引用本文： 郭奇虹, 雷軍強, 王剛, 南江, 史小男, 陳梓嫻, 盧星如. 多層螺旋 CT 血管成像診斷胸痛三聯征價值的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(7): 670-675. doi: 10.7507/1672-2531.201711058 復制
急性胸痛是臨床上常見的疾病之一，在人群中的發病率約 25%，居成人急診就診原因的第二位，且其發病率及病死率呈逐漸上升趨勢[1, 2]。急性冠脈綜合征、肺動脈栓塞、主動脈夾層是引起急性胸痛最為常見的 3 種原因，具有起病急、危險性大、病死率高的臨床特點，臨床上稱之為胸痛三聯征（chest pain triple，CPT）[3]。不同病因的 CPT 臨床癥狀相似，均以胸痛為主要臨床表現，因此依據臨床癥狀很難正確診斷 CPT，然而 CPT 的早診早治對減少患者晚期并發癥和降低死亡率具有至關重要的意義[3, 4]。
多層螺旋 CT 血管成像（multislice spiral computed tomography angiography，MSCTA）檢查具有無創、安全、方便等優點，利用急性胸痛掃描參數行一次增強掃描即可獲得心臟和整個胸部血管的圖像，并能清晰顯示縱隔和肺組織，在臨床診斷和鑒別診斷 CPT 中具有不可替代的優勢[5, 6]。目前已有多個研究報道了 MSCTA 診斷 CPT 的價值，但多為單個臨床試驗，樣本量較小且研究之間的敏感度（82%～100%）和特異度（71%～100%）差異較大[7-17]，結論并不一致。因此，本研究收集國內外發表的 MSCTA 診斷 CPT 的研究，采用 Meta 分析方法評價 MSCTA 診斷 CPT 的價值，以期為 CPT 臨床診斷提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
MSCTA 診斷 CPT 的診斷性試驗。能提取的四格表數據包括：真陽性（TP）、假陽性（FP）、假陰性（FN）和真陰性（TN）。
1.1.2 研究對象
臨床診斷懷疑 CPT 的患者，其性別、年齡、種族、國家不限。
1.1.3 診斷性試驗與金標準
診斷性試驗為多層螺旋 CT 血管成像（MSCTA）。金標準為數字減影血管造影（DSA）檢查或血管灌注成像。
1.1.4 結局指標
敏感度（sensitivity，Sen）、特異度（specificity，Spe）、陽性似然比（positive likelihood ratio，+LR）、陰性似然比（negative likelihood ratio，–LR）、診斷比值比（diagnosis odds ratios，DOR）和 SROC 曲線下面積（AUC）。
1.1.5 排除標準
① 非中英文文獻；② 重復發表的研究；③ 病例數≤10 例；④ 關鍵數據報道缺失或不完整，聯系作者也無法獲取者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、CBM、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集 MSCTA 診斷 CPT 的診斷性試驗，檢索時間從建庫至 2017 年 10 月。英文檢索詞包括：CT、computed tomography、chest pain、TRO、triple rule out；中文檢索詞包括：CT、計算機成像、胸痛三聯、TRO。同時手工檢索相關綜述類文章及追溯納入研究的參考文獻。以 PubMed 數據庫為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷。缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、管旋轉速度（s/轉）、圖像重建層厚（mm）；③ 診斷試驗的主要參數，如四格表數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者采用 QUADAS-2 條目評價納入研究的偏倚風險[18, 19]。對每個條目做出“是”（低度偏倚或適用性好）、“否”（高度偏倚或適用性差）或“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。
1.5 統計分析
計算敏感度對數與（1-特異度）對數的 Spearman 相關系數檢驗有無閾值效應，若 P>0.05，提示不存在閾值效應，反之則存在閾值效應。如存在閾值效應，擬合 SROC 曲線進行診斷效能評價。若無閾值效應，則計算合并的 Sen、Spe、+LR、–LR、DOR，繪制 SROC 曲線并計算 AUC 評價診斷效能。根據 AUC 值的大小評價診斷性試驗的價值，AUC 為 0.7～0.9 時表示診斷準確度中等，AUC>0.9 時表示診斷準確度高。各研究結果間的異質性采用χ2 檢驗分析（檢驗水準為 α=0.05），并結合 I2 值定量判斷異質性的大小。采用 Stata 12.0 軟件作 Deek’s 漏斗圖檢測發表偏倚，如 P<0.05，則提示存在發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 1 887 篇，經逐層篩選，最終納入 11 個研究[7-17]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程和結果
*所檢索數據庫及相應文獻數量具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的風險偏倚評價結果
見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 閾值效應和異質性檢驗
Spearman 相關系數為 0.100，P=0.770，提示不存在明顯的閾值效應。異質性檢驗結果顯示，納入的 11 個研究無論敏感度（I2=73.23%，P=0.01）或特異度（I2=82.68%，P=0.01）之間均存在較大異質性，故采用隨機效應模型進行合并。
2.4.2 合并診斷價值
Meta 分析結果顯示 MSCTA 診斷 CPT 的 Sen合并、Spe合并、+LR合并、–LR合并、DOR 和 AUC 分別為 0.95［95%CI（0.91，0.98）］、0.97［95%CI（0.94，0.98）］、31.24［95%CI（15.63，62.43）］、0.05［95%CI（0.02，0.10）］、659.04［95%CI（236.73，1 834.71）］和 0.99［95%CI（0.98，1.00）］。MSCTA 診斷 CPT 的 SROC 曲線見圖 2。
圖2
MSCTA 診斷 CPT 的 SROC 曲線
2.5 亞組分析結果
根據旋轉速度和重建層厚的不同進行亞組分析。亞組分析結果顯示：旋轉速度<0.35 s/轉對 CPT 的診斷價值高于旋轉速度≥0.35 s/轉，且差異有統計學意義（P=0.01）；圖像重建層厚≥0.75 mm 與圖像重建層厚<0.75 mm 的診斷價值相當（P=0.54）。見表 3。
表3
亞組分析結果
2.6 發表偏倚
見圖 3。繪制 Deeks’漏斗圖來檢測納入的 11 個研究是否存在發表偏倚，結果提示納入的研究間可能存在發表偏倚（P=0.022）。
圖3
MSCTA 診斷 CPT 價值的 Deeks’ 漏斗圖
3 討論
心電圖、超聲彩色多普勒（CDFI）、數字 X 線及血清標志物肌鈣蛋白是心血管內科及影像醫師診斷 CPT 患者常用的檢查方法，對病情難以確診的患者還需進行心肌核素顯像、磁共振成像（MR）檢查，甚至采取侵入性數字減影血管造影（DSA）檢查[20]。但上述檢查方法一般只能對某一種心血管疾病作出直接或間接的診斷，有的甚至需行多項檢查才能確診某一種心血管疾病，且有較高漏診及誤診的風險。加之繁瑣的檢查會延誤 CPT 患者治療甚至加重患者的經濟負擔。心電圖、心肌放射性核素顯影及血清標志物肌鈣蛋白對急性心肌梗死的診斷具有一定價值，但不能客觀評價冠狀動脈狹窄程度及閉塞情況，如肌鈣蛋白在心肌梗死 6 h 內表現為陰性，將嚴重影響心肌梗死患者的早期診斷和治療。此外，上述檢查均對診斷肺動脈栓塞、主動脈夾層等疾病無明顯的臨床意義。雖然 CDFI 對診斷主動脈夾層具有極高的價值，但不能直觀立體地顯示主動脈夾層的破口，診斷準確性較低[20, 21]。MR 胸部血管成像亦對診斷主動脈夾層及肺動脈栓塞有較高的準確性，但在顯示主動脈夾層破口方面存在一定局限，并且只能診斷中心性肺動脈栓塞，對外周性肺動脈栓塞診斷價值極低，且 MR 血管成像時間較長會嚴重耽誤患者病情[22]。侵入性血管造影檢查雖是血管性疾病診斷的金標準，但畢竟是有創檢查，檢查費用較高且需要較高的操作技能，一次造影只能顯示一部分血管，且不能診斷一些非血管性疾病，不適合作為常規的臨床診斷手段[23]。
MSCTA 采用一次對比劑注射，不但能對心臟及胸部血管性疾病作出正確診斷，同時還能顯示非血管性疾病，在 CPT 病因診斷和鑒別診斷中具有其他檢查方法不可替代的優越性[22]。因此，本研究搜集國內外相關文獻，綜合評價了 MSCTA 診斷 CPT 的效能。本研究結果顯示，MSCTA 診斷 CPT 的 Sen合并、Spe合并 分別為 95%、97%，其漏診率和誤診率分別為 5%、3%，提示 MSCTA 診斷 CPT 的敏感度和特異度較高，發生漏診（假陰性）和誤診（假陽性）的概率低；+LR合并 為 31.24，提示診斷結果為陽性時，病變為 CPT 的可能性大；–LR合并 為 0.05，提示診斷結果陰性時有很高的可能性排除 CPT。DOR 合并為 659.04 及 AUC 為 0.99，提示 MSCTA 對診斷 CPT 具有很高的綜合診斷效能。此外，本研究亞組分析發現旋轉速度<0.35s/轉的 AUC 明顯高于旋轉速度>0.35 s/轉，且差異有統計學意義（P<0.05）。球管旋轉速度是球管旋轉一圈所需的時間，是影響時間分辨率及成像質量的重要因素，有研究認為球管旋轉速度越快，檢查所需時間越少，時間分辨率越高，患者心率范圍越廣、心動偽影越少，圖像質量越好，診斷價值越高[24]，本研究結果與上述研究一致。
本研究的局限性：① 本研究納入研究在診斷試驗的合理性、金標準的實施以及病例進展情況方面報告質量較好、偏倚風險較低，但是關于診斷性試驗的報告質量參差不齊，這主要是納入研究未明確報告是否實施盲法所致。在將來的研究中應盡量采用 STARD 原則規范診斷性試驗的報告質量[25]。② Deeks’漏斗圖結果提示本研究存在發表偏倚的可能性大，這可能與本研究納入只納入中、英文的研究文獻，且納入較多的小樣本量研究有關。
總之，研究 Meta 分析結果顯示 MSCTA 對診斷 CPT 具有較高的價值，快速的球管旋轉速度能提高 MSCTA 診斷 CPT 的價值。未來需要更多設計良好的研究進一步證實 MSCTA 對 CPT 的診斷價值。
急性胸痛是臨床上常見的疾病之一，在人群中的發病率約 25%，居成人急診就診原因的第二位，且其發病率及病死率呈逐漸上升趨勢[1, 2]。急性冠脈綜合征、肺動脈栓塞、主動脈夾層是引起急性胸痛最為常見的 3 種原因，具有起病急、危險性大、病死率高的臨床特點，臨床上稱之為胸痛三聯征（chest pain triple，CPT）[3]。不同病因的 CPT 臨床癥狀相似，均以胸痛為主要臨床表現，因此依據臨床癥狀很難正確診斷 CPT，然而 CPT 的早診早治對減少患者晚期并發癥和降低死亡率具有至關重要的意義[3, 4]。
多層螺旋 CT 血管成像（multislice spiral computed tomography angiography，MSCTA）檢查具有無創、安全、方便等優點，利用急性胸痛掃描參數行一次增強掃描即可獲得心臟和整個胸部血管的圖像，并能清晰顯示縱隔和肺組織，在臨床診斷和鑒別診斷 CPT 中具有不可替代的優勢[5, 6]。目前已有多個研究報道了 MSCTA 診斷 CPT 的價值，但多為單個臨床試驗，樣本量較小且研究之間的敏感度（82%～100%）和特異度（71%～100%）差異較大[7-17]，結論并不一致。因此，本研究收集國內外發表的 MSCTA 診斷 CPT 的研究，采用 Meta 分析方法評價 MSCTA 診斷 CPT 的價值，以期為 CPT 臨床診斷提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
MSCTA 診斷 CPT 的診斷性試驗。能提取的四格表數據包括：真陽性（TP）、假陽性（FP）、假陰性（FN）和真陰性（TN）。
1.1.2 研究對象
臨床診斷懷疑 CPT 的患者，其性別、年齡、種族、國家不限。
1.1.3 診斷性試驗與金標準
診斷性試驗為多層螺旋 CT 血管成像（MSCTA）。金標準為數字減影血管造影（DSA）檢查或血管灌注成像。
1.1.4 結局指標
敏感度（sensitivity，Sen）、特異度（specificity，Spe）、陽性似然比（positive likelihood ratio，+LR）、陰性似然比（negative likelihood ratio，–LR）、診斷比值比（diagnosis odds ratios，DOR）和 SROC 曲線下面積（AUC）。
1.1.5 排除標準
① 非中英文文獻；② 重復發表的研究；③ 病例數≤10 例；④ 關鍵數據報道缺失或不完整，聯系作者也無法獲取者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、CBM、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集 MSCTA 診斷 CPT 的診斷性試驗，檢索時間從建庫至 2017 年 10 月。英文檢索詞包括：CT、computed tomography、chest pain、TRO、triple rule out；中文檢索詞包括：CT、計算機成像、胸痛三聯、TRO。同時手工檢索相關綜述類文章及追溯納入研究的參考文獻。以 PubMed 數據庫為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷。缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、管旋轉速度（s/轉）、圖像重建層厚（mm）；③ 診斷試驗的主要參數，如四格表數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者采用 QUADAS-2 條目評價納入研究的偏倚風險[18, 19]。對每個條目做出“是”（低度偏倚或適用性好）、“否”（高度偏倚或適用性差）或“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。
1.5 統計分析
計算敏感度對數與（1-特異度）對數的 Spearman 相關系數檢驗有無閾值效應，若 P>0.05，提示不存在閾值效應，反之則存在閾值效應。如存在閾值效應，擬合 SROC 曲線進行診斷效能評價。若無閾值效應，則計算合并的 Sen、Spe、+LR、–LR、DOR，繪制 SROC 曲線并計算 AUC 評價診斷效能。根據 AUC 值的大小評價診斷性試驗的價值，AUC 為 0.7～0.9 時表示診斷準確度中等，AUC>0.9 時表示診斷準確度高。各研究結果間的異質性采用χ2 檢驗分析（檢驗水準為 α=0.05），并結合 I2 值定量判斷異質性的大小。采用 Stata 12.0 軟件作 Deek’s 漏斗圖檢測發表偏倚，如 P<0.05，則提示存在發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 1 887 篇，經逐層篩選，最終納入 11 個研究[7-17]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程和結果
*所檢索數據庫及相應文獻數量具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的風險偏倚評價結果
見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 閾值效應和異質性檢驗
Spearman 相關系數為 0.100，P=0.770，提示不存在明顯的閾值效應。異質性檢驗結果顯示，納入的 11 個研究無論敏感度（I2=73.23%，P=0.01）或特異度（I2=82.68%，P=0.01）之間均存在較大異質性，故采用隨機效應模型進行合并。
2.4.2 合并診斷價值
Meta 分析結果顯示 MSCTA 診斷 CPT 的 Sen合并、Spe合并、+LR合并、–LR合并、DOR 和 AUC 分別為 0.95［95%CI（0.91，0.98）］、0.97［95%CI（0.94，0.98）］、31.24［95%CI（15.63，62.43）］、0.05［95%CI（0.02，0.10）］、659.04［95%CI（236.73，1 834.71）］和 0.99［95%CI（0.98，1.00）］。MSCTA 診斷 CPT 的 SROC 曲線見圖 2。
圖2
MSCTA 診斷 CPT 的 SROC 曲線
2.5 亞組分析結果
根據旋轉速度和重建層厚的不同進行亞組分析。亞組分析結果顯示：旋轉速度<0.35 s/轉對 CPT 的診斷價值高于旋轉速度≥0.35 s/轉，且差異有統計學意義（P=0.01）；圖像重建層厚≥0.75 mm 與圖像重建層厚<0.75 mm 的診斷價值相當（P=0.54）。見表 3。
表3
亞組分析結果
2.6 發表偏倚
見圖 3。繪制 Deeks’漏斗圖來檢測納入的 11 個研究是否存在發表偏倚，結果提示納入的研究間可能存在發表偏倚（P=0.022）。
圖3
MSCTA 診斷 CPT 價值的 Deeks’ 漏斗圖
3 討論
心電圖、超聲彩色多普勒（CDFI）、數字 X 線及血清標志物肌鈣蛋白是心血管內科及影像醫師診斷 CPT 患者常用的檢查方法，對病情難以確診的患者還需進行心肌核素顯像、磁共振成像（MR）檢查，甚至采取侵入性數字減影血管造影（DSA）檢查[20]。但上述檢查方法一般只能對某一種心血管疾病作出直接或間接的診斷，有的甚至需行多項檢查才能確診某一種心血管疾病，且有較高漏診及誤診的風險。加之繁瑣的檢查會延誤 CPT 患者治療甚至加重患者的經濟負擔。心電圖、心肌放射性核素顯影及血清標志物肌鈣蛋白對急性心肌梗死的診斷具有一定價值，但不能客觀評價冠狀動脈狹窄程度及閉塞情況，如肌鈣蛋白在心肌梗死 6 h 內表現為陰性，將嚴重影響心肌梗死患者的早期診斷和治療。此外，上述檢查均對診斷肺動脈栓塞、主動脈夾層等疾病無明顯的臨床意義。雖然 CDFI 對診斷主動脈夾層具有極高的價值，但不能直觀立體地顯示主動脈夾層的破口，診斷準確性較低[20, 21]。MR 胸部血管成像亦對診斷主動脈夾層及肺動脈栓塞有較高的準確性，但在顯示主動脈夾層破口方面存在一定局限，并且只能診斷中心性肺動脈栓塞，對外周性肺動脈栓塞診斷價值極低，且 MR 血管成像時間較長會嚴重耽誤患者病情[22]。侵入性血管造影檢查雖是血管性疾病診斷的金標準，但畢竟是有創檢查，檢查費用較高且需要較高的操作技能，一次造影只能顯示一部分血管，且不能診斷一些非血管性疾病，不適合作為常規的臨床診斷手段[23]。
MSCTA 采用一次對比劑注射，不但能對心臟及胸部血管性疾病作出正確診斷，同時還能顯示非血管性疾病，在 CPT 病因診斷和鑒別診斷中具有其他檢查方法不可替代的優越性[22]。因此，本研究搜集國內外相關文獻，綜合評價了 MSCTA 診斷 CPT 的效能。本研究結果顯示，MSCTA 診斷 CPT 的 Sen合并、Spe合并 分別為 95%、97%，其漏診率和誤診率分別為 5%、3%，提示 MSCTA 診斷 CPT 的敏感度和特異度較高，發生漏診（假陰性）和誤診（假陽性）的概率低；+LR合并 為 31.24，提示診斷結果為陽性時，病變為 CPT 的可能性大；–LR合并 為 0.05，提示診斷結果陰性時有很高的可能性排除 CPT。DOR 合并為 659.04 及 AUC 為 0.99，提示 MSCTA 對診斷 CPT 具有很高的綜合診斷效能。此外，本研究亞組分析發現旋轉速度<0.35s/轉的 AUC 明顯高于旋轉速度>0.35 s/轉，且差異有統計學意義（P<0.05）。球管旋轉速度是球管旋轉一圈所需的時間，是影響時間分辨率及成像質量的重要因素，有研究認為球管旋轉速度越快，檢查所需時間越少，時間分辨率越高，患者心率范圍越廣、心動偽影越少，圖像質量越好，診斷價值越高[24]，本研究結果與上述研究一致。
本研究的局限性：① 本研究納入研究在診斷試驗的合理性、金標準的實施以及病例進展情況方面報告質量較好、偏倚風險較低，但是關于診斷性試驗的報告質量參差不齊，這主要是納入研究未明確報告是否實施盲法所致。在將來的研究中應盡量采用 STARD 原則規范診斷性試驗的報告質量[25]。② Deeks’漏斗圖結果提示本研究存在發表偏倚的可能性大，這可能與本研究納入只納入中、英文的研究文獻，且納入較多的小樣本量研究有關。
總之，研究 Meta 分析結果顯示 MSCTA 對診斷 CPT 具有較高的價值，快速的球管旋轉速度能提高 MSCTA 診斷 CPT 的價值。未來需要更多設計良好的研究進一步證實 MSCTA 對 CPT 的診斷價值。
