首屆全球循證高峰論壇（Global Evidence Summit，GES）于 2017 年 9 月 13 日至 16 日在南非開普敦國際會議中心隆重召開。本文對會議所倡導建立的證據生態系統進行解讀。
引用本文： 朱政, 胡雁, 周英鳳, 邢唯杰. 構建數據化和可信的證據生態系統：首屆全球循證高峰論壇報道. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(12): 1378-1380. doi: 10.7507/1672-2531.201709108 復制
2017 年 9 月 13 日至 16 日，首屆全球循證高峰論壇（Global Evidence Summit，GES）在南非開普敦國際會議中心隆重召開，來自 77 個國家的 1 400 余名循證實踐研究者、衛生保健和社會科學研究者參加了此次大會。本次論壇由全球 5 大知名循證機構首次聯合舉辦，包括 Cochrane 協作網、Campbell 協作網、Joanna Briggs Institute 循證衛生保健中心、國際指南網絡（Guideline International Network，GIN）和循證衛生保健國際協會（International Society for Evidence-based Health Care）。本次論壇以“應用證據，改善生活”為主題，在主會場圍繞 5 個主題開展專家組研討，即證據如何改變全球社區（How evidence is changing communities across continent）、基于數據的可信證據生態系統（Digital and trustworthy evidence ecosystem）、通過國際合作和創新應對人類危機（How international and innovation can solve global humanitarian）、后真實世界的證據：從證據到政策（Evidence in a post-truth world-from evidence to policy）和以證據促進公平性（Evidence for global equity），每個主題下又設立多個分題。其中證據生態系統這一概念貫穿于國際專家的觀點分享和議題討論中，引領參會者思考并指出了未來循證研究的方向。來自 Cochrane 協作網的 Chris Mavergames 主任、南非開普敦大學的 Karen Barnes 教授、美國 Dartmouth University 的 Greg Ogrinc 教授、英國 Education Endowment Foundation 的 Jonathan Sharples 博士分別從醫學、公共政策、教育等領域對證據生態系統進行了闡述和案例分享。本文對首屆循證高峰論壇所倡導的“證據生態系統”這一概念進行解讀。
1 證據生態系統的概念
盡管近年來全球各國的衛生醫療保健系統發展迅速，但仍然面臨諸多挑戰，包括如何向患者提供高質量且安全的照護服務、提高醫療保健的效率、最大程度體現醫療體系的價值和減少浪費。為共同完成醫療健康的目標，政策制定者、臨床實踐者和患者需要更多可信的證據來確保患者接受的診斷、治療和隨訪有效，且確保這些措施均由醫患共同決策、個體化實施。證據生態系統的建立是解決醫療衛生系統中這一主要問題的措施之一。MAGIC（Making GRADE the Irresistible Choice，MAGIC）是一項非盈利的國際性科研和創新組織，致力于結合網絡技術，并通過國際合作優化 GRADE 指南的制作、傳播和決策。該組織于本次會議提出了“數據化和可信的證據生態系統（Digital and trustworthy evidence ecosystem）”[1]的概念。該系統以促進衛生系統有效運作為宗旨，認為一個良好的證據生態系統要求最佳的證據必須在原始研究的研究者、證據合成的研究者、證據傳播和證據應用的專業實踐者之間進行無縫轉化，以實現可持續循環。這樣一個動態化的過程被稱之為證據生態系統。
圖1
證據生態系統的證據循環圖[1]
MAGIC 提出的證據生態系統的證據循環過程分為 6 個部分，包括：① 生產證據：計劃、實施和發表原始研究；② 合成證據：分析資料、撰寫并發表系統評價；③ 向臨床實踐者傳播證據：傳播分析資料的工具、撰寫并發表可信的指南；④ 向患者傳播證據：為患者判斷提供基于證據的建議，輔助患者與臨床實踐者共同進行決策；⑤ 應用證據：通過電子病歷建立個體化的決策支持系統，建立證據與患者個體病歷資料之間的關聯；⑥ 評價和改進實踐：記錄實踐內容和基于人群的數據，包括電子病歷、注冊系統、質量指標、共同決策等（圖 1）。
證據生態系統的循環基于 5 大核心要素，包括：① 電子化、結構化數據；② 可信證據；③ 方法上共識；④ 分享文化和氛圍；⑤ 工具和平臺。這 5 大要素推動了證據從研究向實踐不斷流動更新。
2 證據生態系統的特征
現階段，生產證據、合成證據、傳播證據和應用證據這幾部分是分割開來的。證據的流動是不充分和不完整的。證據從研究到實踐，存在著較大鴻溝。Jonathan Shepherd 教授認為之所以把證據轉化的過程比作是廣義上的生態系統，原因在于證據可類比成為自然界中的水或者石油，證據和這些資源一樣需要開發，也可能存在泄漏，需要大量機構和個人工作以促進證據的有效循環[2]。
證據生態系統具有以下 8 個特征：① 證據需要從生產者傳播到使用者，但證據自身并不會在醫療衛生系統的關聯渠道中自發流動，需要不同組織、機構和個人在每一個階段推動證據向下一個階段傳播。② 建立不同階段之間證據流動“通道”，不同“通道”存在于不同階段。③ 研究是按照研究者采用的不同研究設計進行分類，而用戶則按照證據是否可在實踐中應用進行分類，因此有必要對證據進行細化。諸多專家認為合成不能應用的證據是資源的浪費。④ 證據和臨床實踐相融合是非常重要的，因此在證據應用過程中，需要分別測量過程指標和結局指標。⑤ 證據可比作“燃料”，“燃料”需求增加是因為“汽車”增多。同理，應用證據的人增多，證據需求就會擴大。如何挖掘證據需求，是促進證據生態系統良性運轉的關鍵。⑥ 在證據生態系統中，證據的浪費是不可避免的。為最大程度地節約醫療資源，應減少生產不能使用的證據和消除擾亂證據使用的因素（如專業的統計術語等）。⑦ 證據具有粘度（viscosity），有些證據是較難開發和應用的，如針對特定群體和特殊臨床情境的證據。⑧ 證據自身所產生經濟效應和費用在生態系統中每一個階段都是非常重要的。
以 Jonathan Sharples 博士匯報的《Developing an evidence ecosystem》為例，該項目建立了基于數據的證據生態系統——“教學和學習工具平臺（Teaching and Learning Toolkit）”[3]。這一平臺包括 34 類基于證據所形成的教學工具，平臺中的證據由英國杜倫大學根據現有的原始研究進行合成，并對證據的有效性和成本進行評分。該平臺面向 6 200 所英國學校的教師開放，平臺同時記錄每一位教師基于證據進行決策的情況。該研究同時開展了 115 個項目評價 700 000 名學生的學習效果。在這個項目中，“教學和學習工具平臺”成為了整個證據生態系統中從證據傳播到證據流動的通道，平臺的證據為教師的決策提供了參考依據。
3 提出證據生態系統概念的意義
循證醫學研究領域需要公開、透明、通暢的通道，將證據傳遞到利益相關人群。提出證據生態系統概念的意義在于進一步明確了形成證據、傳播證據的目的。證據合成和傳播的目的在于指導臨床實踐的開展，避免合成無法使用的證據。因此在進行證據合成時，更強調系統評價和指南制作者的專業背景和對所形成證據領域的熟悉程度。合適的證據能夠更好引導臨床實踐者和患者共同決策。過去，證據的生成、傳播和實施的過程通常是由臨床實踐者完成，因缺乏方法學嚴格培訓，導致研究過程不公開和不透明，研究設計不嚴謹，研究結果無法讓患者獲得參與臨床決策資訊的途徑。目前，大數據和電子醫療的開展能讓結構化數據更好地輔助決策，從而進一步評價實施效果，減少了不同組織之間的數據在證據生成和使用間的浪費。
強調證據生態系統的另一優勢在于可連結不同階段中的利益相關者和致力于全球健康的組織和機構。作為一個生態系統，它所強調的是合作與相互促進的共同發展。例如，Cochrane 圖書館致力于制作高質量的系統評價，GIN 等指南制作機構使用其證據來形成指南和證據總結，并在 NICE、NGC 等平臺上同步發表，最大程度上促進證據使用；JBI 等機構指導臨床開展基于證據的臨床決策和基于證據的持續質量改進，改變臨床實踐，從而進一步發現新問題。因此，證據生態系統的建立也要求不同組織明確自身的定位，在國際平臺上積極開展合作，而首屆循證高峰論壇無疑是證據生態系統內不同機構開展合作的開端和契機。
首屆全球循證高峰論壇所倡導的建立證據生態系統，為進一步縮短研究和實踐的差距，整合全球循證資源提供了發展的“風向標”。未來，全球各循證機構會在進一步完善證據循環的基礎上，基于大數據和電子醫療的技術，逐步形成證據在生態系統中的無縫轉化。
2017 年 9 月 13 日至 16 日，首屆全球循證高峰論壇（Global Evidence Summit，GES）在南非開普敦國際會議中心隆重召開，來自 77 個國家的 1 400 余名循證實踐研究者、衛生保健和社會科學研究者參加了此次大會。本次論壇由全球 5 大知名循證機構首次聯合舉辦，包括 Cochrane 協作網、Campbell 協作網、Joanna Briggs Institute 循證衛生保健中心、國際指南網絡（Guideline International Network，GIN）和循證衛生保健國際協會（International Society for Evidence-based Health Care）。本次論壇以“應用證據，改善生活”為主題，在主會場圍繞 5 個主題開展專家組研討，即證據如何改變全球社區（How evidence is changing communities across continent）、基于數據的可信證據生態系統（Digital and trustworthy evidence ecosystem）、通過國際合作和創新應對人類危機（How international and innovation can solve global humanitarian）、后真實世界的證據：從證據到政策（Evidence in a post-truth world-from evidence to policy）和以證據促進公平性（Evidence for global equity），每個主題下又設立多個分題。其中證據生態系統這一概念貫穿于國際專家的觀點分享和議題討論中，引領參會者思考并指出了未來循證研究的方向。來自 Cochrane 協作網的 Chris Mavergames 主任、南非開普敦大學的 Karen Barnes 教授、美國 Dartmouth University 的 Greg Ogrinc 教授、英國 Education Endowment Foundation 的 Jonathan Sharples 博士分別從醫學、公共政策、教育等領域對證據生態系統進行了闡述和案例分享。本文對首屆循證高峰論壇所倡導的“證據生態系統”這一概念進行解讀。
1 證據生態系統的概念
盡管近年來全球各國的衛生醫療保健系統發展迅速，但仍然面臨諸多挑戰，包括如何向患者提供高質量且安全的照護服務、提高醫療保健的效率、最大程度體現醫療體系的價值和減少浪費。為共同完成醫療健康的目標，政策制定者、臨床實踐者和患者需要更多可信的證據來確保患者接受的診斷、治療和隨訪有效，且確保這些措施均由醫患共同決策、個體化實施。證據生態系統的建立是解決醫療衛生系統中這一主要問題的措施之一。MAGIC（Making GRADE the Irresistible Choice，MAGIC）是一項非盈利的國際性科研和創新組織，致力于結合網絡技術，并通過國際合作優化 GRADE 指南的制作、傳播和決策。該組織于本次會議提出了“數據化和可信的證據生態系統（Digital and trustworthy evidence ecosystem）”[1]的概念。該系統以促進衛生系統有效運作為宗旨，認為一個良好的證據生態系統要求最佳的證據必須在原始研究的研究者、證據合成的研究者、證據傳播和證據應用的專業實踐者之間進行無縫轉化，以實現可持續循環。這樣一個動態化的過程被稱之為證據生態系統。
圖1
證據生態系統的證據循環圖[1]
MAGIC 提出的證據生態系統的證據循環過程分為 6 個部分，包括：① 生產證據：計劃、實施和發表原始研究；② 合成證據：分析資料、撰寫并發表系統評價；③ 向臨床實踐者傳播證據：傳播分析資料的工具、撰寫并發表可信的指南；④ 向患者傳播證據：為患者判斷提供基于證據的建議，輔助患者與臨床實踐者共同進行決策；⑤ 應用證據：通過電子病歷建立個體化的決策支持系統，建立證據與患者個體病歷資料之間的關聯；⑥ 評價和改進實踐：記錄實踐內容和基于人群的數據，包括電子病歷、注冊系統、質量指標、共同決策等（圖 1）。
證據生態系統的循環基于 5 大核心要素，包括：① 電子化、結構化數據；② 可信證據；③ 方法上共識；④ 分享文化和氛圍；⑤ 工具和平臺。這 5 大要素推動了證據從研究向實踐不斷流動更新。
2 證據生態系統的特征
現階段，生產證據、合成證據、傳播證據和應用證據這幾部分是分割開來的。證據的流動是不充分和不完整的。證據從研究到實踐，存在著較大鴻溝。Jonathan Shepherd 教授認為之所以把證據轉化的過程比作是廣義上的生態系統，原因在于證據可類比成為自然界中的水或者石油，證據和這些資源一樣需要開發，也可能存在泄漏，需要大量機構和個人工作以促進證據的有效循環[2]。
證據生態系統具有以下 8 個特征：① 證據需要從生產者傳播到使用者，但證據自身并不會在醫療衛生系統的關聯渠道中自發流動，需要不同組織、機構和個人在每一個階段推動證據向下一個階段傳播。② 建立不同階段之間證據流動“通道”，不同“通道”存在于不同階段。③ 研究是按照研究者采用的不同研究設計進行分類，而用戶則按照證據是否可在實踐中應用進行分類，因此有必要對證據進行細化。諸多專家認為合成不能應用的證據是資源的浪費。④ 證據和臨床實踐相融合是非常重要的，因此在證據應用過程中，需要分別測量過程指標和結局指標。⑤ 證據可比作“燃料”，“燃料”需求增加是因為“汽車”增多。同理，應用證據的人增多，證據需求就會擴大。如何挖掘證據需求，是促進證據生態系統良性運轉的關鍵。⑥ 在證據生態系統中，證據的浪費是不可避免的。為最大程度地節約醫療資源，應減少生產不能使用的證據和消除擾亂證據使用的因素（如專業的統計術語等）。⑦ 證據具有粘度（viscosity），有些證據是較難開發和應用的，如針對特定群體和特殊臨床情境的證據。⑧ 證據自身所產生經濟效應和費用在生態系統中每一個階段都是非常重要的。
以 Jonathan Sharples 博士匯報的《Developing an evidence ecosystem》為例，該項目建立了基于數據的證據生態系統——“教學和學習工具平臺（Teaching and Learning Toolkit）”[3]。這一平臺包括 34 類基于證據所形成的教學工具，平臺中的證據由英國杜倫大學根據現有的原始研究進行合成，并對證據的有效性和成本進行評分。該平臺面向 6 200 所英國學校的教師開放，平臺同時記錄每一位教師基于證據進行決策的情況。該研究同時開展了 115 個項目評價 700 000 名學生的學習效果。在這個項目中，“教學和學習工具平臺”成為了整個證據生態系統中從證據傳播到證據流動的通道，平臺的證據為教師的決策提供了參考依據。
3 提出證據生態系統概念的意義
循證醫學研究領域需要公開、透明、通暢的通道，將證據傳遞到利益相關人群。提出證據生態系統概念的意義在于進一步明確了形成證據、傳播證據的目的。證據合成和傳播的目的在于指導臨床實踐的開展，避免合成無法使用的證據。因此在進行證據合成時，更強調系統評價和指南制作者的專業背景和對所形成證據領域的熟悉程度。合適的證據能夠更好引導臨床實踐者和患者共同決策。過去，證據的生成、傳播和實施的過程通常是由臨床實踐者完成，因缺乏方法學嚴格培訓，導致研究過程不公開和不透明，研究設計不嚴謹，研究結果無法讓患者獲得參與臨床決策資訊的途徑。目前，大數據和電子醫療的開展能讓結構化數據更好地輔助決策，從而進一步評價實施效果，減少了不同組織之間的數據在證據生成和使用間的浪費。
強調證據生態系統的另一優勢在于可連結不同階段中的利益相關者和致力于全球健康的組織和機構。作為一個生態系統，它所強調的是合作與相互促進的共同發展。例如，Cochrane 圖書館致力于制作高質量的系統評價，GIN 等指南制作機構使用其證據來形成指南和證據總結，并在 NICE、NGC 等平臺上同步發表，最大程度上促進證據使用；JBI 等機構指導臨床開展基于證據的臨床決策和基于證據的持續質量改進，改變臨床實踐，從而進一步發現新問題。因此，證據生態系統的建立也要求不同組織明確自身的定位，在國際平臺上積極開展合作，而首屆循證高峰論壇無疑是證據生態系統內不同機構開展合作的開端和契機。
首屆全球循證高峰論壇所倡導的建立證據生態系統，為進一步縮短研究和實踐的差距，整合全球循證資源提供了發展的“風向標”。未來，全球各循證機構會在進一步完善證據循環的基礎上，基于大數據和電子醫療的技術，逐步形成證據在生態系統中的無縫轉化。
