引用本文： 王茜, 陳曉航, 劉隴黔. 美國預防醫學工作組關于 6 個月至 5 歲兒童視覺篩查建議聲明的解讀. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(12): 1388-1393. doi: 10.7507/1672-2531.201710097 復制
弱視（amblyopia）是造成兒童視覺異常最常見原因，是兒童在大腦發育時期視覺神經傳導通路的異常改變導致患眼永久性視力低下的一種疾病。早期適當的視覺篩查與正確的診治對于改善患者預后至關重要。美國預防醫學工作組（US Preventive Services Task Force，USPSTF）于 2004 年發布了第一版兒童視覺損害篩查建議聲明[1]，建議年齡小于 5 歲兒童均應接受視覺篩查以發現兒童的弱視、斜視及視力損害。2011 年，USPSTF 對第一版建議聲明進行了更新，推薦年齡在 3～5 歲之間的兒童應至少接受一次視覺篩查，并指出目前沒有充足的證據對年齡在 3 歲以下兒童接受視覺篩查的利弊關系進行評價[2]。近年來，隨著弱視研究的進一步深入及部分臨床試驗的完成，兒童視覺篩查積累了更多的循證醫學證據。為此，2017 年 2 月 USPSTF 公布新版建議聲明草案，廣泛征集大眾意見，并于 2017 年 9 月正式在 JAMA 雜志上發表了新版的兒童視覺損害篩查建議聲明[3]。新版建議聲明中重申了 2011 版的建議聲明并有所更新。我國在 2013 年在《中華眼科雜志》上發表了我國兒童眼及視力保健技術規范[4]（以下簡稱我國保健規范）。本文就 USPSTF 兩個最新建議聲明結合我國保健規范相關內容進行分析解讀，為我國兒童視覺篩查工作提供參考。
1 建議總結與證據
2011 版與 2017 版 USPSTF 建議聲明指出 3～5 歲兒童應接受至少一次視覺篩查來診斷是否有弱視或弱視的危險因素（B 級），并指出目前沒有充足的證據可用來評價年齡小于 3 歲的兒童進行視力篩查的利弊（作者推薦），見表 1 和表 2。
表1
美國預防醫學工作組（USPSTF）證據分級及實踐操作建議
表2
美國預防醫學工作組（USPSTF）根據凈收益的分級
2 臨床思考
2.1 試用對象
2017 版建議聲明適用于 6 個月～5 歲的兒童（表 3），此年齡范圍較 2011 版的建議聲明（1～5 歲）有所擴大。
表3
6 個月～5 歲兒童的視力篩查情況
我國國家衛生和計劃生育委員會 2013 年 4 月發布了《兒童眼及視力保健技術規范》，該規范要求應對 0～6 歲兒童進行眼部檢查、視力評估相關眼病篩查。建議健康兒童應當在出生后 28～30 天進行首次眼病篩查，分別在 3、6、12 月齡和 2、3、4、5、6 歲健康檢查的同時進行階段性眼病篩查和視力檢查；具有眼病高危因素的新生兒，應當在出生后盡早由眼科醫師進行檢查；出生體重<2 000 g 的早產兒和低出生體重兒，應當在生后 4～6 周或矯正胎齡 32 周，由眼科醫師進行首次眼底病變篩查。
2.2 弱視的相關危險因素
2017 版建議聲明再次強調了弱視的危險因素，包括斜視、高度未矯正的屈光不正（包括近視、遠視及散光）、屈光參差及形覺剝奪，其中將高度未矯正的近視納入了弱視的危險因素，這與 2011 版建議聲明不同。此外，2017 版建議聲明指出其他與弱視、斜視及屈光不正有關的危險致病因素包括：一級親屬有疾病家族史、早產、出生低體重、母體藥物濫用、懷孕期間母親抽煙及父母接受教育程度較低等[5-10]。
2.3 視覺篩查
2.3.1 篩查方式
2017 版建議聲明給出了詳細的視覺篩查方式的描述（表 4），推薦不同年齡段兒童接受相應的視覺篩查檢測。對于年齡小于 3 歲的兒童進行的篩查包括：注視及追隨測試（視力檢查）、紅光反射試驗（屈光介質的檢查）及角膜映光檢查（斜視的檢查）[4, 11]。視力篩查所用到的儀器及設備（如自動驗光儀、攝影篩查儀）可用于檢查年齡較小的兒童，包括嬰兒。自動驗光儀是一種可用于檢測屈光不正的智能化儀器，而攝影篩查儀可用于檢測弱視的危險因素（斜視或屈光介質渾濁）及屈光不正[5, 12]。對于年齡大于 3 歲兒童的視力篩查包括：紅光反射試驗、遮蓋-去遮蓋（檢查斜視）、角膜映光、視力測試（采用 Snellen/Lea/HOTV 視力表）、自動驗光儀、攝影篩查儀及立體視檢查[4, 11]。當被檢兒童出現對應陽性結果時，則應該接受全面眼部檢查來確診疾病和考慮長遠治療方案。
表4
USPSTF 建議的對兒童視覺異常的初級眼保健篩查內容
我國保健規范建議，在兒童健康檢查時應當對 0～6 歲兒童進行眼外觀檢查，對 4 歲及以上兒童增加視力檢查。有條件地區可增加與兒童年齡相應的其它眼部疾病篩查和視力評估：① 滿月訪視時進行光照反應檢查，以發現眼部結構異常；② 3 月齡嬰兒進行瞬目反射檢查和紅球試驗，以評估嬰兒的近距離視力和注視能力；③ 6 月齡嬰兒進行視物行為觀察和眼位檢查（角膜映光加遮蓋試驗），1～3 歲兒童進行眼球運動檢查，以評估兒童有無視力障礙和眼位異常（表 5）。
表5
我國兒童眼及視力保健技術規范建議的對兒童視覺異常的篩查
2017 版建議聲明和我國保健規范均涵蓋了兒童視力、眼位、屈光介質等檢查。此外，我國的保健規范還建議對兒童進行眼外觀、光照反應、瞬目反射及視物行為觀察的評估，但其未提出立體視覺相關的檢查。立體視覺是兒童視功能評估的重要指標，在能夠配合的兒童應給予立體視檢查，如圖形靜態立體視、隨機點動態立體視。
2.3.2 篩查方式的準確度
2011 版建議聲明中分析了 26 個關于視覺篩查檢測的研究，而 2017 版建議聲明分析了 34 個評估視覺篩查方式準確度的研究，并給出更加詳細的證據說明。其中超過一半的研究（19 個）是在美國完成的。各研究的樣本量也從 63 例[13]到 4 040 例[14, 15]不等，受試者的年齡范圍從 6 個月～6 歲，大約三分之一的受試者年齡在 3 歲以下，大部分是 3 歲或 3 歲以上的兒童[5]。
2.3.2.1 視力檢測
6 個研究（質量中等）評估了視力測試（Lea Symbols 或 HOTV），3 個有關學齡前兒童視覺篩查（vision in preschoolers，VIP）的研究對 Lea 圖形視力表篩查兒童弱視危險因素或具有臨床顯著性差異的非弱視性屈光不正的準確度進行了評估。結果顯示：當篩查出異常結果時，會提高檢測出弱視、弱視危險因素或者非弱視屈光不正的可能性[陽性似然比=6.1，95%CI（4.8，7.6）][5, 16]。正常結果則提示檢測出弱視、弱視危險因素或者非弱視屈光不正的可能性降低[陰性似然比=0.43，95%CI（0.38，0.50）]。
2.3.2.2 立體視覺
其中有 4 個研究（n=7 801）對立體視檢查進行了評估[17-20]。大多數的研究結果顯示其陽性似然比范圍為 3.6～4.9[5]。
2.3.2.3 眼位檢測
VIP 研究的第一階段（n=3 121）得出遮蓋-去遮蓋檢查的陽性似然比為 7.9，而陰性似然比為 0.73[5, 16]。
2.3.2.4 聯合檢查
4 個研究[17-20]（n=1 854）評估綜合性臨床檢查包括視力測試、立體視及眼位檢查。其中三個結果顯示：當篩查出異常結果時，會大幅度提高檢測出弱視或弱視危險因素的可能性（陽性似然比 12～17）。這 4 個研究顯示其陰性似然比的范圍是 0.10～0.91[5]。
2.3.2.5 自動驗光儀與攝影篩查儀
有 16 個研究對自動驗光儀進行評估，11 個研究對攝影篩查儀進行評估，其中部分研究受試者包括年齡小于 3 歲的兒童。大部分研究報告都顯示了兩種檢查有中等大小的陽性似然比和較小的陰性似然比[5]。
2.3.2.6 視網膜折射掃描儀
僅有 1 個研究（n=102）對兒童視力掃描儀進行評估。其陽性似然比為 10.4，而陰性似然比為 0[5]。
2.3.2.7 不同篩查方式的直接對比
在 VIP 的研究中，將 11 種適用于 3～5 歲兒童的篩查方式進行對比。相較于 Random Dot E/Randot 立體視檢查、攝影篩查儀，明顯 Lea 和 HOTV 視力表、自動驗光儀在識別任何視覺條件下都具有較高的靈敏度。但是不同篩查方式的似然比大致相同，其中陽性似然比都在中等大小的范圍而陰性似然比范圍較小[5]。
2.3.2.8 年齡與可測性
與 2011 版建議聲明相似，2017 版建議聲明也指出目前尚無充足的數據評估不同視覺篩查方式的準確度是否隨著受試對象年齡而變化。
可測性（完成篩查的能力）可能減弱某些針對年齡小于 3 歲兒童的篩查測試效果。3 歲兒童的可測性一般超過 80% 到 90%[21-23]，5 歲后小幅度增加。研究評估測試發現年齡較大的兒童有更好的可測率（≥3 歲）；小于 3 歲的兒童進行視力及立體視檢查的可測率較低。另一些數據表明，攝影篩查儀對于 1 歲的兒童具有很高的可測率。此外，VIP 研究發現使用自動驗光儀和攝影篩查儀檢測大于 3 歲的兒童，測試率接近 100%[16]。
2.3.3 篩查周期
2017 版建議聲明目前還未找到充足的證據來支持制定針對 3～5 歲兒童的最佳篩查周期。我國兒童眼及視力保健技術規范也未提供相關循證醫學的證據。
2.4 治療
2017 版建議聲明再次強調了弱視治療的重要性，提出未采取任何治療的弱視是不可能自愈的，而治療的效果會隨著年齡以及不可逆的視覺損害而變差。此外，2017 版建議聲明還補充了未經治療弱視患者存在其他潛在的危害，包括可能會造成短期或長期的身體與心理上雙重傷害，如兒童發生意外、受傷、遭遇霸凌行為、較差的視覺運動技能、沮喪與焦慮、自卑以及在學習與工作中的各種問題[5, 24]。
相應的治療方案取決于具體的患者情況，包括矯正患者任何潛在的屈光不正，弱視遮蓋療法（如眼罩、阿托品滴眼液或 Bangerter 壓貼膜），以及對難以矯正的斜視性弱視采取手術治療。
2.4.1 早期篩查及治療的有效性
2.4.1.1 篩查的有效性
目前，仍沒有合格的臨床試驗直接對篩查與未篩查進行對比，也無合格的研究評估患兒在學校的表現及其他結果或生存質量。
2017 版建議聲明評估了兩個研究[25, 26]：一個親子縱向的巢式隨機對照研究（Avon Longitudinal Study of Parents and Children，ALSPAC）與 ALSPAC 隊列研究。巢式 ALSPAC 研究（n=3 490）將開始較早且更密集篩查（8/12/18/25/31/37 個月）的兒童與在 37 個月時進行首次篩查的兒童進行對比，結果顯示，若從 8 個月開始定期接受篩查（包括臨床檢查、視力測試和遮蓋法），其弱視的患病率減少了 1%。但是 ALSPAC 具有局限性，一是兩個研究的總損耗率較高，二是包括不準確的隨機和無法分析出早期篩查和重復篩查的效果。因此，2017 版建議聲明認為 ALSPAC 的結論作為直接證據還不夠充分。
2.4.1.2 治療有效性
2017 版建議聲明通過對既往臨床研究的分析，評估了弱視治療的收益。盡管平均提高幅度較小，目前仍有中等強度的證據支持一些治療能提高年齡大于 3 歲兒童的視力，但目前仍然缺乏小于 3 歲兒童治療收益的研究。在評估弱視遮蓋治療較大的學齡前兒童（4～5 歲）的研究中，2 個試驗比較了遮蓋和未遮蓋（兒童事先已接受屈光矯正）的療效[27, 28]，另一個試驗比較了遮蓋及屈光矯正、單純屈光矯正、不采取任何干預等不同試驗組的療效[29]。以上研究納入 60～180 例患兒，隨訪時間分別持續 1 年、12 周和 1.5 年。療效評價指標均采用了最佳矯正視力和提高視力，但因為各研究樣本量、測量方法和隨訪時間不同等原因，未能將結果進行合并計算。
目前有中等強度的證據顯示：① 對于已接受屈光矯正等的弱視兒童，在接受 5～12 周遮蓋弱視眼的治療后，較差眼視力可平均提高少于一行（Snellen 視力表）[5]；② 接受屈光矯正加遮蓋治療的弱視兒童與未接受治療的弱視兒童比較，一年以后其 logMAR 視力普遍提高至少一行[0.11 logMAR，95%CI（0.05，0.17）][5]；③ 對于僅采取屈光矯正治療措施的弱視兒童，一年以后其 logMAR 視力提高少于一行[0.08 logMAR，95%CI（0.02，0.15）][5]。基線視力差的兒童采取屈光矯正加遮蓋或單純屈光矯正的方式，視力提高較為顯著[5]。
2.4.2 篩查及治療的潛在危害
2.4.2.1 篩查的潛在危害
針對學齡前兒童的視力篩查及治療的潛在風險包括社會心理的影響，比如帖標簽、焦慮，易出現假陽性的結果、過度診斷及不必要的相關治療。
視力篩查準確性的研究（n=9 723）發現在視力異常患病率低（<10%）的人群中容易出現高假陽性的結果（通常>75%），然而在視覺患病率高的人群中容易出現低假陽性結果（通常<35%）。沒有研究報道社會心理壓力、貼標簽、焦慮的檢測[5]。ALSPAC 的前瞻性隊列研究（n=4 473）評估了在 8 歲兒童中因接受遮蓋對側眼而遭受霸凌行為的可能性。發現在 37 個月曾接受視力篩查的兒童遭遇霸凌的可能性要低于從未接受視力篩查的兒童（25.7% vs. 47.1%，P=0.033），矯正后的 OR 為 0.39，95%CI（0.16，0.92）[5, 26]。
2.4.2.2 治療的潛在危害
接受治療的潛在風險包括弱視眼的視力損失、心理傷害（如對孩子的幸福感和行為的影響，父母的關心或不安）、反轉弱視和眼貼過敏。
一個試驗對比了遮蓋（n=87）和不遮蓋（n=93）治療療效并在 5 周時發現非弱視眼的最低視力沒有明顯區別（2.4% vs. 6.8%，P=0.28）[5, 27]。一個持續一年的試驗[29]將遮蓋加上屈光矯正（n=59）、僅屈光矯正（n=59）、不采取任何措施（n=59）這三組對比，發現組間弱視眼的視力下降并無差異，在其亞組分析中，對 177 個中的 144 個受試者進行心理傷害評估發現，在治療組間，兒童的幸福、行為的影響基本無差異。對比僅采取屈光矯正的治療方法，在遮蓋組中，更多的兒童感到沮喪（4 歲：85% vs. 29%，P=0.03；5 歲：62% vs. 26%，P=0.005）[5, 30]。此研究未將遮蓋組和屈光矯正組的心理傷害評估與未采取治療組的評估進行對比。在另一個對比遮蓋與未遮蓋的試驗（n=60）中沒有受試者有不良事件（反轉弱視或者過敏）發生[31]。
2.4.3 凈效益的估計
USPSTF 目前已有充足證據證明視覺篩查儀器足夠精準以檢測出視覺異常[3]，針對學齡前兒童篩查準確度目前還沒有明確的年齡分層。年齡在 3～5 歲的弱視兒童視力的改善與弱視治療密不可分，并且治療效果對后續視力的增長仍保持促進作用。USPSTF 認為，相比未治療的弱視導致永久性的視力損害，接受弱視治療的收益較為顯著。而視力篩查和相關治療的優勢也將有利于兒童今后的成長。與此同時，USPSTF 也有充足的證據證明因治療導致的潛在弊端是可控的（比如患病率低的人口中出現的較高假陽性率結果）。因此，USPSTF 根據已有數據及干預收益推斷視力篩查及相關治療較適合于 3～5 歲兒童。但相關試驗在進行治療的利弊評估時未考慮 3 歲以下兒童。USPSTF 目前還未找到充足的證據支持年齡在 3 歲以下的兒童接受弱視相關治療能提高視力或者有其他的收益，同樣的 USPSTF 目前也還沒有足夠的證據支持 3 歲以下兒童接受治療是有風險的。因此，USPSTF 聲稱目前針對年齡在 3 歲以下的兒童，進行視力篩查以檢測弱視及其危險因素的收益是不能確定的，并且關于篩查的利弊評估同樣不能應用于此年齡組兒童[3]。
3 總結
2017 版建議聲明是 2011 年發表的關于 3～5 歲兒童接受弱視及其危險因素的視力篩查建議聲明的更新版本。USPSTF 聲稱目前還未有充足的證據支持評估年齡在 3 歲以下的兒童接受視力篩查的利弊平衡關系，2017 版建議重申了之前的建議聲明并作出了更新。
盡管 2017 版建議聲明有大量臨床證據支持，但其中無中國患者人群的數據，在接受 USPSTF 建議聲明的同時，我們應結合中國弱視患者的實際情況與我國保健規范，為中國兒童提供規范的視覺篩查與疾病診治。
弱視（amblyopia）是造成兒童視覺異常最常見原因，是兒童在大腦發育時期視覺神經傳導通路的異常改變導致患眼永久性視力低下的一種疾病。早期適當的視覺篩查與正確的診治對于改善患者預后至關重要。美國預防醫學工作組（US Preventive Services Task Force，USPSTF）于 2004 年發布了第一版兒童視覺損害篩查建議聲明[1]，建議年齡小于 5 歲兒童均應接受視覺篩查以發現兒童的弱視、斜視及視力損害。2011 年，USPSTF 對第一版建議聲明進行了更新，推薦年齡在 3～5 歲之間的兒童應至少接受一次視覺篩查，并指出目前沒有充足的證據對年齡在 3 歲以下兒童接受視覺篩查的利弊關系進行評價[2]。近年來，隨著弱視研究的進一步深入及部分臨床試驗的完成，兒童視覺篩查積累了更多的循證醫學證據。為此，2017 年 2 月 USPSTF 公布新版建議聲明草案，廣泛征集大眾意見，并于 2017 年 9 月正式在 JAMA 雜志上發表了新版的兒童視覺損害篩查建議聲明[3]。新版建議聲明中重申了 2011 版的建議聲明并有所更新。我國在 2013 年在《中華眼科雜志》上發表了我國兒童眼及視力保健技術規范[4]（以下簡稱我國保健規范）。本文就 USPSTF 兩個最新建議聲明結合我國保健規范相關內容進行分析解讀，為我國兒童視覺篩查工作提供參考。
1 建議總結與證據
2011 版與 2017 版 USPSTF 建議聲明指出 3～5 歲兒童應接受至少一次視覺篩查來診斷是否有弱視或弱視的危險因素（B 級），并指出目前沒有充足的證據可用來評價年齡小于 3 歲的兒童進行視力篩查的利弊（作者推薦），見表 1 和表 2。
表1
美國預防醫學工作組（USPSTF）證據分級及實踐操作建議
表2
美國預防醫學工作組（USPSTF）根據凈收益的分級
2 臨床思考
2.1 試用對象
2017 版建議聲明適用于 6 個月～5 歲的兒童（表 3），此年齡范圍較 2011 版的建議聲明（1～5 歲）有所擴大。
表3
6 個月～5 歲兒童的視力篩查情況
我國國家衛生和計劃生育委員會 2013 年 4 月發布了《兒童眼及視力保健技術規范》，該規范要求應對 0～6 歲兒童進行眼部檢查、視力評估相關眼病篩查。建議健康兒童應當在出生后 28～30 天進行首次眼病篩查，分別在 3、6、12 月齡和 2、3、4、5、6 歲健康檢查的同時進行階段性眼病篩查和視力檢查；具有眼病高危因素的新生兒，應當在出生后盡早由眼科醫師進行檢查；出生體重<2 000 g 的早產兒和低出生體重兒，應當在生后 4～6 周或矯正胎齡 32 周，由眼科醫師進行首次眼底病變篩查。
2.2 弱視的相關危險因素
2017 版建議聲明再次強調了弱視的危險因素，包括斜視、高度未矯正的屈光不正（包括近視、遠視及散光）、屈光參差及形覺剝奪，其中將高度未矯正的近視納入了弱視的危險因素，這與 2011 版建議聲明不同。此外，2017 版建議聲明指出其他與弱視、斜視及屈光不正有關的危險致病因素包括：一級親屬有疾病家族史、早產、出生低體重、母體藥物濫用、懷孕期間母親抽煙及父母接受教育程度較低等[5-10]。
2.3 視覺篩查
2.3.1 篩查方式
2017 版建議聲明給出了詳細的視覺篩查方式的描述（表 4），推薦不同年齡段兒童接受相應的視覺篩查檢測。對于年齡小于 3 歲的兒童進行的篩查包括：注視及追隨測試（視力檢查）、紅光反射試驗（屈光介質的檢查）及角膜映光檢查（斜視的檢查）[4, 11]。視力篩查所用到的儀器及設備（如自動驗光儀、攝影篩查儀）可用于檢查年齡較小的兒童，包括嬰兒。自動驗光儀是一種可用于檢測屈光不正的智能化儀器，而攝影篩查儀可用于檢測弱視的危險因素（斜視或屈光介質渾濁）及屈光不正[5, 12]。對于年齡大于 3 歲兒童的視力篩查包括：紅光反射試驗、遮蓋-去遮蓋（檢查斜視）、角膜映光、視力測試（采用 Snellen/Lea/HOTV 視力表）、自動驗光儀、攝影篩查儀及立體視檢查[4, 11]。當被檢兒童出現對應陽性結果時，則應該接受全面眼部檢查來確診疾病和考慮長遠治療方案。
表4
USPSTF 建議的對兒童視覺異常的初級眼保健篩查內容
我國保健規范建議，在兒童健康檢查時應當對 0～6 歲兒童進行眼外觀檢查，對 4 歲及以上兒童增加視力檢查。有條件地區可增加與兒童年齡相應的其它眼部疾病篩查和視力評估：① 滿月訪視時進行光照反應檢查，以發現眼部結構異常；② 3 月齡嬰兒進行瞬目反射檢查和紅球試驗，以評估嬰兒的近距離視力和注視能力；③ 6 月齡嬰兒進行視物行為觀察和眼位檢查（角膜映光加遮蓋試驗），1～3 歲兒童進行眼球運動檢查，以評估兒童有無視力障礙和眼位異常（表 5）。
表5
我國兒童眼及視力保健技術規范建議的對兒童視覺異常的篩查
2017 版建議聲明和我國保健規范均涵蓋了兒童視力、眼位、屈光介質等檢查。此外，我國的保健規范還建議對兒童進行眼外觀、光照反應、瞬目反射及視物行為觀察的評估，但其未提出立體視覺相關的檢查。立體視覺是兒童視功能評估的重要指標，在能夠配合的兒童應給予立體視檢查，如圖形靜態立體視、隨機點動態立體視。
2.3.2 篩查方式的準確度
2011 版建議聲明中分析了 26 個關于視覺篩查檢測的研究，而 2017 版建議聲明分析了 34 個評估視覺篩查方式準確度的研究，并給出更加詳細的證據說明。其中超過一半的研究（19 個）是在美國完成的。各研究的樣本量也從 63 例[13]到 4 040 例[14, 15]不等，受試者的年齡范圍從 6 個月～6 歲，大約三分之一的受試者年齡在 3 歲以下，大部分是 3 歲或 3 歲以上的兒童[5]。
2.3.2.1 視力檢測
6 個研究（質量中等）評估了視力測試（Lea Symbols 或 HOTV），3 個有關學齡前兒童視覺篩查（vision in preschoolers，VIP）的研究對 Lea 圖形視力表篩查兒童弱視危險因素或具有臨床顯著性差異的非弱視性屈光不正的準確度進行了評估。結果顯示：當篩查出異常結果時，會提高檢測出弱視、弱視危險因素或者非弱視屈光不正的可能性[陽性似然比=6.1，95%CI（4.8，7.6）][5, 16]。正常結果則提示檢測出弱視、弱視危險因素或者非弱視屈光不正的可能性降低[陰性似然比=0.43，95%CI（0.38，0.50）]。
2.3.2.2 立體視覺
其中有 4 個研究（n=7 801）對立體視檢查進行了評估[17-20]。大多數的研究結果顯示其陽性似然比范圍為 3.6～4.9[5]。
2.3.2.3 眼位檢測
VIP 研究的第一階段（n=3 121）得出遮蓋-去遮蓋檢查的陽性似然比為 7.9，而陰性似然比為 0.73[5, 16]。
2.3.2.4 聯合檢查
4 個研究[17-20]（n=1 854）評估綜合性臨床檢查包括視力測試、立體視及眼位檢查。其中三個結果顯示：當篩查出異常結果時，會大幅度提高檢測出弱視或弱視危險因素的可能性（陽性似然比 12～17）。這 4 個研究顯示其陰性似然比的范圍是 0.10～0.91[5]。
2.3.2.5 自動驗光儀與攝影篩查儀
有 16 個研究對自動驗光儀進行評估，11 個研究對攝影篩查儀進行評估，其中部分研究受試者包括年齡小于 3 歲的兒童。大部分研究報告都顯示了兩種檢查有中等大小的陽性似然比和較小的陰性似然比[5]。
2.3.2.6 視網膜折射掃描儀
僅有 1 個研究（n=102）對兒童視力掃描儀進行評估。其陽性似然比為 10.4，而陰性似然比為 0[5]。
2.3.2.7 不同篩查方式的直接對比
在 VIP 的研究中，將 11 種適用于 3～5 歲兒童的篩查方式進行對比。相較于 Random Dot E/Randot 立體視檢查、攝影篩查儀，明顯 Lea 和 HOTV 視力表、自動驗光儀在識別任何視覺條件下都具有較高的靈敏度。但是不同篩查方式的似然比大致相同，其中陽性似然比都在中等大小的范圍而陰性似然比范圍較小[5]。
2.3.2.8 年齡與可測性
與 2011 版建議聲明相似，2017 版建議聲明也指出目前尚無充足的數據評估不同視覺篩查方式的準確度是否隨著受試對象年齡而變化。
可測性（完成篩查的能力）可能減弱某些針對年齡小于 3 歲兒童的篩查測試效果。3 歲兒童的可測性一般超過 80% 到 90%[21-23]，5 歲后小幅度增加。研究評估測試發現年齡較大的兒童有更好的可測率（≥3 歲）；小于 3 歲的兒童進行視力及立體視檢查的可測率較低。另一些數據表明，攝影篩查儀對于 1 歲的兒童具有很高的可測率。此外，VIP 研究發現使用自動驗光儀和攝影篩查儀檢測大于 3 歲的兒童，測試率接近 100%[16]。
2.3.3 篩查周期
2017 版建議聲明目前還未找到充足的證據來支持制定針對 3～5 歲兒童的最佳篩查周期。我國兒童眼及視力保健技術規范也未提供相關循證醫學的證據。
2.4 治療
2017 版建議聲明再次強調了弱視治療的重要性，提出未采取任何治療的弱視是不可能自愈的，而治療的效果會隨著年齡以及不可逆的視覺損害而變差。此外，2017 版建議聲明還補充了未經治療弱視患者存在其他潛在的危害，包括可能會造成短期或長期的身體與心理上雙重傷害，如兒童發生意外、受傷、遭遇霸凌行為、較差的視覺運動技能、沮喪與焦慮、自卑以及在學習與工作中的各種問題[5, 24]。
相應的治療方案取決于具體的患者情況，包括矯正患者任何潛在的屈光不正，弱視遮蓋療法（如眼罩、阿托品滴眼液或 Bangerter 壓貼膜），以及對難以矯正的斜視性弱視采取手術治療。
2.4.1 早期篩查及治療的有效性
2.4.1.1 篩查的有效性
目前，仍沒有合格的臨床試驗直接對篩查與未篩查進行對比，也無合格的研究評估患兒在學校的表現及其他結果或生存質量。
2017 版建議聲明評估了兩個研究[25, 26]：一個親子縱向的巢式隨機對照研究（Avon Longitudinal Study of Parents and Children，ALSPAC）與 ALSPAC 隊列研究。巢式 ALSPAC 研究（n=3 490）將開始較早且更密集篩查（8/12/18/25/31/37 個月）的兒童與在 37 個月時進行首次篩查的兒童進行對比，結果顯示，若從 8 個月開始定期接受篩查（包括臨床檢查、視力測試和遮蓋法），其弱視的患病率減少了 1%。但是 ALSPAC 具有局限性，一是兩個研究的總損耗率較高，二是包括不準確的隨機和無法分析出早期篩查和重復篩查的效果。因此，2017 版建議聲明認為 ALSPAC 的結論作為直接證據還不夠充分。
2.4.1.2 治療有效性
2017 版建議聲明通過對既往臨床研究的分析，評估了弱視治療的收益。盡管平均提高幅度較小，目前仍有中等強度的證據支持一些治療能提高年齡大于 3 歲兒童的視力，但目前仍然缺乏小于 3 歲兒童治療收益的研究。在評估弱視遮蓋治療較大的學齡前兒童（4～5 歲）的研究中，2 個試驗比較了遮蓋和未遮蓋（兒童事先已接受屈光矯正）的療效[27, 28]，另一個試驗比較了遮蓋及屈光矯正、單純屈光矯正、不采取任何干預等不同試驗組的療效[29]。以上研究納入 60～180 例患兒，隨訪時間分別持續 1 年、12 周和 1.5 年。療效評價指標均采用了最佳矯正視力和提高視力，但因為各研究樣本量、測量方法和隨訪時間不同等原因，未能將結果進行合并計算。
目前有中等強度的證據顯示：① 對于已接受屈光矯正等的弱視兒童，在接受 5～12 周遮蓋弱視眼的治療后，較差眼視力可平均提高少于一行（Snellen 視力表）[5]；② 接受屈光矯正加遮蓋治療的弱視兒童與未接受治療的弱視兒童比較，一年以后其 logMAR 視力普遍提高至少一行[0.11 logMAR，95%CI（0.05，0.17）][5]；③ 對于僅采取屈光矯正治療措施的弱視兒童，一年以后其 logMAR 視力提高少于一行[0.08 logMAR，95%CI（0.02，0.15）][5]。基線視力差的兒童采取屈光矯正加遮蓋或單純屈光矯正的方式，視力提高較為顯著[5]。
2.4.2 篩查及治療的潛在危害
2.4.2.1 篩查的潛在危害
針對學齡前兒童的視力篩查及治療的潛在風險包括社會心理的影響，比如帖標簽、焦慮，易出現假陽性的結果、過度診斷及不必要的相關治療。
視力篩查準確性的研究（n=9 723）發現在視力異常患病率低（<10%）的人群中容易出現高假陽性的結果（通常>75%），然而在視覺患病率高的人群中容易出現低假陽性結果（通常<35%）。沒有研究報道社會心理壓力、貼標簽、焦慮的檢測[5]。ALSPAC 的前瞻性隊列研究（n=4 473）評估了在 8 歲兒童中因接受遮蓋對側眼而遭受霸凌行為的可能性。發現在 37 個月曾接受視力篩查的兒童遭遇霸凌的可能性要低于從未接受視力篩查的兒童（25.7% vs. 47.1%，P=0.033），矯正后的 OR 為 0.39，95%CI（0.16，0.92）[5, 26]。
2.4.2.2 治療的潛在危害
接受治療的潛在風險包括弱視眼的視力損失、心理傷害（如對孩子的幸福感和行為的影響，父母的關心或不安）、反轉弱視和眼貼過敏。
一個試驗對比了遮蓋（n=87）和不遮蓋（n=93）治療療效并在 5 周時發現非弱視眼的最低視力沒有明顯區別（2.4% vs. 6.8%，P=0.28）[5, 27]。一個持續一年的試驗[29]將遮蓋加上屈光矯正（n=59）、僅屈光矯正（n=59）、不采取任何措施（n=59）這三組對比，發現組間弱視眼的視力下降并無差異，在其亞組分析中，對 177 個中的 144 個受試者進行心理傷害評估發現，在治療組間，兒童的幸福、行為的影響基本無差異。對比僅采取屈光矯正的治療方法，在遮蓋組中，更多的兒童感到沮喪（4 歲：85% vs. 29%，P=0.03；5 歲：62% vs. 26%，P=0.005）[5, 30]。此研究未將遮蓋組和屈光矯正組的心理傷害評估與未采取治療組的評估進行對比。在另一個對比遮蓋與未遮蓋的試驗（n=60）中沒有受試者有不良事件（反轉弱視或者過敏）發生[31]。
2.4.3 凈效益的估計
USPSTF 目前已有充足證據證明視覺篩查儀器足夠精準以檢測出視覺異常[3]，針對學齡前兒童篩查準確度目前還沒有明確的年齡分層。年齡在 3～5 歲的弱視兒童視力的改善與弱視治療密不可分，并且治療效果對后續視力的增長仍保持促進作用。USPSTF 認為，相比未治療的弱視導致永久性的視力損害，接受弱視治療的收益較為顯著。而視力篩查和相關治療的優勢也將有利于兒童今后的成長。與此同時，USPSTF 也有充足的證據證明因治療導致的潛在弊端是可控的（比如患病率低的人口中出現的較高假陽性率結果）。因此，USPSTF 根據已有數據及干預收益推斷視力篩查及相關治療較適合于 3～5 歲兒童。但相關試驗在進行治療的利弊評估時未考慮 3 歲以下兒童。USPSTF 目前還未找到充足的證據支持年齡在 3 歲以下的兒童接受弱視相關治療能提高視力或者有其他的收益，同樣的 USPSTF 目前也還沒有足夠的證據支持 3 歲以下兒童接受治療是有風險的。因此，USPSTF 聲稱目前針對年齡在 3 歲以下的兒童，進行視力篩查以檢測弱視及其危險因素的收益是不能確定的，并且關于篩查的利弊評估同樣不能應用于此年齡組兒童[3]。
3 總結
2017 版建議聲明是 2011 年發表的關于 3～5 歲兒童接受弱視及其危險因素的視力篩查建議聲明的更新版本。USPSTF 聲稱目前還未有充足的證據支持評估年齡在 3 歲以下的兒童接受視力篩查的利弊平衡關系，2017 版建議重申了之前的建議聲明并作出了更新。
盡管 2017 版建議聲明有大量臨床證據支持，但其中無中國患者人群的數據，在接受 USPSTF 建議聲明的同時，我們應結合中國弱視患者的實際情況與我國保健規范，為中國兒童提供規范的視覺篩查與疾病診治。
