過去 20 多年來，國際 Cochrane 協作網（簡稱 Cochrane）完全改變了衛生決策制定的方式。Cochrane 收集、總結及傳播當前可得的最佳研究證據，再通過 Cochrane 圖書館的傳播平臺，協助利益相關者實現知證決策。Cochrane 從最初只有幾十個志愿者的小組發展成為擁有來自 130 多個國家、超過 37 000 名志愿者的國際性組織。Cochrane 系統評價及相關證據早已被公認為醫療衛生領域高質量、可信賴的國際金標準。近年來 Cochrane 又啟動了不少創新項目以吸引更多不同文化和教育背景的研究者加入。本文將簡介這些嶄新的研究平臺，分享煥然一新的 Cochrane 帶給中國研究者的機遇。
引用本文： 鄺心穎, 李幼平, 張鳴明. 2017 年 Cochrane 帶給中國的機遇. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(10): 1122-1128. doi: 10.7507/1672-2531.201711033 復制
英國臨床醫學、流行病學專家 Archibald（Archie）Leman Cochrane（1909～1988 年）在二戰期間曾被俘[1]，他在德國納粹集中營以首席醫療官身份照顧晚期結核病戰俘。Archie Cochrane 以書記載了他在戰俘營的工作經歷并分享了自己當時的想法：“我從未聽說過隨機對照試驗，但我知道，每天為結核病病人做的一切都沒有真正的證據證明它們會為患者帶來任何影響”[2]。1972 年該書出版后立即引起了全球關注。1979 年，Archie Cochrane 在英國皇家醫師學院舉辦的論壇上闡述了隨機對照試驗（RCT）數據的重要性，并強調不同學科均應將相關 RCT 進行綜合分析并定期更新[1, 3]。
英國產科醫生 Iain Chalmers 受 Archie Cochrane 啟發，著手收集圍產期領域的 RCT，建立了牛津圍產期臨床試驗數據庫并系統分析其結果，于 1989 年出版了多達 1 500 頁的《妊娠和分娩時的有效護理》[4, 5]。Iain Chalmers 這一創造性的工作促成了英國國家醫療服務體系（National Health Service，NHS）科研計劃與基礎設施戰略的結合，英國衛生部建立了一個以 Archie Cochrane 命名的研究基地，以推進系統性收集和分析 RCT 工作[6, 7]。1992 年 10 月，Cochrane 中心在英國牛津成立，旨在與英國及全球的研究者、編輯和相關專業協會和組織合作，力求將 Archie Cochrane 的愿望變成現實[8, 9]。該宗旨得到世界各地學者的支持，1993 年 10 月 Cochrane 中心正式擴展為國際 Cochrane 協作網（Cochrane collaboration；2015 年正式更名為 Cochrane），77 位來自世界各地的學者相聚英國牛津，共同創辦了第一屆 Cochrane 年會[8-10]。
25 年過去，Cochrane 已發展成一個獨立、包容、創新的全球性網絡，擁有來自 130 多個國家超過 37 000 名志愿者，且目前志愿者數量還在持續增長。Cochrane 的全球合作伙伴包括 AllTrials、Campbell 協作網、國際指南網絡（GIN）、維基百科（Wikipedia）和世界衛生組織（World Health Organization，WHO）等，他們共同致力于制定和傳播值得信賴、可靠和相關的健康證據。
1 可靠證據
Cochrane 的宗旨是通過生產高質量、與特定需求相關、且可獲得的系統評價來制定循證衛生健康決策。截至 2017 年 7 月 7 日，Cochrane 系統評價數據庫（Cochrane database of systematic reviews，CDSR）共有 9 832 條記錄。CDSR 是 Cochrane 圖書館（Cochrane library）（ISSN 1465-1858）的六大數據庫之一，收集了所有由 Cochrane 系統評價小組協調完成的 Cochrane 系統評價及其方案和定期更新。目前 Cochrane 共有 53 個 Cochrane 系統評價小組，每個小組以一個特定的健康研究主題（如心血管疾病）為方向，并擁有獨立的編輯部。Cochrane 系統評價小組為作者免費提供方法學支持，包括審批系統評價主題建議書、題目登記，制定系統評價方案和全文及系統評價的定期更新。
大多數 Cochrane 系統評價的選題基于特定的醫療健康問題，通常是特定的疾病領域或健康狀況。對超出基于特定醫療保健問題的系統評價主題，Cochrane 系統評價小組會和 Cochrane 領域 （Fields）合作。Cochrane 領域重點關注除特定健康狀況外的醫療保健問題，如：① 干預類型（如補充替代藥物）；② 人口類型（如兒童，老人）；③ 專業醫療人員類型（如護理）。Cochrane 領域（Cochrane Fields）協助全球 Cochrane 系統評價作者在證據生產的過程中，通過主題的臨床影響和價值共同設定優先順序，并促進 Cochrane 系統評價小組和作者與外部利益相關者的銜接和證據傳播。如 1996 年成立的 Cochrane 補充醫學（Cochrane complementary medicine）領域，團隊成員成功開發了補充、替代和綜合醫學領域干預措施 RCT 登記數據庫及 PubMed 過濾影響因子的檢索式[11-13]，以便 Cochrane 系統評價作者能更全面地收集補充和替代藥物治療的研究數據。
Cochrane 在制作高質量和與特定需求相關的系統評價方面歷史悠久，其志愿者在制作創新證據方面擁有豐富知識和經驗，如網狀 Meta 分析、單個病例數據（individual participant data，IPD）Meta 分析等。Cochrane 共有 17 個 Cochrane 方法學小組，成員均為不同背景的方法學家，他們為 Cochrane 系統評價作者和小組提供方法學上的專業意見，并指導其進行相關領域的方法學研究。最近發布的非隨機干預性臨床試驗的偏倚風險評估工具（Risk of Bias in Non-randomized Studies，ROBINS-I）就是 Cochrane 偏倚方法學小組和 Cochrane 非隨機干預性臨床試驗方法小組共同研發的新工具，并得到了 Cochrane 方法學創新基金和英國醫學研究理事會的經費支持[14]。
Cochrane 被公認為衛生保健有效性證據的質量基準。目前各臨床醫學學科發展日新月異，越來越多 Cochrane 系統評價致力于探索除傳統干預措施外的其他問題，如診斷準確性試驗和預后。Cochrane 系統評價問世以來，一直被證明比其他常規期刊發表的系統評價質量更高。一項橫斷面調查對 MEDLINE 上的 36 篇 Cochrane 系統評價和 39 篇非 Cochrane 系統評價進行比較后發現：在是否描述納入排除標準（97.2% vs. 46.2%；P<0.01）和是否對納入研究的進行質量評價（100%vs. 30.8%；P<0.01）方面，Cochrane 系統評價均大大優于非 Cochrane 系統評價[15]。隨后發表的橫斷面分析也報道了 Cochrane 系統評價在方法學和報告質量上優于非 Cochrane 系統評價，Cochrane 系統評價的系統評價質量評價工具（Overview Quality Assessment Questionnaire，OQAQ）量表的得分更高[16-18]。
2 知證決策
所有 Cochrane 系統評價都統一用由北歐 Cochrane 中心（The Nordic Cochrane Centre）開發的免費軟件 Review Manager（RevMan）制作而成。Cochrane 系統評價的“結論”部分采用 RevMan 專門設定的格式編寫，方便指導作者總結系統評價的證據從而對醫療保健實踐提供啟示；指出實踐差異或研究差距；提出在適當條件下解決問題的方法；指導未來的研究方向[19]。英國國立健康與保健優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）的一項研究表明：Cochrane 系統評價是鑒定低質量健康實踐策略的方法 [20]。國際指南開發機構包括英國的 NICE、蘇格蘭校際指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）和世界衛生組織（World Health Organization，WHO）均認為 Cochrane 圖書館是檢索現有系統評價的主要數據庫來源[21-23]。英國國家衛生研究所（National Institute for Health Research，NIHR）2014 年的一份報告指出：指南開發機構認可 Cochrane 系統評價在指南制作過程中選題和證據合成等階段的重要性，英國 27 個 Cochrane 系統評價小組 2007～2011 年發表的 Cochrane 系統評價中，共有 481 個被 62 部國際指南、175 部英國國家指南（30 個 NICE，23 個 SIGN）和 10 個基層指南引用了至少一次[24]。
3 國際影響
Cochrane 與 WHO 合作歷史悠久。1996 年成立了 WHO 生殖健康圖書館（Reproductive Health Library，RHL），收集了生殖健康領域的 Cochrane 系統評價、評論、WHO 指南和其他相關文獻，旨在改善證據的可獲取性和轉化值得信賴的證據，特別是在中、低收入國家中[25]。2011 年 Cochrane 獲得世界衛生大會的正式席位，從此開始以非政府組織（Non-governmental Organizations，NGO）的名義與 WHO 保持良好的合作關系，這極大促進了 Cochrane 證據在全球衛生決策中的應用[26, 27]。從 2002 年起，WHO 基本藥物評價與遴選專家委員會啟用 Cochrane 系統評價證據來評價、遴選和更新 WHO 基本藥物目錄（Essential Medicine List，EML）和兒童基本藥物目錄（Essential Medicine List for Children，EMLc）[28]。2015 年起擴展到為 WHO 指南中推薦的藥物、衛生技術和干預手段提供評價與推薦服務。2016 年的一項 Cochrane 內部調查也指出：78% 的 WHO 指南納入了來自 Cochrane 系統評價的證據[29]。
4 Cochrane 2020 戰略帶給中國的機遇
中國作為全球人口最多的國家，投入大量經費開展全社會研究與試驗發展研究（social research and experimental development，R&D），2015 年 R&D 的支出總額已達 1.4 萬億人民幣[30, 31]。中國是 Cochrane 亞太地區最早成立 Cochrane 中心的國家之一。世界各地的 Cochrane 中心都是 Cochrane 與中心所在地區和國家的重要橋梁，負責為所在地域的 Cochrane 志愿者提供培訓和方法支持，并促進 Cochrane 與當地衛生保健系統工作者之間的交流。目前全球 50 多個國家/地區都建有 Cochrane 中心，亞太地區共 13 個：澳大利亞（1994 年）、中國（1999 年）、泰國（2001 年）、中國香港地區（2002 年）、新西蘭（2004 年）、南亞（2004 年）（涵蓋孟加拉國、印度、巴基斯坦、斯里蘭卡）、巴林（2005 年）、新加坡（2005 年）、韓國（2010 年）、馬來西亞（2013 年）、日本（2014 年）、中國臺灣地區（2015 年）和伊朗（2017 年）。自 1999 年獲得 Cochrane 的官方認可后，四川大學華西醫院中國循證醫學中心的中國 Cochrane 中心團隊一直堅持不懈地推動 Cochrane 證據在中國醫療衛生決策中的應用，中國學者參與制作的 Cochrane 系統評價數量也隨著中心的發展大幅增長[32]。目前，由中國通訊作者牽頭生產的 Cochrane 系統評價方案及全文共有 527 篇，大多數是針對中醫藥干預措施的 Cochrane 系統評價，涵蓋的臨床領域非常廣泛，見圖 1[33]。
圖1
通訊作者來自中國的 Cochrane 系統評價（方案和全文）數量及研究領域分布
近幾年，公開發表的臨床研究、系統評價/Meta 分析和相應的傳播平臺越來越多[34]，循證醫學領域的研究者和醫療保健系統利益相關者的需求也在不斷改變。為了應對這些挑戰，2014 年 Cochrane 推出了“2020 戰略”，以目標為導向，致力于讓 Cochrane 證據融入全球的醫療保健系統[35]，通過系列創新發展策略，最大限度地發揮 Cochrane 證據可持續性發展的影響力。Cochrane 2020 策略將給中國循證醫學領域的研究者帶來什么？
5 系統評價主題優先次序設定
2015 年 1 月，Cochrane 首次推出了“系統評價優先次序清單”。這是一個全面優先次序制定系統，由 Cochrane 系統評價小組與相關領域的外部利益相關者共識后設定地開展系統評價的優先次序。利用專家共識方法（例如德爾菲法）進行咨詢、篩選、排序，以求準確反映當前全球衛生需求、與用戶和決策者極為相關的系統評價題目，由 Cochrane 系統評價小組編輯部向 Cochrane 編輯總部提交小組推薦題目名單，獲得 Cochrane 編輯總部批準的題目最終進入“Cochrane 系統評價優先次序名單”，名單會不斷更新以顯示現有的優先級別系統評價題目。名單中大部分題目都有固定的作者團隊，也有部分題目為開放題或全新題，需要新作者團隊加入。Cochrane 編輯總部會每兩月在網站發布消息和邀請函（http://www.cochrane.org/news/cochrane-priority-reviews-list-update）。這為中國研究者加入 Cochrane，成為高優先級別 Cochrane 系統評價的作者提供了很好的機會。因 Cochrane 證據追求與目標問題的相關性和實用性，中國學者可以以外部利益相關者身份參與相關領域的循證證據優先級別評估，以確保在提高 Cochrane 證據與中國衛生系統關鍵問題相關性中發揮不可替代的關鍵作用。
6 嶄新的 Cochrane 系統評價制作工具
制作 Cochrane 系統評價需要大量的人力資源。Cochrane 最近推出了幾種新工具來簡化制作過程。2016 年推出的“Cochrane 人群”（Cochrane crowd）（http://crowd.cochrane.org/）鼓勵更多志愿者加入 Cochrane 并參與臨床研究報告篩選活動，Cochrane 從 EMbase、PubMed 和 ClinicalTrials.gov 等多種來源挖掘海量隨機對照試驗和診斷性試驗報告，經過 Cochrane 志愿者的篩選，將符合基本納入標準的研究報告登記在 Cochrane 中央對照試驗登記注冊數據庫（CENTRAL）中，幫助促進 Cochrane 系統評價作者和其他非 Cochrane 系統評價作者有效地獲取所需的原始研究數據。中國研究者加入“Cochrane 人群”可視為一種培訓活動，因為每個 Cochrane 人群的志愿者都需要通過在線培訓，先熟悉 RCT 研究設計特征，才能開始正式篩選研究報告。此外，志愿者能預先選擇自己感興趣領域的研究報告（例如腫瘤領域），參與原始研究報告篩選活動可更快速及時地了解相關研究領域的科學文獻發表情況和獲得最新的研究結果。
2016 年推出的平臺還有“任務交換”（TaskExchange）（http://taskexchange.cochrane.org/），該在線平臺旨在有效促成世界各地 Cochrane 志愿者之間的合作。主要功能為：① 讓需要幫助的 Cochrane 系統評價作者在網上發布他們的請求，例如非英語文件的英譯、篩選和數據提取；② 讓具有相關技能又愿意合作的志愿者通過該平臺可直接與作者聯系，啟動雙方的合作。“任務交換”作為技術互動平臺不僅能為中國的 Cochrane 系統評價作者提供更多的人力幫助，還能為尚未接觸 Cochrane 系統評價的年輕中國研究者提供一個學術社交平臺，使其與 Cochrane 及其全球工作者進行溝通，打開對外學習和交流的機遇之門。
除 RevMan 外，新的系統評價軟件—Covidence（https://www.covidence.org/）的創新文獻篩選和數據提取功能可讓系統評價制作更高效、團隊合作更順利，進一步優化撰寫 Cochrane 系統評價及非 Cochrane 系統評價的過程。這種在線系統評價制作工具允許多個作者同時進行文獻篩選，并支持檢索記錄導入、全文審查（直接上傳全文文章 PDF）、評估偏倚風險、提取數據，并將數據和參考文獻導入到 RevMan。對需要制作相對復雜的系統評價作者，EPPI-Reviewer（http://eppi.ioe.ac.uk/cms/er4）具備擴展功能：如定性和定量分析，數據挖掘和數據聚類。Cochrane 系統評價作者可免費使用這 2 個在線軟件工具，非 Cochrane 系統評價作者則需要付費。
7 展望未來，迎接挑戰
制作和編輯 Cochrane 系統評價的過程復雜且耗時，國內外不少學者面臨在高影響因子科學期刊上發表論文的巨大壓力，紛紛選擇把他們的系統評價發表在 Cochrane 以外的 SCI 收錄期刊上[36, 37]。Cochrane 意識到問題的癥結在于如何加快編輯速度。最近開始的一項預研究探討了對符合條件的 Cochrane 系統評價及團隊進行快速編輯的可行性，提出：從文章提交到獲得審稿意見和編輯部決定的時間表最長為 4 周，整個 Cochrane 系統評價制作過程到最終出版為 3 個月。這項預研究為期一年，并已在 2017 年 12 月底結束申請（http://community.cochrane.org/form/fast-track）。
Cochrane 志愿者的多學科、多背景和無私奉獻對 Cochrane 的成功至關重要。Cochrane 系統評價現使用 17 種語言作為正式語言，包括簡體中文和繁體中文。新的 Cochrane 會員計劃旨在吸引各種背景的生力軍加入 Cochrane，加強整體構建的可持續性。按照新推行的會員計劃：① 任何對 Cochrane 工作感興趣或認同 Cochrane 理念的人均可加入；② 對申請者的背景和經驗沒有任何要求；③ Cochrane 會員不一定是 Cochrane 系統評價的作者或權威專家學者；④ 新成員可以選擇參與適合自己背景和興趣的活動；⑤ Cochrane 的所有志愿者均可利用新建立的會員資料數據庫來識別潛在的新合作伙伴。
1995 年，Cochrane 曾被加拿大權威學者 C. David Naylor 譽為與人類基因組計劃有共同潛在影響的現代醫學事業[38]。這個事業現在比以往任何時候都更加強大和有效，2016 年 Cochrane 從 Bill & Melinda Gates 基金會獲得 115 萬美元資助，發展以先進技術（如機器學習）為核心構建方法的全新證據形成體系。
自 1999 年 3 月獲 Cochrane 批準正式注冊為第 13 個 Cochrane 中心以來，中國 Cochrane 中心團隊一直立足中國，以生產適合中國國情、達到國際標準、解決中國問題的高質量證據為主要使命，全力推動 Cochrane 在中國的發展和普及。中國 Cochrane 中心也是唯一在中國被授權可合法使用 Cochrane logo 的單位[39]。但由于制作 Cochrane 系統評價比非 Cochrane 系統評價更費時，Cochrane 系統評價小組編輯部對作者的選題價值、個人及團隊能力及系統評價方法學的要求都極其嚴格，導致許多中國作者望而卻步，紛紛轉向制作相對簡單的非 Cochrane 系統評價。現在中國面臨系統評價證據量大而質量較差的嚴峻現實，使高質量證據生產尤其是“中西醫并重，中西藥并用”的證據生產、方法學和標準體系創新成為眾望所歸。如何在全球統一的優先題目庫中選題，從題目注冊、系統評價方案到全文撰寫及定期更新，如何認真學習并完成一個合格的 Cochrane 系統評價且定期更新，應該是每個循證醫學工作者必須經歷的過程，需要從中學會、體驗并掌握循證醫學和團隊合作的真正意義。
Cochrane 成立 25 年來一直努力與時俱進，倡導并踐行用戶主導機制，滿足不同背景的 Cochrane 證據生產者和使用者需求的理念。中國 Cochrane 中心作為 Cochrane 大家庭的一員，和中國循證醫學的開拓者，我們深深體會到：現在是 Cochrane 發展史上機遇最好的黃金年代，我們呼吁全國各地有抱負有擔當的研究者，加入 Cochrane，加入這個真正具有多樣性、包容性和全球規模的非官方、非盈利的志愿者國際學術組織，為實現“健康中國 2030 國家戰略”、“WHO Health for All”的世紀目標及聯合國后千年宏偉目標，積極參與，各盡所能，共同奮斗，在真誠地幫助別人的過程中，成長、成長，完成跨越。
英國臨床醫學、流行病學專家 Archibald（Archie）Leman Cochrane（1909～1988 年）在二戰期間曾被俘[1]，他在德國納粹集中營以首席醫療官身份照顧晚期結核病戰俘。Archie Cochrane 以書記載了他在戰俘營的工作經歷并分享了自己當時的想法：“我從未聽說過隨機對照試驗，但我知道，每天為結核病病人做的一切都沒有真正的證據證明它們會為患者帶來任何影響”[2]。1972 年該書出版后立即引起了全球關注。1979 年，Archie Cochrane 在英國皇家醫師學院舉辦的論壇上闡述了隨機對照試驗（RCT）數據的重要性，并強調不同學科均應將相關 RCT 進行綜合分析并定期更新[1, 3]。
英國產科醫生 Iain Chalmers 受 Archie Cochrane 啟發，著手收集圍產期領域的 RCT，建立了牛津圍產期臨床試驗數據庫并系統分析其結果，于 1989 年出版了多達 1 500 頁的《妊娠和分娩時的有效護理》[4, 5]。Iain Chalmers 這一創造性的工作促成了英國國家醫療服務體系（National Health Service，NHS）科研計劃與基礎設施戰略的結合，英國衛生部建立了一個以 Archie Cochrane 命名的研究基地，以推進系統性收集和分析 RCT 工作[6, 7]。1992 年 10 月，Cochrane 中心在英國牛津成立，旨在與英國及全球的研究者、編輯和相關專業協會和組織合作，力求將 Archie Cochrane 的愿望變成現實[8, 9]。該宗旨得到世界各地學者的支持，1993 年 10 月 Cochrane 中心正式擴展為國際 Cochrane 協作網（Cochrane collaboration；2015 年正式更名為 Cochrane），77 位來自世界各地的學者相聚英國牛津，共同創辦了第一屆 Cochrane 年會[8-10]。
25 年過去，Cochrane 已發展成一個獨立、包容、創新的全球性網絡，擁有來自 130 多個國家超過 37 000 名志愿者，且目前志愿者數量還在持續增長。Cochrane 的全球合作伙伴包括 AllTrials、Campbell 協作網、國際指南網絡（GIN）、維基百科（Wikipedia）和世界衛生組織（World Health Organization，WHO）等，他們共同致力于制定和傳播值得信賴、可靠和相關的健康證據。
1 可靠證據
Cochrane 的宗旨是通過生產高質量、與特定需求相關、且可獲得的系統評價來制定循證衛生健康決策。截至 2017 年 7 月 7 日，Cochrane 系統評價數據庫（Cochrane database of systematic reviews，CDSR）共有 9 832 條記錄。CDSR 是 Cochrane 圖書館（Cochrane library）（ISSN 1465-1858）的六大數據庫之一，收集了所有由 Cochrane 系統評價小組協調完成的 Cochrane 系統評價及其方案和定期更新。目前 Cochrane 共有 53 個 Cochrane 系統評價小組，每個小組以一個特定的健康研究主題（如心血管疾病）為方向，并擁有獨立的編輯部。Cochrane 系統評價小組為作者免費提供方法學支持，包括審批系統評價主題建議書、題目登記，制定系統評價方案和全文及系統評價的定期更新。
大多數 Cochrane 系統評價的選題基于特定的醫療健康問題，通常是特定的疾病領域或健康狀況。對超出基于特定醫療保健問題的系統評價主題，Cochrane 系統評價小組會和 Cochrane 領域 （Fields）合作。Cochrane 領域重點關注除特定健康狀況外的醫療保健問題，如：① 干預類型（如補充替代藥物）；② 人口類型（如兒童，老人）；③ 專業醫療人員類型（如護理）。Cochrane 領域（Cochrane Fields）協助全球 Cochrane 系統評價作者在證據生產的過程中，通過主題的臨床影響和價值共同設定優先順序，并促進 Cochrane 系統評價小組和作者與外部利益相關者的銜接和證據傳播。如 1996 年成立的 Cochrane 補充醫學（Cochrane complementary medicine）領域，團隊成員成功開發了補充、替代和綜合醫學領域干預措施 RCT 登記數據庫及 PubMed 過濾影響因子的檢索式[11-13]，以便 Cochrane 系統評價作者能更全面地收集補充和替代藥物治療的研究數據。
Cochrane 在制作高質量和與特定需求相關的系統評價方面歷史悠久，其志愿者在制作創新證據方面擁有豐富知識和經驗，如網狀 Meta 分析、單個病例數據（individual participant data，IPD）Meta 分析等。Cochrane 共有 17 個 Cochrane 方法學小組，成員均為不同背景的方法學家，他們為 Cochrane 系統評價作者和小組提供方法學上的專業意見，并指導其進行相關領域的方法學研究。最近發布的非隨機干預性臨床試驗的偏倚風險評估工具（Risk of Bias in Non-randomized Studies，ROBINS-I）就是 Cochrane 偏倚方法學小組和 Cochrane 非隨機干預性臨床試驗方法小組共同研發的新工具，并得到了 Cochrane 方法學創新基金和英國醫學研究理事會的經費支持[14]。
Cochrane 被公認為衛生保健有效性證據的質量基準。目前各臨床醫學學科發展日新月異，越來越多 Cochrane 系統評價致力于探索除傳統干預措施外的其他問題，如診斷準確性試驗和預后。Cochrane 系統評價問世以來，一直被證明比其他常規期刊發表的系統評價質量更高。一項橫斷面調查對 MEDLINE 上的 36 篇 Cochrane 系統評價和 39 篇非 Cochrane 系統評價進行比較后發現：在是否描述納入排除標準（97.2% vs. 46.2%；P<0.01）和是否對納入研究的進行質量評價（100%vs. 30.8%；P<0.01）方面，Cochrane 系統評價均大大優于非 Cochrane 系統評價[15]。隨后發表的橫斷面分析也報道了 Cochrane 系統評價在方法學和報告質量上優于非 Cochrane 系統評價，Cochrane 系統評價的系統評價質量評價工具（Overview Quality Assessment Questionnaire，OQAQ）量表的得分更高[16-18]。
2 知證決策
所有 Cochrane 系統評價都統一用由北歐 Cochrane 中心（The Nordic Cochrane Centre）開發的免費軟件 Review Manager（RevMan）制作而成。Cochrane 系統評價的“結論”部分采用 RevMan 專門設定的格式編寫，方便指導作者總結系統評價的證據從而對醫療保健實踐提供啟示；指出實踐差異或研究差距；提出在適當條件下解決問題的方法；指導未來的研究方向[19]。英國國立健康與保健優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）的一項研究表明：Cochrane 系統評價是鑒定低質量健康實踐策略的方法 [20]。國際指南開發機構包括英國的 NICE、蘇格蘭校際指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）和世界衛生組織（World Health Organization，WHO）均認為 Cochrane 圖書館是檢索現有系統評價的主要數據庫來源[21-23]。英國國家衛生研究所（National Institute for Health Research，NIHR）2014 年的一份報告指出：指南開發機構認可 Cochrane 系統評價在指南制作過程中選題和證據合成等階段的重要性，英國 27 個 Cochrane 系統評價小組 2007～2011 年發表的 Cochrane 系統評價中，共有 481 個被 62 部國際指南、175 部英國國家指南（30 個 NICE，23 個 SIGN）和 10 個基層指南引用了至少一次[24]。
3 國際影響
Cochrane 與 WHO 合作歷史悠久。1996 年成立了 WHO 生殖健康圖書館（Reproductive Health Library，RHL），收集了生殖健康領域的 Cochrane 系統評價、評論、WHO 指南和其他相關文獻，旨在改善證據的可獲取性和轉化值得信賴的證據，特別是在中、低收入國家中[25]。2011 年 Cochrane 獲得世界衛生大會的正式席位，從此開始以非政府組織（Non-governmental Organizations，NGO）的名義與 WHO 保持良好的合作關系，這極大促進了 Cochrane 證據在全球衛生決策中的應用[26, 27]。從 2002 年起，WHO 基本藥物評價與遴選專家委員會啟用 Cochrane 系統評價證據來評價、遴選和更新 WHO 基本藥物目錄（Essential Medicine List，EML）和兒童基本藥物目錄（Essential Medicine List for Children，EMLc）[28]。2015 年起擴展到為 WHO 指南中推薦的藥物、衛生技術和干預手段提供評價與推薦服務。2016 年的一項 Cochrane 內部調查也指出：78% 的 WHO 指南納入了來自 Cochrane 系統評價的證據[29]。
4 Cochrane 2020 戰略帶給中國的機遇
中國作為全球人口最多的國家，投入大量經費開展全社會研究與試驗發展研究（social research and experimental development，R&D），2015 年 R&D 的支出總額已達 1.4 萬億人民幣[30, 31]。中國是 Cochrane 亞太地區最早成立 Cochrane 中心的國家之一。世界各地的 Cochrane 中心都是 Cochrane 與中心所在地區和國家的重要橋梁，負責為所在地域的 Cochrane 志愿者提供培訓和方法支持，并促進 Cochrane 與當地衛生保健系統工作者之間的交流。目前全球 50 多個國家/地區都建有 Cochrane 中心，亞太地區共 13 個：澳大利亞（1994 年）、中國（1999 年）、泰國（2001 年）、中國香港地區（2002 年）、新西蘭（2004 年）、南亞（2004 年）（涵蓋孟加拉國、印度、巴基斯坦、斯里蘭卡）、巴林（2005 年）、新加坡（2005 年）、韓國（2010 年）、馬來西亞（2013 年）、日本（2014 年）、中國臺灣地區（2015 年）和伊朗（2017 年）。自 1999 年獲得 Cochrane 的官方認可后，四川大學華西醫院中國循證醫學中心的中國 Cochrane 中心團隊一直堅持不懈地推動 Cochrane 證據在中國醫療衛生決策中的應用，中國學者參與制作的 Cochrane 系統評價數量也隨著中心的發展大幅增長[32]。目前，由中國通訊作者牽頭生產的 Cochrane 系統評價方案及全文共有 527 篇，大多數是針對中醫藥干預措施的 Cochrane 系統評價，涵蓋的臨床領域非常廣泛，見圖 1[33]。
圖1
通訊作者來自中國的 Cochrane 系統評價（方案和全文）數量及研究領域分布
近幾年，公開發表的臨床研究、系統評價/Meta 分析和相應的傳播平臺越來越多[34]，循證醫學領域的研究者和醫療保健系統利益相關者的需求也在不斷改變。為了應對這些挑戰，2014 年 Cochrane 推出了“2020 戰略”，以目標為導向，致力于讓 Cochrane 證據融入全球的醫療保健系統[35]，通過系列創新發展策略，最大限度地發揮 Cochrane 證據可持續性發展的影響力。Cochrane 2020 策略將給中國循證醫學領域的研究者帶來什么？
5 系統評價主題優先次序設定
2015 年 1 月，Cochrane 首次推出了“系統評價優先次序清單”。這是一個全面優先次序制定系統，由 Cochrane 系統評價小組與相關領域的外部利益相關者共識后設定地開展系統評價的優先次序。利用專家共識方法（例如德爾菲法）進行咨詢、篩選、排序，以求準確反映當前全球衛生需求、與用戶和決策者極為相關的系統評價題目，由 Cochrane 系統評價小組編輯部向 Cochrane 編輯總部提交小組推薦題目名單，獲得 Cochrane 編輯總部批準的題目最終進入“Cochrane 系統評價優先次序名單”，名單會不斷更新以顯示現有的優先級別系統評價題目。名單中大部分題目都有固定的作者團隊，也有部分題目為開放題或全新題，需要新作者團隊加入。Cochrane 編輯總部會每兩月在網站發布消息和邀請函（http://www.cochrane.org/news/cochrane-priority-reviews-list-update）。這為中國研究者加入 Cochrane，成為高優先級別 Cochrane 系統評價的作者提供了很好的機會。因 Cochrane 證據追求與目標問題的相關性和實用性，中國學者可以以外部利益相關者身份參與相關領域的循證證據優先級別評估，以確保在提高 Cochrane 證據與中國衛生系統關鍵問題相關性中發揮不可替代的關鍵作用。
6 嶄新的 Cochrane 系統評價制作工具
制作 Cochrane 系統評價需要大量的人力資源。Cochrane 最近推出了幾種新工具來簡化制作過程。2016 年推出的“Cochrane 人群”（Cochrane crowd）（http://crowd.cochrane.org/）鼓勵更多志愿者加入 Cochrane 并參與臨床研究報告篩選活動，Cochrane 從 EMbase、PubMed 和 ClinicalTrials.gov 等多種來源挖掘海量隨機對照試驗和診斷性試驗報告，經過 Cochrane 志愿者的篩選，將符合基本納入標準的研究報告登記在 Cochrane 中央對照試驗登記注冊數據庫（CENTRAL）中，幫助促進 Cochrane 系統評價作者和其他非 Cochrane 系統評價作者有效地獲取所需的原始研究數據。中國研究者加入“Cochrane 人群”可視為一種培訓活動，因為每個 Cochrane 人群的志愿者都需要通過在線培訓，先熟悉 RCT 研究設計特征，才能開始正式篩選研究報告。此外，志愿者能預先選擇自己感興趣領域的研究報告（例如腫瘤領域），參與原始研究報告篩選活動可更快速及時地了解相關研究領域的科學文獻發表情況和獲得最新的研究結果。
2016 年推出的平臺還有“任務交換”（TaskExchange）（http://taskexchange.cochrane.org/），該在線平臺旨在有效促成世界各地 Cochrane 志愿者之間的合作。主要功能為：① 讓需要幫助的 Cochrane 系統評價作者在網上發布他們的請求，例如非英語文件的英譯、篩選和數據提取；② 讓具有相關技能又愿意合作的志愿者通過該平臺可直接與作者聯系，啟動雙方的合作。“任務交換”作為技術互動平臺不僅能為中國的 Cochrane 系統評價作者提供更多的人力幫助，還能為尚未接觸 Cochrane 系統評價的年輕中國研究者提供一個學術社交平臺，使其與 Cochrane 及其全球工作者進行溝通，打開對外學習和交流的機遇之門。
除 RevMan 外，新的系統評價軟件—Covidence（https://www.covidence.org/）的創新文獻篩選和數據提取功能可讓系統評價制作更高效、團隊合作更順利，進一步優化撰寫 Cochrane 系統評價及非 Cochrane 系統評價的過程。這種在線系統評價制作工具允許多個作者同時進行文獻篩選，并支持檢索記錄導入、全文審查（直接上傳全文文章 PDF）、評估偏倚風險、提取數據，并將數據和參考文獻導入到 RevMan。對需要制作相對復雜的系統評價作者，EPPI-Reviewer（http://eppi.ioe.ac.uk/cms/er4）具備擴展功能：如定性和定量分析，數據挖掘和數據聚類。Cochrane 系統評價作者可免費使用這 2 個在線軟件工具，非 Cochrane 系統評價作者則需要付費。
7 展望未來，迎接挑戰
制作和編輯 Cochrane 系統評價的過程復雜且耗時，國內外不少學者面臨在高影響因子科學期刊上發表論文的巨大壓力，紛紛選擇把他們的系統評價發表在 Cochrane 以外的 SCI 收錄期刊上[36, 37]。Cochrane 意識到問題的癥結在于如何加快編輯速度。最近開始的一項預研究探討了對符合條件的 Cochrane 系統評價及團隊進行快速編輯的可行性，提出：從文章提交到獲得審稿意見和編輯部決定的時間表最長為 4 周，整個 Cochrane 系統評價制作過程到最終出版為 3 個月。這項預研究為期一年，并已在 2017 年 12 月底結束申請（http://community.cochrane.org/form/fast-track）。
Cochrane 志愿者的多學科、多背景和無私奉獻對 Cochrane 的成功至關重要。Cochrane 系統評價現使用 17 種語言作為正式語言，包括簡體中文和繁體中文。新的 Cochrane 會員計劃旨在吸引各種背景的生力軍加入 Cochrane，加強整體構建的可持續性。按照新推行的會員計劃：① 任何對 Cochrane 工作感興趣或認同 Cochrane 理念的人均可加入；② 對申請者的背景和經驗沒有任何要求；③ Cochrane 會員不一定是 Cochrane 系統評價的作者或權威專家學者；④ 新成員可以選擇參與適合自己背景和興趣的活動；⑤ Cochrane 的所有志愿者均可利用新建立的會員資料數據庫來識別潛在的新合作伙伴。
1995 年，Cochrane 曾被加拿大權威學者 C. David Naylor 譽為與人類基因組計劃有共同潛在影響的現代醫學事業[38]。這個事業現在比以往任何時候都更加強大和有效，2016 年 Cochrane 從 Bill & Melinda Gates 基金會獲得 115 萬美元資助，發展以先進技術（如機器學習）為核心構建方法的全新證據形成體系。
自 1999 年 3 月獲 Cochrane 批準正式注冊為第 13 個 Cochrane 中心以來，中國 Cochrane 中心團隊一直立足中國，以生產適合中國國情、達到國際標準、解決中國問題的高質量證據為主要使命，全力推動 Cochrane 在中國的發展和普及。中國 Cochrane 中心也是唯一在中國被授權可合法使用 Cochrane logo 的單位[39]。但由于制作 Cochrane 系統評價比非 Cochrane 系統評價更費時，Cochrane 系統評價小組編輯部對作者的選題價值、個人及團隊能力及系統評價方法學的要求都極其嚴格，導致許多中國作者望而卻步，紛紛轉向制作相對簡單的非 Cochrane 系統評價。現在中國面臨系統評價證據量大而質量較差的嚴峻現實，使高質量證據生產尤其是“中西醫并重，中西藥并用”的證據生產、方法學和標準體系創新成為眾望所歸。如何在全球統一的優先題目庫中選題，從題目注冊、系統評價方案到全文撰寫及定期更新，如何認真學習并完成一個合格的 Cochrane 系統評價且定期更新，應該是每個循證醫學工作者必須經歷的過程，需要從中學會、體驗并掌握循證醫學和團隊合作的真正意義。
Cochrane 成立 25 年來一直努力與時俱進，倡導并踐行用戶主導機制，滿足不同背景的 Cochrane 證據生產者和使用者需求的理念。中國 Cochrane 中心作為 Cochrane 大家庭的一員，和中國循證醫學的開拓者，我們深深體會到：現在是 Cochrane 發展史上機遇最好的黃金年代，我們呼吁全國各地有抱負有擔當的研究者，加入 Cochrane，加入這個真正具有多樣性、包容性和全球規模的非官方、非盈利的志愿者國際學術組織，為實現“健康中國 2030 國家戰略”、“WHO Health for All”的世紀目標及聯合國后千年宏偉目標，積極參與，各盡所能，共同奮斗，在真誠地幫助別人的過程中，成長、成長，完成跨越。
