本文對 2017 年歐洲心臟病學會年會（European Society of Cardiology，ESC）外周動脈疾病診斷治療指南中關于下肢動脈疾病的內容進行解讀，以期為臨床實踐提供借鑒。
引用本文： 袁丁, 趙紀春, 馬玉奎, 王鐵皓, 黃斌, 楊軼. 2017 年 ESC 外周動脈疾病診斷治療指南解讀—下肢動脈疾病篇. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(12): 1381-1387. doi: 10.7507/1672-2531.201709079 復制
外周動脈疾病（peripheral arterial diseases，PADs）是指除去冠狀動脈和主動脈，主要包括下肢動脈、頸動脈和椎動脈、上肢動脈、腎動脈、腸系膜動脈病變，其中以動脈硬化癥為主要因素；頸動脈和椎動脈疾病強調顱外段動脈。2011 年，歐洲心臟病學會年會（European Society of Cardiology，ESC）發布第一版《外周動脈疾病診斷和治療指南》[1]。2017 年 8 月 26 日， ESC 年會在西班牙巴塞羅那召開，此次會議發布了 PADs 最新指南。2017 年指南更新增加和修訂各動脈疾病部分內容，尤其是外周動脈藥物、頸動脈疾病和下肢動脈疾病更新內容較多。本文重點針對新版指南相對于舊版指南的更新部分、依然存在的值得進一步研究的熱點問題進行解讀。由于該指南內容豐富，解讀分為兩部分，即第一部分為下肢動脈篇；第二部分包括藥物治療篇和頸動脈/椎動脈、腎動脈、腸系膜動脈及多個部位動脈合并病變篇。本文為下肢動脈篇。
1 證據級別
指南的推薦和證據價值均是圍繞為患者提供最優的治療方案，然而最終仍應依據患者病情進行個體化原則處理。推薦意見分類和證據級別見表 1和表 2。
表1
推薦意見分類
表2
證據級別
2 下肢動脈疾病（lower extremity artery disease，LEAD）
2.1 臨床表現
LEAD 臨床表現多樣，即使疾病進展水平和病變范圍相似，患者的癥狀和體征的嚴重程度也可能不同。目前臨床上仍采用 Fontaine 或 Rutherford 分級評價 LEAD 程度。
既往對于 LEAD，多強調間歇性跛行和靜息痛等癥狀表現。而 2017 年指南強調了“隱匿性 LEAD”概念，即大多數患者無典型癥狀，僅 ABI 低于 0.9 或無脈。其中部分患者無典型癥狀是因其它原因無法行走足夠的距離（如心力衰竭）或疼痛閾值較高（如糖尿病神經病變），因而沒有表現出肢體缺血癥狀。這類患者通常高齡、合并癥多，因此有較高的心血管意外風險和肢體缺血風險，典型表現為輕微外傷而導致的腳趾壞死（例如剪指甲的破損導致腳趾壞死）。對于這類患者，開展肢體保護的宣教非常重要。因此在評估患者是否有跛行前，需要先評估患者是否具有足夠的行走能力和檢查其是否有神經病變。
對于有癥狀的臨床表現，除描述間歇性跛行外，對于肢體重度缺血的描述稍有措辭變化。既往描述為下肢重度缺血（critical limb ischemia，CLI），而 2017 版指南則描述為慢性肢體重度缺血（chronic limb-threatening ischemia，CLTI），指肢體出現無論是否合并潰瘍、壞疽或感染的缺血性靜息痛，踝關節動脈收縮壓<50 mmHg 或腳趾動脈收縮壓<30 mmHg，經皮氧分壓也有一定意義。既往熟知的 TASC 分級僅關注血管解剖病變，而忽視肢體感染和關注情況。與既往 CLI 相比，CLTI 更強調多種因素所致的肢體瀕臨壞死的狀況，并根據缺血、外傷和感染的程度對這些因素進行分級。因此 2017 版指南強調了傷口（W），缺血（I）和足部感染（fl）[WIfl 分級]（表 3）。2014 年 SVS 首次提出該分級系統，為既往多種系統的整合與簡化，主要是通過多次評估對下肢動脈病變的患者進行準確分層[1, 2]。但 WIfl 分級仍需從多中心大樣本的數據來進一步證實其準確性和實用性[1]。
表3
WIfl 分級*
WIfl 分級作為新分級系統，可作為缺血性靜息痛和缺血性傷口患者的初步評估方式。該分級系統的目標人群包括：① 缺血性靜息痛，尤其 ABI<0.4，踝部收縮壓<50 mmHg，足趾收縮壓<30 mmHg，足部 TcPO2<30 mmHg；② 糖尿病足潰瘍；③ 持續 2 周以上經久未愈的肢體或足部潰瘍；④ 肢體或足部任何位置壞疽。
2.2 診斷
2.2.1 踝肱指數（ABI）
2011 版 ESC 指南和 2017 版指南均強調了 ABI 的重要性，并作為Ⅰ級推薦。當 ABI<0.9，診斷 LEAD 的敏感度為 75%，特異度為 86%。但由于糖尿病或終末期慢性腎臟疾病（CKD）患者動脈中層鈣化嚴重，ABI 診斷的敏感性較差，當 ABI 處于臨界值（0.9～1.0）時，需要進一步的輔助檢查來明確 LEAD 的診斷[3, 4]。因此，臨床上懷疑 LEAD 時，正常的 ABI（>0.9）并不表明完全排除 LEAD，需運動后 ABI 或 BUS 進一步明確診斷。當踝關節處動脈硬化或 ABI>1.4 時，應采用趾肱指數（TBI）、多普勒波形分析、脈搏容積測定進行診斷（I 級推薦）[5]。此外，2017 版指南還指出，ABI 可作為心血管事件風險分級的工具[6]。2017 版指南中，關于 ABI 檢查的證據級別由 2011 版的 B 級降為 C 級，可能與近期關于 ABI 的研究較少有關。
2.2.2 平板運動試驗
2011 版 ESC 指南和 2017 版指南均指出，不再推薦平板運動試驗作為診斷的常規手段。
2.2.3 影像學檢查
2.2.3.1 多普勒超聲（DUS）
與 2011 版 ESC 指南相同，本指南仍將 DUS 作為首選的影像學檢查，但證據級別由 B 級降為 C 級。2017 版指南提出，DUS 可作為 AAA 的篩查方法（Ⅱa 級推薦，證據級別 C 級）。DUS 對于動脈狹窄大于 50% 的患者敏感度相對降低，同時 DUS 受限于操作者的熟練程度，且不能完整顯示血管路徑，因此術前評估還需要進行其它的影像學檢查。
2.2.3.2 計算機斷層掃描血管成像（CTA）
Met 等[8]研究表明，當主髂動脈狹窄大于 50% 時，CTA 的敏感度和特異度分別為 96% 和 98%；而股腘動脈相應的特異度和敏感度為 97% 和 94%。CTA 可清楚顯示鈣化、支架、旁路血管和伴隨的動脈瘤，但其本身可能導致一定風險，例如放射性、腎毒性和過敏等。嚴重的鈣化可能使 CTA 無法反映真實血管情況，特別是嚴重鈣化的膝下動脈病變。
2.2.3.3 磁共振血管成像（MRA）
當動脈出現節段性狹窄或閉塞時，MRA 的敏感度和特異度最高可達 95%，但 MRA 傾向于夸大狹窄程度[9]。與 2011 版 ESC 指南不同，2017 版指南指出在一些經驗豐富的中心，MRA 診斷膝下動脈疾病的準確性要高于 DUS 和 CTA。
2.2.3.4 數字減影血管造影（DSA）
作為血管外科疾病診斷的金標準，兩版 ESC 指南均強調了其重要性。經皮外周動脈介入手術或旁路搭橋遠端通常都需要在 DSA 輔助下進行。因其它影像學檢查均無法探查踝關節或足背動脈節段的旁路血管情況，故 DSA 是術前術后觀察膝下流出道的重要手段。
2.2.3.5 其它檢測手段
2011 版 ESC 指南和 2017 版指南都提出，腳趾收縮壓、TBI 和經皮氧分壓（TcPO2）均有助于 LEAD 診斷，可作為適當補充的檢查方法。2017 版指南也提出，在選擇治療方法時，需要將多種檢查方法綜合起來，其推薦級別是Ⅰ級，但證據級別由 B 級降為 C 級。
2.3 治療
2017 版指南在介紹藥物治療或其他手段之前，強調了戒煙的重要性：戒煙配合規律鍛煉是提高跛行距離最顯著的方法，其對于股動脈病變的患者尤其有效[10]。對于有間跛癥狀的患者，吸煙可能使疾病惡化，是會增加截肢的危險因素[11]。
2.3.1 藥物治療
2017 版指南指出，他汀類藥物對于 LEAD 患者有重要意義。多個研究表明在有心血管事件或 CLTI 的患者中，他汀類藥物可改善心腦血管疾病的預后[12, 13]。此外，有 2 個 Meta 分析結果表明他汀類藥物可減輕疼痛和增加最大跛行距離[12, 14]，還可減少不良事件的發生[15]。
由于鈣通道阻滯劑或 ACEI/ARBs 有潛在的擴張周圍動脈血管作用，被視為 LEAD 患者合并高血壓時的首選藥物。有 Meta 分析指出 ACEI 可提高患者的最大無痛步行距離[16]。但其中 6 個隨機對照試驗（RCT）中有 2 個無法完成，因此該結果并不可信[17]。另一個 RCT 中，維拉帕米有利于提高 LEAD 患者的跛行距離[18]。2017 版指南指出，β 受體阻滯劑對于改善患者的疾病癥狀和截肢率等沒有顯著影響，但由于 LEAD 患者常合并有心衰等疾病，β 受體阻滯劑仍被推薦用于 LEAD 患者[19]。
2.3.2 間歇性跛行治療
2.3.2.1 藥物和運動治療
對于有間跛病史的患者，心血管事件的預防和肢體鍛煉應作為基礎治療。如果患者的日常活動嚴重受限，則有手術指征，同時需配合運動治療。即使進行血運重建，仍需要繼續服用他汀類藥物，并在醫師監督下接受運動康復治療。在此背景下，應用血管活性藥物來改善步行距離的獲益仍不確定。
2017 版指南更新將他汀類藥物以 A 級證據作為Ⅰ級推薦用于跛行的改善。對于肢體運動治療，其推薦強度和證據基本仍與 2011 版指南推薦相同，有監管的運動訓練以 A 級證據作為Ⅰ級推薦，無監管的運動訓練以 C 級證據作為Ⅰ級推薦；但并無證據顯示運動訓練能降低心血管事件發生和改善預期壽命。對于跛行嚴重影響日常生活者，推薦血運重建并強調重視術后的運動治療（B 級證據）。
2.3.2.2 血運重建
2017 版指南不再以 TASC Ⅱ分級作為治療決策選擇，依據解剖位置和病變長度決定血運重建選擇，各部位更新具體如下：
2.3.2.2.1 主髂動脈病變
2017 版指南更細化了不同長度病變的處理方案。其中長段病變的腔內治療證據較 2011 版有所提高，腔內治療的循證價值提升。2017 版指南將既往較復雜的 TASC Ⅱ分級簡化為以長度 5 cm 作為病變長短界限，指出髂動脈短段狹窄/閉塞時（<5 cm），腔內治療具有良好遠期通產率且并發癥低（Ⅰ級推薦）[20]；同時該處支架置入的推薦級別也由既往的Ⅱb 升級為Ⅱa[21-23]。對有嚴重合并癥的長段或雙側病變，仍首選腔內治療（Ⅱa 級推薦）；病變達到腎下腹主動脈時，可選擇主髂分叉部的覆膜支架腔內治療。因此，雖然不按照 TASC Ⅱ分級處理，但是只要有腔內治療經驗，主髂動脈疾病均可考慮采用腔內治療作為首選（Ⅱb 級推薦）[20, 24]。
另一方面，2017 版指南對外科手術策略及方式進行了細化推薦。對可耐受外科手術主髂閉塞病變患者，可選擇主動脈-雙股動脈搭橋手術（Ⅱa 級推薦）[20, 25, 26]。來自 5 358 例主髂閉塞的 Meta 分析結果顯示，外科搭橋手術雖比腔內治療的住院時間更長、并發癥和死亡率更高，但是其在長期的通暢率方面仍有優勢，其 1 年通暢率高達 94.8%，3 年和 5 年通暢率分別為 86% 和 82.7%[20]。對于髂股動脈病變患者，雜交方式（股動脈平面內膜剝脫或旁路搭橋聯合髂動脈腔內治療）是有效的治療方法（Ⅱa 級推薦）[27-30]。當血管閉塞達到腎動脈和髂動脈，主髂搭橋手術適合于嚴重間歇性跛行患者（Ⅱa 級推薦）。即便出現廣泛的病變，腔內治療也可作為治療選擇，但是并不能避免圍手術期和遠期閉塞風險。當無法選擇其他方式時，應嘗試解剖外旁路搭橋。與 2011 版指南不同，對于任何主髂動脈疾病而言，腔內治療均可作為首選，但是外科手術對于復雜、廣泛的主髂動脈疾病仍具有推薦選擇價值，整體治療方案還是應根據操作者經驗和技術選擇。
2.3.2.2.2 股腘病變
2017 版指南不再按照 TASCⅡ分級，簡化為以 25 cm 為界限的長段和短段病變，對腔內治療予以更多的證據和推薦，但仍強調外科手術不可缺少。如果股深動脈循環良好，通過運動治療跛行可獲得改善而大多不需要積極手術干預。如果需要干預，腔內治療為<25 cm 狹窄或閉塞病變的首選（Ⅰ級推薦）[31, 32]。此外，基于現有研究結果，仍舊把支架置入作為Ⅱa 級推薦。而藥物涂層球囊和藥物涂層支架置入由于目前隨訪時間有限，結果有待進一步分析，暫作為Ⅱb 級推薦；其是否優于現有支架需要遠期隨訪結果證實[31-36]。
2017 版指南更新指出，長段股淺動脈病變（>25 cm）、無高危手術風險、自體大隱靜脈良好和預期壽命>2 年患者，可選擇旁路搭橋手術（Ⅰb 推薦）[37]。由于仍強調股腘搭橋在長段病變中的優勢，將大隱靜脈作為股腘搭橋優選材料（Ⅰa 推薦），因其 5 年通暢率超過 80%，遠高于人工血管 67% 的通暢率[38, 39]。病變>25 cm 而外科手術存在相對禁忌時，腔內治療也可選擇作為Ⅱb 級推薦。2017 版指南推薦股腘動脈長、短病變均應嘗試腔內治療，推薦選擇大隱靜脈的外科手術搭橋治療長段病變。腔內治療在股腘區仍面臨如遠期通暢率和支架耐久性等挑戰。動脈減容治療、藥物涂層球囊和新支架設計未來有望改善股腘區的遠期通暢率。
2.3.3 慢性肢體重度缺血（CLTI）
CLTI 定義及其 WIfl 分級前面已解讀，在此不再贅述。
2.3.3.1 治療
與 2011 版指南比較，2017 版指南新增危險因素控制并作為Ⅰ級推薦：必須接受最好的藥物治療以糾正危險因素。由于血糖過高影響治療動脈一期通暢率和增加肢體缺血不良事件，因此合并糖尿病患者控制血糖極為重要[40, 41]。同時應及時護理傷口，包括控制感染和緩解疼痛。將強調血管外科專科診治的重要性作為Ⅰ級推薦：在多學科模式下，為挽救肢體，必須早期識別組織壞死或感染，并請血管外科專科醫生診治。只要有可能都應該對肢體進行血運重建的手術[2]。
2.3.3.2 血運重建
目前僅有一個關于腔內治療和外科手術治療 CLTI 患者的 RCT，結果顯示腔內治療和外科手術的 2 年無截肢生存率相似。目前其他類似的臨床研究目前仍在進行中。現有研究顯示對于膝下動脈病變，藥涂層球囊和普通球囊治療 12 個月結果顯示，前者有增加大截肢率的趨勢，但差異無統計學意義（8.8%vs.3.6%，P=0.083），因此目前尚無證據證明膝下動脈病變藥物涂層球囊優于普通球囊擴張的療效[42]。總體而言，應根據解剖病變進行血運重建個體化選擇。
CLTI 患者不僅是單純的主髂或者股淺動脈病變，通常伴有股腘病變聯合主髂病變或者膝下病變。對下肢動脈及其足底動脈弓的評估有利于選擇治療方案 [43]。一期雜交治療方案（如主髂腔內聯合足底旁路搭橋術）是有效的治療方式。如果首選腔內治療，盡量保護后期旁路搭橋的流入道血管；如果首選旁路搭橋，則應盡可能選擇大隱靜脈作為搭橋優選材料。
出現 CLTI 的膝下病變患者大部分是糖尿病患者。足底動脈弓的影像學檢查作為Ⅱa 級推薦[43]。與 2011 年比較，腔內治療膝下動脈病變的證據等級由 C 級升高到 B 級并作為Ⅱa 級推薦。與 2011 版膝下動脈支架置入Ⅱa 推薦相比，本次并未推薦在球囊擴張失敗后膝下動脈病變的支架置入方式。2011 版指南并未提及外科治療方案，而 2017 版指南推薦采用旁路手術，尤其選擇大隱靜脈的治療方案。對于狹窄和短段閉塞，首選腔內治療；對于長段閉塞，大隱靜脈的旁路搭橋有更好的遠期通暢率和肢體存活率。血運重建方案可根據足底 angiosome 概念決定，但并非絕對作為依據；angiosome 概念仍舊需要前瞻性試驗進行驗證。
此外，目前干細胞和基因治療的療效仍在研究中，尚缺乏足夠證據，暫不作為推薦。
2.3.3.3 截肢
對于 CLTI 患者，小截肢目的通常為去除壞死組織和降低患者死亡率。在截肢前，需進行血運重建以便改善創面愈合。足部經皮氧分壓和足趾壓力檢測有助于確定截肢范圍。對于大面積壞死或大面積感染性壞疽和嚴重合并癥且長期臥床患者，應該直接選擇大范圍截肢。對于臨終患者，需要足量鎮痛和其他支持治療。
血運重建失敗、無再手術可能或當肢體繼續壞死時，需要考慮二期截肢，并盡量可能膝下平面截肢。對于長期臥床者，最好選擇大腿平面截肢。
2.3.4 急性肢體缺血
一旦診斷明確，盡快給予肝素和適當止痛（Ⅰ級推薦）[44, 45]。是否急診手術則需要根據臨床表現，尤其神經損傷表現確定。急性肢體缺血分級見表 4[46]。
表4
急性肢體缺血分級
無神經表現損傷，可根據患者情況和影像學結果選擇血運重建方式（Ⅰ級推薦）。神經損傷表現需要積極血運重建，而不需等待影像學結果，以免延誤手術時間。治療方式包括：經皮導管置管溶栓、經皮機械吸栓或機械化學聯合吸栓或外科取栓、旁路搭橋。治療策略選擇根據患者神經損傷、缺血時間、缺血部位、合并癥、治療相關風險和預后綜合評估。為降低死亡率和并發癥，對于嚴重合并癥患者，通常選用腔內治療。機械性吸栓或外科取栓適合有神經表現缺失的患者，置管溶栓適合尚無神經表現缺失的患者。當前觀點是置管溶栓聯合導管吸栓，其半年截肢率低于 10%[44]。全身溶栓治療對急性下肢缺血患者療效不佳。
目前尚無 RCT 證實局部溶栓和切開取栓的療效差異。在血栓去除后，原發血管病變盡量采用腔內治療和手術處理，同時根據患者情況考慮是否行骨筋膜切開減壓。
本文主要介紹了 2017 年 ESC 指南中關于下肢動脈疾病的相關內容，我們還將對藥物治療和頸動脈/椎動脈、腎動脈、腸系膜動脈及多個部位動脈合并病變等進行介紹。
外周動脈疾病（peripheral arterial diseases，PADs）是指除去冠狀動脈和主動脈，主要包括下肢動脈、頸動脈和椎動脈、上肢動脈、腎動脈、腸系膜動脈病變，其中以動脈硬化癥為主要因素；頸動脈和椎動脈疾病強調顱外段動脈。2011 年，歐洲心臟病學會年會（European Society of Cardiology，ESC）發布第一版《外周動脈疾病診斷和治療指南》[1]。2017 年 8 月 26 日， ESC 年會在西班牙巴塞羅那召開，此次會議發布了 PADs 最新指南。2017 年指南更新增加和修訂各動脈疾病部分內容，尤其是外周動脈藥物、頸動脈疾病和下肢動脈疾病更新內容較多。本文重點針對新版指南相對于舊版指南的更新部分、依然存在的值得進一步研究的熱點問題進行解讀。由于該指南內容豐富，解讀分為兩部分，即第一部分為下肢動脈篇；第二部分包括藥物治療篇和頸動脈/椎動脈、腎動脈、腸系膜動脈及多個部位動脈合并病變篇。本文為下肢動脈篇。
1 證據級別
指南的推薦和證據價值均是圍繞為患者提供最優的治療方案，然而最終仍應依據患者病情進行個體化原則處理。推薦意見分類和證據級別見表 1和表 2。
表1
推薦意見分類
表2
證據級別
2 下肢動脈疾病（lower extremity artery disease，LEAD）
2.1 臨床表現
LEAD 臨床表現多樣，即使疾病進展水平和病變范圍相似，患者的癥狀和體征的嚴重程度也可能不同。目前臨床上仍采用 Fontaine 或 Rutherford 分級評價 LEAD 程度。
既往對于 LEAD，多強調間歇性跛行和靜息痛等癥狀表現。而 2017 年指南強調了“隱匿性 LEAD”概念，即大多數患者無典型癥狀，僅 ABI 低于 0.9 或無脈。其中部分患者無典型癥狀是因其它原因無法行走足夠的距離（如心力衰竭）或疼痛閾值較高（如糖尿病神經病變），因而沒有表現出肢體缺血癥狀。這類患者通常高齡、合并癥多，因此有較高的心血管意外風險和肢體缺血風險，典型表現為輕微外傷而導致的腳趾壞死（例如剪指甲的破損導致腳趾壞死）。對于這類患者，開展肢體保護的宣教非常重要。因此在評估患者是否有跛行前，需要先評估患者是否具有足夠的行走能力和檢查其是否有神經病變。
對于有癥狀的臨床表現，除描述間歇性跛行外，對于肢體重度缺血的描述稍有措辭變化。既往描述為下肢重度缺血（critical limb ischemia，CLI），而 2017 版指南則描述為慢性肢體重度缺血（chronic limb-threatening ischemia，CLTI），指肢體出現無論是否合并潰瘍、壞疽或感染的缺血性靜息痛，踝關節動脈收縮壓<50 mmHg 或腳趾動脈收縮壓<30 mmHg，經皮氧分壓也有一定意義。既往熟知的 TASC 分級僅關注血管解剖病變，而忽視肢體感染和關注情況。與既往 CLI 相比，CLTI 更強調多種因素所致的肢體瀕臨壞死的狀況，并根據缺血、外傷和感染的程度對這些因素進行分級。因此 2017 版指南強調了傷口（W），缺血（I）和足部感染（fl）[WIfl 分級]（表 3）。2014 年 SVS 首次提出該分級系統，為既往多種系統的整合與簡化，主要是通過多次評估對下肢動脈病變的患者進行準確分層[1, 2]。但 WIfl 分級仍需從多中心大樣本的數據來進一步證實其準確性和實用性[1]。
表3
WIfl 分級*
WIfl 分級作為新分級系統，可作為缺血性靜息痛和缺血性傷口患者的初步評估方式。該分級系統的目標人群包括：① 缺血性靜息痛，尤其 ABI<0.4，踝部收縮壓<50 mmHg，足趾收縮壓<30 mmHg，足部 TcPO2<30 mmHg；② 糖尿病足潰瘍；③ 持續 2 周以上經久未愈的肢體或足部潰瘍；④ 肢體或足部任何位置壞疽。
2.2 診斷
2.2.1 踝肱指數（ABI）
2011 版 ESC 指南和 2017 版指南均強調了 ABI 的重要性，并作為Ⅰ級推薦。當 ABI<0.9，診斷 LEAD 的敏感度為 75%，特異度為 86%。但由于糖尿病或終末期慢性腎臟疾病（CKD）患者動脈中層鈣化嚴重，ABI 診斷的敏感性較差，當 ABI 處于臨界值（0.9～1.0）時，需要進一步的輔助檢查來明確 LEAD 的診斷[3, 4]。因此，臨床上懷疑 LEAD 時，正常的 ABI（>0.9）并不表明完全排除 LEAD，需運動后 ABI 或 BUS 進一步明確診斷。當踝關節處動脈硬化或 ABI>1.4 時，應采用趾肱指數（TBI）、多普勒波形分析、脈搏容積測定進行診斷（I 級推薦）[5]。此外，2017 版指南還指出，ABI 可作為心血管事件風險分級的工具[6]。2017 版指南中，關于 ABI 檢查的證據級別由 2011 版的 B 級降為 C 級，可能與近期關于 ABI 的研究較少有關。
2.2.2 平板運動試驗
2011 版 ESC 指南和 2017 版指南均指出，不再推薦平板運動試驗作為診斷的常規手段。
2.2.3 影像學檢查
2.2.3.1 多普勒超聲（DUS）
與 2011 版 ESC 指南相同，本指南仍將 DUS 作為首選的影像學檢查，但證據級別由 B 級降為 C 級。2017 版指南提出，DUS 可作為 AAA 的篩查方法（Ⅱa 級推薦，證據級別 C 級）。DUS 對于動脈狹窄大于 50% 的患者敏感度相對降低，同時 DUS 受限于操作者的熟練程度，且不能完整顯示血管路徑，因此術前評估還需要進行其它的影像學檢查。
2.2.3.2 計算機斷層掃描血管成像（CTA）
Met 等[8]研究表明，當主髂動脈狹窄大于 50% 時，CTA 的敏感度和特異度分別為 96% 和 98%；而股腘動脈相應的特異度和敏感度為 97% 和 94%。CTA 可清楚顯示鈣化、支架、旁路血管和伴隨的動脈瘤，但其本身可能導致一定風險，例如放射性、腎毒性和過敏等。嚴重的鈣化可能使 CTA 無法反映真實血管情況，特別是嚴重鈣化的膝下動脈病變。
2.2.3.3 磁共振血管成像（MRA）
當動脈出現節段性狹窄或閉塞時，MRA 的敏感度和特異度最高可達 95%，但 MRA 傾向于夸大狹窄程度[9]。與 2011 版 ESC 指南不同，2017 版指南指出在一些經驗豐富的中心，MRA 診斷膝下動脈疾病的準確性要高于 DUS 和 CTA。
2.2.3.4 數字減影血管造影（DSA）
作為血管外科疾病診斷的金標準，兩版 ESC 指南均強調了其重要性。經皮外周動脈介入手術或旁路搭橋遠端通常都需要在 DSA 輔助下進行。因其它影像學檢查均無法探查踝關節或足背動脈節段的旁路血管情況，故 DSA 是術前術后觀察膝下流出道的重要手段。
2.2.3.5 其它檢測手段
2011 版 ESC 指南和 2017 版指南都提出，腳趾收縮壓、TBI 和經皮氧分壓（TcPO2）均有助于 LEAD 診斷，可作為適當補充的檢查方法。2017 版指南也提出，在選擇治療方法時，需要將多種檢查方法綜合起來，其推薦級別是Ⅰ級，但證據級別由 B 級降為 C 級。
2.3 治療
2017 版指南在介紹藥物治療或其他手段之前，強調了戒煙的重要性：戒煙配合規律鍛煉是提高跛行距離最顯著的方法，其對于股動脈病變的患者尤其有效[10]。對于有間跛癥狀的患者，吸煙可能使疾病惡化，是會增加截肢的危險因素[11]。
2.3.1 藥物治療
2017 版指南指出，他汀類藥物對于 LEAD 患者有重要意義。多個研究表明在有心血管事件或 CLTI 的患者中，他汀類藥物可改善心腦血管疾病的預后[12, 13]。此外，有 2 個 Meta 分析結果表明他汀類藥物可減輕疼痛和增加最大跛行距離[12, 14]，還可減少不良事件的發生[15]。
由于鈣通道阻滯劑或 ACEI/ARBs 有潛在的擴張周圍動脈血管作用，被視為 LEAD 患者合并高血壓時的首選藥物。有 Meta 分析指出 ACEI 可提高患者的最大無痛步行距離[16]。但其中 6 個隨機對照試驗（RCT）中有 2 個無法完成，因此該結果并不可信[17]。另一個 RCT 中，維拉帕米有利于提高 LEAD 患者的跛行距離[18]。2017 版指南指出，β 受體阻滯劑對于改善患者的疾病癥狀和截肢率等沒有顯著影響，但由于 LEAD 患者常合并有心衰等疾病，β 受體阻滯劑仍被推薦用于 LEAD 患者[19]。
2.3.2 間歇性跛行治療
2.3.2.1 藥物和運動治療
對于有間跛病史的患者，心血管事件的預防和肢體鍛煉應作為基礎治療。如果患者的日常活動嚴重受限，則有手術指征，同時需配合運動治療。即使進行血運重建，仍需要繼續服用他汀類藥物，并在醫師監督下接受運動康復治療。在此背景下，應用血管活性藥物來改善步行距離的獲益仍不確定。
2017 版指南更新將他汀類藥物以 A 級證據作為Ⅰ級推薦用于跛行的改善。對于肢體運動治療，其推薦強度和證據基本仍與 2011 版指南推薦相同，有監管的運動訓練以 A 級證據作為Ⅰ級推薦，無監管的運動訓練以 C 級證據作為Ⅰ級推薦；但并無證據顯示運動訓練能降低心血管事件發生和改善預期壽命。對于跛行嚴重影響日常生活者，推薦血運重建并強調重視術后的運動治療（B 級證據）。
2.3.2.2 血運重建
2017 版指南不再以 TASC Ⅱ分級作為治療決策選擇，依據解剖位置和病變長度決定血運重建選擇，各部位更新具體如下：
2.3.2.2.1 主髂動脈病變
2017 版指南更細化了不同長度病變的處理方案。其中長段病變的腔內治療證據較 2011 版有所提高，腔內治療的循證價值提升。2017 版指南將既往較復雜的 TASC Ⅱ分級簡化為以長度 5 cm 作為病變長短界限，指出髂動脈短段狹窄/閉塞時（<5 cm），腔內治療具有良好遠期通產率且并發癥低（Ⅰ級推薦）[20]；同時該處支架置入的推薦級別也由既往的Ⅱb 升級為Ⅱa[21-23]。對有嚴重合并癥的長段或雙側病變，仍首選腔內治療（Ⅱa 級推薦）；病變達到腎下腹主動脈時，可選擇主髂分叉部的覆膜支架腔內治療。因此，雖然不按照 TASC Ⅱ分級處理，但是只要有腔內治療經驗，主髂動脈疾病均可考慮采用腔內治療作為首選（Ⅱb 級推薦）[20, 24]。
另一方面，2017 版指南對外科手術策略及方式進行了細化推薦。對可耐受外科手術主髂閉塞病變患者，可選擇主動脈-雙股動脈搭橋手術（Ⅱa 級推薦）[20, 25, 26]。來自 5 358 例主髂閉塞的 Meta 分析結果顯示，外科搭橋手術雖比腔內治療的住院時間更長、并發癥和死亡率更高，但是其在長期的通暢率方面仍有優勢，其 1 年通暢率高達 94.8%，3 年和 5 年通暢率分別為 86% 和 82.7%[20]。對于髂股動脈病變患者，雜交方式（股動脈平面內膜剝脫或旁路搭橋聯合髂動脈腔內治療）是有效的治療方法（Ⅱa 級推薦）[27-30]。當血管閉塞達到腎動脈和髂動脈，主髂搭橋手術適合于嚴重間歇性跛行患者（Ⅱa 級推薦）。即便出現廣泛的病變，腔內治療也可作為治療選擇，但是并不能避免圍手術期和遠期閉塞風險。當無法選擇其他方式時，應嘗試解剖外旁路搭橋。與 2011 版指南不同，對于任何主髂動脈疾病而言，腔內治療均可作為首選，但是外科手術對于復雜、廣泛的主髂動脈疾病仍具有推薦選擇價值，整體治療方案還是應根據操作者經驗和技術選擇。
2.3.2.2.2 股腘病變
2017 版指南不再按照 TASCⅡ分級，簡化為以 25 cm 為界限的長段和短段病變，對腔內治療予以更多的證據和推薦，但仍強調外科手術不可缺少。如果股深動脈循環良好，通過運動治療跛行可獲得改善而大多不需要積極手術干預。如果需要干預，腔內治療為<25 cm 狹窄或閉塞病變的首選（Ⅰ級推薦）[31, 32]。此外，基于現有研究結果，仍舊把支架置入作為Ⅱa 級推薦。而藥物涂層球囊和藥物涂層支架置入由于目前隨訪時間有限，結果有待進一步分析，暫作為Ⅱb 級推薦；其是否優于現有支架需要遠期隨訪結果證實[31-36]。
2017 版指南更新指出，長段股淺動脈病變（>25 cm）、無高危手術風險、自體大隱靜脈良好和預期壽命>2 年患者，可選擇旁路搭橋手術（Ⅰb 推薦）[37]。由于仍強調股腘搭橋在長段病變中的優勢，將大隱靜脈作為股腘搭橋優選材料（Ⅰa 推薦），因其 5 年通暢率超過 80%，遠高于人工血管 67% 的通暢率[38, 39]。病變>25 cm 而外科手術存在相對禁忌時，腔內治療也可選擇作為Ⅱb 級推薦。2017 版指南推薦股腘動脈長、短病變均應嘗試腔內治療，推薦選擇大隱靜脈的外科手術搭橋治療長段病變。腔內治療在股腘區仍面臨如遠期通暢率和支架耐久性等挑戰。動脈減容治療、藥物涂層球囊和新支架設計未來有望改善股腘區的遠期通暢率。
2.3.3 慢性肢體重度缺血（CLTI）
CLTI 定義及其 WIfl 分級前面已解讀，在此不再贅述。
2.3.3.1 治療
與 2011 版指南比較，2017 版指南新增危險因素控制并作為Ⅰ級推薦：必須接受最好的藥物治療以糾正危險因素。由于血糖過高影響治療動脈一期通暢率和增加肢體缺血不良事件，因此合并糖尿病患者控制血糖極為重要[40, 41]。同時應及時護理傷口，包括控制感染和緩解疼痛。將強調血管外科專科診治的重要性作為Ⅰ級推薦：在多學科模式下，為挽救肢體，必須早期識別組織壞死或感染，并請血管外科專科醫生診治。只要有可能都應該對肢體進行血運重建的手術[2]。
2.3.3.2 血運重建
目前僅有一個關于腔內治療和外科手術治療 CLTI 患者的 RCT，結果顯示腔內治療和外科手術的 2 年無截肢生存率相似。目前其他類似的臨床研究目前仍在進行中。現有研究顯示對于膝下動脈病變，藥涂層球囊和普通球囊治療 12 個月結果顯示，前者有增加大截肢率的趨勢，但差異無統計學意義（8.8%vs.3.6%，P=0.083），因此目前尚無證據證明膝下動脈病變藥物涂層球囊優于普通球囊擴張的療效[42]。總體而言，應根據解剖病變進行血運重建個體化選擇。
CLTI 患者不僅是單純的主髂或者股淺動脈病變，通常伴有股腘病變聯合主髂病變或者膝下病變。對下肢動脈及其足底動脈弓的評估有利于選擇治療方案 [43]。一期雜交治療方案（如主髂腔內聯合足底旁路搭橋術）是有效的治療方式。如果首選腔內治療，盡量保護后期旁路搭橋的流入道血管；如果首選旁路搭橋，則應盡可能選擇大隱靜脈作為搭橋優選材料。
出現 CLTI 的膝下病變患者大部分是糖尿病患者。足底動脈弓的影像學檢查作為Ⅱa 級推薦[43]。與 2011 年比較，腔內治療膝下動脈病變的證據等級由 C 級升高到 B 級并作為Ⅱa 級推薦。與 2011 版膝下動脈支架置入Ⅱa 推薦相比，本次并未推薦在球囊擴張失敗后膝下動脈病變的支架置入方式。2011 版指南并未提及外科治療方案，而 2017 版指南推薦采用旁路手術，尤其選擇大隱靜脈的治療方案。對于狹窄和短段閉塞，首選腔內治療；對于長段閉塞，大隱靜脈的旁路搭橋有更好的遠期通暢率和肢體存活率。血運重建方案可根據足底 angiosome 概念決定，但并非絕對作為依據；angiosome 概念仍舊需要前瞻性試驗進行驗證。
此外，目前干細胞和基因治療的療效仍在研究中，尚缺乏足夠證據，暫不作為推薦。
2.3.3.3 截肢
對于 CLTI 患者，小截肢目的通常為去除壞死組織和降低患者死亡率。在截肢前，需進行血運重建以便改善創面愈合。足部經皮氧分壓和足趾壓力檢測有助于確定截肢范圍。對于大面積壞死或大面積感染性壞疽和嚴重合并癥且長期臥床患者，應該直接選擇大范圍截肢。對于臨終患者，需要足量鎮痛和其他支持治療。
血運重建失敗、無再手術可能或當肢體繼續壞死時，需要考慮二期截肢，并盡量可能膝下平面截肢。對于長期臥床者，最好選擇大腿平面截肢。
2.3.4 急性肢體缺血
一旦診斷明確，盡快給予肝素和適當止痛（Ⅰ級推薦）[44, 45]。是否急診手術則需要根據臨床表現，尤其神經損傷表現確定。急性肢體缺血分級見表 4[46]。
表4
急性肢體缺血分級
無神經表現損傷，可根據患者情況和影像學結果選擇血運重建方式（Ⅰ級推薦）。神經損傷表現需要積極血運重建，而不需等待影像學結果，以免延誤手術時間。治療方式包括：經皮導管置管溶栓、經皮機械吸栓或機械化學聯合吸栓或外科取栓、旁路搭橋。治療策略選擇根據患者神經損傷、缺血時間、缺血部位、合并癥、治療相關風險和預后綜合評估。為降低死亡率和并發癥，對于嚴重合并癥患者，通常選用腔內治療。機械性吸栓或外科取栓適合有神經表現缺失的患者，置管溶栓適合尚無神經表現缺失的患者。當前觀點是置管溶栓聯合導管吸栓，其半年截肢率低于 10%[44]。全身溶栓治療對急性下肢缺血患者療效不佳。
目前尚無 RCT 證實局部溶栓和切開取栓的療效差異。在血栓去除后，原發血管病變盡量采用腔內治療和手術處理，同時根據患者情況考慮是否行骨筋膜切開減壓。
本文主要介紹了 2017 年 ESC 指南中關于下肢動脈疾病的相關內容，我們還將對藥物治療和頸動脈/椎動脈、腎動脈、腸系膜動脈及多個部位動脈合并病變等進行介紹。
