引用本文： 莫宏, 朱育春, 侯林, 閻正民. 后腹腔鏡手術患者術后采用聯合鎮痛與間斷靜脈鎮痛的療效及衛生經濟學評價. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(3): 263-266. doi: 10.7507/1672-2531.201801102 復制
泌尿外科采用腹腔鏡手術因創傷小、術中出血少、術后疼痛較輕及恢復快等優點已在臨床廣泛開展，疼痛是腹腔鏡手術患者術后的主訴之一[1]，有調查顯示，后腹腔鏡術后約 70% 的患者存在切口疼痛[2]。四川大學華西醫院后腹腔鏡術后鎮痛方法為患者自主選擇鎮痛或外科醫生結合手術情況、鎮痛習慣及患者術后疼痛情況選擇鎮痛，但經靜脈患者自控鎮痛（PCIA）因受不良反應、費用等因素影響并未被所有患者及臨床醫生廣泛采用[3, 4]。Pavlidis 等[5]已證實切口局部注射羅哌卡因可有效減輕腹腔鏡手術患者術后疼痛，但其在后腹腔鏡手術患者術后鎮痛中療效尚不明確。本研究回顧性分析切口局部注射羅哌卡因聯合術后間斷靜脈注射帕瑞昔布鈉鎮痛與僅行術后間斷靜脈注射帕瑞昔布鈉鎮痛兩種方式在后腹腔鏡手術患者中的療效，并對不良反應發生情況、鎮痛費用及鎮痛成本-效果比等方面進行比較，為泌尿外科后腹腔鏡手術患者術后鎮痛方法的選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2017 年 6 月～2017 年 11 月四川大學華西醫院泌尿外科擇期行后腹腔鏡手術患者，手術方式為單側后腹腔鏡腎囊腫、腎上腺及腎部分切除術 3 種手術之一，年齡范圍 20～70 歲，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者手術入路均為經后腹腔途徑，均不合并有痛風、類風濕等慢性疼痛病史，無酗酒、吸毒及阿片類藥物濫用史，無酰胺類及非甾體類藥物過敏史。
表1
兩組患者的基本特征
1.2 方法
兩組患者均在全麻下行后腹腔鏡手術，麻醉方式均采用氣管插管靜吸復合全身麻醉，靜脈誘導使用異丙酚 2 mg/kg、舒芬太尼 0.3 μg/kg、順式阿曲庫銨 0.1 mg/kg 及咪唑安定 0.04 mg/kg，氣管插管后，術中采用靜吸復合維持麻醉，視手術時長間斷靜脈推注舒芬太尼，兩組患者均給予托烷司瓊 5 mg 行術后止吐。手術中二氧化碳（CO2）氣腹壓力均設置為 13 mmHg。聯合鎮痛組患者術畢切口局部皮下注射 1% 鹽酸羅哌卡因共 8 mL（注射方法：放置 10 mm Trocar 的兩個切口皮下各注射 3 mL，5 mm Trocar 切口注射 2 mL），間斷靜脈鎮痛組術畢不行任何鎮痛處理。兩組患者術后均視疼痛視覺模擬評分（VAS）情況行緊急鎮痛處理，術后緊急鎮痛施行標準為：當 VAS>3 分時給予帕瑞昔布鈉 40 mg 靜脈推注，24 h 內最高使用劑量不超過 80 mg。
1.3 結局指標
統計患者的手術情況指標，包括：患者手術時間、麻醉時間、手術體位維持時間、術中 CO2 氣腹時間及術中舒芬太尼用量等。
鎮痛的評價指標包括：患者術后 2 h、4 h、6 h、12 h 和 24 h 時 VAS 評分、術后 NSAIDs 使用劑量、不良反應發生率（如惡心嘔吐、皮膚瘙癢及切口注射部位血腫等）、術后人均 24 h 鎮痛總費用及術后人均總費用。
通過計算鎮痛有效率來評價鎮痛療效：采用 VAS，其中 0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛[7]，本研究將患者術后 24 h 內術后無 NSAIDs 緊急鎮痛藥使用 5 個時點的 VAS 評分均小于 3 分記為鎮痛有效，以百分數表示。衛生經濟學指標：計算鎮痛的成本-效果比，每例患者術后鎮痛成本包括術畢切口局部皮下注射費用（即鹽酸羅哌卡因費用）、鎮痛無效后術后緊急鎮痛費用（帕瑞昔布鈉藥品費用和靜脈注射治療費）及術后用于緩解鎮痛藥使用不良反應的藥品和治療費。本研究中因兩組患者不良反應均未行藥物治療處理，故術后用于緩解不良反應的費用均記為 0 元。
1.4 統計方法
采用 SPSS 16.0 軟件進行統計分析，計數資料以例數和百分率表示，采用 χ2 檢驗進行分析；計量資料用
表示，t 檢驗行組間比較，以 P<0.05 表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入患者的基本特征
兩組患者的基本特征見表 1，兩組間比較差異均無統計學意義（P 均>0.05）。
2.2 手術情況指標
兩組患者手術時間、麻醉時間、手術體位維持時間、術中CO2 氣腹時間及術中舒芬太尼用量差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
兩組手術情況指標比較結果
2.3 疼痛視覺評分（VAS）
聯合鎮痛組 2 h、4 h VAS 明顯低于間斷靜脈鎮痛組，差異均有統計學意義（P 值均<0.05）；但其余各時點 VAS 差異無統計學意義（P 值均>0.05），見表 3。
表3
兩組患者術后 VAS 評分（分）
2.4 術后非甾體類抗炎藥（NSAIDs）使用劑量及鎮痛不良反應
聯合鎮痛組患者術后 24 h 內行緊急鎮痛使用 NSAIDs 的總劑量（29.00±33.88 mg）明顯少于間斷靜脈鎮痛組（51.00±28.63 mg），兩組差異有統計學意義（P=0.002）。兩組患者術后發生惡心嘔吐均為 2 例，且均無切口皮下血腫等其他不良反應發生。
2.5 鎮痛有效率
聯合鎮痛組鎮痛有效率明顯高于間斷靜脈鎮痛組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 4。
表4
兩組鎮痛有效情況（例）
2.5 術后人均住院總費用、術后 24 h 人均鎮痛總費用及鎮痛成本-效果比
聯合鎮痛組術后人均住院總費用和術后 24 h 內人均鎮痛總費用分別為 1 929.40±1 268.40 元和 136.80±106.30 元；間斷靜脈鎮痛組分別為 1 919.60±1 214.90 元和 164.30±94.25 元，兩組比較差異均無統計學意義（P 值均>0.05）。兩種鎮痛方式成本-效果比（C/E）為：間斷靜脈鎮痛組 1 095.30 元，聯合鎮痛組 260.60 元，聯合鎮痛組的成本-效果比明顯優于間斷靜脈鎮痛組。
3 討論
手術后疼痛包括軀體或內臟痛，持續時間一般不超過 3～7 天[6]，手術后疼痛若不能在初始狀態下被充分控制，則可能發展為慢性疼痛[7]。此外，手術后疼痛還可增加機體氧耗及心臟負荷、增加術后肺部并發癥發生率、抑制胃腸功能[6]。Chaibou 等[8]對 398 例手術患者行術后疼痛程度分析發現，術后 12 h 和 24 h 的主訴疼痛程度分級（VRS）為 3 級（劇烈）或 4（極端）疼痛者分別占 33.9% 和 8.3%，該研究還指出較少采用局部鎮痛和神經叢阻滯等是疼痛的重要因素之一。因此，術中和術后疼痛的治療與控制很有必要[9]。本研究旨在比較切口局部注射羅哌卡因聯合術后間斷靜脈注射帕瑞昔布鈉鎮痛與僅行術后間斷靜脈注射帕瑞昔布鈉鎮痛兩種方式的效果，以期為臨床手術實踐提供參考。
本研究發現術畢切口局部皮下注射羅哌卡因聯合術后間斷靜脈注射帕瑞昔布鈉的鎮痛方法應用于泌尿外科后腹腔鏡手術患者可明顯減輕患者術后 4 h 內疼痛程度，且在不增加鎮痛藥不良反應前提下，明顯減少了患者術后非甾體類抗炎藥（NSAIDs）使用劑量。鎮痛藥相關不良反應根據藥物種類不同，其發生率各不相同，主要包括：惡心、嘔吐（PONV）、皮膚瘙癢、呼吸抑制、過度鎮靜等。鹽酸羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，小劑量局部使用產生感覺阻滯鎮痛，僅伴有局限的、非進行性運動神經阻滯，其作用機制為通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性的阻滯。羅哌卡因具有極好的安全性，只有輕微心臟毒性[10]。本研究根據美國區域麻醉協會指南[11]對切口局部注射羅哌卡因對患者行心電圖、血壓及脈搏血氧飽和度連續監測至少 30 min，進一步確保其使用的安全性。
本研究中，聯合鎮痛組的術后鎮痛有效率為 52.5%，明顯高于間斷靜脈鎮痛組 15%，即聯合鎮痛組有一半以上的患者術后 24 h 內在不使用其他任何鎮痛情況下為輕度疼痛（VAS≤3 分）；兩種鎮痛方式在術后住院總費用及術后鎮痛總費用上雖無明顯差異，但結合鎮痛有效率，行鎮痛成本-效果分析發現間斷靜脈鎮痛組和聯合鎮痛組的術后鎮痛方式成本效果比（C/E）分別為：1 095.30 元和 260.60 元，聯合鎮痛組的成本-效果比明顯優于間斷靜脈鎮痛組，僅需花費 260.6 元即可有效將 1 例患者術后 24 h 內疼痛程度控制在輕度，更具有衛生經濟性。
本研究存在以下不足：本研究為回顧性、單中心研究，樣本量偏少，且術后鎮痛方式選擇受麻醉醫生、外科醫生等的影響，均可能會導致出現選擇性偏倚，考慮下一步研究采用隨機、大樣本的方法來減少偏倚風險的發生。
總之，術畢切口局部皮下注射鹽酸羅哌卡因聯合術后間斷靜脈注射帕瑞昔布鈉的多模式鎮痛方法對減輕泌尿外科后腹腔鏡手術患者術后 4 h 內的疼痛有良好效果，可在不增加鎮痛不良反應前提下減少術后 NSAIDs 使用劑量，且與單純術后間斷靜脈注射鎮痛治療相比鎮痛成本更低，值得臨床推廣。
泌尿外科采用腹腔鏡手術因創傷小、術中出血少、術后疼痛較輕及恢復快等優點已在臨床廣泛開展，疼痛是腹腔鏡手術患者術后的主訴之一[1]，有調查顯示，后腹腔鏡術后約 70% 的患者存在切口疼痛[2]。四川大學華西醫院后腹腔鏡術后鎮痛方法為患者自主選擇鎮痛或外科醫生結合手術情況、鎮痛習慣及患者術后疼痛情況選擇鎮痛，但經靜脈患者自控鎮痛（PCIA）因受不良反應、費用等因素影響并未被所有患者及臨床醫生廣泛采用[3, 4]。Pavlidis 等[5]已證實切口局部注射羅哌卡因可有效減輕腹腔鏡手術患者術后疼痛，但其在后腹腔鏡手術患者術后鎮痛中療效尚不明確。本研究回顧性分析切口局部注射羅哌卡因聯合術后間斷靜脈注射帕瑞昔布鈉鎮痛與僅行術后間斷靜脈注射帕瑞昔布鈉鎮痛兩種方式在后腹腔鏡手術患者中的療效，并對不良反應發生情況、鎮痛費用及鎮痛成本-效果比等方面進行比較，為泌尿外科后腹腔鏡手術患者術后鎮痛方法的選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2017 年 6 月～2017 年 11 月四川大學華西醫院泌尿外科擇期行后腹腔鏡手術患者，手術方式為單側后腹腔鏡腎囊腫、腎上腺及腎部分切除術 3 種手術之一，年齡范圍 20～70 歲，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者手術入路均為經后腹腔途徑，均不合并有痛風、類風濕等慢性疼痛病史，無酗酒、吸毒及阿片類藥物濫用史，無酰胺類及非甾體類藥物過敏史。
表1
兩組患者的基本特征
1.2 方法
兩組患者均在全麻下行后腹腔鏡手術，麻醉方式均采用氣管插管靜吸復合全身麻醉，靜脈誘導使用異丙酚 2 mg/kg、舒芬太尼 0.3 μg/kg、順式阿曲庫銨 0.1 mg/kg 及咪唑安定 0.04 mg/kg，氣管插管后，術中采用靜吸復合維持麻醉，視手術時長間斷靜脈推注舒芬太尼，兩組患者均給予托烷司瓊 5 mg 行術后止吐。手術中二氧化碳（CO2）氣腹壓力均設置為 13 mmHg。聯合鎮痛組患者術畢切口局部皮下注射 1% 鹽酸羅哌卡因共 8 mL（注射方法：放置 10 mm Trocar 的兩個切口皮下各注射 3 mL，5 mm Trocar 切口注射 2 mL），間斷靜脈鎮痛組術畢不行任何鎮痛處理。兩組患者術后均視疼痛視覺模擬評分（VAS）情況行緊急鎮痛處理，術后緊急鎮痛施行標準為：當 VAS>3 分時給予帕瑞昔布鈉 40 mg 靜脈推注，24 h 內最高使用劑量不超過 80 mg。
1.3 結局指標
統計患者的手術情況指標，包括：患者手術時間、麻醉時間、手術體位維持時間、術中 CO2 氣腹時間及術中舒芬太尼用量等。
鎮痛的評價指標包括：患者術后 2 h、4 h、6 h、12 h 和 24 h 時 VAS 評分、術后 NSAIDs 使用劑量、不良反應發生率（如惡心嘔吐、皮膚瘙癢及切口注射部位血腫等）、術后人均 24 h 鎮痛總費用及術后人均總費用。
通過計算鎮痛有效率來評價鎮痛療效：采用 VAS，其中 0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛[7]，本研究將患者術后 24 h 內術后無 NSAIDs 緊急鎮痛藥使用 5 個時點的 VAS 評分均小于 3 分記為鎮痛有效，以百分數表示。衛生經濟學指標：計算鎮痛的成本-效果比，每例患者術后鎮痛成本包括術畢切口局部皮下注射費用（即鹽酸羅哌卡因費用）、鎮痛無效后術后緊急鎮痛費用（帕瑞昔布鈉藥品費用和靜脈注射治療費）及術后用于緩解鎮痛藥使用不良反應的藥品和治療費。本研究中因兩組患者不良反應均未行藥物治療處理，故術后用于緩解不良反應的費用均記為 0 元。
1.4 統計方法
采用 SPSS 16.0 軟件進行統計分析，計數資料以例數和百分率表示，采用 χ2 檢驗進行分析；計量資料用
表示，t 檢驗行組間比較，以 P<0.05 表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入患者的基本特征
兩組患者的基本特征見表 1，兩組間比較差異均無統計學意義（P 均>0.05）。
2.2 手術情況指標
兩組患者手術時間、麻醉時間、手術體位維持時間、術中CO2 氣腹時間及術中舒芬太尼用量差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
兩組手術情況指標比較結果
2.3 疼痛視覺評分（VAS）
聯合鎮痛組 2 h、4 h VAS 明顯低于間斷靜脈鎮痛組，差異均有統計學意義（P 值均<0.05）；但其余各時點 VAS 差異無統計學意義（P 值均>0.05），見表 3。
表3
兩組患者術后 VAS 評分（分）
2.4 術后非甾體類抗炎藥（NSAIDs）使用劑量及鎮痛不良反應
聯合鎮痛組患者術后 24 h 內行緊急鎮痛使用 NSAIDs 的總劑量（29.00±33.88 mg）明顯少于間斷靜脈鎮痛組（51.00±28.63 mg），兩組差異有統計學意義（P=0.002）。兩組患者術后發生惡心嘔吐均為 2 例，且均無切口皮下血腫等其他不良反應發生。
2.5 鎮痛有效率
聯合鎮痛組鎮痛有效率明顯高于間斷靜脈鎮痛組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 4。
表4
兩組鎮痛有效情況（例）
2.5 術后人均住院總費用、術后 24 h 人均鎮痛總費用及鎮痛成本-效果比
聯合鎮痛組術后人均住院總費用和術后 24 h 內人均鎮痛總費用分別為 1 929.40±1 268.40 元和 136.80±106.30 元；間斷靜脈鎮痛組分別為 1 919.60±1 214.90 元和 164.30±94.25 元，兩組比較差異均無統計學意義（P 值均>0.05）。兩種鎮痛方式成本-效果比（C/E）為：間斷靜脈鎮痛組 1 095.30 元，聯合鎮痛組 260.60 元，聯合鎮痛組的成本-效果比明顯優于間斷靜脈鎮痛組。
3 討論
手術后疼痛包括軀體或內臟痛，持續時間一般不超過 3～7 天[6]，手術后疼痛若不能在初始狀態下被充分控制，則可能發展為慢性疼痛[7]。此外，手術后疼痛還可增加機體氧耗及心臟負荷、增加術后肺部并發癥發生率、抑制胃腸功能[6]。Chaibou 等[8]對 398 例手術患者行術后疼痛程度分析發現，術后 12 h 和 24 h 的主訴疼痛程度分級（VRS）為 3 級（劇烈）或 4（極端）疼痛者分別占 33.9% 和 8.3%，該研究還指出較少采用局部鎮痛和神經叢阻滯等是疼痛的重要因素之一。因此，術中和術后疼痛的治療與控制很有必要[9]。本研究旨在比較切口局部注射羅哌卡因聯合術后間斷靜脈注射帕瑞昔布鈉鎮痛與僅行術后間斷靜脈注射帕瑞昔布鈉鎮痛兩種方式的效果，以期為臨床手術實踐提供參考。
本研究發現術畢切口局部皮下注射羅哌卡因聯合術后間斷靜脈注射帕瑞昔布鈉的鎮痛方法應用于泌尿外科后腹腔鏡手術患者可明顯減輕患者術后 4 h 內疼痛程度，且在不增加鎮痛藥不良反應前提下，明顯減少了患者術后非甾體類抗炎藥（NSAIDs）使用劑量。鎮痛藥相關不良反應根據藥物種類不同，其發生率各不相同，主要包括：惡心、嘔吐（PONV）、皮膚瘙癢、呼吸抑制、過度鎮靜等。鹽酸羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，小劑量局部使用產生感覺阻滯鎮痛，僅伴有局限的、非進行性運動神經阻滯，其作用機制為通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性的阻滯。羅哌卡因具有極好的安全性，只有輕微心臟毒性[10]。本研究根據美國區域麻醉協會指南[11]對切口局部注射羅哌卡因對患者行心電圖、血壓及脈搏血氧飽和度連續監測至少 30 min，進一步確保其使用的安全性。
本研究中，聯合鎮痛組的術后鎮痛有效率為 52.5%，明顯高于間斷靜脈鎮痛組 15%，即聯合鎮痛組有一半以上的患者術后 24 h 內在不使用其他任何鎮痛情況下為輕度疼痛（VAS≤3 分）；兩種鎮痛方式在術后住院總費用及術后鎮痛總費用上雖無明顯差異，但結合鎮痛有效率，行鎮痛成本-效果分析發現間斷靜脈鎮痛組和聯合鎮痛組的術后鎮痛方式成本效果比（C/E）分別為：1 095.30 元和 260.60 元，聯合鎮痛組的成本-效果比明顯優于間斷靜脈鎮痛組，僅需花費 260.6 元即可有效將 1 例患者術后 24 h 內疼痛程度控制在輕度，更具有衛生經濟性。
本研究存在以下不足：本研究為回顧性、單中心研究，樣本量偏少，且術后鎮痛方式選擇受麻醉醫生、外科醫生等的影響，均可能會導致出現選擇性偏倚，考慮下一步研究采用隨機、大樣本的方法來減少偏倚風險的發生。
總之，術畢切口局部皮下注射鹽酸羅哌卡因聯合術后間斷靜脈注射帕瑞昔布鈉的多模式鎮痛方法對減輕泌尿外科后腹腔鏡手術患者術后 4 h 內的疼痛有良好效果，可在不增加鎮痛不良反應前提下減少術后 NSAIDs 使用劑量，且與單純術后間斷靜脈注射鎮痛治療相比鎮痛成本更低，值得臨床推廣。
