肺結核的患者不能采用 BCG 治療（證據級別：4；推薦等級：A）。
問題 18：對 NMIBC 患者，BCG 灌注治療是否優于化療？
推薦意見：對高危 NMIBC 患者，推薦膀胱內 BCG 灌注治療（證據級別：1a～1b；推薦等級：A）；對中危患者，建議結合臨床實際考量采用膀胱內 BCG 灌注治療（證據級別：1a～1b；推薦等級：B）。
問題 19：對 NMIBC 患者，BCG 誘導加維持灌注治療是否優于單純 BCG 誘導灌注治療？
推薦意見：對中危或高危 NMIBC 患者，推薦采用膀胱腔內 BCG 誘導加維持灌注治療（證據級別：1a；推薦等級：A）。
問題 20：對 NMIBC 患者，維持治療 3 年是否優于維持治療 1 年？
推薦意見：對高危 NMIBC 患者建議進行 3 年標準劑量 BCG 灌注治療（證據級別：1b；推薦等級：B）。對中危 NMIBC 患者，建議酌情考慮結合患者用藥劑量給予 1～3 年 BCG 灌注治療，如采用標準劑量 1 年 BCG 灌注或低劑量 3 年 BCG 灌注（證據級別：1b；推薦等級：B）。
問題 21：對中高危 NMIBC 患者，BCG 標準劑量治療是否優于 BCG 低劑量治療？
推薦意見：對中危 NMIBC 患者，建議采用低劑量 BCG（證據級別：1a～1b；推薦等級：B），或再結合用藥時間；對高危 NMIBC 患者，建議采用標準劑量 BCG（證據級別：1b；推薦等級：B）。
問題 22：不同菌株 BCG 效果有沒有差異？
推薦意見：暫不能形成不同菌株療效及不良反應的推薦意見。（證據級別：1b；推薦等級：無推薦）
問題 23：BCG 治療過程中腫瘤持續存在或 BCG 治療失敗后的治療方案是什么？
推薦意見：BCG 誘導加維持治療后，如腫瘤持續存在或復發 Ta 期或 TIS 腫瘤，建議再次進行 BCG 治療（證據級別：4；推薦等級：B）；若復發 T1 期腫瘤或腫瘤進展，則建議進行膀胱切除術（證據等級：4；推薦等級：B）。
問題 24：BCG 不良反應的管理方案是什么？
推薦意見：BCG 不良反應分局部不良反應和全身不良反應，相應管理建議按指南標準版表 10 所示（證據等級：4；推薦等級：A）。
問題 25：BCG 相對于干擾素療效如何？
推薦意見：目前證據仍無法得出 BCG 與干擾素治療有較大差異，故無法給出相應推薦意見（證據級別：1a；推薦等級：無推薦）。
問題 26：干擾素相對于化療效果如何？
推薦意見：目前證據仍無法得出干擾素與化療治療有較大差異，故無法給出相應推薦意見（證據級別：1a；推薦等級：無推薦）。
7.4 NMIBC 關于聯合治療的相關問題
問題 27：對 NMIBC 患者，聯合治療（BCG 灌注治療聯合化療）是否優于單用 BCG 灌注治療？
問題 28：對 NMIBC 患者，聯合治療（BCG 灌注治療聯合化療）是否優于單用化療？
推薦意見：對中危或高危 NMIBC 患者，建議采用膀胱腔內 BCG 灌注治療聯合膀胱內灌注化療（證據級別：1a～1b；推薦等級：B）。
7.5 NMIBC 關于原位癌治療的相關問題
問題 29：對 TIS 患者，BCG 膀胱灌注治療是否優于灌注化療？
推薦意見：對 TIS 患者，術后推薦進行 BCG 膀胱灌注治療（證據級別：1a～1b；推薦等級：A）。
7.6 NMIBC 關于根治性膀胱切除術的相關問題
問題 30：NMIBC 患者行根治性膀胱切除術的手術適應癥？
推薦意見：有進展高風險的 NMIBC 患者建議行根治性膀胱切除術（證據級別：4；推薦等級：A）。
問題 31：NMIBC 患者行根治性膀胱切除術時，腹腔鏡手術是否優于開放手術？
推薦意見：對于 NMIBC 患者，在條件允許的情況下建議采用腹腔鏡手術（證據級別：1b；推薦等級：B）。
問題 32：NMIBC 患者行根治性膀胱切除時首選哪種尿流改道術？
推薦意見：尿流改道術通常在 MIBC 中討論或單獨討論，較少在 NMIBC 中討論，故此部分內容請參閱 MIBC 相關指南推薦意見。
7.7 NMIBC 關于復發治療的相關問題
問題 33：復發性 NMIBC 患者進行根治性切除術的適應癥？
推薦意見：對再次電切病理檢查仍是高級別 T1、3 個月內早期復發的高級別 NMIBC、病變廣泛的 NMIBC、BCG 治療失敗的高危 NMIBC 的患者，建議行根治性膀胱切除術（證據級別：4；推薦等級：A）。
問題 34：對復發性 NMIBC 患者，膀胱內 BCG 灌注治療是否優于化學藥物灌注治療？
推薦意見：對于復發性 NMIBC 患者，建議采用療程>1 年、劑量<120 mg 的 BCG 膀胱內灌注治療，含誘導灌注及維持灌注治療，排除需要進行膀胱全切術的復發高風險患者（證據級別：1a；推薦等級：B）。
問題 35：對復發性 NMIBC 患者，膀胱內 BCG 灌注治療是否優于干擾素灌注治療？
推薦意見：對于復發性 NMIBC 患者，建議行膀胱腔內 BCG 灌注治療（證據級別：1b；推薦等級：B）。
7.8 NMIBC 關于隨訪監測的相關問題
問題 36：NMIBC 術后患者如何進行隨訪管理（包括隨訪監測的項目和時間間隔）？
推薦意見：根據患者的風險評分，將患者分為低危、中危、高危三組患者，并分別實施不同的隨訪方案。
① 低危 NMIBC：于手術后第 3 個月行首次膀胱鏡檢查（證據級別：4；推薦等級：A）；于第 12 月行再次膀胱鏡檢查，其后第 2～5 年，每年行 1 次膀胱鏡檢查（證據級別：4；推薦等級：A）；第 1 年內需完成對上尿路影像學和腹部、盆腔的基線影像學檢查（證據級別：4；推薦等級：A）*。
② 中危 NMIBC：前 2 年：于術后第 3 個月行首次膀胱鏡檢查及尿細胞學檢查（證據級別：4；推薦等級：A）；于第 6、9、12、18、24 月再行膀胱鏡檢查及尿細胞學檢查，第 3～5 年，每年 1 次膀胱鏡檢查及尿細胞學檢查（證據級別：4；推薦等級：A）；第 1 年內需完成對上尿路影像學和腹部、盆腔的基線影像學檢查（證據級別：4；推薦等級：A）①。
③ 高危 NMIBC：前 2 年：每 3 個月行 1 次膀胱鏡檢查及尿細胞學檢查（證據級別：4；推薦等級：A）；第 3～4 年，每半年行 1 次膀胱鏡檢查及尿細胞學檢查；第 5 年每半年或 1 年行 1 次膀胱鏡檢查及尿細胞學檢查；5 年以后，每年行 1 次膀胱鏡檢及尿細胞學檢查（證據級別：4；推薦等級：A）；除第 1 年內需完成對上尿路影像學和腹部、盆腔的基本影像學檢查，還應該在第 12 個月及之后每 1～2 年進行上尿路影像學檢查，持續 10 年（證據級別：4；推薦等級：A）①。
④ 膀胱鏡檢查時建議使用一次性雙通道膀胱導管鏡，能夠有效預防感染及降低膀胱鏡的損耗（證據級別：1b；推薦等級：B）。
利益沖突聲明：本指南制訂的經費來自于國家重點研發計劃專項基金（項目編號：2016YFC0106300）和湖北省衛生計生委 2018 年度聯合基金科技創新平臺項目（項目編號：WJ2018H0009），基金對指南的制定和相關推薦意見形成無影響。
致謝：本指南的制訂得到了來自國內相關單位醫師、護師、藥師、科研管理者、編輯和社會工作者的調研支持，指南的順利完成是基于既往發表文獻的作者貢獻。特別感謝武漢大學的曹越、桂裕亮、黃笛、黃橋、劉小平、孟詳喻、翁鴻、王云云、熊晶、張銀高，河南大學的鄧通、黃瑞秀、李柄輝、梁丹、汪洋、張林、趙明娟，南京中醫藥大學的陶李慧萍，湖北醫藥學院的裴斌在證據合成與評價、文稿校對中所做的大量工作。
執筆：靳英輝、曾憲濤
指南指導委員會（按姓氏排序）：陳新石（《中華醫學雜志》期刊社）、賀大林（西安交通大學第一附屬醫院）、黃翼然（上海交通大學附屬仁濟醫院）、孔垂澤（中國醫科大學附屬第一醫院）、李宏軍（首都醫科大學附屬北京佑安醫院）、齊琳（中南大學湘雅醫院）、任學群（河南大學循證醫學中心）、孫穎浩（海軍軍醫大學附屬長海醫院）、王行環（武漢大學中南醫院）、王強（國家衛生健康委員會醫管中心標準處）、魏強（四川大學華西醫院）、周利群（北京大學第一醫院）
指南共識專家組（按姓氏排序）：杜亮（四川大學華西醫院）、龔侃（北京大學第一醫院）、韓平（四川大學華西醫院）、侯建全（蘇州大學附屬第一醫院）、金訊波（山東省立醫院）、江軍（陸軍軍醫大學大坪醫院）、李磊（西安交通大學第一附屬醫院）、李政（武漢大學循證與轉化醫學中心）、林敏（武漢大學循證與轉化醫學中心）、劉同族（武漢大學中南醫院）、劉春曉（南方醫科大學珠江醫院）、梁朝朝（安徽醫科大學第一附屬醫院）、王劍松（昆明醫科大學第二附屬醫院）、王玉杰（新疆醫科大學第一附屬醫院）、王志平（蘭州大學第二醫院）、王懷鵬（廣東省人民醫院）、王懷雄（武漢大學循證與轉化醫學中心）、許傳亮（海軍軍醫大學附屬長海醫院）、邢念增（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、曾憲濤（武漢大學循證與轉化醫學中心）、莊乾元（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）
指南制訂工作組（按姓氏排序）：陳小艷（武漢大學中南醫院）、陳海戈（上海交通大學附屬仁濟醫院）、陳昊（南京中醫藥大學第二臨床學院）、范晉海（西安交通大學第一附屬醫院）、靳英輝（武漢大學中南醫院）、柯昌興（昆明醫科大學第二附屬醫院）、李綱（蘇州大學附屬第一醫院）、米軍（蘭州大學第二醫院）、馬彬（蘭州大學循證醫學研究所）、邱建新（空軍軍醫大學唐都醫院）、吳開杰（西安交通大學第一附屬醫院）、徐啊白（南方醫科大學珠江醫院）、張永剛（四川大學華西醫院）、張朋（四川大學華西醫院）、張立元（蘭州大學第一醫院）、鄭航（武漢大學中南醫院）
指南外審專家組（按姓氏排序）：艾星（中國人民解放軍總醫院第七醫學中心）、拜爭剛（南京理工大學公共事務學院）、曹英娟（山東大學齊魯醫院）、竇中嶺（河南科技大學第一附屬醫院）、菅致遠（桂林醫學院附屬醫院）、鄺心穎（香港中文大學醫學院）、李曉東（河南大學淮河醫院）、劉孝東（昆明醫科大學第一附屬醫院）、呂軍（西安交通大學第一附屬醫院）、裴斌（湖北醫藥學院附屬襄陽醫院）、喬西民（咸陽市中心醫院）、宋福建（英國東安格利亞大學醫學院）、孫中義（北京大學深圳醫院）、王健（青海大學附屬醫院）、吳小侯（重慶醫科大學附屬第一醫院）、吳斌（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、武建虎（《武警醫學》編輯部）、徐勇（天津醫科大學第二附屬醫院）、肖恒軍（中山大學附屬第三醫院）、肖政（遵義醫學院附屬醫院）、張煒（南京醫科大學第一附屬醫院）、周波（中國醫科大學第一附屬醫院）
