引用本文： 娜仁其木格, 李冬梅, 米林香, 梁宏偉. 中國妊娠期糖尿病患病率的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(3): 280-285. doi: 10.7507/1672-2531.201710044 復制
妊娠期糖尿病（GDM），是指妊娠首次發生和發現的不同程度的糖代謝異常，其包括妊娠前已經存在但被漏診的孕前糖尿病（PGDM）以及孕期伴隨發生的糖耐量異常 [1]。據估計，GDM 影響了全世界約 7% 的孕婦，但由于缺乏公認的診斷標準和篩查程序，不同國家的 GDM 患病率難以估計[2]。既往有 GDM 病史的患者發生 2 型糖尿病的風險增加，但通過改變生活方式等早期干預措施可以延緩或阻止 2 型糖尿病的發生[3]。隨著 2 型糖尿病患病率的逐年上升，GDM 早期的干預及治療也迫在眉睫。因此，對 GDM 進行流行病學調查，可幫助了解中國 GDM 的流行特征，為衛生資源配置及衛生政策制定提供依據。
近年來我國關于 GDM 患病情況的調查較多，但調查結果差異較大，且目前沒有關于我國 GDM 患病率的系統評價。為評估我國 GDM 患病的總體狀況，本研究采用循證醫學的方法，對我國 GDM 的患病率情況進行 Meta 分析，旨在對我國 GDM 的患病情況進行總體評估，并為 GDM 的防治提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外公開發表的有關中國人群 GBD 患病率的前瞻性或回顧性研究。
1.1.2 研究對象
采用隨機抽樣方法獲取或某地區某段時間內接受孕期常規檢查的妊娠期婦女，不限年齡、孕產次和民族。
1.1.3 診斷標準
采用 2011 年美國糖尿病學會（ADA）診斷標準：妊娠婦女在 24～28 周行 75 g 葡萄糖耐量（OGTT）檢查，空腹血糖≥5.1 mmol/L，1 h 血糖≥10.0 mmol/L，2 h 血糖≥8.5 mmol/L，任一時點血糖達到或超過上述標準診斷為 GDM。
1.1.4 結局指標
患病率。
1.1.5 排除標準
① 研究對象為妊娠前已診斷和孕早期診斷的 PGDM 患者；② 同一研究人群被多次報道或重復發表的文獻，排除質量較差者；③ 相關數據存在明顯異常，且與作者聯系無法獲取更多信息者；④ 綜述和摘要。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集中國人群 GBD 患病率的相關文獻，檢索時限均為建庫至 2017 年 10 月。中文檢索詞包括：妊娠、糖尿病、妊娠期糖尿病、妊娠糖尿病、妊娠合并糖尿病、患病率、流行病學；英文檢索詞包括：gestational diabetes、pregnancy diabetes、gestational diabetes mellitus、GDM、prevalence、incidence。檢索策略根據不同數據庫進行調整。同時手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和診斷標準；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 Khambalia 和 Seen[4]提出的流行病學調查和回顧性分析的偏倚風險評價標準（表 1）評價納入研究的偏倚風險。其得分為 1～5 分，分值越高，說明偏倚風險存在的可能性越大。
表1
流行病學調查和回顧性分析的偏倚風險評價標準[4]
1.5 統計分析
采用 R 3.4.1 軟件進行 Meta 分析。通過 Homogeneity test（Q 檢驗）對納入研究進行異質性分析（檢驗水準為 α=0.10）。同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，如果沒有合適的原因解釋，則采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 4 486 篇，經逐層篩選，最終共納入 27 個研究[5-31]，183 338 例中國人群，所有研究均在中國大陸完成。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果
見表 2。
表2
納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 患病率
共納入 27 個研究[5-31]，包括 183 338 例調查對象。隨機效應模型的 Meta 分析結果顯示：我國 GDM 總患病率為 13%［95%CI（10，16）］（圖 2）。
圖2
我國妊娠期糖尿病患病率的 Meta 分析
2.3.2 亞組分析
根據不同調查地區、調查時間、醫院類型和孕周進行亞組分析，結果顯示：按地區分組，GDM 患病率以華東地區最高，西南地區較低；按調查時間分組，2012 年后 GDM 患病率明顯增加；按醫院類別分組，6 個研究[8, 15, 16, 21, 22, 24]是在婦幼保健院等專科醫院進行，21 個研究[5-7, 9-14, 20, 23, 25-31]是在綜合醫院進行，專科醫院患病率較綜合醫院低；按照 2011 年 ADA 的 GDM 診斷標準，GDM 篩查需在 24～28 周進行，因此剔除 6 個研究[5, 13, 15, 19, 22, 26]，將其它 21 個研究[6-12, 14, 16-18, 20, 21, 23-25, 27-31]進行 Meta 分析，隨機效應模型結果提示患病率仍為 13%。亞組分析結果見表 3。
表3
我國妊娠期糖尿病患病率分層分析結果
3 討論
本研究匯總分析了來自全國多個省（市、自治區）的 27 個研究，調查對象 183 338 例，得到 2005 年～2016 年我國 GDM 的患病率為 13%，明顯高于歐美國家的患病率[32]。考慮到各研究間患病率差異較大，可能直接影響了總體患病率，因此根據調查地區、時間、醫院分類及孕周進行亞組分析。不同地域的患病率分析結果顯示，華北、華中、華東地區 GDM 的患病率明顯高于華南、西北、西南地區，其結果可能受納入研究數量影響，華東地區研究最多，華南、西北、西南地區研究均較少。2012 年～2016 年的患病率明顯高于 2005 年～2012 年，考慮與生活方式及生活水平的改善密切相關。專科醫院患病率較綜合醫院低，考慮與我國衛生條件及患者常選擇大型綜合醫院診治的就醫習慣有關。在納入研究中，我們發現少有研究報告或測量體重指數（BMI）、民族、家族史、年齡、產次等相關因素，因此不能就上述指標進行分組討論。
本研究的局限性：① 受限于單個率 Meta 分析的特點，可能存在較高的異質性；② 納入研究結果比較分散，即使采用亞組分析，個別亞組的異質性較高；③ 納入的部分文獻為回顧性分析，文獻質量較低，仍需隨機抽樣、大樣本量的國家級流行病學調查報告予以驗證。
綜上所述，當前證據表明 GDM 是妊娠期的高發疾病，是我國面臨的重要公共衛生問題，建議各級醫療衛生部門加強宣傳、積極預防、早診斷、早治療，以降低相關醫療費用，節約有限的衛生資源。
妊娠期糖尿病（GDM），是指妊娠首次發生和發現的不同程度的糖代謝異常，其包括妊娠前已經存在但被漏診的孕前糖尿病（PGDM）以及孕期伴隨發生的糖耐量異常 [1]。據估計，GDM 影響了全世界約 7% 的孕婦，但由于缺乏公認的診斷標準和篩查程序，不同國家的 GDM 患病率難以估計[2]。既往有 GDM 病史的患者發生 2 型糖尿病的風險增加，但通過改變生活方式等早期干預措施可以延緩或阻止 2 型糖尿病的發生[3]。隨著 2 型糖尿病患病率的逐年上升，GDM 早期的干預及治療也迫在眉睫。因此，對 GDM 進行流行病學調查，可幫助了解中國 GDM 的流行特征，為衛生資源配置及衛生政策制定提供依據。
近年來我國關于 GDM 患病情況的調查較多，但調查結果差異較大，且目前沒有關于我國 GDM 患病率的系統評價。為評估我國 GDM 患病的總體狀況，本研究采用循證醫學的方法，對我國 GDM 的患病率情況進行 Meta 分析，旨在對我國 GDM 的患病情況進行總體評估，并為 GDM 的防治提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外公開發表的有關中國人群 GBD 患病率的前瞻性或回顧性研究。
1.1.2 研究對象
采用隨機抽樣方法獲取或某地區某段時間內接受孕期常規檢查的妊娠期婦女，不限年齡、孕產次和民族。
1.1.3 診斷標準
采用 2011 年美國糖尿病學會（ADA）診斷標準：妊娠婦女在 24～28 周行 75 g 葡萄糖耐量（OGTT）檢查，空腹血糖≥5.1 mmol/L，1 h 血糖≥10.0 mmol/L，2 h 血糖≥8.5 mmol/L，任一時點血糖達到或超過上述標準診斷為 GDM。
1.1.4 結局指標
患病率。
1.1.5 排除標準
① 研究對象為妊娠前已診斷和孕早期診斷的 PGDM 患者；② 同一研究人群被多次報道或重復發表的文獻，排除質量較差者；③ 相關數據存在明顯異常，且與作者聯系無法獲取更多信息者；④ 綜述和摘要。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集中國人群 GBD 患病率的相關文獻，檢索時限均為建庫至 2017 年 10 月。中文檢索詞包括：妊娠、糖尿病、妊娠期糖尿病、妊娠糖尿病、妊娠合并糖尿病、患病率、流行病學；英文檢索詞包括：gestational diabetes、pregnancy diabetes、gestational diabetes mellitus、GDM、prevalence、incidence。檢索策略根據不同數據庫進行調整。同時手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和診斷標準；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 Khambalia 和 Seen[4]提出的流行病學調查和回顧性分析的偏倚風險評價標準（表 1）評價納入研究的偏倚風險。其得分為 1～5 分，分值越高，說明偏倚風險存在的可能性越大。
表1
流行病學調查和回顧性分析的偏倚風險評價標準[4]
1.5 統計分析
采用 R 3.4.1 軟件進行 Meta 分析。通過 Homogeneity test（Q 檢驗）對納入研究進行異質性分析（檢驗水準為 α=0.10）。同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，如果沒有合適的原因解釋，則采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 4 486 篇，經逐層篩選，最終共納入 27 個研究[5-31]，183 338 例中國人群，所有研究均在中國大陸完成。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果
見表 2。
表2
納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 患病率
共納入 27 個研究[5-31]，包括 183 338 例調查對象。隨機效應模型的 Meta 分析結果顯示：我國 GDM 總患病率為 13%［95%CI（10，16）］（圖 2）。
圖2
我國妊娠期糖尿病患病率的 Meta 分析
2.3.2 亞組分析
根據不同調查地區、調查時間、醫院類型和孕周進行亞組分析，結果顯示：按地區分組，GDM 患病率以華東地區最高，西南地區較低；按調查時間分組，2012 年后 GDM 患病率明顯增加；按醫院類別分組，6 個研究[8, 15, 16, 21, 22, 24]是在婦幼保健院等專科醫院進行，21 個研究[5-7, 9-14, 20, 23, 25-31]是在綜合醫院進行，專科醫院患病率較綜合醫院低；按照 2011 年 ADA 的 GDM 診斷標準，GDM 篩查需在 24～28 周進行，因此剔除 6 個研究[5, 13, 15, 19, 22, 26]，將其它 21 個研究[6-12, 14, 16-18, 20, 21, 23-25, 27-31]進行 Meta 分析，隨機效應模型結果提示患病率仍為 13%。亞組分析結果見表 3。
表3
我國妊娠期糖尿病患病率分層分析結果
3 討論
本研究匯總分析了來自全國多個省（市、自治區）的 27 個研究，調查對象 183 338 例，得到 2005 年～2016 年我國 GDM 的患病率為 13%，明顯高于歐美國家的患病率[32]。考慮到各研究間患病率差異較大，可能直接影響了總體患病率，因此根據調查地區、時間、醫院分類及孕周進行亞組分析。不同地域的患病率分析結果顯示，華北、華中、華東地區 GDM 的患病率明顯高于華南、西北、西南地區，其結果可能受納入研究數量影響，華東地區研究最多，華南、西北、西南地區研究均較少。2012 年～2016 年的患病率明顯高于 2005 年～2012 年，考慮與生活方式及生活水平的改善密切相關。專科醫院患病率較綜合醫院低，考慮與我國衛生條件及患者常選擇大型綜合醫院診治的就醫習慣有關。在納入研究中，我們發現少有研究報告或測量體重指數（BMI）、民族、家族史、年齡、產次等相關因素，因此不能就上述指標進行分組討論。
本研究的局限性：① 受限于單個率 Meta 分析的特點，可能存在較高的異質性；② 納入研究結果比較分散，即使采用亞組分析，個別亞組的異質性較高；③ 納入的部分文獻為回顧性分析，文獻質量較低，仍需隨機抽樣、大樣本量的國家級流行病學調查報告予以驗證。
綜上所述，當前證據表明 GDM 是妊娠期的高發疾病，是我國面臨的重要公共衛生問題，建議各級醫療衛生部門加強宣傳、積極預防、早診斷、早治療，以降低相關醫療費用，節約有限的衛生資源。
