引用本文： 白方舟, 王樂, 王宇婷, 黃慧瑤, 劉成成, 朱娟, 任建松, 趙建軍, 韓優莉, 曲春楓, 代敏, 石菊芳. 中國肝癌篩查衛生經濟學研究的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(5): 442-449. doi: 10.7507/1672-2531.201802028 復制
據最新報道，肝癌發病率位列我國癌癥譜第四位，死亡率位列第二位[1]。2016 年我國肝癌所致傷殘調整生命年（disability adjusted life year，DALY）為 11.5 百萬人年，位列全部癌種第二位，占全球 54.6%[2]。近年來，肝癌診療費用逐年上升[3-6]，給我國社會和醫療帶來了沉重負擔。我國整體發病率呈上升趨勢，雖肝癌生存率有所上升[7]，但肝癌一二級預防及癌前疾病早期干預在我國仍具有重大意義。乙肝疫苗免疫接種等相關一級干預在我國人群已初顯成效[8, 9]，以篩查為代表的二級預防目前尚未大范圍展開。我國率先在江蘇啟東和上海開展的肝癌篩查隊列研究（樣本量分別為 5 581 例和 18 816 例），表明篩查可使肝癌死亡率降低 37%[10, 11]。2005 年起我國啟動農村肝癌高發區的篩查項目，為 35～64 歲男性和 45～64 歲女性提供了乙肝表面抗原（HBsAg）初篩、甲胎蛋白（AFP）聯合超聲復篩的方案[12]；2012 年啟動的城市癌癥早診早治項目，其目標人群為 40～69 歲城市居民，肝癌篩查采用高危風險評估問卷初篩和 AFP 聯合超聲復篩的形式[13]。目前兩項國家級篩查項目數據仍在隨訪積累，尚無明確流行病學效果及衛生經濟學推論。我國對于乙肝疫苗干預的衛生經濟學評價較多[14, 15]，但是，針對中國人群的肝癌篩查衛生經濟學研究現狀尚不明確；本研究作為“肝癌篩查相關衛生技術評估”[16]系列文章之一，擬采用系統評價的方法，對我國肝癌篩查衛生經濟學評價研究的現狀、方法及主要結果等進行分析，以期為后續進一步開展相關研究提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
衛生經濟學評價，研究類型不限（隨機對照試驗、橫斷面研究、隊列研究、模型研究等）。
1.1.2 研究對象
中國人群。
1.1.3 干預措施
不同肝癌篩查技術。
1.1.4 結局指標
采用成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）、成本-效用分析（cost-utility analysis，CUA）或成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA）中的一種或多種分析方法獲得的結局指標，具體可包括檢出 1 例肝癌的成本、成本-效果比（cost-effectiveness ratio，CER），如挽救 1 個生命年（life year saved，LYS）的成本、增加 1 個質量調整生命年（quality adjusted life year，QALY）的成本及避免 1 個 DALY 的成本等。
1.1.5 排除標準
① 重復發表文獻；② 綜述、述評等非原創性研究；③ 僅涉及干預性措施如藥物治療、手術等的研究；④ 缺乏相關數據且與作者聯系無法獲取者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data、CBM 和 VIP 數據庫，搜集我國人群肝癌篩查的衛生經濟學評價文獻，檢索時限均為建庫至 2017 年 12 月，同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：肝癌、篩查、衛生經濟學、成本效果等；英文檢索詞包括：liver neoplasms、mass screening、early diagnosis、early detection of cancer、economics、cost analysis、China 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究的質量評價和報告規范性評價
由 2 名研究人員（白方舟和王樂）獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧則提交小組討論。使用自制的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表年份、研究方法、目標人群、篩查方案及對照等；② 衛生經濟學評價方法及主要結果，包括評價方法、研究角度、成本收集范圍、成本貼現及成本效果比（CER）等；③ 質量評價及報告規范性評價的關鍵要素。
納入研究的質量評價采用 Drummond 等[17]關于衛生經濟學研究評價的 10 條清單項目，研究報告規范性評價采用 CHEERS 工具[18]。使用 CHEERS 工具評價納入研究規范性時，計算各研究所得分數：完全報道，計 1 分；部分報道，計 0.5 分；未報道及不適用，不計分。考慮到該報告規范存在條目不適用的情況，如單純計算每篇文章得分與該文章適用的條目數相關，不同文章間的分數不可比，本文對計分方式進行了調整。將每篇文章縱向總得分作為實際得分，將扣除不適用條目后每篇文章縱向條目總分為該文章的調整總分，計算調整得分=實際得分/調整總分*100%。調整得分可反映各研究排除不適用條目后，實際滿足該報告規范的情況。
1.4 統計分析
參考 WHO 衛生經濟學評價標準[19]（若 CER<人均 GDP，可以認為非常經濟有效；若人均 GDP<CER<3 倍人均 GDP，可以認為經濟有效；若 CER>3 倍人均 GDP，可以認為不夠經濟有效），本文重新計算納入研究所得 CER 與當年當地人均 GDP 的比值，將其作為本文評價的核心指標。同時查閱官方統計年鑒[20]以獲取當地（具體到城市）貼現年份對應 GDP 數據。考慮到各研究報道的貨幣單位不一致，本文將其統一換算為人民幣“元”，換算匯率來自官方統計年鑒[20]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 403 篇，經過逐層篩選最終納入 5 個研究[21-25]，其中 3 個為基于人群的研究[21-22, 24]，2 個為基于模型的研究[23, 25]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征、質量評價和報告規范性評價
2.2.1 納入研究的基本特征
本研究共納入 5 個研究[21-25]，其中 3 個人群研究[21-22, 24]來自我國大陸地區，2 個模型研究[23, 25]來自我國臺灣地區；除張博恒等[21]及邱永莉等[22]篩查對象為高危人群外，其余研究[23-25]篩查均基于普通人群，且初篩采用 HBsAg 等肝炎血清學檢測；多數研究采用 AFP 聯合超聲篩查的方案，篩查頻率多為每半年 1 次。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
3 個人群研究[21,22, 24]中，2 個[22, 24]采用橫斷面研究設計，1 個[21]采用隨機對照試驗設計；研究實施時間相差較大，樣本量范圍為 6 237～18 816 例；3 個研究均報道了肝癌檢出率；僅 2 個研究[22, 24]報道早期肝癌比例。更多人群研究信息見表 2。
表2
中國肝癌篩查衛生經濟學研究的設計及及篩查情況
納入 2 個模型研究[23, 25]均采用了 Markov 模型，時間范圍分別為 60 年[23]和 40 年[25]，循環周期 1 年。在模擬肝癌自然史方面，Shih 等[23]以慢性乙肝或丙肝為起點，中間狀態為肝硬化及臨床期肝癌，終點為死亡；Kuo 等[25]以有無肝硬化為起點，中間狀態為臨床前期及臨床期肝癌，終點為死亡。2 個研究[23, 25]的參數選擇較全面，但均未采用我國特異性肝癌健康效用值或失能權重，其中 Kuo 等[25]參數來自中國臺灣當地人群數據，Shih 等[23]參數來自中國臺灣當地及其他國家人群數據。2 個研究[23, 25]均同時開展單因素及概率敏感性分析。見表 3。
表3
中國肝癌篩查衛生經濟學模型研究的設計和結果
2.2.2 納入研究質量評價及報告規范性評價
Drummond 等[17]關于衛生經濟學研究評價的 10 條清單評價結果表明，5 個研究[21-25]的整體質量尚可，約 6/10 的條目均有報道，研究最常見問題在于缺乏對成本和效果的增量分析、未明確說明研究角度、缺乏對照組、缺乏不確定性分析等。見表 4。
表4
中國肝癌篩查衛生經濟學研究的質量評價
CHEERS 量表評價結果表明，納入研究的整體報告規范性尚可，得分中位數為 78%（60%，78%），2 個模型研究[23, 25]報告規范性（M=91%）高于 3 個人群研究[21, 22, 24]（M=65%）。但 5 個研究對“利益沖突”以及“基金資助”的報道均欠佳。見表 5。
表5
中國肝癌篩查衛生經濟學研究的報告規范性評價（CHEERS 量表）
2.3 納入研究衛生經濟學評價方法及主要結果
2.3.1 納入研究的衛生經濟學評價方法
見表 6。納入 5 個研究[21-25]均采用 CEA，其中 Shih 等[23]同時采用 CUA；3 個研究[21, 24, 25]報道了研究角度，其中張博恒等[21]及 Shih 等[24]為當地政府角度，Kuo 等[25]為社會角度；成本收集方面，2 個研究[22, 25]同時收集直接和間接成本，3 個[21, 23-24]僅收集直接成本；成本貼現方面，全文等[24]研究僅持續 1 年，無需報道貼現數據，其余 4 個研究中，2 個[23, 25]對成本和效果均進行貼現，2 個[21, 22]僅對成本進行貼現，貼現率為 3% 或 5%。
2.3.2 納入研究的衛生經濟學評價結果
見表 6。納入研究報道的衛生經濟學評價結果各有側重。2 個研究[22, 24]報道了中國內地每檢出 1 例肝癌的成本：邱永莉等[22]采用 AFP 聯合超聲篩查，結果為 57.5 萬元；全文等[24]采用 HBsAg 初篩，AFP 聯合超聲復篩的方案，結果為 4.4 萬元。張博恒等[21]在上海 35～59 歲肝癌高危人群（HBsAg 陽性或有慢性肝炎史者）中開展了每半年 1 次的 AFP 聯合超聲篩查，后期結合模型分析，報道了每挽救 1 個 LYS 的成本為 1 775 元，其與當地人均 GDP 比值（研究發表當年為 2.7 萬元）為 0.1。2 個研究[23, 25]報道了中國臺灣地區的 4 組 CER。其中，Kuo 等[25]報道了采用單獨超聲篩查和血清標志物聯合超聲篩查挽救 1 個 LYS 的成本，結果分別為 24.5 萬元和 31.0 萬元；Shih 等[23]采用 HBV、HCV 初篩，ALT、AST、AFP 聯合超聲復篩的方案，報道了挽救 1 個 LYS 的成本為 14.4 萬元，增加 1 個 QALY 的成本為 11.6 萬元，綜合來看，中國臺灣地區 4 組 CER 與當地人均 GDP 比值范圍為 1.0～2.2。
表6
中國肝癌篩查衛生經濟學評價方法及主要結果
3 討論
本文系統評價了我國肝癌篩查相關衛生經濟學評價的研究現狀、方法和結果。結果顯示，目前我國相關研究數量有限，來自肝癌高發區中國臺灣地區的研究以模型評價研究為主，而我國內地研究以人群研究為主。若以 CER 與當地人均 GDP 比值作為評判篩查方案是否經濟有效的閾值，本研究結果提示：來自肝癌高發區中國臺灣地區的研究較多，且提示在普通人群中開展肝癌篩查經濟有效；內地研究提示在高危人群中開展 AFP 聯合超聲篩查經濟有效，但僅有 1 個地區性研究支持[21]。
本文納入研究采用人群研究和模型研究兩種方法。人群研究的研究條件要求相對較高[26]，模型研究可模擬較長時間段的疾病進程[27]。從研究角度來看，1 個研究從社會角度詳細核算了對應成本，包括篩查、診斷等直接醫療成本、交通和食宿等直接非醫療成本以及誤工等間接成本；而另 2 個研究分別從政府或衛生決策者角度出發，僅核算了直接醫療成本，均未考慮直接非醫療成本和間接成本[28]。目前常用的肝癌篩查技術包括 AFP 和超聲，兩項技術聯合篩查較單一篩查靈敏度有所提高[29]。本文研究多選用 AFP 聯合超聲，其 CER 與當地人均 GDP 比值在 0.1～2.2 間，提示此篩查方案經濟有效。但聯合篩查存在成本高[25]及初篩陽性人群管理等問題，在選擇篩查方案時應綜合權衡利弊。
本研究納入的 3 個內地研究[21,22, 24]中，2 個[21, 24]只報道了每檢出 1 例肝癌的成本，分別為 4.3 萬元和 57.5 萬元，目前該指標尚無國際公認閾值判斷。作者團隊也在早期開展了其他癌種篩查衛生經濟研究的系統評價[30, 31]，其中乳腺癌相關研究結果顯示，在我國每檢出 1 例乳腺癌的成本為 4.9～229.3 萬元（共 9 個研究），中位成本為 14.4 萬元[31]。盡管肝癌篩查檢出率在不同人群不同研究間差別較大，篩查效果不易總結，但就每檢出 1 例癌癥的特定指標而言，肝癌篩查的經濟學效果并沒有比乳腺癌等癌種篩查更差。
納入研究僅 1 個報道 CER[21]，低于 1 倍的我國人均 GDP（比值為 0.1），可認為“非常經濟有效”。該研究的篩查方案是在肝癌高危人群中（HBsAg 陽性或有慢性肝炎史，基線肝癌發病率為 215/10 萬）開展 AFP 聯合超聲篩查。當然也應注意，該研究僅在上海地區開展，樣本量僅為 1.9 萬，尚不足以代表全國情況。該研究也開展了系列敏感性分析，主要發現當肝癌發病率低至 50/10 萬時，CER 值會超過 1 倍人均 GDP，提示肝癌基礎發病率對篩查經濟性的影響。
本研究納入的 2 個中國臺灣地區的研究與其他 3 個大陸地區研究的人群不同，是在普通人群中開展，而且篩查方案及管理流程總體上更為復雜，理論上成本投入也較大，但其 CER 與當地人均 GDP 相比，仍然介于 1～3 倍之間，提示系列肝癌篩查方案在當地“經濟有效”。這可能與當地人群基線肝癌疾病負擔水平高低有關，據報道，2016 年中國臺灣地區標化肝癌發病率為 59.45/10 萬，高于中國全國平均水平的 41.06/10 萬[32]。該發現也進一步支持，在有限資源配置下，在肝癌高發地區開展普通人群肝癌篩查項目預期可能經濟有效，能獲得更大收益。
本文存在局限性：① 僅檢索已公開發表文獻，未對灰色文獻進行檢索，可能存在發表偏倚；② 文獻篩選、質量評價及報告規范性評價存在主觀因素；③ 納入研究數量較少，僅對結果做了定性分析，未能進行定量分析。
綜上所述，本研究結果提示，肝癌篩查在肝癌高危人群中開展可能經濟有效，但需更多精細模型和基于隨機對照試驗或隊列研究的衛生經濟學證據驗證；若預算及時間允許，建議進一步在肝癌發病率水平不等的地區開展全國多中心評價。
據最新報道，肝癌發病率位列我國癌癥譜第四位，死亡率位列第二位[1]。2016 年我國肝癌所致傷殘調整生命年（disability adjusted life year，DALY）為 11.5 百萬人年，位列全部癌種第二位，占全球 54.6%[2]。近年來，肝癌診療費用逐年上升[3-6]，給我國社會和醫療帶來了沉重負擔。我國整體發病率呈上升趨勢，雖肝癌生存率有所上升[7]，但肝癌一二級預防及癌前疾病早期干預在我國仍具有重大意義。乙肝疫苗免疫接種等相關一級干預在我國人群已初顯成效[8, 9]，以篩查為代表的二級預防目前尚未大范圍展開。我國率先在江蘇啟東和上海開展的肝癌篩查隊列研究（樣本量分別為 5 581 例和 18 816 例），表明篩查可使肝癌死亡率降低 37%[10, 11]。2005 年起我國啟動農村肝癌高發區的篩查項目，為 35～64 歲男性和 45～64 歲女性提供了乙肝表面抗原（HBsAg）初篩、甲胎蛋白（AFP）聯合超聲復篩的方案[12]；2012 年啟動的城市癌癥早診早治項目，其目標人群為 40～69 歲城市居民，肝癌篩查采用高危風險評估問卷初篩和 AFP 聯合超聲復篩的形式[13]。目前兩項國家級篩查項目數據仍在隨訪積累，尚無明確流行病學效果及衛生經濟學推論。我國對于乙肝疫苗干預的衛生經濟學評價較多[14, 15]，但是，針對中國人群的肝癌篩查衛生經濟學研究現狀尚不明確；本研究作為“肝癌篩查相關衛生技術評估”[16]系列文章之一，擬采用系統評價的方法，對我國肝癌篩查衛生經濟學評價研究的現狀、方法及主要結果等進行分析，以期為后續進一步開展相關研究提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
衛生經濟學評價，研究類型不限（隨機對照試驗、橫斷面研究、隊列研究、模型研究等）。
1.1.2 研究對象
中國人群。
1.1.3 干預措施
不同肝癌篩查技術。
1.1.4 結局指標
采用成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）、成本-效用分析（cost-utility analysis，CUA）或成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA）中的一種或多種分析方法獲得的結局指標，具體可包括檢出 1 例肝癌的成本、成本-效果比（cost-effectiveness ratio，CER），如挽救 1 個生命年（life year saved，LYS）的成本、增加 1 個質量調整生命年（quality adjusted life year，QALY）的成本及避免 1 個 DALY 的成本等。
1.1.5 排除標準
① 重復發表文獻；② 綜述、述評等非原創性研究；③ 僅涉及干預性措施如藥物治療、手術等的研究；④ 缺乏相關數據且與作者聯系無法獲取者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data、CBM 和 VIP 數據庫，搜集我國人群肝癌篩查的衛生經濟學評價文獻，檢索時限均為建庫至 2017 年 12 月，同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：肝癌、篩查、衛生經濟學、成本效果等；英文檢索詞包括：liver neoplasms、mass screening、early diagnosis、early detection of cancer、economics、cost analysis、China 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究的質量評價和報告規范性評價
由 2 名研究人員（白方舟和王樂）獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧則提交小組討論。使用自制的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表年份、研究方法、目標人群、篩查方案及對照等；② 衛生經濟學評價方法及主要結果，包括評價方法、研究角度、成本收集范圍、成本貼現及成本效果比（CER）等；③ 質量評價及報告規范性評價的關鍵要素。
納入研究的質量評價采用 Drummond 等[17]關于衛生經濟學研究評價的 10 條清單項目，研究報告規范性評價采用 CHEERS 工具[18]。使用 CHEERS 工具評價納入研究規范性時，計算各研究所得分數：完全報道，計 1 分；部分報道，計 0.5 分；未報道及不適用，不計分。考慮到該報告規范存在條目不適用的情況，如單純計算每篇文章得分與該文章適用的條目數相關，不同文章間的分數不可比，本文對計分方式進行了調整。將每篇文章縱向總得分作為實際得分，將扣除不適用條目后每篇文章縱向條目總分為該文章的調整總分，計算調整得分=實際得分/調整總分*100%。調整得分可反映各研究排除不適用條目后，實際滿足該報告規范的情況。
1.4 統計分析
參考 WHO 衛生經濟學評價標準[19]（若 CER<人均 GDP，可以認為非常經濟有效；若人均 GDP<CER<3 倍人均 GDP，可以認為經濟有效；若 CER>3 倍人均 GDP，可以認為不夠經濟有效），本文重新計算納入研究所得 CER 與當年當地人均 GDP 的比值，將其作為本文評價的核心指標。同時查閱官方統計年鑒[20]以獲取當地（具體到城市）貼現年份對應 GDP 數據。考慮到各研究報道的貨幣單位不一致，本文將其統一換算為人民幣“元”，換算匯率來自官方統計年鑒[20]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 403 篇，經過逐層篩選最終納入 5 個研究[21-25]，其中 3 個為基于人群的研究[21-22, 24]，2 個為基于模型的研究[23, 25]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征、質量評價和報告規范性評價
2.2.1 納入研究的基本特征
本研究共納入 5 個研究[21-25]，其中 3 個人群研究[21-22, 24]來自我國大陸地區，2 個模型研究[23, 25]來自我國臺灣地區；除張博恒等[21]及邱永莉等[22]篩查對象為高危人群外，其余研究[23-25]篩查均基于普通人群，且初篩采用 HBsAg 等肝炎血清學檢測；多數研究采用 AFP 聯合超聲篩查的方案，篩查頻率多為每半年 1 次。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
3 個人群研究[21,22, 24]中，2 個[22, 24]采用橫斷面研究設計，1 個[21]采用隨機對照試驗設計；研究實施時間相差較大，樣本量范圍為 6 237～18 816 例；3 個研究均報道了肝癌檢出率；僅 2 個研究[22, 24]報道早期肝癌比例。更多人群研究信息見表 2。
表2
中國肝癌篩查衛生經濟學研究的設計及及篩查情況
納入 2 個模型研究[23, 25]均采用了 Markov 模型，時間范圍分別為 60 年[23]和 40 年[25]，循環周期 1 年。在模擬肝癌自然史方面，Shih 等[23]以慢性乙肝或丙肝為起點，中間狀態為肝硬化及臨床期肝癌，終點為死亡；Kuo 等[25]以有無肝硬化為起點，中間狀態為臨床前期及臨床期肝癌，終點為死亡。2 個研究[23, 25]的參數選擇較全面，但均未采用我國特異性肝癌健康效用值或失能權重，其中 Kuo 等[25]參數來自中國臺灣當地人群數據，Shih 等[23]參數來自中國臺灣當地及其他國家人群數據。2 個研究[23, 25]均同時開展單因素及概率敏感性分析。見表 3。
表3
中國肝癌篩查衛生經濟學模型研究的設計和結果
2.2.2 納入研究質量評價及報告規范性評價
Drummond 等[17]關于衛生經濟學研究評價的 10 條清單評價結果表明，5 個研究[21-25]的整體質量尚可，約 6/10 的條目均有報道，研究最常見問題在于缺乏對成本和效果的增量分析、未明確說明研究角度、缺乏對照組、缺乏不確定性分析等。見表 4。
表4
中國肝癌篩查衛生經濟學研究的質量評價
CHEERS 量表評價結果表明，納入研究的整體報告規范性尚可，得分中位數為 78%（60%，78%），2 個模型研究[23, 25]報告規范性（M=91%）高于 3 個人群研究[21, 22, 24]（M=65%）。但 5 個研究對“利益沖突”以及“基金資助”的報道均欠佳。見表 5。
表5
中國肝癌篩查衛生經濟學研究的報告規范性評價（CHEERS 量表）
2.3 納入研究衛生經濟學評價方法及主要結果
2.3.1 納入研究的衛生經濟學評價方法
見表 6。納入 5 個研究[21-25]均采用 CEA，其中 Shih 等[23]同時采用 CUA；3 個研究[21, 24, 25]報道了研究角度，其中張博恒等[21]及 Shih 等[24]為當地政府角度，Kuo 等[25]為社會角度；成本收集方面，2 個研究[22, 25]同時收集直接和間接成本，3 個[21, 23-24]僅收集直接成本；成本貼現方面，全文等[24]研究僅持續 1 年，無需報道貼現數據，其余 4 個研究中，2 個[23, 25]對成本和效果均進行貼現，2 個[21, 22]僅對成本進行貼現，貼現率為 3% 或 5%。
2.3.2 納入研究的衛生經濟學評價結果
見表 6。納入研究報道的衛生經濟學評價結果各有側重。2 個研究[22, 24]報道了中國內地每檢出 1 例肝癌的成本：邱永莉等[22]采用 AFP 聯合超聲篩查，結果為 57.5 萬元；全文等[24]采用 HBsAg 初篩，AFP 聯合超聲復篩的方案，結果為 4.4 萬元。張博恒等[21]在上海 35～59 歲肝癌高危人群（HBsAg 陽性或有慢性肝炎史者）中開展了每半年 1 次的 AFP 聯合超聲篩查，后期結合模型分析，報道了每挽救 1 個 LYS 的成本為 1 775 元，其與當地人均 GDP 比值（研究發表當年為 2.7 萬元）為 0.1。2 個研究[23, 25]報道了中國臺灣地區的 4 組 CER。其中，Kuo 等[25]報道了采用單獨超聲篩查和血清標志物聯合超聲篩查挽救 1 個 LYS 的成本，結果分別為 24.5 萬元和 31.0 萬元；Shih 等[23]采用 HBV、HCV 初篩，ALT、AST、AFP 聯合超聲復篩的方案，報道了挽救 1 個 LYS 的成本為 14.4 萬元，增加 1 個 QALY 的成本為 11.6 萬元，綜合來看，中國臺灣地區 4 組 CER 與當地人均 GDP 比值范圍為 1.0～2.2。
表6
中國肝癌篩查衛生經濟學評價方法及主要結果
3 討論
本文系統評價了我國肝癌篩查相關衛生經濟學評價的研究現狀、方法和結果。結果顯示，目前我國相關研究數量有限，來自肝癌高發區中國臺灣地區的研究以模型評價研究為主，而我國內地研究以人群研究為主。若以 CER 與當地人均 GDP 比值作為評判篩查方案是否經濟有效的閾值，本研究結果提示：來自肝癌高發區中國臺灣地區的研究較多，且提示在普通人群中開展肝癌篩查經濟有效；內地研究提示在高危人群中開展 AFP 聯合超聲篩查經濟有效，但僅有 1 個地區性研究支持[21]。
本文納入研究采用人群研究和模型研究兩種方法。人群研究的研究條件要求相對較高[26]，模型研究可模擬較長時間段的疾病進程[27]。從研究角度來看，1 個研究從社會角度詳細核算了對應成本，包括篩查、診斷等直接醫療成本、交通和食宿等直接非醫療成本以及誤工等間接成本；而另 2 個研究分別從政府或衛生決策者角度出發，僅核算了直接醫療成本，均未考慮直接非醫療成本和間接成本[28]。目前常用的肝癌篩查技術包括 AFP 和超聲，兩項技術聯合篩查較單一篩查靈敏度有所提高[29]。本文研究多選用 AFP 聯合超聲，其 CER 與當地人均 GDP 比值在 0.1～2.2 間，提示此篩查方案經濟有效。但聯合篩查存在成本高[25]及初篩陽性人群管理等問題，在選擇篩查方案時應綜合權衡利弊。
本研究納入的 3 個內地研究[21,22, 24]中，2 個[21, 24]只報道了每檢出 1 例肝癌的成本，分別為 4.3 萬元和 57.5 萬元，目前該指標尚無國際公認閾值判斷。作者團隊也在早期開展了其他癌種篩查衛生經濟研究的系統評價[30, 31]，其中乳腺癌相關研究結果顯示，在我國每檢出 1 例乳腺癌的成本為 4.9～229.3 萬元（共 9 個研究），中位成本為 14.4 萬元[31]。盡管肝癌篩查檢出率在不同人群不同研究間差別較大，篩查效果不易總結，但就每檢出 1 例癌癥的特定指標而言，肝癌篩查的經濟學效果并沒有比乳腺癌等癌種篩查更差。
納入研究僅 1 個報道 CER[21]，低于 1 倍的我國人均 GDP（比值為 0.1），可認為“非常經濟有效”。該研究的篩查方案是在肝癌高危人群中（HBsAg 陽性或有慢性肝炎史，基線肝癌發病率為 215/10 萬）開展 AFP 聯合超聲篩查。當然也應注意，該研究僅在上海地區開展，樣本量僅為 1.9 萬，尚不足以代表全國情況。該研究也開展了系列敏感性分析，主要發現當肝癌發病率低至 50/10 萬時，CER 值會超過 1 倍人均 GDP，提示肝癌基礎發病率對篩查經濟性的影響。
本研究納入的 2 個中國臺灣地區的研究與其他 3 個大陸地區研究的人群不同，是在普通人群中開展，而且篩查方案及管理流程總體上更為復雜，理論上成本投入也較大，但其 CER 與當地人均 GDP 相比，仍然介于 1～3 倍之間，提示系列肝癌篩查方案在當地“經濟有效”。這可能與當地人群基線肝癌疾病負擔水平高低有關，據報道，2016 年中國臺灣地區標化肝癌發病率為 59.45/10 萬，高于中國全國平均水平的 41.06/10 萬[32]。該發現也進一步支持，在有限資源配置下，在肝癌高發地區開展普通人群肝癌篩查項目預期可能經濟有效，能獲得更大收益。
本文存在局限性：① 僅檢索已公開發表文獻，未對灰色文獻進行檢索，可能存在發表偏倚；② 文獻篩選、質量評價及報告規范性評價存在主觀因素；③ 納入研究數量較少，僅對結果做了定性分析，未能進行定量分析。
綜上所述，本研究結果提示，肝癌篩查在肝癌高危人群中開展可能經濟有效，但需更多精細模型和基于隨機對照試驗或隊列研究的衛生經濟學證據驗證；若預算及時間允許，建議進一步在肝癌發病率水平不等的地區開展全國多中心評價。
