引用本文： 張業繁, 郭蘭偉, 白方舟, 黃振, 黃慧瑤, 劉成成, 趙建軍, 石菊芳, 代敏, 城市癌癥早診早治項目衛生經濟學評價工作組. 中國肝癌患者 2002～2011 年日均醫療費用趨勢分析：多中心回顧性調查. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(5): 434-441. doi: 10.7507/1672-2531.201802030 復制
原發性肝癌是最常見的肝臟惡性腫瘤，每年全球有 78.2 萬新發病例，74.6 萬死亡病例，在所有惡性腫瘤中其發病率排第六位，死亡率排第三位。世界衛生組織國際癌癥研究署（WHO/IARC）Globocan 2012 預測其發病數和死亡數在未來還將進一步增長[1, 2]。我國作為肝癌大國，新發病例數約占全球新發患者數的一半[3]，肝癌的發病率僅次于肺癌和胃癌，死亡率僅次于肺癌[4]，嚴重威脅了我國人民的生命健康安全，給個人和社會帶來了沉重的經濟負擔。
城市癌癥早診早治項目（Cancer Screening Program in Urban China，CanSPUC）是由中國中央財政支持的重大公共衛生服務專項，旨在通過對中國人群開展大范圍的癌癥篩查和早診早治，為國家衛生決策和早期癌癥防治提供科學依據。肝癌患者診療的衛生經濟學現狀是城市癌癥早診早治項目的重要組成部分，本研究基于全國 12 個省市自治區 CanSPUC 項目回顧性調查的衛生經濟學數據，分析了 2002～2011 年我國肝癌患者的日均醫療費用及變化趨勢，為今后我國肝癌診治的衛生經濟學決策提供參考依據。
1 資料和方法
1.1 資料來源
1.1.1 研究設計
基于醫院的多中心、回顧性調查。
1.1.2 問卷調查內容
包括基礎信息、臨床信息、醫療費用的相關信息三個部分。其中，醫療費用的相關信息為截止到最后一次就診出院日期，患者因肝癌在本院就診的全部就診次數的醫療費用：總診治醫療費用、掛號費、床位費、診查費、檢查費、治療費、手術費、化驗費、護理費、藥品費和其他費用。
1.1.3 調查對象
2002～2011 年度政府指定加入項目的 12 個省市 22 個項目點的 35 家醫院，項目點包括北京（北京大學首鋼醫院、北京同仁醫院、北京腫瘤醫院、友誼醫院、中國醫學科學院腫瘤醫院），廣東（東莞：東莞市人民醫院、東莞市石龍人民醫院、東莞市太平人民醫院，佛山：佛山市第一人民醫院，廣州：廣東省第二人民醫院，中山：中山市人民醫院），江蘇（南通：南通腫瘤醫院，徐州：徐州礦務集團總醫院、徐州市腫瘤醫院），遼寧（沈陽：遼寧省腫瘤醫院，鐵嶺：鐵嶺市中心醫院），浙江（杭州：浙江省腫瘤醫院，寧波：寧波市第二人民醫院），河北（唐山：開灤總醫院、唐山市人民醫院），河南（鄭州：河南省腫瘤醫院），黑龍江（哈爾濱：哈醫大第二附屬醫院、哈醫大附屬腫瘤醫院，大慶：大慶油田總醫院），湖南（長沙：湖南省腫瘤醫院），新疆（烏魯木齊：新疆醫科大學附屬腫瘤醫院），甘肅（蘭州：甘肅省腫瘤醫院，金昌：金昌市第二人民醫院、金昌市第一人民醫院、金昌市中西醫結合醫院、金昌市中醫院；金川：金川集團公司職工醫院；永昌：永昌縣人民醫院），重慶（重慶市腫瘤醫院）。
1.2 納入和排除標準
1.2.1 納入標準
① 確診為肝癌（發生晚期遠處轉移的癌癥患者以其原發腫瘤作為目標癌癥）；② 曾在承擔項目的臨床醫院接受住院治療，且主要治療（費用）發生在承擔項目的臨床醫院；③ 個人基本信息和費用信息可獲得、臨床資料信息（臨床診斷、治療方案、病理診斷信息）較完整；④ 最后一次在調查醫院出院的時間為 2002 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日。
1.2.2 排除標準
① 同時患兩種或以上原發目標癌的患者；② 僅在該院接受診斷或術后隨訪的患者。
1.3 調查樣本量要求
從 2002 年 1 月到 2011 年 12 月，12 個省市自治區調查的目標量為每年 120 例，全國合計 14 400 例肝癌既往就診患者。因我國肝癌患者以男性和晚期病例占絕大部分，若采用完全隨機抽樣，最后調查樣本量絕大部分將為男性和晚期病例。為了保證獲得足夠的女性和臨床早期肝癌病例，本調查方案要求各省市自治區在納入病例時，男性樣本量不超過當年要求 120 例的 65%，癌癥各期（Ⅰ～Ⅳ期）患者樣本量盡量不超過 30%。
1.4 質量控制
本研究問卷設計通過專家論證會研討確認。按統一的納入標準選擇調查對象，由經過統一培訓的調查員使用統一編制的問卷進行數據收集或嚴格按調查問卷的變量順序由醫院電子病案系統導出。我們進行了多級質量控制，問卷調查時由調查員自檢，調查完成后由質控員再次檢查，補充錯填漏填項。同時，國家癌癥中心團隊對現場錄入數據予以多輪核查。
1.5 數據管理及分析
1.5.1 數據軟件
使用 Epidata 3.1 軟件進行單人雙錄入，使用 SAS 9.3 軟件進行邏輯核查和數據分析。
1.5.2 記錄剔除
剔除缺失最后一次就診出院日期、確診日期、醫療總費用、就診開始日期或住院天數任一數據。此外，我們還根據數據本身及臨床專家的意見，對各個癌種醫療費用極大值和極小值進行了剔除。
1.5.3 費用數據處理
費用數據根據全國醫療保健消費價格指數（CPI）貼現至 2011 年水平，每年的日均費用即為該患者每次住院治療開始日期所在年份的日均費用。
1.5.4 統計分析
首先對研究現場、醫院及納入人群進行基本特征描述。隨后估算全國及 12 個省市肝癌既往就診患者 CPI 轉換后的例均總醫療費用平均值。對離散程度較大的醫療費用進行自然對數轉換。兩組間的比較采用獨立樣本的 t 檢驗，兩組以上比較采用方差分析，并采用 Student-Newman-Keuls Test（SNK 檢驗）進行組內兩兩比較。所有統計采用雙側檢驗，設定 P<0.05 時，差異有統計學意義。另外還描述了全國、分地區、分性別、分臨床分期等 2002～2011 年日均醫療費用變化趨勢，并采用平均增長速度（average tempo）計算日均醫療費用年均增長率。
1.6 倫理審查
本項目通過了中國醫學科學院腫瘤醫院倫理委員會審查。
2 結果
2.1 納入地區及醫院情況
本研究涉及 12 個省市，其 2011 年的人口總數和人均國內生產總值（Gross Domestic Product，GDP）詳見本組既往研究[5]。共 22 個城市的 35 家醫院參與了本項研究，按醫院類型分為 22 家綜合醫院和 13 家專科醫院；按醫院級別分為 26 家三甲醫院和 9 家非三甲醫院。
2.2 調查對象基本特征
共有 1 1045 例肝癌患者參加了本研究，男性占 77.26%，平均確診年齡為 55.22±12.62 歲，詳見表 1。其中 47.99% 來自我國東部，68.87% 于專科醫院診治，91.20% 就診于三甲醫院。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肝癌患者分別占 8.19%，21.84%，36.91% 和 23.02%。在有病理診斷結果的患者中，肝細胞肝癌是最常見的病理類型，占 73.96%，其他組包括膽管細胞癌，混合型肝癌，惡性間葉性腫瘤以及或來源不明的惡性腫瘤。肝癌患者的中位就診次數為 1 次（P5～P95：1～5），僅就診 1 次的患者占 63.40%。患者的中位住院天數為 21 天（P25～P75：11～35）。單純行手術治療占 19.45%，化療/介入治療占 24.18%，手術+化療/介入治療占 12.11%，而對癥治療占 22.20%。并發癥發生率為 10.14%。
表1
納入研究肝癌患者的基本特征
2.3 肝癌患者日均醫療費用分析
2002～2011 年肝癌患者的平均日均費用為 1 251 元［95%CI（1 236，1 266）］，同期次平均住院費用為 17 780 元［95%CI（17 549，18 010）］。其在不同地區、醫院類型和醫院等級方面差異均存在統計學意義（P<0.05），見表 2。男性較女性日均費用更高；確診年齡≥65 歲的患者明顯高于其他年齡段患者；其他病理類型的肝癌日均費用高于肝細胞肝癌；臨床分期上，Ⅰ期的患者日均費用最高，而Ⅳ期患者日均費用最低。
表2
肝癌患者日均醫療費用分析
2.4 肝癌患者日均醫療費用：全國及分省份分析
肝癌患者的日均醫療費用因所在地區不同而存在明顯差異。在 12 個省市自治區中，北京、廣東和黑龍江的日均費用最高（大于 1 500 元）；江蘇、河南和甘肅費用最低（低于 1 000 元）；浙江、河北、湖南、重慶的患者日均醫療費用則與平均水平相近，見圖 1。
圖1
2002～2011 年全國及各省份肝癌患者日均醫療費用分析
2.5 肝癌患者日均醫療費用：2002～2011 年時間趨勢
肝癌患者的日均醫療費用由 2002 年的 1 079 元［95%CI（1 021，1 136）］增長至 2011 年的 1 549 元［95%CI（1 486，1 613）］，平均增長速度為 3.69%，自 2007 年呈持續增長趨勢，見圖 2a。而患者的次均住院天數由 2002 年的 19.93 天降低至 2011 年的 14.09 天，平均增長速度為–3.40%，見圖 2b。
圖2
2002～2011 年肝癌患者日均醫療費用及次均住院天數的時間趨勢
2.6 肝癌患者日均醫療費用：2002～2011 年間亞組趨勢分析
肝癌患者日均醫療費用的亞組趨勢分析顯示，東、西部費用差距在 2010 年后明顯縮小，西部患者日均費用在 2011 年出現了顯著增加，而中部患者費用在 2006～2008 年出現了明顯下降后，恢復到與東部地區相似的水平（圖 3a）。自 2009 年起，綜合醫院和專科醫院的日均費用拉開了差距（圖 3b）。自 2007 年后，三級甲等醫院的日均費用逐步增高，差距與非三甲醫院越來越大，2011 年三甲醫院的日均費用是非三甲醫院的 1.97 倍（圖 3c）。肝細胞肝癌和其他類型肝癌的日均費用在 2008 年均有所升高，而 2010～2011 年肝細胞肝癌的日均費用增長較快，縮小了與其他類型肝癌的差距（圖 3f）。對于Ⅳ期肝癌患者，日均費用的增長較為平緩，而Ⅰ期肝癌患者的日均費用則有較大的波動（圖 3g）。在治療方式方面：放療的日均費用在 2008～2011 年增長較快，其次是化療/介入和單純手術日均費用的增長；姑息治療的日均費用變化較緩，在 2002～2011 年間年增長率僅為 2.34%；在 2011 年手術+術后化療/介入治療的日均費用最高，其次為單純手術和放療（圖 3h）。性別、年齡分析結果顯示不同性別和年齡患者日均費用的變化趨勢比較相近（圖 3d、3e）。
圖3
2002～2011 年肝癌患者日均醫療費用的時間趨勢（亞組分析）
3 討論
原發性肝癌是惡性程度最高的消化道腫瘤之一[3]。肝癌的發生主要與肝炎病毒感染相關，我國作為乙型肝炎大國，一直是全球肝癌發病人數最高的國家，在我國東部、中部和西部，肝癌的發病率分別位于第五位、第三位、第二位[6]，為我國人民帶來了嚴重的健康威脅和經濟負擔。然而近年來針對肝癌經濟負擔的研究主要為地區或個體層面，欠缺連續性[7]。日均住院費用是指住院病人平均每天承擔的醫療費用，可以直接體現患者的經濟負擔，并能夠顯示住院患者醫療費用變化，有助于加強醫療管理，為醫療衛生政策的制定提供依據[8, 9]。本研究以全國城市癌癥早診早治項目數據為基礎，對 2002～2011 年 11 045 例肝癌住院患者的日均醫療費用變化趨勢和亞組情況進行分析。結果顯示 2002～2011 年間，雖然次均住院天數有降低趨勢，但肝癌住院患者的日均醫療費用呈現明顯增加，2011 年日均費用較 2002 年增長了 43.61%，這與我國肝癌患者次均住院費用的變化相符，但日均醫療費用的總體增長趨勢明顯低于同時期發達國家[10, 11]。
相對其他惡性腫瘤，肝癌具有起病隱匿、早期無典型臨床癥狀、缺乏敏感性高的篩查指標等特點[12]，因此本研究納入的肝癌患者主要集中在Ⅲ、Ⅳ期，占所有患者的 66.62%，已喪失行局部根治性治療的機會。行單純手術切除+介入/化療的患者僅占 31.56%，大多數患者只能接受姑息性治療或對癥治療。在日均費用方面，隨著醫療技術和水平的提高，手術、放療等根治性治療手段和介入、靶向治療等姑息性治療手段的日均費用均有所提高，而費用差距有所縮小。因此早中期（Ⅰ、Ⅱ期）患者的日均費用與中晚期（Ⅲ、Ⅳ期）患者差別不大，然而兩者預后卻存在著巨大差距[13]，這說明近似的日均費用，可讓早中期患者獲得更滿意的預后，提示針對肝癌的早診早治具有顯著的衛生經濟學優勢。
由于肝癌患者常常伴有肝炎、肝硬化的情況，且發現時病期較晚，其診治高度依賴于高水平醫院。本研究納入的肝癌住院患者主要集中在東部相對發達地區，占所有區域患者的 47.99%；而治療醫院的類型主要以專科醫院和三甲醫院為主，占比分別為 68.87% 和 91.20%。肝癌住院患者的日均費用在地區和醫院等級方面也存在顯著差異，東部患者的日均費用約為西部患者的 1.27 倍；三甲醫院的費用約為非三甲醫院的 1.61 倍。這與既往關于我國肝癌衛生經濟學研究的分析結果基本一致[14-17]，提示我國肝癌的治療費用支出方面仍存在著一定的地區和醫院等級差異。
近年來隨著醫療技術和醫療理念的發展，肝癌的治療方法也在不斷發展，從而部分導致住院患者日均費用的逐步升高。腹腔鏡肝切除手術及肝移植手術的開展和推廣[18, 19]，為患者帶來了滿意的預后，同時不可避免地提高了早中期肝癌患者的日均治療費用。介入治療肝癌栓塞材料的進展及靶向藥物索拉菲尼的應用[20, 21]，改善了中晚期肝癌的療效，同時也顯著增加了患者的日均費用，使姑息性治療費用與根治性治療的差距逐步縮小。目前針對肝癌患者的慢性乙型肝炎病毒治療也越來越受到重視，在不同省市廣泛開展[22]，某種程度上也促進了患者日均醫療費用的增長。針對小肝癌的放射治療在近年取得了較好的治療效果[23]，故 2008 年后放射治療費用也出現了顯著的上升，達到了手術治療的日均費用水平。
本研究首次對我國原發性肝癌住院患者的日均費用進行了全面系統的分析，顯示出費用逐步增長的趨勢及各種影響因素，并對其成因進行了初步的評估，為今后制定相關的醫療衛生政策提供了有力的證據。肝癌的經濟負擔一直是困擾我國的重大問題，本研究結果顯示肝癌的早診早治具有顯著的衛生經濟學優勢。
致謝 感謝城市癌癥早診早治項目各省市自治區負責和參與衛生經濟學評價費用數據收集的現場項目團隊及為數據分析方案提出寶貴意見的專家團隊。
原發性肝癌是最常見的肝臟惡性腫瘤，每年全球有 78.2 萬新發病例，74.6 萬死亡病例，在所有惡性腫瘤中其發病率排第六位，死亡率排第三位。世界衛生組織國際癌癥研究署（WHO/IARC）Globocan 2012 預測其發病數和死亡數在未來還將進一步增長[1, 2]。我國作為肝癌大國，新發病例數約占全球新發患者數的一半[3]，肝癌的發病率僅次于肺癌和胃癌，死亡率僅次于肺癌[4]，嚴重威脅了我國人民的生命健康安全，給個人和社會帶來了沉重的經濟負擔。
城市癌癥早診早治項目（Cancer Screening Program in Urban China，CanSPUC）是由中國中央財政支持的重大公共衛生服務專項，旨在通過對中國人群開展大范圍的癌癥篩查和早診早治，為國家衛生決策和早期癌癥防治提供科學依據。肝癌患者診療的衛生經濟學現狀是城市癌癥早診早治項目的重要組成部分，本研究基于全國 12 個省市自治區 CanSPUC 項目回顧性調查的衛生經濟學數據，分析了 2002～2011 年我國肝癌患者的日均醫療費用及變化趨勢，為今后我國肝癌診治的衛生經濟學決策提供參考依據。
1 資料和方法
1.1 資料來源
1.1.1 研究設計
基于醫院的多中心、回顧性調查。
1.1.2 問卷調查內容
包括基礎信息、臨床信息、醫療費用的相關信息三個部分。其中，醫療費用的相關信息為截止到最后一次就診出院日期，患者因肝癌在本院就診的全部就診次數的醫療費用：總診治醫療費用、掛號費、床位費、診查費、檢查費、治療費、手術費、化驗費、護理費、藥品費和其他費用。
1.1.3 調查對象
2002～2011 年度政府指定加入項目的 12 個省市 22 個項目點的 35 家醫院，項目點包括北京（北京大學首鋼醫院、北京同仁醫院、北京腫瘤醫院、友誼醫院、中國醫學科學院腫瘤醫院），廣東（東莞：東莞市人民醫院、東莞市石龍人民醫院、東莞市太平人民醫院，佛山：佛山市第一人民醫院，廣州：廣東省第二人民醫院，中山：中山市人民醫院），江蘇（南通：南通腫瘤醫院，徐州：徐州礦務集團總醫院、徐州市腫瘤醫院），遼寧（沈陽：遼寧省腫瘤醫院，鐵嶺：鐵嶺市中心醫院），浙江（杭州：浙江省腫瘤醫院，寧波：寧波市第二人民醫院），河北（唐山：開灤總醫院、唐山市人民醫院），河南（鄭州：河南省腫瘤醫院），黑龍江（哈爾濱：哈醫大第二附屬醫院、哈醫大附屬腫瘤醫院，大慶：大慶油田總醫院），湖南（長沙：湖南省腫瘤醫院），新疆（烏魯木齊：新疆醫科大學附屬腫瘤醫院），甘肅（蘭州：甘肅省腫瘤醫院，金昌：金昌市第二人民醫院、金昌市第一人民醫院、金昌市中西醫結合醫院、金昌市中醫院；金川：金川集團公司職工醫院；永昌：永昌縣人民醫院），重慶（重慶市腫瘤醫院）。
1.2 納入和排除標準
1.2.1 納入標準
① 確診為肝癌（發生晚期遠處轉移的癌癥患者以其原發腫瘤作為目標癌癥）；② 曾在承擔項目的臨床醫院接受住院治療，且主要治療（費用）發生在承擔項目的臨床醫院；③ 個人基本信息和費用信息可獲得、臨床資料信息（臨床診斷、治療方案、病理診斷信息）較完整；④ 最后一次在調查醫院出院的時間為 2002 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日。
1.2.2 排除標準
① 同時患兩種或以上原發目標癌的患者；② 僅在該院接受診斷或術后隨訪的患者。
1.3 調查樣本量要求
從 2002 年 1 月到 2011 年 12 月，12 個省市自治區調查的目標量為每年 120 例，全國合計 14 400 例肝癌既往就診患者。因我國肝癌患者以男性和晚期病例占絕大部分，若采用完全隨機抽樣，最后調查樣本量絕大部分將為男性和晚期病例。為了保證獲得足夠的女性和臨床早期肝癌病例，本調查方案要求各省市自治區在納入病例時，男性樣本量不超過當年要求 120 例的 65%，癌癥各期（Ⅰ～Ⅳ期）患者樣本量盡量不超過 30%。
1.4 質量控制
本研究問卷設計通過專家論證會研討確認。按統一的納入標準選擇調查對象，由經過統一培訓的調查員使用統一編制的問卷進行數據收集或嚴格按調查問卷的變量順序由醫院電子病案系統導出。我們進行了多級質量控制，問卷調查時由調查員自檢，調查完成后由質控員再次檢查，補充錯填漏填項。同時，國家癌癥中心團隊對現場錄入數據予以多輪核查。
1.5 數據管理及分析
1.5.1 數據軟件
使用 Epidata 3.1 軟件進行單人雙錄入，使用 SAS 9.3 軟件進行邏輯核查和數據分析。
1.5.2 記錄剔除
剔除缺失最后一次就診出院日期、確診日期、醫療總費用、就診開始日期或住院天數任一數據。此外，我們還根據數據本身及臨床專家的意見，對各個癌種醫療費用極大值和極小值進行了剔除。
1.5.3 費用數據處理
費用數據根據全國醫療保健消費價格指數（CPI）貼現至 2011 年水平，每年的日均費用即為該患者每次住院治療開始日期所在年份的日均費用。
1.5.4 統計分析
首先對研究現場、醫院及納入人群進行基本特征描述。隨后估算全國及 12 個省市肝癌既往就診患者 CPI 轉換后的例均總醫療費用平均值。對離散程度較大的醫療費用進行自然對數轉換。兩組間的比較采用獨立樣本的 t 檢驗，兩組以上比較采用方差分析，并采用 Student-Newman-Keuls Test（SNK 檢驗）進行組內兩兩比較。所有統計采用雙側檢驗，設定 P<0.05 時，差異有統計學意義。另外還描述了全國、分地區、分性別、分臨床分期等 2002～2011 年日均醫療費用變化趨勢，并采用平均增長速度（average tempo）計算日均醫療費用年均增長率。
1.6 倫理審查
本項目通過了中國醫學科學院腫瘤醫院倫理委員會審查。
2 結果
2.1 納入地區及醫院情況
本研究涉及 12 個省市，其 2011 年的人口總數和人均國內生產總值（Gross Domestic Product，GDP）詳見本組既往研究[5]。共 22 個城市的 35 家醫院參與了本項研究，按醫院類型分為 22 家綜合醫院和 13 家專科醫院；按醫院級別分為 26 家三甲醫院和 9 家非三甲醫院。
2.2 調查對象基本特征
共有 1 1045 例肝癌患者參加了本研究，男性占 77.26%，平均確診年齡為 55.22±12.62 歲，詳見表 1。其中 47.99% 來自我國東部，68.87% 于專科醫院診治，91.20% 就診于三甲醫院。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肝癌患者分別占 8.19%，21.84%，36.91% 和 23.02%。在有病理診斷結果的患者中，肝細胞肝癌是最常見的病理類型，占 73.96%，其他組包括膽管細胞癌，混合型肝癌，惡性間葉性腫瘤以及或來源不明的惡性腫瘤。肝癌患者的中位就診次數為 1 次（P5～P95：1～5），僅就診 1 次的患者占 63.40%。患者的中位住院天數為 21 天（P25～P75：11～35）。單純行手術治療占 19.45%，化療/介入治療占 24.18%，手術+化療/介入治療占 12.11%，而對癥治療占 22.20%。并發癥發生率為 10.14%。
表1
納入研究肝癌患者的基本特征
2.3 肝癌患者日均醫療費用分析
2002～2011 年肝癌患者的平均日均費用為 1 251 元［95%CI（1 236，1 266）］，同期次平均住院費用為 17 780 元［95%CI（17 549，18 010）］。其在不同地區、醫院類型和醫院等級方面差異均存在統計學意義（P<0.05），見表 2。男性較女性日均費用更高；確診年齡≥65 歲的患者明顯高于其他年齡段患者；其他病理類型的肝癌日均費用高于肝細胞肝癌；臨床分期上，Ⅰ期的患者日均費用最高，而Ⅳ期患者日均費用最低。
表2
肝癌患者日均醫療費用分析
2.4 肝癌患者日均醫療費用：全國及分省份分析
肝癌患者的日均醫療費用因所在地區不同而存在明顯差異。在 12 個省市自治區中，北京、廣東和黑龍江的日均費用最高（大于 1 500 元）；江蘇、河南和甘肅費用最低（低于 1 000 元）；浙江、河北、湖南、重慶的患者日均醫療費用則與平均水平相近，見圖 1。
圖1
2002～2011 年全國及各省份肝癌患者日均醫療費用分析
2.5 肝癌患者日均醫療費用：2002～2011 年時間趨勢
肝癌患者的日均醫療費用由 2002 年的 1 079 元［95%CI（1 021，1 136）］增長至 2011 年的 1 549 元［95%CI（1 486，1 613）］，平均增長速度為 3.69%，自 2007 年呈持續增長趨勢，見圖 2a。而患者的次均住院天數由 2002 年的 19.93 天降低至 2011 年的 14.09 天，平均增長速度為–3.40%，見圖 2b。
圖2
2002～2011 年肝癌患者日均醫療費用及次均住院天數的時間趨勢
2.6 肝癌患者日均醫療費用：2002～2011 年間亞組趨勢分析
肝癌患者日均醫療費用的亞組趨勢分析顯示，東、西部費用差距在 2010 年后明顯縮小，西部患者日均費用在 2011 年出現了顯著增加，而中部患者費用在 2006～2008 年出現了明顯下降后，恢復到與東部地區相似的水平（圖 3a）。自 2009 年起，綜合醫院和專科醫院的日均費用拉開了差距（圖 3b）。自 2007 年后，三級甲等醫院的日均費用逐步增高，差距與非三甲醫院越來越大，2011 年三甲醫院的日均費用是非三甲醫院的 1.97 倍（圖 3c）。肝細胞肝癌和其他類型肝癌的日均費用在 2008 年均有所升高，而 2010～2011 年肝細胞肝癌的日均費用增長較快，縮小了與其他類型肝癌的差距（圖 3f）。對于Ⅳ期肝癌患者，日均費用的增長較為平緩，而Ⅰ期肝癌患者的日均費用則有較大的波動（圖 3g）。在治療方式方面：放療的日均費用在 2008～2011 年增長較快，其次是化療/介入和單純手術日均費用的增長；姑息治療的日均費用變化較緩，在 2002～2011 年間年增長率僅為 2.34%；在 2011 年手術+術后化療/介入治療的日均費用最高，其次為單純手術和放療（圖 3h）。性別、年齡分析結果顯示不同性別和年齡患者日均費用的變化趨勢比較相近（圖 3d、3e）。
圖3
2002～2011 年肝癌患者日均醫療費用的時間趨勢（亞組分析）
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原發性肝癌是惡性程度最高的消化道腫瘤之一[3]。肝癌的發生主要與肝炎病毒感染相關，我國作為乙型肝炎大國，一直是全球肝癌發病人數最高的國家，在我國東部、中部和西部，肝癌的發病率分別位于第五位、第三位、第二位[6]，為我國人民帶來了嚴重的健康威脅和經濟負擔。然而近年來針對肝癌經濟負擔的研究主要為地區或個體層面，欠缺連續性[7]。日均住院費用是指住院病人平均每天承擔的醫療費用，可以直接體現患者的經濟負擔，并能夠顯示住院患者醫療費用變化，有助于加強醫療管理，為醫療衛生政策的制定提供依據[8, 9]。本研究以全國城市癌癥早診早治項目數據為基礎，對 2002～2011 年 11 045 例肝癌住院患者的日均醫療費用變化趨勢和亞組情況進行分析。結果顯示 2002～2011 年間，雖然次均住院天數有降低趨勢，但肝癌住院患者的日均醫療費用呈現明顯增加，2011 年日均費用較 2002 年增長了 43.61%，這與我國肝癌患者次均住院費用的變化相符，但日均醫療費用的總體增長趨勢明顯低于同時期發達國家[10, 11]。
相對其他惡性腫瘤，肝癌具有起病隱匿、早期無典型臨床癥狀、缺乏敏感性高的篩查指標等特點[12]，因此本研究納入的肝癌患者主要集中在Ⅲ、Ⅳ期，占所有患者的 66.62%，已喪失行局部根治性治療的機會。行單純手術切除+介入/化療的患者僅占 31.56%，大多數患者只能接受姑息性治療或對癥治療。在日均費用方面，隨著醫療技術和水平的提高，手術、放療等根治性治療手段和介入、靶向治療等姑息性治療手段的日均費用均有所提高，而費用差距有所縮小。因此早中期（Ⅰ、Ⅱ期）患者的日均費用與中晚期（Ⅲ、Ⅳ期）患者差別不大，然而兩者預后卻存在著巨大差距[13]，這說明近似的日均費用，可讓早中期患者獲得更滿意的預后，提示針對肝癌的早診早治具有顯著的衛生經濟學優勢。
由于肝癌患者常常伴有肝炎、肝硬化的情況，且發現時病期較晚，其診治高度依賴于高水平醫院。本研究納入的肝癌住院患者主要集中在東部相對發達地區，占所有區域患者的 47.99%；而治療醫院的類型主要以專科醫院和三甲醫院為主，占比分別為 68.87% 和 91.20%。肝癌住院患者的日均費用在地區和醫院等級方面也存在顯著差異，東部患者的日均費用約為西部患者的 1.27 倍；三甲醫院的費用約為非三甲醫院的 1.61 倍。這與既往關于我國肝癌衛生經濟學研究的分析結果基本一致[14-17]，提示我國肝癌的治療費用支出方面仍存在著一定的地區和醫院等級差異。
近年來隨著醫療技術和醫療理念的發展，肝癌的治療方法也在不斷發展，從而部分導致住院患者日均費用的逐步升高。腹腔鏡肝切除手術及肝移植手術的開展和推廣[18, 19]，為患者帶來了滿意的預后，同時不可避免地提高了早中期肝癌患者的日均治療費用。介入治療肝癌栓塞材料的進展及靶向藥物索拉菲尼的應用[20, 21]，改善了中晚期肝癌的療效，同時也顯著增加了患者的日均費用，使姑息性治療費用與根治性治療的差距逐步縮小。目前針對肝癌患者的慢性乙型肝炎病毒治療也越來越受到重視，在不同省市廣泛開展[22]，某種程度上也促進了患者日均醫療費用的增長。針對小肝癌的放射治療在近年取得了較好的治療效果[23]，故 2008 年后放射治療費用也出現了顯著的上升，達到了手術治療的日均費用水平。
本研究首次對我國原發性肝癌住院患者的日均費用進行了全面系統的分析，顯示出費用逐步增長的趨勢及各種影響因素，并對其成因進行了初步的評估，為今后制定相關的醫療衛生政策提供了有力的證據。肝癌的經濟負擔一直是困擾我國的重大問題，本研究結果顯示肝癌的早診早治具有顯著的衛生經濟學優勢。
致謝 感謝城市癌癥早診早治項目各省市自治區負責和參與衛生經濟學評價費用數據收集的現場項目團隊及為數據分析方案提出寶貴意見的專家團隊。
