引用本文： 張騰飛, 吳文凱, 鄧忠良, 晏錚劍, 陳亮. PELD 椎間孔入路與椎板間入路治療 L5/S1 椎間盤突出癥療效和安全性的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(4): 340-346. doi: 10.7507/1672-2531.201710105 復制
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科的常見病和多發病，其好發于 L4/5 椎間盤，L5/S1 次之。近年來，經皮內鏡下腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治療 LDH 在臨床上得到廣泛應用，其創傷小、恢復快、治療效果確切，得到越來越多脊柱外科醫生和患者的青睞。自 Yeung 等[1]研制出同軸脊柱內鏡系統以來，YESS 技術[2]、TESSYS 技術[3]、椎板間入路（interlaminar approach，IL-PELD）[4, 5]、髂骨入路[6]等不同 PELD 手術入路及相關技術陸續得以發展，而不同入路也各有其適應癥及優缺點。因 L5/S1 椎間盤側方有髂骨阻擋，目前 L5/S1 最常應用的 PELD 采用椎間孔入路（transforaminal approach，TF-PELD）和 IL-PELD，L5/S1 中央型、旁中央型和脫出游離型 LDH 為兩者共同的手術適應癥，但具體選擇何種入路在臨床上尚存爭議。本研究收集目前所有已公開發表的文獻，系統評價 TF-PELD 與 IL-PELD 比較治療 L5/S1 LDH 的療效和安全性，以期為臨床手術入路選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和隊列研究。
1.1.2 研究對象
經臨床確診為初發的 L5/S1 LDH 患者，其椎間盤突出類型可包括中央型、旁中央型或脫出游離型。所有患者經保守治療無效或不佳，需行手術治療。
1.1.3 干預措施
試驗組采用 TF-PELD 治療，對照組采用 IL-PED 治療。
1.1.4 結局指標
① 手術時間；② 術中透視次數；③ 疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS 評分）；④ Oswestry 功能障礙指數問卷表（Oswestry debility index，ODI 評分）；⑤ 術后優良率（改良 MacNab 標準）；⑥ 并發癥發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 椎間盤突出類型為椎間孔型或極外側型；③ 重復發表的文獻；④ 資料不全或關鍵數據缺失，且聯系作者也未能獲取相關數據者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、WanFang Data 數據庫，搜集關于 TF-PELD 和 IL-PELD 比較治療 L5/S1 LDH 的 RCT 和隊列研究，檢索時限均從建庫至 2017 年 10 月。同時手工檢索骨科專業核心雜志以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：transforaminal percutaneous endoscopic discectomy、percutaneous endoscopic transforaminal discectomy、percutaneous endoscopic interlaminar discectomy、percutaneous endoscopic discectomy、percutaneous endoscopic lumbar discectomy、PELD、full-endoscopic technique；中文檢索詞包括：椎間盤移位、椎間盤突出、椎間盤膨出、椎間盤脫出、經皮內窺鏡、經皮椎間孔鏡、椎間孔鏡、全脊柱內鏡。所有檢索詞均采用主題詞與自由詞結合的方式。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對。使用 Cochrane 5.1.0 版手冊推薦的 RCT 偏倚風險評估工具對納入的 RCT 進行偏倚風險評價。使用紐卡斯爾-渥太華量表（The Newcastle Ottawa scale，NOS）對納入的隊列研究進行偏倚風險評價。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。二分類變量采用相對危險度（RR）、連續性變量采用均數差（MD）為效應分析統計量，各效應量均給出其 95% 可信區間（CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準設為 α=0.1），并結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 3 941 篇，經逐層篩選，最終納入 8 個研究[7-14]，包括 1 個 RCT[14]和 7 個隊列研究[7-13]。共 414 例患者，TF-PELD 組 203 例，IL-PELD 組 211 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入 RCT 和隊列研究的偏倚風險評價結果分別見表 2、表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 手術時間
共納入 4 個研究[7, 9, 11, 14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，TF-PELD 組手術時間長于 IL-PELD 組［MD=17.42，95%CI（12.86，21.97），P<0.000 01］（圖 2）。
圖2
TF-PELD 組與 IL-PELD 組手術時間比較的 Meta 分析
2.3.2 術中透視次數
共納入 4 個研究[7, 9, 11, 14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，TF-PELD 組術中透視次數多于 IL-PELD 組［MD=8.42，95%CI（6.18，10.65），P<0.000 01］（圖 3）。
圖3
TF-PELD 組與 IL-PELD 組術中透視次數比較的 Meta 分析
2.3.3 術后隨訪 VAS 評分
共納入 5 個研究[7-9, 11, 14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組術后隨訪 VAS 評分差異無統計學意義［MD=0.01，95%CI（–0.23，0.25），P=0.94］（圖 4）。
圖4
TF-PELD 組與 IL-PELD 組術后隨訪 VAS 評分比較的 Meta 分析
2.3.4 術后隨訪 ODI 評分
共納入 5 個研究[7, 8, 10, 13, 14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組術后隨訪 ODI 評分差異無統計學意義［MD=–0.46，95%CI（–2.42，1.49），P=0.64］（圖 5）。
圖5
TF-PELD 組與 IL-PELD 組術后隨訪 ODI 評分比較的 Meta 分析
2.3.5 術后優良率
共納入 5 個研究[7, 9, 11, 12, 14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組術后優良率差異無統計學意義［RR=1.00，95%CI（0.89，1.12），P=0.96］（圖 6）。
圖6
TF-PELD 組與 IL-PELD 組術后優良率比較的 Meta 分析
2.3.6 術后并發癥發生率
共納入 7 個研究[7, 8, 10-14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組術后優良率差異無統計學意義［RR=0.73，95%CI（0.45，1.18），P=0.20］（圖 7）。
圖7
TF-PELD 組與 IL-PELD 組術后并發癥發生率比較的 Meta 分析
3 討論
Yeung 等[1]于 1997 年研制出同軸脊柱內鏡系統并成功應用于 LDH 治療，該系統集攝像系統、操作通道、灌洗通道于一體，經 Kambin 安全三角進入椎間盤，在液體的持續灌注下，經內鏡攝像放大，由椎間盤內向外（inside-out）逐步切除椎間盤組織，被稱為 YESS 技術[2]。該技術對外側型和極外側型 LDH 尤其適用，但受椎間孔的限制，暴露范圍受限，難以對中央型、側隱窩型、游離型及椎間孔狹窄患者順利實施減壓。Hoogland 等[3]在 YESS 技術基礎上設計了不同規格的鉸刀，逐級擴大椎間孔進入椎管內，由椎間盤外向內減壓（outside-in），該技術不經過相對狹窄的 Kambin 安全三角，不受椎間孔限制，進一步擴大了 PELD 的適應癥，被稱為 THEYESS 技術，目前改名為 TESSYS 技術，即 TF-PELD。因其暴露充分、適應癥廣，并可應用于伴有神經根管狹窄[15]和腰椎術后復發 LDH[16]等多種特殊類型的 LDH 治療，是目前適應癥最廣、最為常用的 PELD 手術入路技術。
由于高髂嵴阻擋、L5 橫突肥大翼化、L5/S1 椎間孔嚴重狹窄等原因可導致 L5/S1 椎間孔入路受阻，手術難度增加，甚至建立手術路徑失敗[17]，但以上因素并非 PELD 治療的絕對禁忌癥，可應用椎間孔擴大成形[18]、磨除阻擋結構等諸多方法避開阻擋結構。經髂骨入路雖然可以避開高髂嵴及 L5 橫突肥大的阻擋，但術中需在髂骨上鉆孔建立手術通道，其穿刺定位要求高，操作時需反復透視定位引導，手術操作難度大，其臨床應用并不常見[6]。而 IL-PELD 可避開上述解剖結構，相對 TF-PELD 其具有手術路徑建立較簡短、解剖層次較清晰、椎板間隙相對較寬、可根據手術需要適當磨除部分椎板等優點，可順利完成中央、旁中央型、游離脫垂型椎間盤突出減壓[4, 5]。但治療椎間孔型 LDH 常需磨除部分關節突關節；而極外側型 LDH 為其絕對禁忌癥。因 IL-PELD 需切開黃韌帶[19]，清除硬膜外脂肪尋找定位神經根、暴露手術視野，增加了術后瘢痕生成的風險；且 IL-PELD 在椎管內操作，常需牽拉刺激神經根和硬膜囊，特別是在對中央型 LDH 減壓時，可增加神經根損傷和硬膜囊撕裂的風險。
由此可見，TF-PELD 和 IL-PELD 治療 L5/S1 LDH 各有相對最佳的適應癥和優缺點，是目前最常應用于治療 L5/S1 LDH 的手術入路，而中央型、旁中央型或脫出游離型 LDH 為兩者共同適應癥。本研究結果顯示：① TF-PELD 組手術時間長于 IL-PELD 組，術中透視次數多于 IL-PELD 組。主要因 PELD 在穿刺定位靶點、建立手術路徑的過程中需反復透視定位引導，而 TF-PELD 路徑建立影響因素較多，IL-PELD 路徑建立較簡單，穿刺定位較快，手術時間較短，術中射線暴露較少。目前研究結果同時顯示，PELD 術中射線暴露雖在安全范圍以內，仍建議采取必要的防輻射措施[20]。② 目前評價腰椎術后療效最常應用 VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分、術后優良率（改良 MacNab 標準）、健康狀況調查問卷（SF-36）等評價工具進行評價，每種評價工具各有優缺點，但均在臨床應用中得到驗證和認可。本研究應用了 VAS 評分、ODI 評分、術后優良率三種評價量表，Meta 分析結果均顯示兩組差異無統計學意義，進一步印證了兩種手術入路的療效無明顯差異。③ 手術安全性目前尚無統一的評估標準，一般對麻醉方式、術中失血、輸血率（或輸血量）、術后臥床時間、并發癥發生率等多項觀察指標進行綜合評估。無論采用何種入路，PELD 只需長約 8mm 手術切口，在液體持續灌注下手術，術中失血難以精確測量，一般小于 10mL，術后當天即可下床活動，故兩組差異并無明顯區別且無臨床意義。TF-PELD 一般在局麻下即可完成手術[21]，IL-PELD 因在椎管內操作，部分病人需行硬膜外麻醉或全麻，目前采用局麻方式也越來越多[22]。本研究顯示兩種手術入路在術后并發癥發生率方面的差異無統計學意義，說明兩者的安全性無明顯差異。
本研究的局限性：① 納入研究僅 1 個 RCT，其余為隊列研究。我們認為這是由于 PELD 為手術操作，難以實施隨機分配、盲法及分配隱藏，但僅有隊列研究的結果可能產生實施和測量偏倚；② 納入研究的平均隨訪時間較短，缺乏對長期療效及并發癥的評價；③ 部分結局指標進行合并分析時存在顯著異質性，考慮可能因為手術醫生的手術操作習慣及熟練度、病人椎間盤突出位置和解剖差異、樣本量較少等多種因素導致，但由于納入研究數量少，無法行亞組分析，只能采用隨機效應模型進行 Meta 分析[23, 24]，所得結論需進一步研究證實。④ 納入研究大多來自中國，僅有一個研究來自韓國，存在發表偏倚的可能性大。
綜上所述，當前證據表明，TF-PELD 和 IL-PELD 治療 L5/S1 椎間盤突出癥的療效和安全性相當，但 IL-PELD 具有手術時間較短、術中射線暴露少的優勢。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科的常見病和多發病，其好發于 L4/5 椎間盤，L5/S1 次之。近年來，經皮內鏡下腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治療 LDH 在臨床上得到廣泛應用，其創傷小、恢復快、治療效果確切，得到越來越多脊柱外科醫生和患者的青睞。自 Yeung 等[1]研制出同軸脊柱內鏡系統以來，YESS 技術[2]、TESSYS 技術[3]、椎板間入路（interlaminar approach，IL-PELD）[4, 5]、髂骨入路[6]等不同 PELD 手術入路及相關技術陸續得以發展，而不同入路也各有其適應癥及優缺點。因 L5/S1 椎間盤側方有髂骨阻擋，目前 L5/S1 最常應用的 PELD 采用椎間孔入路（transforaminal approach，TF-PELD）和 IL-PELD，L5/S1 中央型、旁中央型和脫出游離型 LDH 為兩者共同的手術適應癥，但具體選擇何種入路在臨床上尚存爭議。本研究收集目前所有已公開發表的文獻，系統評價 TF-PELD 與 IL-PELD 比較治療 L5/S1 LDH 的療效和安全性，以期為臨床手術入路選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和隊列研究。
1.1.2 研究對象
經臨床確診為初發的 L5/S1 LDH 患者，其椎間盤突出類型可包括中央型、旁中央型或脫出游離型。所有患者經保守治療無效或不佳，需行手術治療。
1.1.3 干預措施
試驗組采用 TF-PELD 治療，對照組采用 IL-PED 治療。
1.1.4 結局指標
① 手術時間；② 術中透視次數；③ 疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS 評分）；④ Oswestry 功能障礙指數問卷表（Oswestry debility index，ODI 評分）；⑤ 術后優良率（改良 MacNab 標準）；⑥ 并發癥發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 椎間盤突出類型為椎間孔型或極外側型；③ 重復發表的文獻；④ 資料不全或關鍵數據缺失，且聯系作者也未能獲取相關數據者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、WanFang Data 數據庫，搜集關于 TF-PELD 和 IL-PELD 比較治療 L5/S1 LDH 的 RCT 和隊列研究，檢索時限均從建庫至 2017 年 10 月。同時手工檢索骨科專業核心雜志以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：transforaminal percutaneous endoscopic discectomy、percutaneous endoscopic transforaminal discectomy、percutaneous endoscopic interlaminar discectomy、percutaneous endoscopic discectomy、percutaneous endoscopic lumbar discectomy、PELD、full-endoscopic technique；中文檢索詞包括：椎間盤移位、椎間盤突出、椎間盤膨出、椎間盤脫出、經皮內窺鏡、經皮椎間孔鏡、椎間孔鏡、全脊柱內鏡。所有檢索詞均采用主題詞與自由詞結合的方式。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對。使用 Cochrane 5.1.0 版手冊推薦的 RCT 偏倚風險評估工具對納入的 RCT 進行偏倚風險評價。使用紐卡斯爾-渥太華量表（The Newcastle Ottawa scale，NOS）對納入的隊列研究進行偏倚風險評價。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。二分類變量采用相對危險度（RR）、連續性變量采用均數差（MD）為效應分析統計量，各效應量均給出其 95% 可信區間（CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準設為 α=0.1），并結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 3 941 篇，經逐層篩選，最終納入 8 個研究[7-14]，包括 1 個 RCT[14]和 7 個隊列研究[7-13]。共 414 例患者，TF-PELD 組 203 例，IL-PELD 組 211 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入 RCT 和隊列研究的偏倚風險評價結果分別見表 2、表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 手術時間
共納入 4 個研究[7, 9, 11, 14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，TF-PELD 組手術時間長于 IL-PELD 組［MD=17.42，95%CI（12.86，21.97），P<0.000 01］（圖 2）。
圖2
TF-PELD 組與 IL-PELD 組手術時間比較的 Meta 分析
2.3.2 術中透視次數
共納入 4 個研究[7, 9, 11, 14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，TF-PELD 組術中透視次數多于 IL-PELD 組［MD=8.42，95%CI（6.18，10.65），P<0.000 01］（圖 3）。
圖3
TF-PELD 組與 IL-PELD 組術中透視次數比較的 Meta 分析
2.3.3 術后隨訪 VAS 評分
共納入 5 個研究[7-9, 11, 14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組術后隨訪 VAS 評分差異無統計學意義［MD=0.01，95%CI（–0.23，0.25），P=0.94］（圖 4）。
圖4
TF-PELD 組與 IL-PELD 組術后隨訪 VAS 評分比較的 Meta 分析
2.3.4 術后隨訪 ODI 評分
共納入 5 個研究[7, 8, 10, 13, 14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組術后隨訪 ODI 評分差異無統計學意義［MD=–0.46，95%CI（–2.42，1.49），P=0.64］（圖 5）。
圖5
TF-PELD 組與 IL-PELD 組術后隨訪 ODI 評分比較的 Meta 分析
2.3.5 術后優良率
共納入 5 個研究[7, 9, 11, 12, 14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組術后優良率差異無統計學意義［RR=1.00，95%CI（0.89，1.12），P=0.96］（圖 6）。
圖6
TF-PELD 組與 IL-PELD 組術后優良率比較的 Meta 分析
2.3.6 術后并發癥發生率
共納入 7 個研究[7, 8, 10-14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組術后優良率差異無統計學意義［RR=0.73，95%CI（0.45，1.18），P=0.20］（圖 7）。
圖7
TF-PELD 組與 IL-PELD 組術后并發癥發生率比較的 Meta 分析
3 討論
Yeung 等[1]于 1997 年研制出同軸脊柱內鏡系統并成功應用于 LDH 治療，該系統集攝像系統、操作通道、灌洗通道于一體，經 Kambin 安全三角進入椎間盤，在液體的持續灌注下，經內鏡攝像放大，由椎間盤內向外（inside-out）逐步切除椎間盤組織，被稱為 YESS 技術[2]。該技術對外側型和極外側型 LDH 尤其適用，但受椎間孔的限制，暴露范圍受限，難以對中央型、側隱窩型、游離型及椎間孔狹窄患者順利實施減壓。Hoogland 等[3]在 YESS 技術基礎上設計了不同規格的鉸刀，逐級擴大椎間孔進入椎管內，由椎間盤外向內減壓（outside-in），該技術不經過相對狹窄的 Kambin 安全三角，不受椎間孔限制，進一步擴大了 PELD 的適應癥，被稱為 THEYESS 技術，目前改名為 TESSYS 技術，即 TF-PELD。因其暴露充分、適應癥廣，并可應用于伴有神經根管狹窄[15]和腰椎術后復發 LDH[16]等多種特殊類型的 LDH 治療，是目前適應癥最廣、最為常用的 PELD 手術入路技術。
由于高髂嵴阻擋、L5 橫突肥大翼化、L5/S1 椎間孔嚴重狹窄等原因可導致 L5/S1 椎間孔入路受阻，手術難度增加，甚至建立手術路徑失敗[17]，但以上因素并非 PELD 治療的絕對禁忌癥，可應用椎間孔擴大成形[18]、磨除阻擋結構等諸多方法避開阻擋結構。經髂骨入路雖然可以避開高髂嵴及 L5 橫突肥大的阻擋，但術中需在髂骨上鉆孔建立手術通道，其穿刺定位要求高，操作時需反復透視定位引導，手術操作難度大，其臨床應用并不常見[6]。而 IL-PELD 可避開上述解剖結構，相對 TF-PELD 其具有手術路徑建立較簡短、解剖層次較清晰、椎板間隙相對較寬、可根據手術需要適當磨除部分椎板等優點，可順利完成中央、旁中央型、游離脫垂型椎間盤突出減壓[4, 5]。但治療椎間孔型 LDH 常需磨除部分關節突關節；而極外側型 LDH 為其絕對禁忌癥。因 IL-PELD 需切開黃韌帶[19]，清除硬膜外脂肪尋找定位神經根、暴露手術視野，增加了術后瘢痕生成的風險；且 IL-PELD 在椎管內操作，常需牽拉刺激神經根和硬膜囊，特別是在對中央型 LDH 減壓時，可增加神經根損傷和硬膜囊撕裂的風險。
由此可見，TF-PELD 和 IL-PELD 治療 L5/S1 LDH 各有相對最佳的適應癥和優缺點，是目前最常應用于治療 L5/S1 LDH 的手術入路，而中央型、旁中央型或脫出游離型 LDH 為兩者共同適應癥。本研究結果顯示：① TF-PELD 組手術時間長于 IL-PELD 組，術中透視次數多于 IL-PELD 組。主要因 PELD 在穿刺定位靶點、建立手術路徑的過程中需反復透視定位引導，而 TF-PELD 路徑建立影響因素較多，IL-PELD 路徑建立較簡單，穿刺定位較快，手術時間較短，術中射線暴露較少。目前研究結果同時顯示，PELD 術中射線暴露雖在安全范圍以內，仍建議采取必要的防輻射措施[20]。② 目前評價腰椎術后療效最常應用 VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分、術后優良率（改良 MacNab 標準）、健康狀況調查問卷（SF-36）等評價工具進行評價，每種評價工具各有優缺點，但均在臨床應用中得到驗證和認可。本研究應用了 VAS 評分、ODI 評分、術后優良率三種評價量表，Meta 分析結果均顯示兩組差異無統計學意義，進一步印證了兩種手術入路的療效無明顯差異。③ 手術安全性目前尚無統一的評估標準，一般對麻醉方式、術中失血、輸血率（或輸血量）、術后臥床時間、并發癥發生率等多項觀察指標進行綜合評估。無論采用何種入路，PELD 只需長約 8mm 手術切口，在液體持續灌注下手術，術中失血難以精確測量，一般小于 10mL，術后當天即可下床活動，故兩組差異并無明顯區別且無臨床意義。TF-PELD 一般在局麻下即可完成手術[21]，IL-PELD 因在椎管內操作，部分病人需行硬膜外麻醉或全麻，目前采用局麻方式也越來越多[22]。本研究顯示兩種手術入路在術后并發癥發生率方面的差異無統計學意義，說明兩者的安全性無明顯差異。
本研究的局限性：① 納入研究僅 1 個 RCT，其余為隊列研究。我們認為這是由于 PELD 為手術操作，難以實施隨機分配、盲法及分配隱藏，但僅有隊列研究的結果可能產生實施和測量偏倚；② 納入研究的平均隨訪時間較短，缺乏對長期療效及并發癥的評價；③ 部分結局指標進行合并分析時存在顯著異質性，考慮可能因為手術醫生的手術操作習慣及熟練度、病人椎間盤突出位置和解剖差異、樣本量較少等多種因素導致，但由于納入研究數量少，無法行亞組分析，只能采用隨機效應模型進行 Meta 分析[23, 24]，所得結論需進一步研究證實。④ 納入研究大多來自中國，僅有一個研究來自韓國，存在發表偏倚的可能性大。
綜上所述，當前證據表明，TF-PELD 和 IL-PELD 治療 L5/S1 椎間盤突出癥的療效和安全性相當，但 IL-PELD 具有手術時間較短、術中射線暴露少的優勢。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
