引用本文： 劉唯慶, 胡麗娜, 熊漢. 腹腔鏡與開腹子宮肌瘤切除術對術后妊娠結局影響的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(8): 831-839. doi: 10.7507/1672-2531.201710049 復制
子宮肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，育齡期女性發病率在 20%～25%，而其中大約有 25% 的患者有不同程度的臨床癥狀，如異常子宮出血、盆腔壓迫、生殖功能障礙、泌尿系癥狀等[1]，這些癥狀同時也與肌瘤的數量、大小、位置及變性程度等密切相關。
目前，對于育齡期有癥狀及生育要求的子宮肌瘤患者，經腹子宮肌瘤切除術（trans abdominal myomectomy，TAM）和經腹腔鏡子宮肌瘤切除術（laparoscopic myomectomy，LM）是常見的手術方式。同 TAM 相比較，LM 有術中失血量少、住院時間短、術后恢復快、術后發熱風險低、并發癥少等優點[2]。但目前無明確的證據證明兩種手術對術后妊娠結局的影響有何差異。本研究旨在全面收集 LM 與 TAM 比較治療子宮肌瘤對術后妊娠結局影響的臨床研究進行系統評價，以期為有生育要求的子宮肌瘤患者的臨床診治和患者合理選擇手術方式提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）、隊列研究。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
臨床確診為子宮平滑肌瘤的育齡期女性。
1.1.3 干預措施
腹腔鏡組采用 LM，開腹組采用 TAM。
1.1.4 結局指標
子宮肌瘤殘留率、子宮肌瘤復發率、術后妊娠率、術后流產率、異位妊娠率、妊娠距手術時間、子宮破裂發生率、早產率、剖宮產率、妊娠并發癥發生率。
1.1.5 排除標準
① 文獻數據資料不完整，且與作者聯系仍無法獲取相關數據；② 對重復發表文獻，僅納入數據最新最全的文獻；③ 綜述、摘要等。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Web of Science、Elsevier、The Cochrane Library、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫，搜集 LM 與 TAM 比較治療子宮肌瘤對術后妊娠結局影響的 RCT 和隊列研究，檢索時限均從建庫截至 2017 年 7 月。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行查找。中文檢索詞包括：腹腔鏡、開腹、子宮肌瘤切除術、子宮肌瘤剔除術、妊娠。英文檢索詞包括：myomectomy、hysteromyomectomy、laparoscopy、laparoscop*、celioscop*、peritoneoscop*、laparotomy、laparotom*、celiotom*、abdominal surgery、open surgery、clinical trial、randomized controlled trial、controlled trial 等。以 PubMed 為例，其具體檢索方式見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選，而后按自行設計的資料提取表提取數據。如遇分歧，討論或第三名研究者協商解決。提取的資料內容包括：① 納入研究的基本信息，包括題目、第一作者、收錄雜志和時間；② 納入研究的研究設計和實施方法；③ 研究對象的基本特征：病例數、年齡、子宮肌瘤大小、個數、位置、隨訪年限等；④ 納入文獻所研究的結局指標和數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 Cochrane 手冊 5.1.0 版推薦的 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入 RCT 的偏倚風險。采用 NOS 量表（Newcastle-Ottawa Scale）評價隊列研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料以比值比（OR）及其 95%CI 為效應指標，計量資料以均數差（MD）及其 95%CI 為效應指標。采用 χ2 檢驗分析納入研究結果間的異質性（檢驗水準設為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。當納入較多研究時，用漏斗圖分析判斷是否存在發表偏倚。Meta 分析的檢驗水準為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出文獻 1 133 篇，經逐層篩選，最終納入 29 篇文獻[3-31]，其中包括 8 個 RCT[7-9, 17, 19, 26, 27, 29]和 21 個隊列研究[3-6, 10-16, 18, 20-25, 28-31]，共 4 357 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入研究的偏倚風險評價結果見表 2 和表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后妊娠率
共納入 18 個研究[3-5, 13, 14, 16-26, 29, 31]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組在子宮肌瘤術后的妊娠率方面，差異無統計學差異［OR=1.06，95%CI（0.89，1.27），P=0.52］（圖 2）。
圖2
腹腔鏡組和開腹組術后妊娠率比較的 Meta 分析
2.3.2 妊娠子宮破裂發生率
共納入 9 個研究[3, 8,9, 13, 16, 22, 28-30]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，術后的妊娠期間子宮破裂發生率方面，TAM 組比 LM 組更少，兩組差異有統計學差異［OR=3.19，95%CI（1.29，7.89），P=0.01］（圖 3）。
圖3
腹腔鏡組和開腹組妊娠子宮破裂發生率比較的 Meta 分析
2.3.3 妊娠與手術時間間隔
共納入 7 個研究[3, 10, 11, 21, 23, 26, 28, 31]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組在妊娠與手術時間間隔方面，差異無統計學差異［MD=–2.28，95%CI（–4.84，0.29），P=0.08］（圖 4）。
圖4
腹腔鏡組和開腹組妊娠與手術時間間隔比較的 Meta 分析
2.3.4 早產
共納入 11 個研究[4, 6, 7, 11, 15, 16, 20, 28-31]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，LM 組術后的早產發生率小于 TAM 組，差異有統計學差異［OR=0.60，95%CI（0.38，0.95），P=0.03］（圖 5）。
圖5
腹腔鏡組和開腹組術后早產比較的 Meta 分析
2.3.5 其他結局指標
其他結局指標的 Meta 分析結果見表 4。兩組在子宮肌瘤殘留［OR=1.00，95%CI（0.37，2.65），P=0.99］和復發［OR=0.92，95%CI（0.68，1.25），P=0.60］、術后流產［OR=0.90，95%CI（0.63，1.28），P=0.56］、異位妊娠［OR=1.11，95%CI（0.54，2.26），P=0.78］、剖宮產率［OR=0.82，95%CI（0.57，1.19），P=0.31］和妊娠并發癥［OR=0.84，95%CI（0.45，1.59），P=0.60］方面，差異均無統計學意義。
表4
腹腔鏡組和開腹組對術后妊娠結局影響的其他指標的 Meta 分析結果
2.4 發表偏倚
對兩組術后妊娠發生早產率進行發表偏倚風險分析，漏斗圖結果呈不完全對稱分布，提示可能存在發表偏倚（圖 6）。
圖6
腹腔鏡組和開腹組術后早產率的漏斗圖
3 討論
作為最常見的婦科良性腫瘤，子宮平滑肌瘤的治療包括了手術和非手術兩種方式。針對有癥狀的子宮肌瘤，臨床上通常采取手術方式，其中包括子宮肌瘤切除術（經腹腔鏡子宮肌瘤切除術、經腹子宮肌瘤切除術、經宮腔鏡子宮肌瘤切除術、機器人輔助下子宮肌瘤切除術）、子宮動脈栓塞術、射頻消融、磁共振引導的聚焦超聲手術以及子宮切除術等[32]。而對于有生育要求的育齡期的婦女，特別是尚未生育的婦女，則更傾向于選取子宮肌瘤切除術[30]。但由于手術本身、瘢痕子宮及宮腔粘連等是否會對患者術后妊娠造成影響還存在爭議，使得臨床醫生和患者在選擇手術方式時還存在疑惑。
本次 Meta 分析共納入 29 個研究，其中包括 8 個 RCT 和 21 個隊列研究。系統評價結果提示，腹腔鏡組與開腹組相比較，子宮肌瘤術后的妊娠結局中，子宮肌瘤切除術后的妊娠率、流產率、異位妊娠率、剖宮產率、妊娠并發癥發生率等無明顯差異。相較于開腹組，腹腔鏡組術后早產率更低，但其妊娠期間子宮破裂發生率更高。本研究顯示，與開腹組相比較，腹腔鏡組術后發生早產的概率更小，其原因可能與開腹手術會增加患者術后盆腔粘連、宮內感染等并發癥的發生率相關。妊娠期間子宮破裂發生率腹腔鏡組大于開腹組的原因可能在于，腹腔鏡組在剝除肌瘤后采取電凝止血的方式，且運用機械進行連續或間斷縫合，相較開腹手術而言，局部組織的破壞程度更為嚴重，肌層的修復可能更為緩慢；并且有研究表明，子宮壁單層縫合以及多次使用電凝都是發生子宮破裂的危險因素，子宮壁單層縫合造成子宮破裂的風險是子宮壁行雙層縫合的 4 倍[33]，兩種術式相比較，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術更多地采用電凝止血以及單層子宮壁縫合。本研究顯示，子宮肌瘤切除術后子宮破裂的發生率為 2.08%（20/960），高于 Spong 等[34]報告的 0.6%～0.8%，其原因可能在于：① 不同研究中心的醫生進行手術的方式及采取的器械不同；② 納入的單個樣本量較小，不具有充分的統計學意義；③ 納入的 21 個隊列研究未能對研究對象進行隨機分組，盡管納入的兩組患者的基本特征在統計學上無明顯差異，但在臨床實踐中，對于手術方式的選擇，大部分是依據肌瘤的大小、個數及位置分布進行[30]，對于超過 4 個或大于 8～10 cm 的肌瘤，通常醫生認為患者不適合采取腹腔鏡手術而采取開腹方式，故而兩組患者因基線情況不同而在妊娠結局上會有所差距。
本研究的局限性：① 納入文獻多數為隊列研究，RCT 的質量也不高，方法學質量良莠不齊，對結果必然會造成偏倚；② 納入的原始研究中，研究對象的基本特征可能存在差異，會對探究目標結局造成影響；③ 本文并未對對于兩種術式術后懷孕時間、分娩時產后出血、術后是否避孕及避孕方式等進行探討，尚不能全面地評價其兩種術式術后妊娠相關結局的差異與聯系；④ 漏斗圖結果提示可能存在發表偏倚。
綜上所述，當前證據顯示腹腔鏡與開腹子宮肌瘤切除術術后在肌瘤殘留、復發、術后流產、異位妊娠、妊娠距手術時間、妊娠率、剖宮產發生率、妊娠并發癥等方面無明顯差異，腹腔鏡子宮肌瘤切除術后早產發生率更低，但妊娠期間發生子宮破裂的可能性更大。受納入研究的質量限制，本研究結論尚需更多高質量研究予以驗證。
子宮肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，育齡期女性發病率在 20%～25%，而其中大約有 25% 的患者有不同程度的臨床癥狀，如異常子宮出血、盆腔壓迫、生殖功能障礙、泌尿系癥狀等[1]，這些癥狀同時也與肌瘤的數量、大小、位置及變性程度等密切相關。
目前，對于育齡期有癥狀及生育要求的子宮肌瘤患者，經腹子宮肌瘤切除術（trans abdominal myomectomy，TAM）和經腹腔鏡子宮肌瘤切除術（laparoscopic myomectomy，LM）是常見的手術方式。同 TAM 相比較，LM 有術中失血量少、住院時間短、術后恢復快、術后發熱風險低、并發癥少等優點[2]。但目前無明確的證據證明兩種手術對術后妊娠結局的影響有何差異。本研究旨在全面收集 LM 與 TAM 比較治療子宮肌瘤對術后妊娠結局影響的臨床研究進行系統評價，以期為有生育要求的子宮肌瘤患者的臨床診治和患者合理選擇手術方式提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）、隊列研究。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
臨床確診為子宮平滑肌瘤的育齡期女性。
1.1.3 干預措施
腹腔鏡組采用 LM，開腹組采用 TAM。
1.1.4 結局指標
子宮肌瘤殘留率、子宮肌瘤復發率、術后妊娠率、術后流產率、異位妊娠率、妊娠距手術時間、子宮破裂發生率、早產率、剖宮產率、妊娠并發癥發生率。
1.1.5 排除標準
① 文獻數據資料不完整，且與作者聯系仍無法獲取相關數據；② 對重復發表文獻，僅納入數據最新最全的文獻；③ 綜述、摘要等。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Web of Science、Elsevier、The Cochrane Library、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫，搜集 LM 與 TAM 比較治療子宮肌瘤對術后妊娠結局影響的 RCT 和隊列研究，檢索時限均從建庫截至 2017 年 7 月。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行查找。中文檢索詞包括：腹腔鏡、開腹、子宮肌瘤切除術、子宮肌瘤剔除術、妊娠。英文檢索詞包括：myomectomy、hysteromyomectomy、laparoscopy、laparoscop*、celioscop*、peritoneoscop*、laparotomy、laparotom*、celiotom*、abdominal surgery、open surgery、clinical trial、randomized controlled trial、controlled trial 等。以 PubMed 為例，其具體檢索方式見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選，而后按自行設計的資料提取表提取數據。如遇分歧，討論或第三名研究者協商解決。提取的資料內容包括：① 納入研究的基本信息，包括題目、第一作者、收錄雜志和時間；② 納入研究的研究設計和實施方法；③ 研究對象的基本特征：病例數、年齡、子宮肌瘤大小、個數、位置、隨訪年限等；④ 納入文獻所研究的結局指標和數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 Cochrane 手冊 5.1.0 版推薦的 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入 RCT 的偏倚風險。采用 NOS 量表（Newcastle-Ottawa Scale）評價隊列研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料以比值比（OR）及其 95%CI 為效應指標，計量資料以均數差（MD）及其 95%CI 為效應指標。采用 χ2 檢驗分析納入研究結果間的異質性（檢驗水準設為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。當納入較多研究時，用漏斗圖分析判斷是否存在發表偏倚。Meta 分析的檢驗水準為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出文獻 1 133 篇，經逐層篩選，最終納入 29 篇文獻[3-31]，其中包括 8 個 RCT[7-9, 17, 19, 26, 27, 29]和 21 個隊列研究[3-6, 10-16, 18, 20-25, 28-31]，共 4 357 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入研究的偏倚風險評價結果見表 2 和表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后妊娠率
共納入 18 個研究[3-5, 13, 14, 16-26, 29, 31]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組在子宮肌瘤術后的妊娠率方面，差異無統計學差異［OR=1.06，95%CI（0.89，1.27），P=0.52］（圖 2）。
圖2
腹腔鏡組和開腹組術后妊娠率比較的 Meta 分析
2.3.2 妊娠子宮破裂發生率
共納入 9 個研究[3, 8,9, 13, 16, 22, 28-30]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，術后的妊娠期間子宮破裂發生率方面，TAM 組比 LM 組更少，兩組差異有統計學差異［OR=3.19，95%CI（1.29，7.89），P=0.01］（圖 3）。
圖3
腹腔鏡組和開腹組妊娠子宮破裂發生率比較的 Meta 分析
2.3.3 妊娠與手術時間間隔
共納入 7 個研究[3, 10, 11, 21, 23, 26, 28, 31]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組在妊娠與手術時間間隔方面，差異無統計學差異［MD=–2.28，95%CI（–4.84，0.29），P=0.08］（圖 4）。
圖4
腹腔鏡組和開腹組妊娠與手術時間間隔比較的 Meta 分析
2.3.4 早產
共納入 11 個研究[4, 6, 7, 11, 15, 16, 20, 28-31]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，LM 組術后的早產發生率小于 TAM 組，差異有統計學差異［OR=0.60，95%CI（0.38，0.95），P=0.03］（圖 5）。
圖5
腹腔鏡組和開腹組術后早產比較的 Meta 分析
2.3.5 其他結局指標
其他結局指標的 Meta 分析結果見表 4。兩組在子宮肌瘤殘留［OR=1.00，95%CI（0.37，2.65），P=0.99］和復發［OR=0.92，95%CI（0.68，1.25），P=0.60］、術后流產［OR=0.90，95%CI（0.63，1.28），P=0.56］、異位妊娠［OR=1.11，95%CI（0.54，2.26），P=0.78］、剖宮產率［OR=0.82，95%CI（0.57，1.19），P=0.31］和妊娠并發癥［OR=0.84，95%CI（0.45，1.59），P=0.60］方面，差異均無統計學意義。
表4
腹腔鏡組和開腹組對術后妊娠結局影響的其他指標的 Meta 分析結果
2.4 發表偏倚
對兩組術后妊娠發生早產率進行發表偏倚風險分析，漏斗圖結果呈不完全對稱分布，提示可能存在發表偏倚（圖 6）。
圖6
腹腔鏡組和開腹組術后早產率的漏斗圖
3 討論
作為最常見的婦科良性腫瘤，子宮平滑肌瘤的治療包括了手術和非手術兩種方式。針對有癥狀的子宮肌瘤，臨床上通常采取手術方式，其中包括子宮肌瘤切除術（經腹腔鏡子宮肌瘤切除術、經腹子宮肌瘤切除術、經宮腔鏡子宮肌瘤切除術、機器人輔助下子宮肌瘤切除術）、子宮動脈栓塞術、射頻消融、磁共振引導的聚焦超聲手術以及子宮切除術等[32]。而對于有生育要求的育齡期的婦女，特別是尚未生育的婦女，則更傾向于選取子宮肌瘤切除術[30]。但由于手術本身、瘢痕子宮及宮腔粘連等是否會對患者術后妊娠造成影響還存在爭議，使得臨床醫生和患者在選擇手術方式時還存在疑惑。
本次 Meta 分析共納入 29 個研究，其中包括 8 個 RCT 和 21 個隊列研究。系統評價結果提示，腹腔鏡組與開腹組相比較，子宮肌瘤術后的妊娠結局中，子宮肌瘤切除術后的妊娠率、流產率、異位妊娠率、剖宮產率、妊娠并發癥發生率等無明顯差異。相較于開腹組，腹腔鏡組術后早產率更低，但其妊娠期間子宮破裂發生率更高。本研究顯示，與開腹組相比較，腹腔鏡組術后發生早產的概率更小，其原因可能與開腹手術會增加患者術后盆腔粘連、宮內感染等并發癥的發生率相關。妊娠期間子宮破裂發生率腹腔鏡組大于開腹組的原因可能在于，腹腔鏡組在剝除肌瘤后采取電凝止血的方式，且運用機械進行連續或間斷縫合，相較開腹手術而言，局部組織的破壞程度更為嚴重，肌層的修復可能更為緩慢；并且有研究表明，子宮壁單層縫合以及多次使用電凝都是發生子宮破裂的危險因素，子宮壁單層縫合造成子宮破裂的風險是子宮壁行雙層縫合的 4 倍[33]，兩種術式相比較，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術更多地采用電凝止血以及單層子宮壁縫合。本研究顯示，子宮肌瘤切除術后子宮破裂的發生率為 2.08%（20/960），高于 Spong 等[34]報告的 0.6%～0.8%，其原因可能在于：① 不同研究中心的醫生進行手術的方式及采取的器械不同；② 納入的單個樣本量較小，不具有充分的統計學意義；③ 納入的 21 個隊列研究未能對研究對象進行隨機分組，盡管納入的兩組患者的基本特征在統計學上無明顯差異，但在臨床實踐中，對于手術方式的選擇，大部分是依據肌瘤的大小、個數及位置分布進行[30]，對于超過 4 個或大于 8～10 cm 的肌瘤，通常醫生認為患者不適合采取腹腔鏡手術而采取開腹方式，故而兩組患者因基線情況不同而在妊娠結局上會有所差距。
本研究的局限性：① 納入文獻多數為隊列研究，RCT 的質量也不高，方法學質量良莠不齊，對結果必然會造成偏倚；② 納入的原始研究中，研究對象的基本特征可能存在差異，會對探究目標結局造成影響；③ 本文并未對對于兩種術式術后懷孕時間、分娩時產后出血、術后是否避孕及避孕方式等進行探討，尚不能全面地評價其兩種術式術后妊娠相關結局的差異與聯系；④ 漏斗圖結果提示可能存在發表偏倚。
綜上所述，當前證據顯示腹腔鏡與開腹子宮肌瘤切除術術后在肌瘤殘留、復發、術后流產、異位妊娠、妊娠距手術時間、妊娠率、剖宮產發生率、妊娠并發癥等方面無明顯差異，腹腔鏡子宮肌瘤切除術后早產發生率更低，但妊娠期間發生子宮破裂的可能性更大。受納入研究的質量限制，本研究結論尚需更多高質量研究予以驗證。
