引用本文： 程軍, 耿潔, 李峰, 張思明, 高小晶, 張燕搏, 王飛燕. 中國醫學科學院阜外醫院 2013～2016 年分離銅綠假單胞菌的分布及耐藥性分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(5): 450-453. doi: 10.7507/1672-2531.201712006 復制
近年來，隨著人工瓣膜置換術、心臟移植等新技術的開展，以及免疫抑制劑、廣譜抗生素的廣泛使用，條件致病菌所致的院內感染逐年上升[1]。革蘭陰性桿菌一直是院內感染的主要細菌，銅綠假單胞菌是革蘭陰性桿菌中最常見的致病菌，因其不斷升高的耐藥率倍受臨床關注[2, 3]。因此，分析臨床分離的銅綠假單胞菌株來源及耐藥狀況，及時了解其對臨床常用抗菌藥物的耐藥變化，對合理使用抗生素、控制院內感染具有重要意義。為此，我們對阜外醫院 2013～2016 年成人住院患者銅綠假單胞菌株來源及耐藥性進行了分析，以期為臨床合理用藥提供參考。
1 材料與方法
1.1 菌株來源
2013 年 1 月 1 日～2016 年 12 月 31 日阜外醫院住院患者的送檢標本。
1.2 質控菌株
標準菌株銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、大腸埃希菌（ATCC 25922）購自衛計委臨床檢驗中心，質控株藥敏結果符合美國臨床實驗室標準化委員會藥敏質控要求。
1.3 儀器與試劑
所有疑似菌株經 VITEK MS 質譜儀（2015 年 7 月以后）或 VITEK COMPACT GN 鑒定卡（2015 年 7 月以前）鑒定。藥敏試驗使用法國生物梅里埃公司的 VITEK COMPACT GN09 藥敏卡進行。MH 瓊脂平板及藥敏紙片購自英國 Oxoid 公司。
1.4 方法
所有標本的采集和培養參照全國臨床檢驗操作規程（第三版）。若分離的細菌來自同一患者的相同部位，以首次分離出的菌株計數。藥敏判斷標準參照 CLSI 2016 年的相關標準執行。
1.5 統計分析
采用 WHONET 5.6 軟件對所有藥敏數據進行統計分析。
2 結果
2.1 菌株的來源分析
共分離到銅綠假單胞菌 1 404 株，分離菌株主要來自心臟外科，其中小兒先心病術后患者占 36.1%，成人冠心病術后患者占 14.3%，成人瓣膜病術后患者占 9.6%，心臟移植術后患者占 8.7%。心臟內科患者菌株來源以心力衰竭患者為主，占 20.9%，介入術后患者占 3.1%。其他心血管疾病占 7.3%。1 404 株銅綠假單胞菌中，小兒外科恢復室 501 株，占 35.7%；成人外科恢復室 371 株，占 26.4%；內科 ICU313 株，占 22.3%；其他內/外科普通病房 219 株，占 15.6%。
2.2 標本類型分布
1 404 株銅綠假單胞菌分別來源于痰標本、血液培養、靜脈導管、清潔中段尿、傷口分泌物、瓣膜贅生物和胸腹水，見表 1。
表1
1 404 株銅綠假單胞菌分離菌株標本類型
2.3 藥敏試驗結果
1 404 株銅綠假單胞菌對 20 種臨床常用抗生素的耐藥性見表 2。① 氨芐類及氨芐加抑制劑類抗生素：銅綠假單胞菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦耐藥率為 97.2%～100%；對哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦耐藥率為 0.6%～10.4%。② 頭孢菌素類抗生素：對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢替坦耐藥率為 96.4%～100%；對頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率為 0.3%～11.7%。③ 碳青霉烯類抗生素：對比阿培南、亞胺培南、美羅培南的耐藥率為 7.6%～20.1%。④ 氨基糖苷類抗生素：對阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素的耐藥率為 0.3%～3.2%，MIC50 和 MIC90 分別為 1～2 和 1～4。⑤ 喹諾酮類抗生素：對環丙沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率為 0.6%～5.2%，MIC50 和 MIC90 分別為 0.25～0.5 和 0.5～1。⑥ 對復方新諾明的耐藥率為 97.7%～98.9%。⑦ 對呋喃妥因的耐藥率為 96.8%～99.1%。
表2
1 404 株銅綠假單胞菌分離菌株的藥敏試驗結果
3 討論
銅綠假單胞菌是臨床常見的非發酵菌，在自然界廣泛分布，可作為正常菌群在人體皮膚表面分離到，亦可污染醫療器械甚至消毒液，從而導致醫源性感染，也是醫院獲得性感染的重要條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點[4]。近年來，銅綠假單胞菌的分離率與耐藥率略有下降，2012～2014 年我國 CHINET 細菌耐藥性監測數據網資料表明，銅綠假單胞菌在臨床所有分離菌株中位于第四位[5-7]。
我院的銅綠假單胞菌株主要來自心臟外科術后患者和心內科心力衰竭患者。患者集中分布在小兒術后恢復室、成人術后恢復室及內科 ICU，3 個病區總占比高達 84.39%，或與這 3 個病區患者以小兒（先心病）、老年人居多，免疫功能相對低下，而心臟手術等有創操作進一步加劇了感染風險有關。我院銅綠假單胞菌標本主要來自呼吸道，占 75.71%，其次為血培養，占 10.04%。心臟外科術后及心力衰竭患者行氣管插管、機械通氣等侵襲性操作較多，這些侵襲性操作給銅綠假單胞菌入侵呼吸道創造了條件[8]。與其他部位手術相比，心血管疾病手術風險更大，手術時間更長，呼吸機的使用頻率和使用時間相對更長，這些不利條件都加劇了銅綠假單胞菌感染的風險。有報道顯示銅綠假單胞菌是呼吸機相關肺炎（VAP）發生的首位致病菌[9, 10]。此外，靜脈插管、動脈插管、心臟移植患者使用免疫抑制劑等因素也增加了銅綠假單胞菌入血或者導管相關血流感染的幾率[11]。
本研究顯示，我院銅綠假單胞菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦耐藥率達 97.2%～100%，但對哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦耐藥率僅為 0.6%～10.4%，后二者較低的耐藥率或可為今后抗銅綠假單胞菌的預防和經驗治療提供新的選擇。在頭孢菌素類抗生素中，一、二、三代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢替坦）的耐藥率高達 96.4%～100%，但需要注意的是，三代頭孢菌素頭孢他啶及四代頭孢菌素頭孢吡肟對銅綠假單胞菌的耐藥率僅為 0.3%～11.7%，這提示今后在抗銅綠假單胞菌感染時要針對性使用頭孢菌素。我院碳青霉烯類抗生素對銅綠假單胞菌的耐藥率為 7.6%～20.1%，略低于 2014 年中國 CHINET 細菌耐藥性監測報道的 24.3%～26.6%[7]，這可能與我院為心血管病專科醫院，沒有呼吸科等長期住院、普遍耐藥嚴重的科室有關。此結果也說明碳青霉烯類抗生素不是治療銅綠假單胞菌感染的最佳選擇，這與《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》[4]的推薦治療方案一致。此外，氨基糖苷類抗生素的耐藥率較低，僅為 0.3%～3.2%，可作為聯合治療藥物[4]；喹諾酮類抗生素的耐藥率也較低，為 0.6%～5.2%，這為銅綠假單胞菌感染的成年患者治療提供了更多用藥選擇。我們的研究結果顯示，復方新諾明和呋喃妥因的耐藥率高達 96.8%～99.1%，故此二種抗生素臨床已很少用于治療銅綠假單胞菌感染。
總之，我院銅綠假單胞菌主要分離于小兒恢復室、成人恢復室及內科 ICU。這三個病區小兒和老年患者居多，因此，加強小兒及老年患者的管理，采取各種消毒隔離措施，減少醫務人員-患者，患者-患者之間的交叉感染十分重要。銅綠假單胞菌標本主要來自呼吸道，提示我們在臨床工作中要注意氣管插管、機械通氣等的無菌操作，盡量縮短氣管插管和呼吸機的使用時間。藥敏結果顯示哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素的耐藥率較低，采用哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟與氨基糖苷類或喹諾酮類抗生素的聯合應用對治療銅綠假單胞菌感染，避免耐藥產生有重要臨床價值。
近年來，隨著人工瓣膜置換術、心臟移植等新技術的開展，以及免疫抑制劑、廣譜抗生素的廣泛使用，條件致病菌所致的院內感染逐年上升[1]。革蘭陰性桿菌一直是院內感染的主要細菌，銅綠假單胞菌是革蘭陰性桿菌中最常見的致病菌，因其不斷升高的耐藥率倍受臨床關注[2, 3]。因此，分析臨床分離的銅綠假單胞菌株來源及耐藥狀況，及時了解其對臨床常用抗菌藥物的耐藥變化，對合理使用抗生素、控制院內感染具有重要意義。為此，我們對阜外醫院 2013～2016 年成人住院患者銅綠假單胞菌株來源及耐藥性進行了分析，以期為臨床合理用藥提供參考。
1 材料與方法
1.1 菌株來源
2013 年 1 月 1 日～2016 年 12 月 31 日阜外醫院住院患者的送檢標本。
1.2 質控菌株
標準菌株銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、大腸埃希菌（ATCC 25922）購自衛計委臨床檢驗中心，質控株藥敏結果符合美國臨床實驗室標準化委員會藥敏質控要求。
1.3 儀器與試劑
所有疑似菌株經 VITEK MS 質譜儀（2015 年 7 月以后）或 VITEK COMPACT GN 鑒定卡（2015 年 7 月以前）鑒定。藥敏試驗使用法國生物梅里埃公司的 VITEK COMPACT GN09 藥敏卡進行。MH 瓊脂平板及藥敏紙片購自英國 Oxoid 公司。
1.4 方法
所有標本的采集和培養參照全國臨床檢驗操作規程（第三版）。若分離的細菌來自同一患者的相同部位，以首次分離出的菌株計數。藥敏判斷標準參照 CLSI 2016 年的相關標準執行。
1.5 統計分析
采用 WHONET 5.6 軟件對所有藥敏數據進行統計分析。
2 結果
2.1 菌株的來源分析
共分離到銅綠假單胞菌 1 404 株，分離菌株主要來自心臟外科，其中小兒先心病術后患者占 36.1%，成人冠心病術后患者占 14.3%，成人瓣膜病術后患者占 9.6%，心臟移植術后患者占 8.7%。心臟內科患者菌株來源以心力衰竭患者為主，占 20.9%，介入術后患者占 3.1%。其他心血管疾病占 7.3%。1 404 株銅綠假單胞菌中，小兒外科恢復室 501 株，占 35.7%；成人外科恢復室 371 株，占 26.4%；內科 ICU313 株，占 22.3%；其他內/外科普通病房 219 株，占 15.6%。
2.2 標本類型分布
1 404 株銅綠假單胞菌分別來源于痰標本、血液培養、靜脈導管、清潔中段尿、傷口分泌物、瓣膜贅生物和胸腹水，見表 1。
表1
1 404 株銅綠假單胞菌分離菌株標本類型
2.3 藥敏試驗結果
1 404 株銅綠假單胞菌對 20 種臨床常用抗生素的耐藥性見表 2。① 氨芐類及氨芐加抑制劑類抗生素：銅綠假單胞菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦耐藥率為 97.2%～100%；對哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦耐藥率為 0.6%～10.4%。② 頭孢菌素類抗生素：對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢替坦耐藥率為 96.4%～100%；對頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率為 0.3%～11.7%。③ 碳青霉烯類抗生素：對比阿培南、亞胺培南、美羅培南的耐藥率為 7.6%～20.1%。④ 氨基糖苷類抗生素：對阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素的耐藥率為 0.3%～3.2%，MIC50 和 MIC90 分別為 1～2 和 1～4。⑤ 喹諾酮類抗生素：對環丙沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率為 0.6%～5.2%，MIC50 和 MIC90 分別為 0.25～0.5 和 0.5～1。⑥ 對復方新諾明的耐藥率為 97.7%～98.9%。⑦ 對呋喃妥因的耐藥率為 96.8%～99.1%。
表2
1 404 株銅綠假單胞菌分離菌株的藥敏試驗結果
3 討論
銅綠假單胞菌是臨床常見的非發酵菌，在自然界廣泛分布，可作為正常菌群在人體皮膚表面分離到，亦可污染醫療器械甚至消毒液，從而導致醫源性感染，也是醫院獲得性感染的重要條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點[4]。近年來，銅綠假單胞菌的分離率與耐藥率略有下降，2012～2014 年我國 CHINET 細菌耐藥性監測數據網資料表明，銅綠假單胞菌在臨床所有分離菌株中位于第四位[5-7]。
我院的銅綠假單胞菌株主要來自心臟外科術后患者和心內科心力衰竭患者。患者集中分布在小兒術后恢復室、成人術后恢復室及內科 ICU，3 個病區總占比高達 84.39%，或與這 3 個病區患者以小兒（先心病）、老年人居多，免疫功能相對低下，而心臟手術等有創操作進一步加劇了感染風險有關。我院銅綠假單胞菌標本主要來自呼吸道，占 75.71%，其次為血培養，占 10.04%。心臟外科術后及心力衰竭患者行氣管插管、機械通氣等侵襲性操作較多，這些侵襲性操作給銅綠假單胞菌入侵呼吸道創造了條件[8]。與其他部位手術相比，心血管疾病手術風險更大，手術時間更長，呼吸機的使用頻率和使用時間相對更長，這些不利條件都加劇了銅綠假單胞菌感染的風險。有報道顯示銅綠假單胞菌是呼吸機相關肺炎（VAP）發生的首位致病菌[9, 10]。此外，靜脈插管、動脈插管、心臟移植患者使用免疫抑制劑等因素也增加了銅綠假單胞菌入血或者導管相關血流感染的幾率[11]。
本研究顯示，我院銅綠假單胞菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦耐藥率達 97.2%～100%，但對哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦耐藥率僅為 0.6%～10.4%，后二者較低的耐藥率或可為今后抗銅綠假單胞菌的預防和經驗治療提供新的選擇。在頭孢菌素類抗生素中，一、二、三代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢替坦）的耐藥率高達 96.4%～100%，但需要注意的是，三代頭孢菌素頭孢他啶及四代頭孢菌素頭孢吡肟對銅綠假單胞菌的耐藥率僅為 0.3%～11.7%，這提示今后在抗銅綠假單胞菌感染時要針對性使用頭孢菌素。我院碳青霉烯類抗生素對銅綠假單胞菌的耐藥率為 7.6%～20.1%，略低于 2014 年中國 CHINET 細菌耐藥性監測報道的 24.3%～26.6%[7]，這可能與我院為心血管病專科醫院，沒有呼吸科等長期住院、普遍耐藥嚴重的科室有關。此結果也說明碳青霉烯類抗生素不是治療銅綠假單胞菌感染的最佳選擇，這與《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》[4]的推薦治療方案一致。此外，氨基糖苷類抗生素的耐藥率較低，僅為 0.3%～3.2%，可作為聯合治療藥物[4]；喹諾酮類抗生素的耐藥率也較低，為 0.6%～5.2%，這為銅綠假單胞菌感染的成年患者治療提供了更多用藥選擇。我們的研究結果顯示，復方新諾明和呋喃妥因的耐藥率高達 96.8%～99.1%，故此二種抗生素臨床已很少用于治療銅綠假單胞菌感染。
總之，我院銅綠假單胞菌主要分離于小兒恢復室、成人恢復室及內科 ICU。這三個病區小兒和老年患者居多，因此，加強小兒及老年患者的管理，采取各種消毒隔離措施，減少醫務人員-患者，患者-患者之間的交叉感染十分重要。銅綠假單胞菌標本主要來自呼吸道，提示我們在臨床工作中要注意氣管插管、機械通氣等的無菌操作，盡量縮短氣管插管和呼吸機的使用時間。藥敏結果顯示哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素的耐藥率較低，采用哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟與氨基糖苷類或喹諾酮類抗生素的聯合應用對治療銅綠假單胞菌感染，避免耐藥產生有重要臨床價值。
