引用本文： 王瑛, 羅蕖, 張明. 戶外活動時長與預防兒童近視的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(3): 287-292. doi: 10.7507/1672-2531.201801043 復制
隨著近視低齡化發展，高度近視已成為世界首位致盲性眼病。近視相關防控手段和保護因素已成為近視領域的研究熱點，其中包括光學方法、藥物控制、環境因素等。其中戶外活動與近視防控的關系得到了越來越多的重視和關注，已有較多橫斷面研究表明，戶外活動可有效降低兒童近視的發病率[1-3]。而戶外活動具有參與度高、花費低廉的優點[4]。目前國內外文獻中對戶外活動頻率、時長等因素與兒童近視發生發展的關系報告較少，對于兩者的相關性尚無統一共識，本研究采用 Meta 分析方法分析戶外活動時長與近視的發病率以及近視進展的相關性，探討其在兒童近視防控中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究、病例對照研究、隊列研究等不同類型的臨床研究均可；單個研究例數≥10 例。
1.1.2 研究對象
健康、正視眼或遠視眼兒童（年齡<14 歲），既往無眼部手術史，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
戶外活動，時長為我們定義的“戶外暴露”一致的戶外活動時長。
1.1.4 結局指標
① 發生近視的兒童數；② 兒童近視進展的屈光度。
1.1.5 排除標準
① 排除質量較差、信息不全、未提供原始數據且無法聯系到作者的文獻、無法下載使用的文獻；② 文獻未嚴格定義近視者；③ 非中英文文獻；④ 針對同一研究對象的重復發表文獻，只選擇數據最全追蹤時間最長者；⑤ 綜述和摘要。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、MEDLINE、EMbase、CNKI 和 WanFang Data 數據庫，搜索戶外活動對近視影響的臨床研究，檢索時限均為建庫至 2017 年 10 月。中文檢索詞包括：兒童、近視、戶外活動、體育運動和體育鍛煉。英文檢索詞包括：myopia、short sight、short sighted、short sightedness、near sight、near sighted、near sightedness、refractive errors、leisure activity、sport、physical activity、motor activity。文獻檢索均采用主題詞結合自由詞的方式進行檢索。此外追溯納入文獻的參考文獻。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者獨立檢索、篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則通過小組討論解決，缺乏資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀問題和摘要，在排除不相干文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間等；② 研究對象的基線特征，包括樣本量、年齡和健康狀況等；③ 干預措施的具體內容、隨訪時間等；④ 所關注的結局指標和結果測量數據，包括戶外時長定義、近視定義等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者采用 NOS 量表（Newcastle-Ottawa scale）評價納入病例對照研究及隊列研究的偏倚風險[5]；采用美國衛生保健質量和研究機構（AHQR）推薦的質量評價標準[6]，去除不適用于橫斷面研究的第 3、4、6、11 條后，使用剩余 7 條評價納入橫斷面研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，連續性變量資料指標采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值及其 95% 可信區間。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 429 篇。經逐層篩選后，最終納入 10 個研究[7-16]，共 24 667 例兒童。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入的 10 個納入研究[7-16]共包含 2 個橫斷面研究[15, 16]，5 個隊列研究[10-14]，3 個臨床研究[7-9]。納入研究的基本特征見表 1。納入研究的偏倚風險評價結果見表 2、表 3 和表 4。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入病例對照研究的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果
表4
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
共 10 個研究報告了戶外活動與兒童近視發生率的關系。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：增加戶外活動時長組的近視發生率低于對照組，兩組差異有統計學意義［OR=0.67，95%CI（0.55，0.81），P<0.000 1］（圖 2）。
圖2
戶外活動與近視發生率的 Meta 分析
2.4 亞組分析
按樣本量大小（≥1 000 例和<1 000 例）、地區（亞洲和其他國家）、年齡（學齡前和學齡期）和研究設計（橫斷面研究、臨床研究和隊列研究）進行亞組分析[17]，結果顯示，與對照組相比，學齡前的兒童、亞洲以外的地區和橫斷面研究類型亞組，增加戶外活動時間并未減少近視發生率（P>0.05）。而其余各組與對照組比較，增加戶外活動可以降低近視發生率，差異均有統計學意義（P<0.05）（表 5）。
表5
戶外活動與近視發生率的亞組分析結果
2.5 敏感性分析
我們逐一剔除納入研究進行敏感性分析后，Meta 分析結果未發生顯著性改變，說明單個研究結果對總體結果的影響不大，Meta 分析結果比較穩定。
3 討論
兒童近視發生受遺傳、環境和生活習慣等因素影響。其中戶外活動因素作為生活習慣因素在近幾年日益受到眼科研究者的關注。在我國北京、湖南長沙、河南安陽等地開展的流行病學研究表明，延長戶外活動時長可顯著降低近視發生率[2, 3, 7]。本研究發現延長戶外活動時長對未發生近視的兒童具有一定保護作用。這與 Dirani 等[18]研究的結論相似。另有學者同時指出，對于已為近視狀態的兒童，延長戶外活動時長并不能阻止近視的進展[19-20]。有研究認為延長戶外活動時長降低近視發生率可能與戶外活動會增加視網膜上多巴胺的表達有關。多巴胺作為視網膜上光調節釋放的神經遞質，其在視網膜表達減少可能參與了形覺剝奪性近視中視網膜成像質量改變、鞏膜延眼軸方向伸長的病理改變過程[19]。
本研究進行的學齡前的兒童、亞洲以外地區和橫斷面研究類型亞組分析結果顯示，與對照組相比，以上亞組增加戶外活動時間對兒童近視發生影響的差異無統計學意義（P>0.05）。而其余各組與對照組比較，增加戶外活動可以降低近視發生率，差異具有統計學意義（P<0.05）。這可能與僅 1 個研究納入了學齡前兒童，樣本量不足、亞洲地區兒童戶外活動時間比其他地區更短、橫斷面研究設計本身不能反映因果關系有關。
本 Meta 分析存在一定的局限性：① 除 Guggenbeim 等[12]收集數據使用的是電子記錄儀以外，其余研究收集數據皆采用問卷調查的形式，而 French 等[21]觀察和對比使用電子記錄儀和問卷之間數據的一致性時發現，問卷調查結果并不能如實反映被調查者的實際戶外活動時間和光照強度。這可能是由回憶偏倚造成的[22]；② 發表此類文獻的雜志在專業性、質量把控等方面良莠不齊，可能影響一次研究的質量；③ 納入文獻的干預因素沒有統一標準，戶外活動非單一影響因素，可能存在混淆偏倚；④ 本研究中部分納入文獻未對不同基線屈光納入者分組、未對不同近視程度分組、未對不同戶外活動時長分組，無法進行更深入、更有臨床意義的亞組分析[23, 24]。
綜上所述，當前證據顯示戶外活動對正視眼兒童近視的發生有一定保護作用。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚待開展更多高質量研究予以驗證。
隨著近視低齡化發展，高度近視已成為世界首位致盲性眼病。近視相關防控手段和保護因素已成為近視領域的研究熱點，其中包括光學方法、藥物控制、環境因素等。其中戶外活動與近視防控的關系得到了越來越多的重視和關注，已有較多橫斷面研究表明，戶外活動可有效降低兒童近視的發病率[1-3]。而戶外活動具有參與度高、花費低廉的優點[4]。目前國內外文獻中對戶外活動頻率、時長等因素與兒童近視發生發展的關系報告較少，對于兩者的相關性尚無統一共識，本研究采用 Meta 分析方法分析戶外活動時長與近視的發病率以及近視進展的相關性，探討其在兒童近視防控中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究、病例對照研究、隊列研究等不同類型的臨床研究均可；單個研究例數≥10 例。
1.1.2 研究對象
健康、正視眼或遠視眼兒童（年齡<14 歲），既往無眼部手術史，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
戶外活動，時長為我們定義的“戶外暴露”一致的戶外活動時長。
1.1.4 結局指標
① 發生近視的兒童數；② 兒童近視進展的屈光度。
1.1.5 排除標準
① 排除質量較差、信息不全、未提供原始數據且無法聯系到作者的文獻、無法下載使用的文獻；② 文獻未嚴格定義近視者；③ 非中英文文獻；④ 針對同一研究對象的重復發表文獻，只選擇數據最全追蹤時間最長者；⑤ 綜述和摘要。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、MEDLINE、EMbase、CNKI 和 WanFang Data 數據庫，搜索戶外活動對近視影響的臨床研究，檢索時限均為建庫至 2017 年 10 月。中文檢索詞包括：兒童、近視、戶外活動、體育運動和體育鍛煉。英文檢索詞包括：myopia、short sight、short sighted、short sightedness、near sight、near sighted、near sightedness、refractive errors、leisure activity、sport、physical activity、motor activity。文獻檢索均采用主題詞結合自由詞的方式進行檢索。此外追溯納入文獻的參考文獻。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者獨立檢索、篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則通過小組討論解決，缺乏資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀問題和摘要，在排除不相干文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間等；② 研究對象的基線特征，包括樣本量、年齡和健康狀況等；③ 干預措施的具體內容、隨訪時間等；④ 所關注的結局指標和結果測量數據，包括戶外時長定義、近視定義等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者采用 NOS 量表（Newcastle-Ottawa scale）評價納入病例對照研究及隊列研究的偏倚風險[5]；采用美國衛生保健質量和研究機構（AHQR）推薦的質量評價標準[6]，去除不適用于橫斷面研究的第 3、4、6、11 條后，使用剩余 7 條評價納入橫斷面研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，連續性變量資料指標采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值及其 95% 可信區間。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 429 篇。經逐層篩選后，最終納入 10 個研究[7-16]，共 24 667 例兒童。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入的 10 個納入研究[7-16]共包含 2 個橫斷面研究[15, 16]，5 個隊列研究[10-14]，3 個臨床研究[7-9]。納入研究的基本特征見表 1。納入研究的偏倚風險評價結果見表 2、表 3 和表 4。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入病例對照研究的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果
表4
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
共 10 個研究報告了戶外活動與兒童近視發生率的關系。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：增加戶外活動時長組的近視發生率低于對照組，兩組差異有統計學意義［OR=0.67，95%CI（0.55，0.81），P<0.000 1］（圖 2）。
圖2
戶外活動與近視發生率的 Meta 分析
2.4 亞組分析
按樣本量大小（≥1 000 例和<1 000 例）、地區（亞洲和其他國家）、年齡（學齡前和學齡期）和研究設計（橫斷面研究、臨床研究和隊列研究）進行亞組分析[17]，結果顯示，與對照組相比，學齡前的兒童、亞洲以外的地區和橫斷面研究類型亞組，增加戶外活動時間并未減少近視發生率（P>0.05）。而其余各組與對照組比較，增加戶外活動可以降低近視發生率，差異均有統計學意義（P<0.05）（表 5）。
表5
戶外活動與近視發生率的亞組分析結果
2.5 敏感性分析
我們逐一剔除納入研究進行敏感性分析后，Meta 分析結果未發生顯著性改變，說明單個研究結果對總體結果的影響不大，Meta 分析結果比較穩定。
3 討論
兒童近視發生受遺傳、環境和生活習慣等因素影響。其中戶外活動因素作為生活習慣因素在近幾年日益受到眼科研究者的關注。在我國北京、湖南長沙、河南安陽等地開展的流行病學研究表明，延長戶外活動時長可顯著降低近視發生率[2, 3, 7]。本研究發現延長戶外活動時長對未發生近視的兒童具有一定保護作用。這與 Dirani 等[18]研究的結論相似。另有學者同時指出，對于已為近視狀態的兒童，延長戶外活動時長并不能阻止近視的進展[19-20]。有研究認為延長戶外活動時長降低近視發生率可能與戶外活動會增加視網膜上多巴胺的表達有關。多巴胺作為視網膜上光調節釋放的神經遞質，其在視網膜表達減少可能參與了形覺剝奪性近視中視網膜成像質量改變、鞏膜延眼軸方向伸長的病理改變過程[19]。
本研究進行的學齡前的兒童、亞洲以外地區和橫斷面研究類型亞組分析結果顯示，與對照組相比，以上亞組增加戶外活動時間對兒童近視發生影響的差異無統計學意義（P>0.05）。而其余各組與對照組比較，增加戶外活動可以降低近視發生率，差異具有統計學意義（P<0.05）。這可能與僅 1 個研究納入了學齡前兒童，樣本量不足、亞洲地區兒童戶外活動時間比其他地區更短、橫斷面研究設計本身不能反映因果關系有關。
本 Meta 分析存在一定的局限性：① 除 Guggenbeim 等[12]收集數據使用的是電子記錄儀以外，其余研究收集數據皆采用問卷調查的形式，而 French 等[21]觀察和對比使用電子記錄儀和問卷之間數據的一致性時發現，問卷調查結果并不能如實反映被調查者的實際戶外活動時間和光照強度。這可能是由回憶偏倚造成的[22]；② 發表此類文獻的雜志在專業性、質量把控等方面良莠不齊，可能影響一次研究的質量；③ 納入文獻的干預因素沒有統一標準，戶外活動非單一影響因素，可能存在混淆偏倚；④ 本研究中部分納入文獻未對不同基線屈光納入者分組、未對不同近視程度分組、未對不同戶外活動時長分組，無法進行更深入、更有臨床意義的亞組分析[23, 24]。
綜上所述，當前證據顯示戶外活動對正視眼兒童近視的發生有一定保護作用。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚待開展更多高質量研究予以驗證。
