引用本文： 劉丹, 黃亮, 張川, 曾力楠, 李佳蓮, 張揚, 宋好鑫, 張伶俐. 藥學人員參與臨床路徑作用的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(3): 294-299. doi: 10.7507/1672-2531.201710051 復制
臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高醫療質量的作用[1]。20 世紀 80 年代，美國率先實施臨床路徑，不僅縮短了住院時間、降低了治療費用，還達到了預期的治療效果，隨后澳大利亞、英國等國紛紛開始探索臨床路徑在各自國家的應用[2]。
為指導醫療機構開展臨床路徑管理工作、規范臨床診療行為、提高醫療質量、保障醫療安全，中國衛生部于 2009 年發布了《臨床路徑管理指導原則（試行）》，明確要求藥學人員參與臨床路徑的制定；并在《三級綜合醫院評審標準實施細則》中將“臨床藥師參與臨床路徑”、“臨床藥師為實施臨床路徑患者建立藥歷”納入醫院藥事和藥物使用管理考核中。目前臨床路徑的研究以護理人員參與為主[3]，報道藥學人員的參與較少，其在臨床路徑中的作用尚不清楚。本研究采用系統評價方法，全面收集當前可得的臨床證據以評價藥學人員參與臨床路徑的作用。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
臨床研究，研究設計類型包括隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、隊列研究、病例-對照研究、橫斷面調查研究、病例系列/報告研究。
1.1.2 研究對象
患者類型不限。
1.1.3 干預措施
藥師參與組：患者接受藥學人員參與的臨床路徑（包括路徑制定、實施、評估）；對照組：患者未接受藥學人員參與的臨床路徑。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：① 臨床有效性；② 安全性；③ 經濟性（住院費用、藥物費用等）；次要結局指標：④ 住院時間；⑤ 患者滿意度（患者對醫療服務情況的主觀評價）；⑥ 患者依從性（患者對醫療行為的配合程度）；⑦ 合理用藥率。
1.1.5 排除標準
① 非中英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 未提供相關結局指標的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集有關藥學人員參與臨床路徑作用的臨床研究，檢索時限均從建庫至 2017 年 11 月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據不同數據庫作適當調整。中文檢索詞包括：臨床路徑、藥學、藥師等；英文檢索詞包括：clinical pathway、critical pathway、pharmacist、pharmaceutical 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未報道但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 偏倚風險評價的關鍵要素；③ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
RCT 采用 Cochrane 系統評價員手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具評價；隊列研究和病例-對照研究采用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）評價；橫斷面研究使用美國衛生保健研究和質檢局（Agency for Health Research and Quality，AHRQ）工具評價。
1.5 統計分析
對研究結果進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得文獻 765 篇，經逐層篩選，最終納入 23 個研究[4-26]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入 RCT、隊列研究和橫斷面研究的偏倚風險評價結果分別見表 2、表 3 和表 4。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
表4
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 藥學人員參與臨床路徑的作用分析
2.3.1 有效性
共 4 個 RCT[5-8]、1 個隊列研究[9]、4 個橫斷面研究[13, 14, 18, 19]和 1 個病例系列研究[25]報道了藥學人員參與臨床路徑對臨床有效性的影響，結果均顯示藥學人員參與臨床路徑可提高治療有效性。2 個 RCT[6, 7]和 1 個隊列研究[9]報道了對風濕性心臟病患者 INR 達標率的影響，包括 304 例患者，結果均顯示藥學人員參與臨床路徑可提高 INR 達標率。1 篇納入 111 名患者的 RCT[8]報道了對慢性心力衰竭患者心功分級進步、癥狀、體征及各項檢查的影響，結果顯示藥學人員參與臨床路徑可提高心功能、改善癥狀和檢查結果。1 個納入 96 例患者的 RCT[5]報道了對糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響，結果顯示兩組差異無統計學意義。2 個納入 782 例患者的橫斷面研究[13, 14]報道了對外科手術患者術后感染發生率的影響，結果均顯示藥學人員參與臨床路徑可降低術后感染發生率。2 個納入 360 例患者的橫斷面研究[18, 19]報道了對社區獲得性肺炎患者治愈率的影響，其中 1 個研究[18]顯示可提高治愈率，另 1 個研究[19]顯示兩組差異無統計學意義。1 個病例系列研究[25]顯示藥學人員參與臨床路徑可使急性非 ST 段抬高性心肌梗死患者血壓得到有效控制。
2.3.2 安全性
3 個 RCT[5-7]、1 個隊列研究[9]、2 個橫斷面研究[17, 19]和 1 個病例報告研究[26]報道了藥學人員參與臨床路徑對安全性的影響。2 個納入 260 例患者的 RCT[6, 7]報道了對風濕性心臟病患者不良反應的影響，1 個納入 96 例患者的 RCT[5]報道了對糖尿病患者不良反應的影響，結果均顯示兩組差異無統計學意義。1 個納入 44 例患者的隊列研究[9]報道了對風濕性心臟病患者不良反應的影響，結果顯示可降低患者不良反應發生率。2 個納入 346 例患者的橫斷面研究[17, 19]報道了對呼吸系統疾病患者不良反應的影響，其中 1 個研究[17]顯示可降低不良反應發生率，另 1 個研究[19]顯示兩組差異無統計學意義。1 個病例報告研究[26]報道了對右側乳腺浸潤性導管癌患者的影響，結果顯示可緩解患者在化療過程中出現的關節、肌肉酸痛及化療后胸背部不適。
2.3.3 經濟性
3 個 RCT[4, 6, 8]、3 個隊列研究[9-11]和 7 個橫斷面研究[12-14, 16-19]報道了藥學人員參與臨床路徑對治療費用的影響。3 個納入 404 例患者的 RCT[4, 6, 8]報道了對循環系統疾病患者的影響，其中 1 個研究[4]顯示可降低治療費用，另 2 個研究[6, 8]顯示兩組差異無統計學意義。1 個納入 44 例患者的隊列研究[9]報道了對風濕性心臟病患者的影響，結果顯示可降低藥物費用；1 個納入 87 例患者的隊列研究[10]報道了對股骨頸骨折患者的影響，結果顯示可降低住院費用與藥物費用；另 1 個納入 79 例患者的隊列研究[11]報道了對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的影響，結果顯示可降低藥物費用。2 個納入 782 例患者的橫斷面研究[13, 14]報道了對外科手術患者的影響，結果均顯示可降低藥物費用與治療費用。2 個納入 754 例患者的橫斷面研究[12, 16]報道了對循環系統疾病患者的影響，結果均顯示可降低藥物費用與治療費用。3 個納入 506 例患者的橫斷面研究[17-19]報道了對呼吸系統疾病患者的影響，其中 2 個研究[18, 19]顯示可降低藥物費用與治療費用，另 1 個研究[17]顯示兩組差異無統計學意義。
2.3.4 住院時間
4 個 RCT[4, 6-8]、3 個隊列研究[9-11]、7 個橫斷面研究[12-14, 16-19]和 1 個病例系列研究[24]報道了藥學人員參與臨床路徑對住院時間的影響。4 個納入 394 例患者的 RCT[4, 6-8]報道了對循環系統疾病患者的影響，其中 1 個研究[4]顯示可縮短住院時間，另 3 個研究[6-8]顯示兩組差異無統計學意義。1 個納入 44 例患者的隊列研究[9]報道了對風濕性心臟病患者的影響，結果顯示可縮短住院時間；1 個納入 87 例患者的隊列研究[10]報道了對股骨頸骨折患者的影響，結果顯示兩組差異無統計學意義；另 1 個納入 79 例患者的隊列研究[11]報道了對慢性阻塞性肺病急性加重期患者的影響，結果顯示兩組差異無統計學意義。2 個納入 782 例患者的橫斷面研究[13, 14]報道了對外科手術患者的影響，結果顯示兩組差異無統計學意義。2 個納入 754 例患者的橫斷面研究[12, 16]報道了對循環系統疾病患者的影響，結果均顯示可縮短住院時間。3 個納入 506 例患者的橫斷面研究[17-19]報道了對呼吸系統疾病患者的影響，其中 2 個研究[18, 19]顯示可縮短住院時間，另 1 個研究[17]顯示兩組差異無統計學意義。1 個病例系列研究[24]顯示藥師參與臨床路徑的腦卒中患者住院時間較一般治療時間縮短。
2.3.5 患者滿意度
1 個 RCT[5]、1 個橫斷面研究[17]和 2 個病例系列研究[20, 24]報道了藥學人員參與臨床路徑對患者滿意度的影響。1 個納入 96 例患者的 RCT[5]報道了對糖尿病患者的影響，結果顯示可提高患者滿意度。1 個納入 146 例患者的橫斷面研究[17]報道了對社區獲得性肺炎患者的影響，結果顯示可提高患者滿意度。2 個病例系列研究[20, 24]顯示藥師參與臨床路徑的患者滿意度高達 98.5%～100%。
2.3.6 患者依從性
1 個 RCT[8]、1 個橫斷面研究[17]和 2 個病例系列/報告研究[21, 25]報道了藥學人員參與臨床路徑對患者依從性的影響。1 個納入 114 例患者的 RCT[8]報道了對慢性心力衰竭患者的影響，結果顯示可提高患者依從性。1 個納入 146 例患者的橫斷面研究[17]報道了對慢性阻塞性肺病患者的影響，結果顯示可提高患者依從性。2 個病例系列/報告研究[21, 25]顯示藥師參與臨床路徑可使患者用藥按時、規律并提高接受治療的意愿。
2.3.7 合理用藥
1 個 RCT[5]、5 個橫斷面研究[12-16]和 3 個病例系列/報告研究[22, 23, 25]報道了藥學人員參與對合理用藥的影響。1 個納入 96 例患者的 RCT[5]報道了對糖尿病患者的影響，結果顯示可促進患者掌握合理用藥知識。5 個橫斷面研究[12-16]報道了對抗菌藥物的影響，結果顯示可促進抗菌藥物的合理使用，提高合理用藥率，降低聯合用藥率。3 個病例系列/報告研究[22, 23, 25]顯示藥學人員參與臨床路徑可提高合理用藥率。
3 討論
早在 2004 年，美國衛生系統藥師協會（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）就發布了指導藥學人員參與臨床路徑的指南，提出藥學人員應參與到臨床路徑的制定、實施與評估環節[27]。在制定臨床路徑階段，藥學人員可循證遴選藥物治療方案、建立患者用藥有效性與安全性監測方案、評估擬制定臨床路徑的安全性；在評估臨床路徑階段，藥學人員可分析臨床路徑實施的過程與結局、傳播分析結果、評估臨床路徑中藥物治療是否與當前最佳治療一致。而本研究結果顯示我國藥學人員參與臨床路徑方式較單一，以參與實踐環節為主，缺乏參與臨床路徑的制定與評價環節。
藥學人員參與臨床路徑可提高患者滿意度與依從性，并改善合理用藥情況。但在改善臨床結局、縮短住院時間與治療費用方面，目前結論尚不一致，可能原因為：進入臨床路徑的病種治療方案明確、技術成熟、診療費用穩定、疾病診療過程中變異較少[22]，因此藥學人員是否參與對患者的臨床結果、安全性及治療費用改變不大。此外，參與臨床路徑的藥學服務方式不同，也可能導致對臨床效果的影響不同。
本研究存在的局限性：① 納入研究多為觀察性研究，僅 4 個 RCT，且在方法學方面存在較大的偏倚風險，從而影響了結果的可靠程度；② 納入研究的研究設計、數據來源、患者基礎疾病和干預措施均存在較大的異質性，不能進行合并分析，因此不能確定藥學人員參與臨床路徑的作用；③ 納入研究限中、英文，可能出現發表偏倚。
綜上所述，藥學人員參與臨床路徑在改善臨床結局、縮短住院時間、降低治療費用、提高患者滿意度與依從性、改善合理用藥情況等方面可能有積極意義。但受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。建議：① 探索藥學人員重點關注的疾病類別；② 開展藥學人員參與臨床路徑的高質量研究；③ 探索藥學人員參與臨床路徑的方式，深入臨床路徑制定和后效評價環節。
致謝 國際合理用藥網絡中國中心組高風險用藥人群藥物管理組。
臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高醫療質量的作用[1]。20 世紀 80 年代，美國率先實施臨床路徑，不僅縮短了住院時間、降低了治療費用，還達到了預期的治療效果，隨后澳大利亞、英國等國紛紛開始探索臨床路徑在各自國家的應用[2]。
為指導醫療機構開展臨床路徑管理工作、規范臨床診療行為、提高醫療質量、保障醫療安全，中國衛生部于 2009 年發布了《臨床路徑管理指導原則（試行）》，明確要求藥學人員參與臨床路徑的制定；并在《三級綜合醫院評審標準實施細則》中將“臨床藥師參與臨床路徑”、“臨床藥師為實施臨床路徑患者建立藥歷”納入醫院藥事和藥物使用管理考核中。目前臨床路徑的研究以護理人員參與為主[3]，報道藥學人員的參與較少，其在臨床路徑中的作用尚不清楚。本研究采用系統評價方法，全面收集當前可得的臨床證據以評價藥學人員參與臨床路徑的作用。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
臨床研究，研究設計類型包括隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、隊列研究、病例-對照研究、橫斷面調查研究、病例系列/報告研究。
1.1.2 研究對象
患者類型不限。
1.1.3 干預措施
藥師參與組：患者接受藥學人員參與的臨床路徑（包括路徑制定、實施、評估）；對照組：患者未接受藥學人員參與的臨床路徑。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：① 臨床有效性；② 安全性；③ 經濟性（住院費用、藥物費用等）；次要結局指標：④ 住院時間；⑤ 患者滿意度（患者對醫療服務情況的主觀評價）；⑥ 患者依從性（患者對醫療行為的配合程度）；⑦ 合理用藥率。
1.1.5 排除標準
① 非中英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 未提供相關結局指標的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集有關藥學人員參與臨床路徑作用的臨床研究，檢索時限均從建庫至 2017 年 11 月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據不同數據庫作適當調整。中文檢索詞包括：臨床路徑、藥學、藥師等；英文檢索詞包括：clinical pathway、critical pathway、pharmacist、pharmaceutical 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未報道但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 偏倚風險評價的關鍵要素；③ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
RCT 采用 Cochrane 系統評價員手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具評價；隊列研究和病例-對照研究采用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）評價；橫斷面研究使用美國衛生保健研究和質檢局（Agency for Health Research and Quality，AHRQ）工具評價。
1.5 統計分析
對研究結果進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得文獻 765 篇，經逐層篩選，最終納入 23 個研究[4-26]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入 RCT、隊列研究和橫斷面研究的偏倚風險評價結果分別見表 2、表 3 和表 4。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
表4
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 藥學人員參與臨床路徑的作用分析
2.3.1 有效性
共 4 個 RCT[5-8]、1 個隊列研究[9]、4 個橫斷面研究[13, 14, 18, 19]和 1 個病例系列研究[25]報道了藥學人員參與臨床路徑對臨床有效性的影響，結果均顯示藥學人員參與臨床路徑可提高治療有效性。2 個 RCT[6, 7]和 1 個隊列研究[9]報道了對風濕性心臟病患者 INR 達標率的影響，包括 304 例患者，結果均顯示藥學人員參與臨床路徑可提高 INR 達標率。1 篇納入 111 名患者的 RCT[8]報道了對慢性心力衰竭患者心功分級進步、癥狀、體征及各項檢查的影響，結果顯示藥學人員參與臨床路徑可提高心功能、改善癥狀和檢查結果。1 個納入 96 例患者的 RCT[5]報道了對糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響，結果顯示兩組差異無統計學意義。2 個納入 782 例患者的橫斷面研究[13, 14]報道了對外科手術患者術后感染發生率的影響，結果均顯示藥學人員參與臨床路徑可降低術后感染發生率。2 個納入 360 例患者的橫斷面研究[18, 19]報道了對社區獲得性肺炎患者治愈率的影響，其中 1 個研究[18]顯示可提高治愈率，另 1 個研究[19]顯示兩組差異無統計學意義。1 個病例系列研究[25]顯示藥學人員參與臨床路徑可使急性非 ST 段抬高性心肌梗死患者血壓得到有效控制。
2.3.2 安全性
3 個 RCT[5-7]、1 個隊列研究[9]、2 個橫斷面研究[17, 19]和 1 個病例報告研究[26]報道了藥學人員參與臨床路徑對安全性的影響。2 個納入 260 例患者的 RCT[6, 7]報道了對風濕性心臟病患者不良反應的影響，1 個納入 96 例患者的 RCT[5]報道了對糖尿病患者不良反應的影響，結果均顯示兩組差異無統計學意義。1 個納入 44 例患者的隊列研究[9]報道了對風濕性心臟病患者不良反應的影響，結果顯示可降低患者不良反應發生率。2 個納入 346 例患者的橫斷面研究[17, 19]報道了對呼吸系統疾病患者不良反應的影響，其中 1 個研究[17]顯示可降低不良反應發生率，另 1 個研究[19]顯示兩組差異無統計學意義。1 個病例報告研究[26]報道了對右側乳腺浸潤性導管癌患者的影響，結果顯示可緩解患者在化療過程中出現的關節、肌肉酸痛及化療后胸背部不適。
2.3.3 經濟性
3 個 RCT[4, 6, 8]、3 個隊列研究[9-11]和 7 個橫斷面研究[12-14, 16-19]報道了藥學人員參與臨床路徑對治療費用的影響。3 個納入 404 例患者的 RCT[4, 6, 8]報道了對循環系統疾病患者的影響，其中 1 個研究[4]顯示可降低治療費用，另 2 個研究[6, 8]顯示兩組差異無統計學意義。1 個納入 44 例患者的隊列研究[9]報道了對風濕性心臟病患者的影響，結果顯示可降低藥物費用；1 個納入 87 例患者的隊列研究[10]報道了對股骨頸骨折患者的影響，結果顯示可降低住院費用與藥物費用；另 1 個納入 79 例患者的隊列研究[11]報道了對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的影響，結果顯示可降低藥物費用。2 個納入 782 例患者的橫斷面研究[13, 14]報道了對外科手術患者的影響，結果均顯示可降低藥物費用與治療費用。2 個納入 754 例患者的橫斷面研究[12, 16]報道了對循環系統疾病患者的影響，結果均顯示可降低藥物費用與治療費用。3 個納入 506 例患者的橫斷面研究[17-19]報道了對呼吸系統疾病患者的影響，其中 2 個研究[18, 19]顯示可降低藥物費用與治療費用，另 1 個研究[17]顯示兩組差異無統計學意義。
2.3.4 住院時間
4 個 RCT[4, 6-8]、3 個隊列研究[9-11]、7 個橫斷面研究[12-14, 16-19]和 1 個病例系列研究[24]報道了藥學人員參與臨床路徑對住院時間的影響。4 個納入 394 例患者的 RCT[4, 6-8]報道了對循環系統疾病患者的影響，其中 1 個研究[4]顯示可縮短住院時間，另 3 個研究[6-8]顯示兩組差異無統計學意義。1 個納入 44 例患者的隊列研究[9]報道了對風濕性心臟病患者的影響，結果顯示可縮短住院時間；1 個納入 87 例患者的隊列研究[10]報道了對股骨頸骨折患者的影響，結果顯示兩組差異無統計學意義；另 1 個納入 79 例患者的隊列研究[11]報道了對慢性阻塞性肺病急性加重期患者的影響，結果顯示兩組差異無統計學意義。2 個納入 782 例患者的橫斷面研究[13, 14]報道了對外科手術患者的影響，結果顯示兩組差異無統計學意義。2 個納入 754 例患者的橫斷面研究[12, 16]報道了對循環系統疾病患者的影響，結果均顯示可縮短住院時間。3 個納入 506 例患者的橫斷面研究[17-19]報道了對呼吸系統疾病患者的影響，其中 2 個研究[18, 19]顯示可縮短住院時間，另 1 個研究[17]顯示兩組差異無統計學意義。1 個病例系列研究[24]顯示藥師參與臨床路徑的腦卒中患者住院時間較一般治療時間縮短。
2.3.5 患者滿意度
1 個 RCT[5]、1 個橫斷面研究[17]和 2 個病例系列研究[20, 24]報道了藥學人員參與臨床路徑對患者滿意度的影響。1 個納入 96 例患者的 RCT[5]報道了對糖尿病患者的影響，結果顯示可提高患者滿意度。1 個納入 146 例患者的橫斷面研究[17]報道了對社區獲得性肺炎患者的影響，結果顯示可提高患者滿意度。2 個病例系列研究[20, 24]顯示藥師參與臨床路徑的患者滿意度高達 98.5%～100%。
2.3.6 患者依從性
1 個 RCT[8]、1 個橫斷面研究[17]和 2 個病例系列/報告研究[21, 25]報道了藥學人員參與臨床路徑對患者依從性的影響。1 個納入 114 例患者的 RCT[8]報道了對慢性心力衰竭患者的影響，結果顯示可提高患者依從性。1 個納入 146 例患者的橫斷面研究[17]報道了對慢性阻塞性肺病患者的影響，結果顯示可提高患者依從性。2 個病例系列/報告研究[21, 25]顯示藥師參與臨床路徑可使患者用藥按時、規律并提高接受治療的意愿。
2.3.7 合理用藥
1 個 RCT[5]、5 個橫斷面研究[12-16]和 3 個病例系列/報告研究[22, 23, 25]報道了藥學人員參與對合理用藥的影響。1 個納入 96 例患者的 RCT[5]報道了對糖尿病患者的影響，結果顯示可促進患者掌握合理用藥知識。5 個橫斷面研究[12-16]報道了對抗菌藥物的影響，結果顯示可促進抗菌藥物的合理使用，提高合理用藥率，降低聯合用藥率。3 個病例系列/報告研究[22, 23, 25]顯示藥學人員參與臨床路徑可提高合理用藥率。
3 討論
早在 2004 年，美國衛生系統藥師協會（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）就發布了指導藥學人員參與臨床路徑的指南，提出藥學人員應參與到臨床路徑的制定、實施與評估環節[27]。在制定臨床路徑階段，藥學人員可循證遴選藥物治療方案、建立患者用藥有效性與安全性監測方案、評估擬制定臨床路徑的安全性；在評估臨床路徑階段，藥學人員可分析臨床路徑實施的過程與結局、傳播分析結果、評估臨床路徑中藥物治療是否與當前最佳治療一致。而本研究結果顯示我國藥學人員參與臨床路徑方式較單一，以參與實踐環節為主，缺乏參與臨床路徑的制定與評價環節。
藥學人員參與臨床路徑可提高患者滿意度與依從性，并改善合理用藥情況。但在改善臨床結局、縮短住院時間與治療費用方面，目前結論尚不一致，可能原因為：進入臨床路徑的病種治療方案明確、技術成熟、診療費用穩定、疾病診療過程中變異較少[22]，因此藥學人員是否參與對患者的臨床結果、安全性及治療費用改變不大。此外，參與臨床路徑的藥學服務方式不同，也可能導致對臨床效果的影響不同。
本研究存在的局限性：① 納入研究多為觀察性研究，僅 4 個 RCT，且在方法學方面存在較大的偏倚風險，從而影響了結果的可靠程度；② 納入研究的研究設計、數據來源、患者基礎疾病和干預措施均存在較大的異質性，不能進行合并分析，因此不能確定藥學人員參與臨床路徑的作用；③ 納入研究限中、英文，可能出現發表偏倚。
綜上所述，藥學人員參與臨床路徑在改善臨床結局、縮短住院時間、降低治療費用、提高患者滿意度與依從性、改善合理用藥情況等方面可能有積極意義。但受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。建議：① 探索藥學人員重點關注的疾病類別；② 開展藥學人員參與臨床路徑的高質量研究；③ 探索藥學人員參與臨床路徑的方式，深入臨床路徑制定和后效評價環節。
致謝 國際合理用藥網絡中國中心組高風險用藥人群藥物管理組。
