引用本文： 龍勃, 展昊, 杜恒銳, 王振江, 郭凌云, 焦作義. 長鏈非編碼 RNA 高表達與胃癌預后不良相關性的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(3): 286-293. doi: 10.7507/1672-2531.201706081 復制
胃癌是全球范圍內最頻發的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率分別高居第四位和第二位，已嚴重威脅人類健康[1]。胃癌起病隱匿，早期診斷率和手術根治性切除率較低，術后 5 年生存率不足 25%[2]。目前，TNM 分期系統雖然對指導臨床決策和判斷預后有一定價值[3, 4]，但仍不能對胃癌患者進行充分的評估和預后判斷[5]。因此，迫切需要尋找潛在有效且特異性強的標記物，來提高對胃癌預后判斷的準確度。非編碼 RNA（ncRNA）是生物體內廣泛存在的缺乏獨立開放閱讀框架且沒有編碼蛋白質功能的 RNA，曾被認為是“垃圾 RNA”[6]。但近年來，相關研究發現 ncRNA 不僅參與細胞生長、代謝和凋亡等正常的生理過程[7, 8]，長度大于 200nt 的長鏈非編碼 RNA（LncRNA）在胃癌的發生、發展過程中也發揮著重要的生物學作用，不僅能促進腫瘤血管生成[9, 10]，還參與了胃癌的侵襲和轉移等過程[11, 12]。因此，LncRNA 可能成為胃癌診斷、預后的新型標志物和腫瘤治療的潛在靶點。但是，LncRNA 表達水平與胃癌預后的相關性尚存爭議[13-33]。本研究首次對胃癌患者 LncRNA 的表達水平與胃癌患者臨床特征以及預后價值的關系進行系統評價，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外公開發表的有關胃癌患者 LncRNA 高表達與其預后相關性的病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
① 經組織病理或細胞學確診的胃癌患者；② 無國籍、種族、性別和年齡的限制。
1.1.3 暴露因素
LncRNA 高表達。
1.1.4 結局指標
① 臨床特征：主要包括年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置、TNM 分期、遠處轉移、浸潤深度、病理分化程度和淋巴結轉移；② 總生存期（overall survival，OS）或無病生存期（disease free survival，DFS）。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 非中、英文文獻；③ 無法獲取全文的文獻；④ 未報告胃癌預后結局或不能提取結局數據的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、VIP、WanFang Data 和 CBM 數據庫，搜集有關 LncRNA 高表達與胃癌預后相關性的研究，檢索時限均為建庫至 2017 年 4 月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括：長鏈非編碼 RNA、胃癌等；英文檢索詞包括：long noncoding RNA、LncRNA、long nc RNA、long non-coding RNA、long non coding RNA、long untranslated RNA、gastric cancer、stomach neoplasm、stomach cancer 等。同時追朔納入文獻中的參考文獻。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻和提取資料，如有分歧，則通過討論或求助第三方解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、作者和發表年份等；② 納入研究的基線特征，包括樣本量、地區、LncRNA 類型、LncRNA 表達水平及截點值、LncRNA 檢驗方法及胃癌 TNM 分期等；③ 結局指標：OS、DFS、腫瘤大小、位置、浸潤深度等，從文中直接提取或運用 Engauge Digitizer 4.1 軟件從生存曲線上獲取所需數據，通過計算獲得 OS 或 DFS 的風險比[34]；④ 偏倚風險評價關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 Hayden 等[35]2006 年發表的預后研究質量評價工具，評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 Stata 12.0 軟件進行統計分析。采用比值比（OR）和風險比（HR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。采用漏斗圖評價發表偏倚[36]，若漏斗圖提示發表偏倚可能性較大，則通過剪補法進行評估和校正[37]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 171 篇，經逐層篩選，最終納入 21 個研究[13-33]，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 臨床特征
共納入 21 個研究[13-33]，包括 2 504 例樣本。Meta 分析結果顯示：與 LncRNA 低表達患者相比，LncRNA 高表達胃癌患者 TNM 分期更晚［OR=0.29，95CI%（0.24，0.35），P<0.001］，腫瘤浸潤更深［OR=0.24，95CI%（0.12，0.49），P<0.001］，兩組差異均有統計學意義。而其他臨床特征，如年齡、腫瘤大小、腫瘤位置、性別、遠處轉移、區域淋巴結轉移和病理分化程度在兩組的差異均無統計學意義（表 3）。
表3
LncRNA 表達水平與胃癌臨床特征相關性的 Meta 分析結果
2.3.2 OS
共納入 21 個研究[13-33]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 LncRNA 低表達相比，LncRNA 高表達胃癌患者的 OS 更短，差異有統計學意義［HR=2.52，95CI%（2.07，3.06），P<0.001］（圖 2）。
圖2
胃癌 LncRNA 高表達與低表達 OS 比較的 Meta 分析
2.3.3 DFS
共納入 9 個研究[16, 19-21, 23-26, 28]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 LncRNA 低表達相比，LncRNA 高表達胃癌患者的 DFS 較差，差異有統計學意義［HR=2.31，95CI%（1.75，3.05），P<0.001］（圖 3）。
圖3
胃癌 LncRNA 高表達與低表達 DFS 比較的 Meta 分析
2.3.4 亞組分析
根據樣本量大小（≥100 和<100）、地區（中國和其他國家）、生存資料分析方法（單因素和多因素）以及結局指標提取方法（文中直接提取和生存曲線提取）對 OS 和 DFS 兩個結局指標進行亞組分析，結果顯示兩組在 OS 和 DFS 兩個方面的差異仍有統計學意義（表 4）。
表4
LncRNA 表達與胃癌預后 Meta 分析的亞組分析結果
2.4 敏感性分析與發表偏倚
采用敏感性分析檢測各項研究對合并 HR 的影響，結果顯示合并后 HR 的結果穩定性好，見圖 4。對 OS 繪制漏斗圖評價發表偏倚，其結果顯示集中趨勢不明顯，可能存在發表偏倚，見圖 5。
圖4
胃癌 LncRNA 高表達與低表達 OS 比較的敏感性分析
圖5
胃癌 LncRNA 高表達與低表達 OS 比較的漏斗圖
3 討論
胃癌的早期診斷和治療一直是世界性難點和熱點。胃癌發病率高、早期診斷率低，患者術后預后較差，因此迫切需要新型的早期有效診斷和預后的標記物。如能了解胃癌發生、發展的分子機制，可能會有助于確定潛在的診斷和預后標志物以及治療靶點[38]。近年來，通過實時逆轉錄聚合酶鏈反應（RT-qPCR）等方法檢測分析胃癌組織、胃癌患者的血漿和胃液時，發現大量異常表達的 LncRNA 以不同的調控方式參與腫瘤代謝，促進腫瘤的發生、發展[39]。
Shao 等[40]報道，胃癌患者胃液的 LncRNA 水平明顯高于正常粘膜或胃酸、潰瘍及胃炎患者，胃癌患者血漿 LncRNA 表達水平在術后 15 天較術前明顯下降，且與腫瘤侵入深度和淋巴結轉移密切相關，可以作為胃癌早期診斷的標志物。Arita 等[41]報道，胃癌患者血漿中 LncRNA 的表達水平要高于健康對照組，對評估和檢測疾病水平具有一定臨床意義。Yang 等[42]發現，胃癌細胞和胃癌組織中 LncRNA H19 水平較對照組顯著增加，且 H19 通過結合 P53 抑制其 Bax 通路實現胃癌細胞增殖和凋亡逃逸。Zhang 等[32]報道，與癌周正常組織相比，LncRNA H19 在胃癌組織中表達上調，且 H19 高表達與胃癌 TNM 分期正相關，與總生存期負相關。Zhang 等[32]還發現用 c-Myc 質粒轉染胃癌細胞系 SGC-7901 和 BGC-823 分別導致 H19 表達增加 3.2 和 2.9 倍，認為 c-Myc 介導了 H19 表達。Liu 等[43]發現 LncRNA HOTAIR 通過降低 miR-331-3p 水平，緩解對 HER2 的抑制，從而促進胃癌細胞增殖、遷移和侵襲。Liu 等[43]還報道了 LncRNA HOTAIR 表達上調與胃癌大小、病理分型以及總體生存期縮短相關。Zhao 等[44]發現高表達的 LncRNA HULC 在 SGC7901 細胞系中通過介導自噬模式促進細胞增殖和侵襲，其研究證實 HULC 在胃癌細胞系及胃癌組織中較正常對照組表達上調，并與 TNM 分期以及淋巴結和遠處轉移相關。上述結果表明不同類型的 LncRNA 雖發揮作用的機制各異，但在胃癌發生、發展以及預后中均起重要作用。
本次 Meta 分析結果顯示，胃癌患者 TNM 分期和腫瘤浸潤深度與 LncRNA 表達水平正相關。且 LncRNA 高表達胃癌患者 OS 和 DFS 較短，可能是胃癌預后較差的危險因素。且亞組分析結果顯示不同的樣本量、地區、生存資料分析方法及結局指標提取方法對結果無影響，敏感性分析顯示結果穩定。
本研究的局限性：① 納入研究均為回顧性研究，其研究設計可能存在回憶、測量和報告偏倚風險；② 所納入研究均來自亞洲，20 篇來自中國，1 篇來自日本，由于不同地域的病因、病理學特征和預后差異較大，因此該結論尚不能推廣至其他地區；③ 部分納入研究未直接給出相關結局指標的 HR，需從生存曲線中手動提取再經計算推算出來，可能影響結果的準確性。
綜上所述，胃癌患者 LncRNA 高表達是胃癌預后不良的影響。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
胃癌是全球范圍內最頻發的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率分別高居第四位和第二位，已嚴重威脅人類健康[1]。胃癌起病隱匿，早期診斷率和手術根治性切除率較低，術后 5 年生存率不足 25%[2]。目前，TNM 分期系統雖然對指導臨床決策和判斷預后有一定價值[3, 4]，但仍不能對胃癌患者進行充分的評估和預后判斷[5]。因此，迫切需要尋找潛在有效且特異性強的標記物，來提高對胃癌預后判斷的準確度。非編碼 RNA（ncRNA）是生物體內廣泛存在的缺乏獨立開放閱讀框架且沒有編碼蛋白質功能的 RNA，曾被認為是“垃圾 RNA”[6]。但近年來，相關研究發現 ncRNA 不僅參與細胞生長、代謝和凋亡等正常的生理過程[7, 8]，長度大于 200nt 的長鏈非編碼 RNA（LncRNA）在胃癌的發生、發展過程中也發揮著重要的生物學作用，不僅能促進腫瘤血管生成[9, 10]，還參與了胃癌的侵襲和轉移等過程[11, 12]。因此，LncRNA 可能成為胃癌診斷、預后的新型標志物和腫瘤治療的潛在靶點。但是，LncRNA 表達水平與胃癌預后的相關性尚存爭議[13-33]。本研究首次對胃癌患者 LncRNA 的表達水平與胃癌患者臨床特征以及預后價值的關系進行系統評價，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外公開發表的有關胃癌患者 LncRNA 高表達與其預后相關性的病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
① 經組織病理或細胞學確診的胃癌患者；② 無國籍、種族、性別和年齡的限制。
1.1.3 暴露因素
LncRNA 高表達。
1.1.4 結局指標
① 臨床特征：主要包括年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置、TNM 分期、遠處轉移、浸潤深度、病理分化程度和淋巴結轉移；② 總生存期（overall survival，OS）或無病生存期（disease free survival，DFS）。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 非中、英文文獻；③ 無法獲取全文的文獻；④ 未報告胃癌預后結局或不能提取結局數據的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、VIP、WanFang Data 和 CBM 數據庫，搜集有關 LncRNA 高表達與胃癌預后相關性的研究，檢索時限均為建庫至 2017 年 4 月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括：長鏈非編碼 RNA、胃癌等；英文檢索詞包括：long noncoding RNA、LncRNA、long nc RNA、long non-coding RNA、long non coding RNA、long untranslated RNA、gastric cancer、stomach neoplasm、stomach cancer 等。同時追朔納入文獻中的參考文獻。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻和提取資料，如有分歧，則通過討論或求助第三方解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、作者和發表年份等；② 納入研究的基線特征，包括樣本量、地區、LncRNA 類型、LncRNA 表達水平及截點值、LncRNA 檢驗方法及胃癌 TNM 分期等；③ 結局指標：OS、DFS、腫瘤大小、位置、浸潤深度等，從文中直接提取或運用 Engauge Digitizer 4.1 軟件從生存曲線上獲取所需數據，通過計算獲得 OS 或 DFS 的風險比[34]；④ 偏倚風險評價關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 Hayden 等[35]2006 年發表的預后研究質量評價工具，評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 Stata 12.0 軟件進行統計分析。采用比值比（OR）和風險比（HR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。采用漏斗圖評價發表偏倚[36]，若漏斗圖提示發表偏倚可能性較大，則通過剪補法進行評估和校正[37]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 171 篇，經逐層篩選，最終納入 21 個研究[13-33]，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 臨床特征
共納入 21 個研究[13-33]，包括 2 504 例樣本。Meta 分析結果顯示：與 LncRNA 低表達患者相比，LncRNA 高表達胃癌患者 TNM 分期更晚［OR=0.29，95CI%（0.24，0.35），P<0.001］，腫瘤浸潤更深［OR=0.24，95CI%（0.12，0.49），P<0.001］，兩組差異均有統計學意義。而其他臨床特征，如年齡、腫瘤大小、腫瘤位置、性別、遠處轉移、區域淋巴結轉移和病理分化程度在兩組的差異均無統計學意義（表 3）。
表3
LncRNA 表達水平與胃癌臨床特征相關性的 Meta 分析結果
2.3.2 OS
共納入 21 個研究[13-33]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 LncRNA 低表達相比，LncRNA 高表達胃癌患者的 OS 更短，差異有統計學意義［HR=2.52，95CI%（2.07，3.06），P<0.001］（圖 2）。
圖2
胃癌 LncRNA 高表達與低表達 OS 比較的 Meta 分析
2.3.3 DFS
共納入 9 個研究[16, 19-21, 23-26, 28]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 LncRNA 低表達相比，LncRNA 高表達胃癌患者的 DFS 較差，差異有統計學意義［HR=2.31，95CI%（1.75，3.05），P<0.001］（圖 3）。
圖3
胃癌 LncRNA 高表達與低表達 DFS 比較的 Meta 分析
2.3.4 亞組分析
根據樣本量大小（≥100 和<100）、地區（中國和其他國家）、生存資料分析方法（單因素和多因素）以及結局指標提取方法（文中直接提取和生存曲線提取）對 OS 和 DFS 兩個結局指標進行亞組分析，結果顯示兩組在 OS 和 DFS 兩個方面的差異仍有統計學意義（表 4）。
表4
LncRNA 表達與胃癌預后 Meta 分析的亞組分析結果
2.4 敏感性分析與發表偏倚
采用敏感性分析檢測各項研究對合并 HR 的影響，結果顯示合并后 HR 的結果穩定性好，見圖 4。對 OS 繪制漏斗圖評價發表偏倚，其結果顯示集中趨勢不明顯，可能存在發表偏倚，見圖 5。
圖4
胃癌 LncRNA 高表達與低表達 OS 比較的敏感性分析
圖5
胃癌 LncRNA 高表達與低表達 OS 比較的漏斗圖
3 討論
胃癌的早期診斷和治療一直是世界性難點和熱點。胃癌發病率高、早期診斷率低，患者術后預后較差，因此迫切需要新型的早期有效診斷和預后的標記物。如能了解胃癌發生、發展的分子機制，可能會有助于確定潛在的診斷和預后標志物以及治療靶點[38]。近年來，通過實時逆轉錄聚合酶鏈反應（RT-qPCR）等方法檢測分析胃癌組織、胃癌患者的血漿和胃液時，發現大量異常表達的 LncRNA 以不同的調控方式參與腫瘤代謝，促進腫瘤的發生、發展[39]。
Shao 等[40]報道，胃癌患者胃液的 LncRNA 水平明顯高于正常粘膜或胃酸、潰瘍及胃炎患者，胃癌患者血漿 LncRNA 表達水平在術后 15 天較術前明顯下降，且與腫瘤侵入深度和淋巴結轉移密切相關，可以作為胃癌早期診斷的標志物。Arita 等[41]報道，胃癌患者血漿中 LncRNA 的表達水平要高于健康對照組，對評估和檢測疾病水平具有一定臨床意義。Yang 等[42]發現，胃癌細胞和胃癌組織中 LncRNA H19 水平較對照組顯著增加，且 H19 通過結合 P53 抑制其 Bax 通路實現胃癌細胞增殖和凋亡逃逸。Zhang 等[32]報道，與癌周正常組織相比，LncRNA H19 在胃癌組織中表達上調，且 H19 高表達與胃癌 TNM 分期正相關，與總生存期負相關。Zhang 等[32]還發現用 c-Myc 質粒轉染胃癌細胞系 SGC-7901 和 BGC-823 分別導致 H19 表達增加 3.2 和 2.9 倍，認為 c-Myc 介導了 H19 表達。Liu 等[43]發現 LncRNA HOTAIR 通過降低 miR-331-3p 水平，緩解對 HER2 的抑制，從而促進胃癌細胞增殖、遷移和侵襲。Liu 等[43]還報道了 LncRNA HOTAIR 表達上調與胃癌大小、病理分型以及總體生存期縮短相關。Zhao 等[44]發現高表達的 LncRNA HULC 在 SGC7901 細胞系中通過介導自噬模式促進細胞增殖和侵襲，其研究證實 HULC 在胃癌細胞系及胃癌組織中較正常對照組表達上調，并與 TNM 分期以及淋巴結和遠處轉移相關。上述結果表明不同類型的 LncRNA 雖發揮作用的機制各異，但在胃癌發生、發展以及預后中均起重要作用。
本次 Meta 分析結果顯示，胃癌患者 TNM 分期和腫瘤浸潤深度與 LncRNA 表達水平正相關。且 LncRNA 高表達胃癌患者 OS 和 DFS 較短，可能是胃癌預后較差的危險因素。且亞組分析結果顯示不同的樣本量、地區、生存資料分析方法及結局指標提取方法對結果無影響，敏感性分析顯示結果穩定。
本研究的局限性：① 納入研究均為回顧性研究，其研究設計可能存在回憶、測量和報告偏倚風險；② 所納入研究均來自亞洲，20 篇來自中國，1 篇來自日本，由于不同地域的病因、病理學特征和預后差異較大，因此該結論尚不能推廣至其他地區；③ 部分納入研究未直接給出相關結局指標的 HR，需從生存曲線中手動提取再經計算推算出來，可能影響結果的準確性。
綜上所述，胃癌患者 LncRNA 高表達是胃癌預后不良的影響。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
