引用本文： 鄧潔, 季駿. 前牙深覆蓋患者單雙期矯治對切牙外傷發生率影響的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(6): 598-603. doi: 10.7507/1672-2531.201712066 復制
牙外傷是指牙齒受到急劇創傷而引起的牙體、牙髓和牙周組織的損傷。流行病學調查顯示牙外傷的發生率為 6%～34%。釉質折斷是牙外傷的最常見類型，其次是牙本質。有研究表明前牙覆蓋大小與牙外傷的發生率有關[1]。早期正畸治療被推薦用于預防牙外傷。Jacobson 等[2]建議將覆蓋大小作為錯牙合項目納入正畸治療指標，因為它與牙齒創傷潛在相關。安氏Ⅱ類 1 分類患者典型表現為前牙深覆牙合、深覆蓋[3]。其正畸治療時機一直存在相當大的爭議，有學者認為在替牙期早期開始實施矯治能夠獲得更好的療效，患者的骨面型和軟組織側貌能得到明顯改善[4]，早期矯治減少了患者的前牙覆蓋，從而減小了二期治療階段切牙的內收程度，有利于減少牙根吸收的發生[5]。而部分學者則認為替牙期晚期進行單期矯治即能獲得同樣良好的矯治結果[6]。本研究擬采用系統評價方法評價安氏Ⅱ類 1 分類前牙深覆蓋患者雙期矯治和單期矯治對切牙外傷發生率的影響，為臨床治療方案的選擇提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），不限是否采用盲法或分配隱藏。
1.1.2 研究對象
臨床診斷為安氏Ⅱ類錯牙合，未曾接受過正畸治療。
1.1.3 干預措施
試驗組采用雙期矯治（一期矯治采用功能性矯治器或頭帽矯治器，二期采用固定矯治）；對照組采用單期矯治（單純采用固定矯治）。
1.1.4 結局指標
① 切牙外傷（IT）的發生率；② 覆蓋大小。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 文獻中只有單期矯治或者只有雙期矯治的研究；③ 無法提取數據的研究；④ 文獻重復報道或質量較差及信息太少無法利用。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、WanFang Data、CNKI 和 VIP 數據庫，搜集所有比較安氏Ⅱ類 1 分類前牙深覆蓋患者單期矯治和雙期矯治的 RCT，檢索時限均從建庫至 2017 年 12 月 20 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：early treatment、two-phase treatment、two-phase therapy、incisor trauma、incisor injuries；中文檢索詞包括：早期矯治、雙期矯治、切牙外傷。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻并交叉核對，如有分歧由第三位研究者參與討論決定。采用提前制定的表格提取資料，主要內容包括：① 納入研究的基本信息：題目、作者、發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具[7]評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值及其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析[8]。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 273 篇，經過逐層篩選后，最終納入 4 個 RCT[9-12]，共 613 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 切牙外傷發生率
3 個研究[9-11]共 357 例患者報道了雙期矯治（功能矯治器）和單期矯治比較的切牙外傷發生率。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，與單期矯治相比，雙期矯治（功能矯治器）能減少切牙外傷的發生，兩組差異有統計學意義［RR=0.69，95%CI（0.48，0.99），P=0.05］（圖 2）。評估使用功能矯治器和單期矯治的切牙外傷危險性時，20%（34/172）的使用功能矯治器患者發生切牙外傷，而 29%（54/185）單期矯治的患者發生切牙外傷，切牙外傷發生率差異為 9.4%。
圖2
雙期矯治（功能矯治器）和單期矯治切牙外傷率比較的 Meta 分析
2 個研究[9, 11]共 237 例患者報道了雙期矯治（頭帽）和單期矯治中的切牙外傷發生率。固定效應模型 Meta 分析結果顯示與單期矯治相比，雙期矯治（頭帽）也能減少切牙外傷的發生，兩組差異有統計學意義［RR=0.59，95%CI（0.40，0.88），P=0.01］（圖 3）。評估使用頭帽矯治器和單期矯治的切牙外傷危險性時，23%（27/117）的使用頭帽矯治器患者發生切牙外傷，而 39%（47/120）的單期矯治患者發生切牙外傷，切牙外傷發生率差異為 16.1%。
圖3
雙期矯治（頭帽）和單期矯治切牙外傷率比較的 Meta 分析
2 個研究[9, 10]共 226 例患者報道了使用功能矯治器和頭帽的切牙外傷發生率。固定效應模型 Meta 分析結果顯示兩種雙期矯治方案對于切牙外傷發生率的差異無統計學意義［RR=0.84，95%CI（0.53，1.32），P=0.44］（圖 4）。
圖4
頭帽矯治和功能矯治器切牙外傷率比較的 Meta 分析
2.3.2 矯治后覆蓋大小
3 個研究[9, 11, 12]共 354 例患者報道了雙期矯治（功能矯治器）和單期矯治后的覆蓋大小。固定效應模型 Meta 分析結果顯示兩種矯治方案對于矯治后覆蓋大小的差異無統計學意義［MD=0.27，95%CI（–0.36，0.91），P=0.40］（圖 5）。
圖5
雙期矯治（功能矯治器）和單期矯治后覆蓋大小比較的 Meta 分析
兩個研究[9, 12]共 238 例患者報道了雙期矯治（頭帽）和單期矯治后的覆蓋大小。固定效應模型 Meta 分析結果顯示兩種矯治方案對于嬌治后覆蓋大小的差異無統計學意義［MD=–0.23，95%CI（–0.57，0.11），P=0.19］（圖 6）。
圖6
雙期矯治（頭帽）和單期矯治后覆蓋大小比較的 Meta 分析
兩個研究[9, 12]共 225 例患者報道了使用功能矯治器和頭帽矯治后的覆蓋。固定效應模型 Meta 分析結果顯示兩種矯治方案對于嬌治后覆蓋大小無統計學意義［MD=–0.21，95%CI（–0.57，0.15），P=0.26］（圖 7）。
圖7
頭帽矯治和功能矯治器后覆蓋大小比較的 Meta 分析
3 討論
本 Meta 分析共納入 4 個 RCT，結果顯示雙期矯治和單期矯治在覆蓋大小方面差異沒有統計學意義。但 Meta 分析結果顯示，無論是功能矯治器還是頭帽矯治器均能減少切牙外傷發生率，功能矯治器的牙外傷發生率比單期矯治減少了 31%，這提示雙期矯治在避免牙外傷方面是有好處的。
輕度深覆蓋是兒童群體中較為常見的一種咬合異常。這種咬合異常不僅影響美觀也易造成牙齒的損傷[13]。其牙外傷患病率為 22.5%，但是實際的就診率卻不高[14, 15]。國際上關注牙外傷的文獻也僅維持在 3% 左右[16]。有研究發現男孩比女孩更容易遭受恒牙損傷，最易發生牙外傷的年齡是 9～10 歲[17]。早期干預具有臨床重要性，因為孩子可能因為齙牙被過度排擠[18]。當覆蓋超過 3 mm 時，牙外傷的發生與覆蓋大小有相關性[19]。覆蓋平均每增加 1 mm，上頜切牙外傷率將增加 13%[20]。安氏Ⅱ類錯頜特征中明顯與上牙外傷風險增加的相關因素是深覆蓋[21]。早期矯治在生物力學的作用下，能促進下頜發育，改變不協調的頜骨關系，可防止或減少發展成全面性的咬合不正[22, 23]。對患有嚴重二類咬合不正的個體而言是預防其前牙創傷的極佳辦法[24]。早期干預的益處包括：恢復正常的骨骼生長模式、減少后期二期治療長度、使后續的正畸治療方法更簡單和更快、減少后期拔牙需要、減少創傷性牙齒損傷的機會[25]。通過第一期使用頭帽或功能矯治器矯治改善頜骨關系，增加牙弓長度，同時對前牙的覆頜覆蓋進行矯正，避免前牙牙齒外傷發生。兒童時期的咬合誘導及功能矯治，能積極利用生長發育的優勢進行早期干預及阻斷不良的錯牙合畸形，從而降低前牙外傷風險[26]。值得注意的是，在研究中大部分牙外傷評估僅涉及牙釉質的折裂。Koroluk 等[10]發現大多數牙損傷是輕微的，并且治療成本低，長期預后良好。雖然本 Meta 分析顯示早期治療可減少牙外傷，但在決定治療時機之前，應考慮成本、患者依從性和與長期治療相關的風險等因素。
本研究的局限性：① 部分研究未報告具體的隨機分配和隱藏方法，可能造成選擇性偏倚；② 納入研究的文種限制為中、英文，可能漏掉其他語種的研究；③ 納入研究樣本量較小，檢驗效能可能不足。
綜上所述，安氏Ⅱ類 1 分類前牙深覆蓋患者進行雙期矯治比單期矯治的切牙外傷發生率更低。受納入研究的數量和質量的限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
牙外傷是指牙齒受到急劇創傷而引起的牙體、牙髓和牙周組織的損傷。流行病學調查顯示牙外傷的發生率為 6%～34%。釉質折斷是牙外傷的最常見類型，其次是牙本質。有研究表明前牙覆蓋大小與牙外傷的發生率有關[1]。早期正畸治療被推薦用于預防牙外傷。Jacobson 等[2]建議將覆蓋大小作為錯牙合項目納入正畸治療指標，因為它與牙齒創傷潛在相關。安氏Ⅱ類 1 分類患者典型表現為前牙深覆牙合、深覆蓋[3]。其正畸治療時機一直存在相當大的爭議，有學者認為在替牙期早期開始實施矯治能夠獲得更好的療效，患者的骨面型和軟組織側貌能得到明顯改善[4]，早期矯治減少了患者的前牙覆蓋，從而減小了二期治療階段切牙的內收程度，有利于減少牙根吸收的發生[5]。而部分學者則認為替牙期晚期進行單期矯治即能獲得同樣良好的矯治結果[6]。本研究擬采用系統評價方法評價安氏Ⅱ類 1 分類前牙深覆蓋患者雙期矯治和單期矯治對切牙外傷發生率的影響，為臨床治療方案的選擇提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），不限是否采用盲法或分配隱藏。
1.1.2 研究對象
臨床診斷為安氏Ⅱ類錯牙合，未曾接受過正畸治療。
1.1.3 干預措施
試驗組采用雙期矯治（一期矯治采用功能性矯治器或頭帽矯治器，二期采用固定矯治）；對照組采用單期矯治（單純采用固定矯治）。
1.1.4 結局指標
① 切牙外傷（IT）的發生率；② 覆蓋大小。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 文獻中只有單期矯治或者只有雙期矯治的研究；③ 無法提取數據的研究；④ 文獻重復報道或質量較差及信息太少無法利用。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、WanFang Data、CNKI 和 VIP 數據庫，搜集所有比較安氏Ⅱ類 1 分類前牙深覆蓋患者單期矯治和雙期矯治的 RCT，檢索時限均從建庫至 2017 年 12 月 20 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：early treatment、two-phase treatment、two-phase therapy、incisor trauma、incisor injuries；中文檢索詞包括：早期矯治、雙期矯治、切牙外傷。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻并交叉核對，如有分歧由第三位研究者參與討論決定。采用提前制定的表格提取資料，主要內容包括：① 納入研究的基本信息：題目、作者、發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具[7]評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值及其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析[8]。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 273 篇，經過逐層篩選后，最終納入 4 個 RCT[9-12]，共 613 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 切牙外傷發生率
3 個研究[9-11]共 357 例患者報道了雙期矯治（功能矯治器）和單期矯治比較的切牙外傷發生率。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，與單期矯治相比，雙期矯治（功能矯治器）能減少切牙外傷的發生，兩組差異有統計學意義［RR=0.69，95%CI（0.48，0.99），P=0.05］（圖 2）。評估使用功能矯治器和單期矯治的切牙外傷危險性時，20%（34/172）的使用功能矯治器患者發生切牙外傷，而 29%（54/185）單期矯治的患者發生切牙外傷，切牙外傷發生率差異為 9.4%。
圖2
雙期矯治（功能矯治器）和單期矯治切牙外傷率比較的 Meta 分析
2 個研究[9, 11]共 237 例患者報道了雙期矯治（頭帽）和單期矯治中的切牙外傷發生率。固定效應模型 Meta 分析結果顯示與單期矯治相比，雙期矯治（頭帽）也能減少切牙外傷的發生，兩組差異有統計學意義［RR=0.59，95%CI（0.40，0.88），P=0.01］（圖 3）。評估使用頭帽矯治器和單期矯治的切牙外傷危險性時，23%（27/117）的使用頭帽矯治器患者發生切牙外傷，而 39%（47/120）的單期矯治患者發生切牙外傷，切牙外傷發生率差異為 16.1%。
圖3
雙期矯治（頭帽）和單期矯治切牙外傷率比較的 Meta 分析
2 個研究[9, 10]共 226 例患者報道了使用功能矯治器和頭帽的切牙外傷發生率。固定效應模型 Meta 分析結果顯示兩種雙期矯治方案對于切牙外傷發生率的差異無統計學意義［RR=0.84，95%CI（0.53，1.32），P=0.44］（圖 4）。
圖4
頭帽矯治和功能矯治器切牙外傷率比較的 Meta 分析
2.3.2 矯治后覆蓋大小
3 個研究[9, 11, 12]共 354 例患者報道了雙期矯治（功能矯治器）和單期矯治后的覆蓋大小。固定效應模型 Meta 分析結果顯示兩種矯治方案對于矯治后覆蓋大小的差異無統計學意義［MD=0.27，95%CI（–0.36，0.91），P=0.40］（圖 5）。
圖5
雙期矯治（功能矯治器）和單期矯治后覆蓋大小比較的 Meta 分析
兩個研究[9, 12]共 238 例患者報道了雙期矯治（頭帽）和單期矯治后的覆蓋大小。固定效應模型 Meta 分析結果顯示兩種矯治方案對于嬌治后覆蓋大小的差異無統計學意義［MD=–0.23，95%CI（–0.57，0.11），P=0.19］（圖 6）。
圖6
雙期矯治（頭帽）和單期矯治后覆蓋大小比較的 Meta 分析
兩個研究[9, 12]共 225 例患者報道了使用功能矯治器和頭帽矯治后的覆蓋。固定效應模型 Meta 分析結果顯示兩種矯治方案對于嬌治后覆蓋大小無統計學意義［MD=–0.21，95%CI（–0.57，0.15），P=0.26］（圖 7）。
圖7
頭帽矯治和功能矯治器后覆蓋大小比較的 Meta 分析
3 討論
本 Meta 分析共納入 4 個 RCT，結果顯示雙期矯治和單期矯治在覆蓋大小方面差異沒有統計學意義。但 Meta 分析結果顯示，無論是功能矯治器還是頭帽矯治器均能減少切牙外傷發生率，功能矯治器的牙外傷發生率比單期矯治減少了 31%，這提示雙期矯治在避免牙外傷方面是有好處的。
輕度深覆蓋是兒童群體中較為常見的一種咬合異常。這種咬合異常不僅影響美觀也易造成牙齒的損傷[13]。其牙外傷患病率為 22.5%，但是實際的就診率卻不高[14, 15]。國際上關注牙外傷的文獻也僅維持在 3% 左右[16]。有研究發現男孩比女孩更容易遭受恒牙損傷，最易發生牙外傷的年齡是 9～10 歲[17]。早期干預具有臨床重要性，因為孩子可能因為齙牙被過度排擠[18]。當覆蓋超過 3 mm 時，牙外傷的發生與覆蓋大小有相關性[19]。覆蓋平均每增加 1 mm，上頜切牙外傷率將增加 13%[20]。安氏Ⅱ類錯頜特征中明顯與上牙外傷風險增加的相關因素是深覆蓋[21]。早期矯治在生物力學的作用下，能促進下頜發育，改變不協調的頜骨關系，可防止或減少發展成全面性的咬合不正[22, 23]。對患有嚴重二類咬合不正的個體而言是預防其前牙創傷的極佳辦法[24]。早期干預的益處包括：恢復正常的骨骼生長模式、減少后期二期治療長度、使后續的正畸治療方法更簡單和更快、減少后期拔牙需要、減少創傷性牙齒損傷的機會[25]。通過第一期使用頭帽或功能矯治器矯治改善頜骨關系，增加牙弓長度，同時對前牙的覆頜覆蓋進行矯正，避免前牙牙齒外傷發生。兒童時期的咬合誘導及功能矯治，能積極利用生長發育的優勢進行早期干預及阻斷不良的錯牙合畸形，從而降低前牙外傷風險[26]。值得注意的是，在研究中大部分牙外傷評估僅涉及牙釉質的折裂。Koroluk 等[10]發現大多數牙損傷是輕微的，并且治療成本低，長期預后良好。雖然本 Meta 分析顯示早期治療可減少牙外傷，但在決定治療時機之前，應考慮成本、患者依從性和與長期治療相關的風險等因素。
本研究的局限性：① 部分研究未報告具體的隨機分配和隱藏方法，可能造成選擇性偏倚；② 納入研究的文種限制為中、英文，可能漏掉其他語種的研究；③ 納入研究樣本量較小，檢驗效能可能不足。
綜上所述，安氏Ⅱ類 1 分類前牙深覆蓋患者進行雙期矯治比單期矯治的切牙外傷發生率更低。受納入研究的數量和質量的限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
