引用本文： 周潔宏, 盧強, 于波洋, 熊天幀. 同軸技術在150例超聲引導肝臟穿刺活檢中的應用. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(4): 295-297. doi: 10.7507/1672-2531.201711054 復制
準確診斷是疾病獲得有效治療前提，疾病診斷方法一般包括臨床診斷、檢驗、影像學診斷及病理診斷，其中病理診斷雖然有創，但是準確性最高[1]。隨著技術的進步，臨床上的許多無創診斷方法，特別是影像診斷準確性有了很大提高，但仍有部分腫瘤因表現不典型，或因治療方案的要求需要病理診斷。肝臟疑似腫瘤的穿刺活檢仍然是臨床上廣泛使用的診斷技術之一，該方法不僅能區分肝臟腫瘤的良惡性，還能通過免疫組織化學的方法進一步判斷腫瘤的組織來源，是疾病分類的重要依據[2]。為保證肝臟穿刺活檢的安全與有效，操作需要在影像引導下進行，主要包括 CT 引導和超聲引導。比較而言，超聲引導具有實時、無電離輻射、耗時短的優點，超聲引導下的肝臟穿刺活檢是目前公認的安全、可靠方法[3, 4]，具有較高的診斷價值。然而，在臨床實踐中行肝臟穿刺活檢常有諸多困擾，包括對腫瘤針道種植轉移的顧慮，為取得足夠標本反復穿刺引起的出血、感染等并發癥增多等。四川大學華西醫院超聲科應用同軸技術在超聲實時引導下進行肝臟穿刺活檢，較好地解決了上述問題。本文回顧性分析了 2015 年 3 月至 2016 年 12 月 150 例在四川大學華西醫院采用超聲引導下同軸技術行肝臟穿刺活檢患者臨床資料，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2015 年 3 月至 2016 年 12 月應用超聲引導下同軸技術肝臟穿刺活檢的 150 例患者，包括男性 99 例，女性 51 例；年齡 14～84 歲，平均年齡 54.9±4.5 歲。穿刺前腫瘤的位置和大小情況均由影像檢查評估，包括超聲、CT 或 MRI。行肝臟腫瘤穿刺的原因包括：94 例患者腫瘤診斷不明確，56 例患者的進一步治療要求病理學檢查結果。
1.2 儀器
超聲引導使用日立彩超儀（HI VISION Preirus），探頭型號 C6-1。活檢槍使用美國巴德自動彈射式活檢槍，活檢針使用巴德 MN1816g 組織活檢針，同軸針使用巴德 C1816B 同軸穿刺針。
1.3 術前準備
術前常規檢查：出血時間、凝血時間和血常規。術前向患者及其委托人詳細告知所行穿刺術的目的、方法、術中和術后可能出現的意外及并發癥，征得患者同意并簽字。
1.4 穿刺過程
穿刺前先行超聲常規檢查，記錄腫瘤大小、形態、回聲，了解腫瘤深度、毗鄰關系及周圍血管情況，接著應用彩色多普勒技術，了解腫瘤及周邊的血供情況，以避開大血管及重要臟器；查看是否有腹水，特別是肝前間隙（圖 1）。然后根據病變部位，選取合適的體位：左肝占位主要使用平臥位；右肝占位使用平臥位或左側斜臥位。體位確定后，在超聲引導下選擇最佳穿刺進針點，原則上穿刺路徑最好經過厚度≥2 cm 的正常肝組織，并在皮膚上使用定位筆進行標記。同軸穿刺技術是將同軸針穿刺到靶點附近，拔出針芯建立活檢通道，活檢取樣針經外鞘管進入后在靶點多方位取樣的技術。根據病變大小選擇合適射程，常用射程為 1.5 cm 或 2.2 cm。接著常規皮膚消毒，使用無菌探頭保護套包裹探頭，在超聲實時監視下使用 1% 利多卡因 5 mL 局部麻醉，在此過程中利用 21G 的麻醉針再次核對穿刺進針點及角度，然后將 C1816B 同軸套管針于穿刺點按預定角度徒手穿刺，針尖至腫瘤邊緣后（圖 2），拔出針芯，經同軸套管針置入 MN1816 g 活檢針，適度改變同軸套管針方向，從不同角度、深度對腫瘤進行多點、多次取樣（圖 3），一般穿刺 2～4 次，取出標本，用 10% 甲醛固定后，行病理組織學檢查。穿刺完成后再檢查活檢部位、針道及周圍有無出血及鄰近器官有無損傷等，消毒包扎后按壓穿刺局部 30 min，以防出血。門診患者留院靜臥觀察 2～4 h，無明顯不適準予離院，回家后臥床休息 24 h，并囑一旦出現不良反應即刻就診；住院患者術畢返回病房靜臥 24 h。
1.5 并發癥發生率
術后觀察患者疼痛、出血、血腫發生情況。隨訪 6 月，觀察患者有無出現針道轉移。
圖1
肝臟疑似腫瘤的彩色多普勒成像
圖2
同軸針到達疑似腫瘤穿刺點
圖3
穿刺針在疑似腫瘤內取材
2 結果
150 例患者的疑似腫瘤大小為 0.8～8.4 cm，平均 2.4±1.2 cm。超聲引導下均成功穿刺到肝臟組織，成功率 100%（150/150）。取樣次數 1～4 次，平均 2.4±0.6 次。病理檢查明確診斷 150 例，明確診斷率 100%，其中肝細胞癌 65 例、腺癌 45 例、炎性 15 例、上皮源性腫瘤 3 例、神經內分泌腫瘤 5 例、結核 4 例、結節性肝硬化 3 例、非霍奇金氏淋巴瘤 1 例、淋巴漿細胞性淋巴瘤 1 例、轉移性惡性黑色素瘤 1 例、胃腸間質腫瘤 4 例、橫紋肌肉瘤 1 例、鱗狀細胞癌 1 例、脈管瘤 1 例。穿刺后出現局部疼痛 56 例，發生率為 37%，均為輕度疼痛； 1 例術后發生出血，發生率為 0.7%。隨訪期間，患者無針道轉移發生。
3 討論
超聲引導下經皮肝臟穿刺活檢是一種安全有效的腫瘤診斷、鑒別診斷方法，技術日趨成熟，但在臨床應用中仍有嚴重出血、疼痛、感染、腫瘤針道轉移等并發癥的發生，其中以出血為較嚴重并發癥，發生率為 0.8%～3%[5]。應用同軸套管針穿刺輕巧、可控性好、一針到位，能有效減少常規穿刺活檢重復進針引起出血風險。本組穿刺僅 1 例發生術后出血，發生率 0.7%，表明同軸技術在減少肝臟穿刺術后出血方面有較好效果。對于穿刺過程中有明顯出血的患者，由于同軸針鞘始終保持在穿刺部位，因此局部較明顯的出血均首先從同軸針鞘外溢，便于臨床醫師有效而快速地確認出血風險。根據我們的經驗，如經外鞘針外溢的血液顏色鮮紅且量大，可馬上制備少量明膠海綿經同軸針鞘注射入針道內。一般可達到明顯的止血效果。
組織樣本量的多少與病理診斷的準確性相關，組織樣本量不足可能導致診斷、分級和分期不準確[6]，應用同軸穿刺技術，在肝臟包膜只有一個進針點的情況下，可以通過調整套管針的角度，從而改變穿刺針的穿刺方向，可在疑似腫瘤內部及周邊進行多點、多次取材，增加了標本的數量，從而保證有足夠的標本用于病理診斷。需要注意的是，在穿刺過程中應避免只切割腫瘤內壞死部分，導致假陰性結果的出現。連麗娟等[7-9]認為利用彩色多普勒技術，甚至超聲造影技術進行術前評估可以較好地識別腫瘤壞死組織。本研究行穿刺前均有彩色多普勒技術的評估，且切割的組織包含了疑似腫瘤與周邊肝臟移行區，從而達到很高的病理診斷率（100%）。惡性腫瘤沿針道轉移是一種嚴重的并發癥，超聲引導下經皮穿刺活檢導致的針道種植發生率雖然很低（約為 0.08%）[10]，但此潛在的風險常讓患者及家屬畏懼而不愿接受穿刺活檢手術，而同軸技術，套管針一經到位便成為工作通道，減少了重復穿刺導致針道轉移及組織損傷的風險。本研究在隨訪 6 個月期間，均無患者出現針道轉移。
綜上所述，應用超聲引導下同軸技術進行肝臟腫穿刺，可多次、多點取材，獲得足量的組織用于病理診斷，同時并發癥發生率低。此項技術簡便易行，是一種安全、有效的診斷措施。
準確診斷是疾病獲得有效治療前提，疾病診斷方法一般包括臨床診斷、檢驗、影像學診斷及病理診斷，其中病理診斷雖然有創，但是準確性最高[1]。隨著技術的進步，臨床上的許多無創診斷方法，特別是影像診斷準確性有了很大提高，但仍有部分腫瘤因表現不典型，或因治療方案的要求需要病理診斷。肝臟疑似腫瘤的穿刺活檢仍然是臨床上廣泛使用的診斷技術之一，該方法不僅能區分肝臟腫瘤的良惡性，還能通過免疫組織化學的方法進一步判斷腫瘤的組織來源，是疾病分類的重要依據[2]。為保證肝臟穿刺活檢的安全與有效，操作需要在影像引導下進行，主要包括 CT 引導和超聲引導。比較而言，超聲引導具有實時、無電離輻射、耗時短的優點，超聲引導下的肝臟穿刺活檢是目前公認的安全、可靠方法[3, 4]，具有較高的診斷價值。然而，在臨床實踐中行肝臟穿刺活檢常有諸多困擾，包括對腫瘤針道種植轉移的顧慮，為取得足夠標本反復穿刺引起的出血、感染等并發癥增多等。四川大學華西醫院超聲科應用同軸技術在超聲實時引導下進行肝臟穿刺活檢，較好地解決了上述問題。本文回顧性分析了 2015 年 3 月至 2016 年 12 月 150 例在四川大學華西醫院采用超聲引導下同軸技術行肝臟穿刺活檢患者臨床資料，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2015 年 3 月至 2016 年 12 月應用超聲引導下同軸技術肝臟穿刺活檢的 150 例患者，包括男性 99 例，女性 51 例；年齡 14～84 歲，平均年齡 54.9±4.5 歲。穿刺前腫瘤的位置和大小情況均由影像檢查評估，包括超聲、CT 或 MRI。行肝臟腫瘤穿刺的原因包括：94 例患者腫瘤診斷不明確，56 例患者的進一步治療要求病理學檢查結果。
1.2 儀器
超聲引導使用日立彩超儀（HI VISION Preirus），探頭型號 C6-1。活檢槍使用美國巴德自動彈射式活檢槍，活檢針使用巴德 MN1816g 組織活檢針，同軸針使用巴德 C1816B 同軸穿刺針。
1.3 術前準備
術前常規檢查：出血時間、凝血時間和血常規。術前向患者及其委托人詳細告知所行穿刺術的目的、方法、術中和術后可能出現的意外及并發癥，征得患者同意并簽字。
1.4 穿刺過程
穿刺前先行超聲常規檢查，記錄腫瘤大小、形態、回聲，了解腫瘤深度、毗鄰關系及周圍血管情況，接著應用彩色多普勒技術，了解腫瘤及周邊的血供情況，以避開大血管及重要臟器；查看是否有腹水，特別是肝前間隙（圖 1）。然后根據病變部位，選取合適的體位：左肝占位主要使用平臥位；右肝占位使用平臥位或左側斜臥位。體位確定后，在超聲引導下選擇最佳穿刺進針點，原則上穿刺路徑最好經過厚度≥2 cm 的正常肝組織，并在皮膚上使用定位筆進行標記。同軸穿刺技術是將同軸針穿刺到靶點附近，拔出針芯建立活檢通道，活檢取樣針經外鞘管進入后在靶點多方位取樣的技術。根據病變大小選擇合適射程，常用射程為 1.5 cm 或 2.2 cm。接著常規皮膚消毒，使用無菌探頭保護套包裹探頭，在超聲實時監視下使用 1% 利多卡因 5 mL 局部麻醉，在此過程中利用 21G 的麻醉針再次核對穿刺進針點及角度，然后將 C1816B 同軸套管針于穿刺點按預定角度徒手穿刺，針尖至腫瘤邊緣后（圖 2），拔出針芯，經同軸套管針置入 MN1816 g 活檢針，適度改變同軸套管針方向，從不同角度、深度對腫瘤進行多點、多次取樣（圖 3），一般穿刺 2～4 次，取出標本，用 10% 甲醛固定后，行病理組織學檢查。穿刺完成后再檢查活檢部位、針道及周圍有無出血及鄰近器官有無損傷等，消毒包扎后按壓穿刺局部 30 min，以防出血。門診患者留院靜臥觀察 2～4 h，無明顯不適準予離院，回家后臥床休息 24 h，并囑一旦出現不良反應即刻就診；住院患者術畢返回病房靜臥 24 h。
1.5 并發癥發生率
術后觀察患者疼痛、出血、血腫發生情況。隨訪 6 月，觀察患者有無出現針道轉移。
圖1
肝臟疑似腫瘤的彩色多普勒成像
圖2
同軸針到達疑似腫瘤穿刺點
圖3
穿刺針在疑似腫瘤內取材
2 結果
150 例患者的疑似腫瘤大小為 0.8～8.4 cm，平均 2.4±1.2 cm。超聲引導下均成功穿刺到肝臟組織，成功率 100%（150/150）。取樣次數 1～4 次，平均 2.4±0.6 次。病理檢查明確診斷 150 例，明確診斷率 100%，其中肝細胞癌 65 例、腺癌 45 例、炎性 15 例、上皮源性腫瘤 3 例、神經內分泌腫瘤 5 例、結核 4 例、結節性肝硬化 3 例、非霍奇金氏淋巴瘤 1 例、淋巴漿細胞性淋巴瘤 1 例、轉移性惡性黑色素瘤 1 例、胃腸間質腫瘤 4 例、橫紋肌肉瘤 1 例、鱗狀細胞癌 1 例、脈管瘤 1 例。穿刺后出現局部疼痛 56 例，發生率為 37%，均為輕度疼痛； 1 例術后發生出血，發生率為 0.7%。隨訪期間，患者無針道轉移發生。
3 討論
超聲引導下經皮肝臟穿刺活檢是一種安全有效的腫瘤診斷、鑒別診斷方法，技術日趨成熟，但在臨床應用中仍有嚴重出血、疼痛、感染、腫瘤針道轉移等并發癥的發生，其中以出血為較嚴重并發癥，發生率為 0.8%～3%[5]。應用同軸套管針穿刺輕巧、可控性好、一針到位，能有效減少常規穿刺活檢重復進針引起出血風險。本組穿刺僅 1 例發生術后出血，發生率 0.7%，表明同軸技術在減少肝臟穿刺術后出血方面有較好效果。對于穿刺過程中有明顯出血的患者，由于同軸針鞘始終保持在穿刺部位，因此局部較明顯的出血均首先從同軸針鞘外溢，便于臨床醫師有效而快速地確認出血風險。根據我們的經驗，如經外鞘針外溢的血液顏色鮮紅且量大，可馬上制備少量明膠海綿經同軸針鞘注射入針道內。一般可達到明顯的止血效果。
組織樣本量的多少與病理診斷的準確性相關，組織樣本量不足可能導致診斷、分級和分期不準確[6]，應用同軸穿刺技術，在肝臟包膜只有一個進針點的情況下，可以通過調整套管針的角度，從而改變穿刺針的穿刺方向，可在疑似腫瘤內部及周邊進行多點、多次取材，增加了標本的數量，從而保證有足夠的標本用于病理診斷。需要注意的是，在穿刺過程中應避免只切割腫瘤內壞死部分，導致假陰性結果的出現。連麗娟等[7-9]認為利用彩色多普勒技術，甚至超聲造影技術進行術前評估可以較好地識別腫瘤壞死組織。本研究行穿刺前均有彩色多普勒技術的評估，且切割的組織包含了疑似腫瘤與周邊肝臟移行區，從而達到很高的病理診斷率（100%）。惡性腫瘤沿針道轉移是一種嚴重的并發癥，超聲引導下經皮穿刺活檢導致的針道種植發生率雖然很低（約為 0.08%）[10]，但此潛在的風險常讓患者及家屬畏懼而不愿接受穿刺活檢手術，而同軸技術，套管針一經到位便成為工作通道，減少了重復穿刺導致針道轉移及組織損傷的風險。本研究在隨訪 6 個月期間，均無患者出現針道轉移。
綜上所述，應用超聲引導下同軸技術進行肝臟腫穿刺，可多次、多點取材，獲得足量的組織用于病理診斷，同時并發癥發生率低。此項技術簡便易行，是一種安全、有效的診斷措施。
