引用本文： 潘孝東, 劉寶, 周樹生, 羅曉明, 孫昀, 魯衛華, 方長太, 汪華學. 2013～2015 年安徽省重癥醫學科質量控制情況的橫斷面調查. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(4): 298-305. doi: 10.7507/1672-2531.201705015 復制
重癥醫學是研究危及生命疾病狀態的發生、發展規律和其診治方法的臨床醫學。而重癥醫學科（intensive care unit，ICU）是為因各種原因導致一個或多個器官與系統功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統的、高質量的醫學監護和救治技術的學科，是醫院集中監護和救治重癥患者的專業科室[1]。安徽省 ICU 自始建以來取得快速發展，為全省人民的危重病救治及在處置重大突發醫療應急事件中做出了突出貢獻。為進一步加快學科發展，順應大數據時代發展趨勢，特開展全省范圍內的 ICU 質量控制基線調查，從而深入了解我省 ICU 發展現狀、醫療資源配置、學科建設規模、現階段面臨的主要問題等，為制定相關醫療政策提供數據支持及參考指標，進一步建立健全我省重癥醫學領域醫療質量控制體系，落實各項標準規范化實施，進行制度專科化管理和指標常態化監測提供幫助。
本次基線調查根據國家衛計委 2015 年印發的《重癥醫學專業醫療質量控制指標（2015 年版）》、衛生部 2009 年頒布的《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》）及安徽省衛計委 2014 年印發的《安徽省醫療質量控制中心管理暫行辦法》，同時參閱國內外重癥醫學質量控制理論和實踐，結合我省重癥醫學專業發展的實際情況，制定《安徽省重癥醫學科基本情況調查表》及《安徽省 ICU 質量控制標準及評估辦法》，對 2013～2015 年我省各級醫療機構 ICU 質量控制情況進行回顧性基線調查。
1 資料與方法
1.1 調查對象與方法
1.1.1 研究設計
橫斷面調查。
1.1.2 納入與排除標準
納入標準：全省各市、縣、地區符合《指南》標準建立的二級及以上醫療機構的 ICU，ICU 成立時間在 2015 年 01 月 01 日前。排除標準：若醫療機構未在規定時間內上交調查表或上交的調查表經審核內容填寫不完全、可信度低，則數據不納入分析。
1.1.3 調查方法
從安徽省衛生和計劃生育委員會及安徽省 ICU 質量控制中心獲取醫療機構資料，采取電子問卷的方式，向符合納入標準的醫療機構統一發送《安徽省重癥醫學科基本情況調查表》電子郵件，并要求各醫療機構于指定時間內上交調查表。
1.2 調查表設計
調查表內容包括 7 大版塊：① 醫院概況：級別、性質、開放床位數、在職職工數、全年出院病人數；② 專科基本情況：科室開放床位數、病區數量、病區面積、所在樓層、行政管理體制；③ 專科人員結構情況：人員總數、學歷和職稱構成；④ 學科業務水平情況：基本情況、人才梯隊建設、關鍵技術開展情況、學科關鍵設備情況及重要病種情況；⑤ 教育培訓情況：主要包括外出進修及接收進修人員情況；⑥ ICU 工作人員待遇情況：績效分配、晉升職稱、評獎評優；⑦ 科室主任基本信息。
1.3 統計分析
采用 Excel 軟件建立數據庫并錄入數據，采用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析。計數資料采用構成比、百分率描述；計量資料采用均數加減標準差描述，采用配對 t 檢驗進行分析。組間比較采用重復測量的卡方分析；若檢驗不滿足對稱，則采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 調查流程及結果
經篩選，本次調查共向符合納入標準的 110 家醫療機構發放電子調查表，至調查表上交截止日期共收到來自 110 家醫療機構的 112 份調查表，其中有效調查表 110 份（來自 108 家醫療機構），問卷回收率 100%，問卷有效率 98.21%。問卷調查流程及結果見圖 1。
圖1
本研究問卷調查流程及結果
2.2 調查對象的基線特征
2.2.1 醫院概況
納入分析的 108 家醫療機構中，包括 43 個三級醫院（39.81%）和 65 個二級醫院（60.19%）；其中三級甲等醫院 37 個，三級乙等醫院 6 個；二級甲等醫院 60 個，二級乙等醫院 5 個。絕大多數為國有醫院（n=90，83.33%）；僅小部分為股份制醫院（n=6，5.56%）和民營醫院（n=12，11.11%）。110 個 ICU 中，96.36% 為綜合性 ICU。108 家醫院共計開放 ICU 床位 1 562 張，其中三級甲等醫院 793 張（50.77%），三級乙等醫院 90 張（5.76%）；二級甲等醫院 653 張（41.81%），二級乙等醫院 26 張（1.66%）。各醫院 2013 年至 2015 年全院年出院病人數呈逐年遞增趨勢，見圖 2。
圖2
安徽省各級醫院 2013～2015 年出院患者平均數（人/年）
2.2.2 專科基本情況
110 個 ICU 的專科行政管理體制均為獨立科室，隸屬于醫院，且均有科室主任主持工作。ICU 床位數共計 1 562 張，占醫院床位總數的（1.58±1.04）%。各級醫院 ICU 床位數占醫院總床位數比例情況見表 1。三級醫院較二級醫院 ICU 床位數與醫院床位數比值差異具有統計學意義（P<0.05）。ICU 床位數與醫院總床位數比值滿足《指南》要求的 2%～8% 的醫院共有 29 個（26.36%）。110 個 ICU 共有病區 122 個，每張床位平均占地面積為 8.96 m2。僅 5 個 ICU（4.55%）滿足每張床位占地面積不低于 15 m2的要求。
表1
安徽省各級醫院 ICU 床位數量情況
2.2.3 專科人員結構情況
不同級別醫院 ICU 專科人員結構組成在人員數量、學歷及職稱構成上均表現出差異性。執業醫師及注冊護士職稱及學歷構成分別以中級職稱和本科為主。見表 2。
表2
安徽省各級醫院 ICU 專科人員結構比較結果（人）
2.2.4 學科業務水平情況
三級醫院與二級醫院 ICU 近 3 年來在收治 24 h 內 APACHE Ⅱ≥15 分患者平均比率、膿毒性休克患者 3 h 和 6 h 集束化治療完成率、使用抗菌藥物前病原學送檢率、深靜脈血栓預防率、呼吸機相關肺炎（VAP）及導管相關血流感染（CAUTI）發生率方面差異均有統計學意義。各級醫院 ICU 業務水平指標情況見表 3。
表3
安徽省各級醫院 ICU 業務水平指標比較結果
2.2.5 設備資源及關鍵技術開展情況
對各級醫院近三年各項結構指標平均值進行比較發現，各級醫療機構 ICU 設備資源水平存在較為明顯差異。所有 ICU 均擁有一定數量的必配設備，但仍有一部分 ICU 在設備配備上存在資源不足和設備落后的現象。見表 4。
表4
安徽省各級醫院資源和設備結構指標比較結果
本次調查共計列舉了 19 項 ICU 關鍵技術，統計發現尚無 ICU 實現 19 項關鍵技術全部開展，17.59% 的 ICU 實現 15～18 項關鍵技術的開展；56.48% 的 ICU 實現 10～14 項關鍵技術的開展；25.45% 的 ICU 實現 5～9 項關鍵技術的開展。在列舉的 19 項關鍵技術中，常用技術的開展率均較高，而較為前沿的技術開展率較低。見表 5。
表5
安徽省各級醫院 ICU 關鍵技術開展情況比較結果
2.2.6 人才梯隊建設及教育培訓情況
納入統計的 ICU 近 3 年共計新增醫生 211 人，其中三級醫院 49.76%，二級醫院 50.24%，學歷構成以碩士和本科為主。110 個 ICU 中共有博士學位授予點 1 個，碩士學位授予點 10 個。68.18% 的 ICU 平均每年接收省內外進修人員 5.13 人次。93.64% 的 ICU 平均每年選派 3.11 人前往國內外進修學習。見表 6。
表6
安徽省各級醫院 ICU 人才梯隊建設及教育培訓情況
2.2.7 ICU 醫護人員待遇情況
本次分析發現，僅少數醫療機構在績效分配、職稱晉升及評先評優政策制定上對 ICU 工作人員有傾斜。見表 7。
表7
安徽省不同醫院 ICU 醫護人員待遇情況（個，%）
2.2.8 科主任基本信息
通過對全省 ICU 科主任基本信息進行分析發現：大部分科主任以正高職稱、本科學歷為主，少數科主任為副高及中級職稱。42.73% 的科主任從事本專業年限 10 年以上，僅有 1 名中級職稱科主任從事本專業年限 5 年以下（為始建時間 2010 年以后 ICU 科主任）。見表 8。
表8
安徽省各級醫院 ICU 科主任基本情況（人，%）
3 討論
作為現代醫學新興學科之一，重癥醫學經歷了從無到有的發展歷程，成為醫學進步的一大重要標志。安徽省重癥醫學自省立醫院首先創立以來，近年來不斷發展壯大，呈現出快速發展的態勢，各級醫院高度重視，紛紛組建 ICU，越來越多的臨床醫生投身于重癥醫學領域。但目前還缺乏全省范圍內重癥醫學發展現狀的具體基線數據，對我省重癥醫學的下一步發展不利。
本次重癥醫學基線調查是針對我省重癥醫學質量控制現狀進行的首次全面系統調查，數據涵蓋 2013～2015 年內各項質控指標結果。在調查方法制定、調查表內容設計及調查結果分析方面均嚴格執行國內最新相關指南，同時也參照了 Donabedian 教授于 1998 年提出的“結構-過程-結果”醫療質量概念三維評價指標系統[2]、重癥醫學質量管理中 PDCA 循環[3]及 van der Voort 等[4]提出的 IBQI 環，并融合了歐洲重癥醫學會安全與質量特別委員會（ESICM）2012 年根據上述系統篩選出的 9 條指標[5]，從而保證了本次基線調查能夠全面系統地反映我省重癥醫學質量控制現狀。
本次調查數據分析顯示：各級醫療機構 ICU 床位總數占醫院床位總數總體水平為（1.58±1.04）%，低于 2004 年沈偉鋒等[6]提出的 2.1% 的國內標準。57% 的 ICU 床位數維持在全院床位總數的 1%～2%，僅有 26.36% 達到《指南》要求。同時，各級醫療機構專科醫師的固定編制人數與床位數之比、專科護士的固定編制人數與床位數之比，以及開放式病床每張床的占地面積均低于《指南》標準。ICU 床位總數占比、專科醫師床位比及專科護士床位比等指標相較于 2015 年華東地區第三次 ICU 現狀調查結果，均存在一定差距[7]，更低于《指南》要求的標準。值得注意的是，盡管 ICU 床位數絕對值同醫院級別、規模成正比，即三級醫院明顯多于二級醫院，但三級醫院 ICU 床位數占醫院總床位數比值低于二級醫院。此結果與沈偉鋒等[6]、李國民[8]、張宇鳴等[9]的研究結果相同。提示各級醫療機構在完善和加強 ICU 建設方面仍有較大提升空間。
目前全省各級醫院處在快速發展期，紛紛擴建病區規模，但本次調查發現各級醫院 ICU 近 3 年共計新增醫生僅 211 人，且學歷以本科為主。此比例雖高于華東地區綜合 ICU 醫師學歷水平（77% vs. 61%）[7]，但仍表明各級醫院 ICU 人才梯隊建設存在步伐相對滯后、人才引進量少、高學歷人才匱乏等現象。其原因可能與 ICU 醫生工作環境壓力大、工作強度高、專科成熟度低以及收入問題等綜合因素有關。隨著當前醫療環境及人口老齡化趨勢下危重患者的日益增多，預測我省各級醫療機構 ICU 將面臨 ICU 專科醫師不足的局面[10]。
重癥患者的生命支持技術水平直接反映醫院的綜合救治能力，是現代化醫院的重要標志。設備資源水平在一定程度上反映學科發展現狀[1]，同時在一定程度上制約學科診療水平的提高。本次基線調查顯示，各級醫院的 ICU 均配備有一定數量的必配設備如監護設備、輔助通氣設備、輔助檢查及檢驗設備及護理設備等。在設備資源先進程度上，三級醫院明顯高于二級醫院，但二者在資源數量、水平方面均低于《指南》標準。52.73% 的 ICU 在諸如體外震動排痰儀、臨時心臟起搏儀、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、下肢氣壓治療儀、床旁攝片機、床旁快速分析儀等設備配備上存在不足。
在列舉的 19 項 ICU 關鍵技術中，氣管插管、傳統氣管切開術、中心靜脈置管、微創血流動力學監測、機械通氣技術、血氣分析等技術開展率較高，而纖維支氣管鏡檢查、床旁超聲技術、腦功能監測、顱腦降溫儀降溫技術、體外震動排痰技術、下肢氣壓治療技術、人工臨時心臟起搏及 ECMO 開展率較低。較為前沿的技術如 ECMO，全省僅 8 家三級甲等醫院能夠開展，成功開展僅 11 例，開展率遠低于華東地區平均水平（7.27% vs. 13.51%）[7]。這與較發達地區醫療機構相比差距更明顯。目前我省已依托重癥醫學質控中心成立了全省 ECMO 診療中心，以期建立全省范圍內各級醫院 ECMO 聯動機制，從而提升該項技術水平和實施范圍，以便更好地服務患者，同時為應對諸如禽流感等突發公共衛生事件提供保障。
本次調查還發現，三級醫院學科業務整體水平高于二級醫院：三級醫院收治的 ICU 患者病情危重程度較高，ICU 醫生更能夠嚴格執行感染性休克的診療規范。ICU 患者呼吸機相關肺炎、導管相關血流感染及導管相關泌尿系感染平均發生率分別為（17.30±15.36）‰、（3.07±3.93）‰、（3.49±4.27）‰。三級醫院上述感染發生率高于二級醫院，與周翔等[11]研究結果相符。其原因可能是三級醫院 ICU 患者病情更危重和有創操作更頻繁，從而增加了患者相關感染發生率。徐方林等[12]研究表明通過在 ICU 采用集束化預防措施可以明顯減少導管相關性感染的發生率。Ceballos 等[13]的研究同樣顯示，通過建立質控管理團隊和建 FOCUS-PDCA 質控流程，制定詳細可行的中心靜脈感染與呼吸機相關肺炎預防的集束化策略，可以在降低中心靜脈導管感染率的同時減少中心靜脈導管留置天數、降低呼吸機相關肺炎發生率以及減少呼吸機輔助通氣時間。相對于美國疾控中心所倡導的“中心靜脈感染與呼吸機相關肺炎零容忍度”而言，我國在該類感染的控制上仍具有較大的改善空間。這也是我們下一步要重點開展的工作。
通過對醫療機構 ICU 工作人員的績效分配、晉升職稱及評先評優政策情況調查發現，僅有 2.73% 的醫療機構 ICU 工作人員的績效分配高于全院平均水平。僅有 1.82% 和 2.73% 的 ICU 分別在晉升職稱及評先評優方面對 ICU 工作人員有傾斜。此結果顯示 ICU 的醫務人員待遇急需進一步得到重視和改善，這對保障重癥醫學醫療團隊穩定性至關重要。
盡管納入分析的 110 個 ICU 專科行政管理體制均屬于獨立科室，且有科室主任主持工作，但僅有 35.45% 的 ICU 符合《指南》“每個管理單元至少配備 1 名具有高級職稱的醫師全面負責醫療工作”的要求。調查結果反映出我省部分 ICU 科主任存在年輕化、從事本專業臨床工作年限短的現象。因此，應當進一步提升各級醫師的專業素質，從而保促使我省 ICU 醫療水平向著更高方向發展。
盡管本次調查在質控指標確立、質控方法制定上均經過嚴格設計，但仍然存在不足之處：如本次調查采用的是人工填報方式，因此數據常存在回憶及修飾成份，缺乏基本的校驗，真實性存在一定疑問。因此，在今后的工作中，我們應當基于國內重癥醫學發展現狀，構建一個基于信息化手段的嚴格標準的質控評價體系，從而促進重癥醫學質量控制持續改進，保障重癥患者醫療安全和質量。
綜上所述，我省各級醫療機構 ICU 近年來在取得快速發展和巨大進步的同時，仍然面臨著一系列制約學科發展的關鍵問題，包括醫療資源不足、專科人員缺乏、人才梯隊建設滯后、學科整體業務水平不高、重要前沿技術開展率低、開展量少、專科人員工作強度大、績效分配低、部分科室主任年輕化、從事本專業臨床工作年限短等。這些問題為進一步健全質量控制體系，完善質量控制指標提供了切入點。
重癥醫學是研究危及生命疾病狀態的發生、發展規律和其診治方法的臨床醫學。而重癥醫學科（intensive care unit，ICU）是為因各種原因導致一個或多個器官與系統功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統的、高質量的醫學監護和救治技術的學科，是醫院集中監護和救治重癥患者的專業科室[1]。安徽省 ICU 自始建以來取得快速發展，為全省人民的危重病救治及在處置重大突發醫療應急事件中做出了突出貢獻。為進一步加快學科發展，順應大數據時代發展趨勢，特開展全省范圍內的 ICU 質量控制基線調查，從而深入了解我省 ICU 發展現狀、醫療資源配置、學科建設規模、現階段面臨的主要問題等，為制定相關醫療政策提供數據支持及參考指標，進一步建立健全我省重癥醫學領域醫療質量控制體系，落實各項標準規范化實施，進行制度專科化管理和指標常態化監測提供幫助。
本次基線調查根據國家衛計委 2015 年印發的《重癥醫學專業醫療質量控制指標（2015 年版）》、衛生部 2009 年頒布的《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》）及安徽省衛計委 2014 年印發的《安徽省醫療質量控制中心管理暫行辦法》，同時參閱國內外重癥醫學質量控制理論和實踐，結合我省重癥醫學專業發展的實際情況，制定《安徽省重癥醫學科基本情況調查表》及《安徽省 ICU 質量控制標準及評估辦法》，對 2013～2015 年我省各級醫療機構 ICU 質量控制情況進行回顧性基線調查。
1 資料與方法
1.1 調查對象與方法
1.1.1 研究設計
橫斷面調查。
1.1.2 納入與排除標準
納入標準：全省各市、縣、地區符合《指南》標準建立的二級及以上醫療機構的 ICU，ICU 成立時間在 2015 年 01 月 01 日前。排除標準：若醫療機構未在規定時間內上交調查表或上交的調查表經審核內容填寫不完全、可信度低，則數據不納入分析。
1.1.3 調查方法
從安徽省衛生和計劃生育委員會及安徽省 ICU 質量控制中心獲取醫療機構資料，采取電子問卷的方式，向符合納入標準的醫療機構統一發送《安徽省重癥醫學科基本情況調查表》電子郵件，并要求各醫療機構于指定時間內上交調查表。
1.2 調查表設計
調查表內容包括 7 大版塊：① 醫院概況：級別、性質、開放床位數、在職職工數、全年出院病人數；② 專科基本情況：科室開放床位數、病區數量、病區面積、所在樓層、行政管理體制；③ 專科人員結構情況：人員總數、學歷和職稱構成；④ 學科業務水平情況：基本情況、人才梯隊建設、關鍵技術開展情況、學科關鍵設備情況及重要病種情況；⑤ 教育培訓情況：主要包括外出進修及接收進修人員情況；⑥ ICU 工作人員待遇情況：績效分配、晉升職稱、評獎評優；⑦ 科室主任基本信息。
1.3 統計分析
采用 Excel 軟件建立數據庫并錄入數據，采用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析。計數資料采用構成比、百分率描述；計量資料采用均數加減標準差描述，采用配對 t 檢驗進行分析。組間比較采用重復測量的卡方分析；若檢驗不滿足對稱，則采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 調查流程及結果
經篩選，本次調查共向符合納入標準的 110 家醫療機構發放電子調查表，至調查表上交截止日期共收到來自 110 家醫療機構的 112 份調查表，其中有效調查表 110 份（來自 108 家醫療機構），問卷回收率 100%，問卷有效率 98.21%。問卷調查流程及結果見圖 1。
圖1
本研究問卷調查流程及結果
2.2 調查對象的基線特征
2.2.1 醫院概況
納入分析的 108 家醫療機構中，包括 43 個三級醫院（39.81%）和 65 個二級醫院（60.19%）；其中三級甲等醫院 37 個，三級乙等醫院 6 個；二級甲等醫院 60 個，二級乙等醫院 5 個。絕大多數為國有醫院（n=90，83.33%）；僅小部分為股份制醫院（n=6，5.56%）和民營醫院（n=12，11.11%）。110 個 ICU 中，96.36% 為綜合性 ICU。108 家醫院共計開放 ICU 床位 1 562 張，其中三級甲等醫院 793 張（50.77%），三級乙等醫院 90 張（5.76%）；二級甲等醫院 653 張（41.81%），二級乙等醫院 26 張（1.66%）。各醫院 2013 年至 2015 年全院年出院病人數呈逐年遞增趨勢，見圖 2。
圖2
安徽省各級醫院 2013～2015 年出院患者平均數（人/年）
2.2.2 專科基本情況
110 個 ICU 的專科行政管理體制均為獨立科室，隸屬于醫院，且均有科室主任主持工作。ICU 床位數共計 1 562 張，占醫院床位總數的（1.58±1.04）%。各級醫院 ICU 床位數占醫院總床位數比例情況見表 1。三級醫院較二級醫院 ICU 床位數與醫院床位數比值差異具有統計學意義（P<0.05）。ICU 床位數與醫院總床位數比值滿足《指南》要求的 2%～8% 的醫院共有 29 個（26.36%）。110 個 ICU 共有病區 122 個，每張床位平均占地面積為 8.96 m2。僅 5 個 ICU（4.55%）滿足每張床位占地面積不低于 15 m2的要求。
表1
安徽省各級醫院 ICU 床位數量情況
2.2.3 專科人員結構情況
不同級別醫院 ICU 專科人員結構組成在人員數量、學歷及職稱構成上均表現出差異性。執業醫師及注冊護士職稱及學歷構成分別以中級職稱和本科為主。見表 2。
表2
安徽省各級醫院 ICU 專科人員結構比較結果（人）
2.2.4 學科業務水平情況
三級醫院與二級醫院 ICU 近 3 年來在收治 24 h 內 APACHE Ⅱ≥15 分患者平均比率、膿毒性休克患者 3 h 和 6 h 集束化治療完成率、使用抗菌藥物前病原學送檢率、深靜脈血栓預防率、呼吸機相關肺炎（VAP）及導管相關血流感染（CAUTI）發生率方面差異均有統計學意義。各級醫院 ICU 業務水平指標情況見表 3。
表3
安徽省各級醫院 ICU 業務水平指標比較結果
2.2.5 設備資源及關鍵技術開展情況
對各級醫院近三年各項結構指標平均值進行比較發現，各級醫療機構 ICU 設備資源水平存在較為明顯差異。所有 ICU 均擁有一定數量的必配設備，但仍有一部分 ICU 在設備配備上存在資源不足和設備落后的現象。見表 4。
表4
安徽省各級醫院資源和設備結構指標比較結果
本次調查共計列舉了 19 項 ICU 關鍵技術，統計發現尚無 ICU 實現 19 項關鍵技術全部開展，17.59% 的 ICU 實現 15～18 項關鍵技術的開展；56.48% 的 ICU 實現 10～14 項關鍵技術的開展；25.45% 的 ICU 實現 5～9 項關鍵技術的開展。在列舉的 19 項關鍵技術中，常用技術的開展率均較高，而較為前沿的技術開展率較低。見表 5。
表5
安徽省各級醫院 ICU 關鍵技術開展情況比較結果
2.2.6 人才梯隊建設及教育培訓情況
納入統計的 ICU 近 3 年共計新增醫生 211 人，其中三級醫院 49.76%，二級醫院 50.24%，學歷構成以碩士和本科為主。110 個 ICU 中共有博士學位授予點 1 個，碩士學位授予點 10 個。68.18% 的 ICU 平均每年接收省內外進修人員 5.13 人次。93.64% 的 ICU 平均每年選派 3.11 人前往國內外進修學習。見表 6。
表6
安徽省各級醫院 ICU 人才梯隊建設及教育培訓情況
2.2.7 ICU 醫護人員待遇情況
本次分析發現，僅少數醫療機構在績效分配、職稱晉升及評先評優政策制定上對 ICU 工作人員有傾斜。見表 7。
表7
安徽省不同醫院 ICU 醫護人員待遇情況（個，%）
2.2.8 科主任基本信息
通過對全省 ICU 科主任基本信息進行分析發現：大部分科主任以正高職稱、本科學歷為主，少數科主任為副高及中級職稱。42.73% 的科主任從事本專業年限 10 年以上，僅有 1 名中級職稱科主任從事本專業年限 5 年以下（為始建時間 2010 年以后 ICU 科主任）。見表 8。
表8
安徽省各級醫院 ICU 科主任基本情況（人，%）
3 討論
作為現代醫學新興學科之一，重癥醫學經歷了從無到有的發展歷程，成為醫學進步的一大重要標志。安徽省重癥醫學自省立醫院首先創立以來，近年來不斷發展壯大，呈現出快速發展的態勢，各級醫院高度重視，紛紛組建 ICU，越來越多的臨床醫生投身于重癥醫學領域。但目前還缺乏全省范圍內重癥醫學發展現狀的具體基線數據，對我省重癥醫學的下一步發展不利。
本次重癥醫學基線調查是針對我省重癥醫學質量控制現狀進行的首次全面系統調查，數據涵蓋 2013～2015 年內各項質控指標結果。在調查方法制定、調查表內容設計及調查結果分析方面均嚴格執行國內最新相關指南，同時也參照了 Donabedian 教授于 1998 年提出的“結構-過程-結果”醫療質量概念三維評價指標系統[2]、重癥醫學質量管理中 PDCA 循環[3]及 van der Voort 等[4]提出的 IBQI 環，并融合了歐洲重癥醫學會安全與質量特別委員會（ESICM）2012 年根據上述系統篩選出的 9 條指標[5]，從而保證了本次基線調查能夠全面系統地反映我省重癥醫學質量控制現狀。
本次調查數據分析顯示：各級醫療機構 ICU 床位總數占醫院床位總數總體水平為（1.58±1.04）%，低于 2004 年沈偉鋒等[6]提出的 2.1% 的國內標準。57% 的 ICU 床位數維持在全院床位總數的 1%～2%，僅有 26.36% 達到《指南》要求。同時，各級醫療機構專科醫師的固定編制人數與床位數之比、專科護士的固定編制人數與床位數之比，以及開放式病床每張床的占地面積均低于《指南》標準。ICU 床位總數占比、專科醫師床位比及專科護士床位比等指標相較于 2015 年華東地區第三次 ICU 現狀調查結果，均存在一定差距[7]，更低于《指南》要求的標準。值得注意的是，盡管 ICU 床位數絕對值同醫院級別、規模成正比，即三級醫院明顯多于二級醫院，但三級醫院 ICU 床位數占醫院總床位數比值低于二級醫院。此結果與沈偉鋒等[6]、李國民[8]、張宇鳴等[9]的研究結果相同。提示各級醫療機構在完善和加強 ICU 建設方面仍有較大提升空間。
目前全省各級醫院處在快速發展期，紛紛擴建病區規模，但本次調查發現各級醫院 ICU 近 3 年共計新增醫生僅 211 人，且學歷以本科為主。此比例雖高于華東地區綜合 ICU 醫師學歷水平（77% vs. 61%）[7]，但仍表明各級醫院 ICU 人才梯隊建設存在步伐相對滯后、人才引進量少、高學歷人才匱乏等現象。其原因可能與 ICU 醫生工作環境壓力大、工作強度高、專科成熟度低以及收入問題等綜合因素有關。隨著當前醫療環境及人口老齡化趨勢下危重患者的日益增多，預測我省各級醫療機構 ICU 將面臨 ICU 專科醫師不足的局面[10]。
重癥患者的生命支持技術水平直接反映醫院的綜合救治能力，是現代化醫院的重要標志。設備資源水平在一定程度上反映學科發展現狀[1]，同時在一定程度上制約學科診療水平的提高。本次基線調查顯示，各級醫院的 ICU 均配備有一定數量的必配設備如監護設備、輔助通氣設備、輔助檢查及檢驗設備及護理設備等。在設備資源先進程度上，三級醫院明顯高于二級醫院，但二者在資源數量、水平方面均低于《指南》標準。52.73% 的 ICU 在諸如體外震動排痰儀、臨時心臟起搏儀、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、下肢氣壓治療儀、床旁攝片機、床旁快速分析儀等設備配備上存在不足。
在列舉的 19 項 ICU 關鍵技術中，氣管插管、傳統氣管切開術、中心靜脈置管、微創血流動力學監測、機械通氣技術、血氣分析等技術開展率較高，而纖維支氣管鏡檢查、床旁超聲技術、腦功能監測、顱腦降溫儀降溫技術、體外震動排痰技術、下肢氣壓治療技術、人工臨時心臟起搏及 ECMO 開展率較低。較為前沿的技術如 ECMO，全省僅 8 家三級甲等醫院能夠開展，成功開展僅 11 例，開展率遠低于華東地區平均水平（7.27% vs. 13.51%）[7]。這與較發達地區醫療機構相比差距更明顯。目前我省已依托重癥醫學質控中心成立了全省 ECMO 診療中心，以期建立全省范圍內各級醫院 ECMO 聯動機制，從而提升該項技術水平和實施范圍，以便更好地服務患者，同時為應對諸如禽流感等突發公共衛生事件提供保障。
本次調查還發現，三級醫院學科業務整體水平高于二級醫院：三級醫院收治的 ICU 患者病情危重程度較高，ICU 醫生更能夠嚴格執行感染性休克的診療規范。ICU 患者呼吸機相關肺炎、導管相關血流感染及導管相關泌尿系感染平均發生率分別為（17.30±15.36）‰、（3.07±3.93）‰、（3.49±4.27）‰。三級醫院上述感染發生率高于二級醫院，與周翔等[11]研究結果相符。其原因可能是三級醫院 ICU 患者病情更危重和有創操作更頻繁，從而增加了患者相關感染發生率。徐方林等[12]研究表明通過在 ICU 采用集束化預防措施可以明顯減少導管相關性感染的發生率。Ceballos 等[13]的研究同樣顯示，通過建立質控管理團隊和建 FOCUS-PDCA 質控流程，制定詳細可行的中心靜脈感染與呼吸機相關肺炎預防的集束化策略，可以在降低中心靜脈導管感染率的同時減少中心靜脈導管留置天數、降低呼吸機相關肺炎發生率以及減少呼吸機輔助通氣時間。相對于美國疾控中心所倡導的“中心靜脈感染與呼吸機相關肺炎零容忍度”而言，我國在該類感染的控制上仍具有較大的改善空間。這也是我們下一步要重點開展的工作。
通過對醫療機構 ICU 工作人員的績效分配、晉升職稱及評先評優政策情況調查發現，僅有 2.73% 的醫療機構 ICU 工作人員的績效分配高于全院平均水平。僅有 1.82% 和 2.73% 的 ICU 分別在晉升職稱及評先評優方面對 ICU 工作人員有傾斜。此結果顯示 ICU 的醫務人員待遇急需進一步得到重視和改善，這對保障重癥醫學醫療團隊穩定性至關重要。
盡管納入分析的 110 個 ICU 專科行政管理體制均屬于獨立科室，且有科室主任主持工作，但僅有 35.45% 的 ICU 符合《指南》“每個管理單元至少配備 1 名具有高級職稱的醫師全面負責醫療工作”的要求。調查結果反映出我省部分 ICU 科主任存在年輕化、從事本專業臨床工作年限短的現象。因此，應當進一步提升各級醫師的專業素質，從而保促使我省 ICU 醫療水平向著更高方向發展。
盡管本次調查在質控指標確立、質控方法制定上均經過嚴格設計，但仍然存在不足之處：如本次調查采用的是人工填報方式，因此數據常存在回憶及修飾成份，缺乏基本的校驗，真實性存在一定疑問。因此，在今后的工作中，我們應當基于國內重癥醫學發展現狀，構建一個基于信息化手段的嚴格標準的質控評價體系，從而促進重癥醫學質量控制持續改進，保障重癥患者醫療安全和質量。
綜上所述，我省各級醫療機構 ICU 近年來在取得快速發展和巨大進步的同時，仍然面臨著一系列制約學科發展的關鍵問題，包括醫療資源不足、專科人員缺乏、人才梯隊建設滯后、學科整體業務水平不高、重要前沿技術開展率低、開展量少、專科人員工作強度大、績效分配低、部分科室主任年輕化、從事本專業臨床工作年限短等。這些問題為進一步健全質量控制體系，完善質量控制指標提供了切入點。
