引用本文： 翁鴻, 曾憲濤, 任選義, 呂棟, 王行環, 代表 BPSC研究團隊. 經尿道等離子雙極電切術與鈥激光剜除術治療良性前列腺增生癥的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(8): 840-849. doi: 10.7507/1672-2531.201803054 復制
良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見病，發病率隨年齡增長而增高[1-4]。BPH 是下尿路癥狀的主要原因，嚴重影響老年男性的生活質量。BPH 的治療方法包括藥物治療和手術治療，當患者對藥物治療反應不足，或伴有中至重度的下尿路癥狀，或伴有并存疾病（如尿潴留、血尿癥或膀胱結石等）時，需行手術治療[5, 6]。經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）是治療 BPH 的“金標準”。但 TURP 是一種單極設備，止血效果較差，術中可能會發生水中毒，嚴重者可威脅患者生命[6, 7]。經尿道等離子雙極電切術（transurethral bipolar plasmakinetic prostatectomy，TUPKP）采用雙極等離子設備，彌補了 TURP 的缺陷[8-10]。近年來，鈥激光剜除術（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）在臨床被用于治療 BPH[11, 12]。但 TUPKP 與 HoLEP 治療的優劣尚無一致結論。本 Meta 分析全面檢索國內外發表的關于 TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），評價兩者的療效與安全性，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT，無論是否采用盲法。
1.1.2 研究對象
經臨床確診為 BPH 的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組為 TUPKP，對照組為 HoLEP。
1.1.4 結局指標
有效性指標：最大尿流率（Qmax）、國際前列腺評分表（International Prostate Symptom Score，IPSS）、生活質量評分（quality of life，QoL）、國際勃起功能指數（International Index of Erectile Function，IIEF-5）、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）水平、殘余尿量（post-void residual，PVR）、切除組織重量。安全性指標包括圍手術期指標和并發癥。圍手術期指標包括：手術時間、術中失血量、住院天數、尿管留置時間、膀胱沖洗時間、術中沖洗量、血清鈉下降及血紅蛋白下降。并發癥包括術后短期和長期并發癥，術后短期并發癥包括：尿潴留、輸血、暫時性尿失禁、尿路感染、經尿道電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）、大出血、附睪炎、血尿、暫時性排尿困難、尿路刺激癥狀和膀胱痙攣；術后長期并發癥包括：二次手術、逆行射精、尿失禁、勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）和尿道狹窄。
1.1.5 排除標準
① TUPKP 采用“真”雙極電切系統，排除“偽”雙極系統（如 TURis）；② 對重復報告文獻，納入最新發表文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集關于 TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的 RCT，檢索時限均從建庫至 2018 年 1 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關研究。中文檢索詞包括：經尿道前列腺等離子雙極電切術、經尿道前列腺等離子切除術、經尿道前列腺等離子電切、經尿道前列腺等離子雙極電切術、經尿道前列腺雙極電切術、經尿道雙極等離子電切術、經尿道前列腺等離子電切術、經尿道前列腺等離子雙極氣化電切術、經尿道前列腺等離子雙極氣化電切術、經尿道前列腺等離子雙極氣化電切術；英文檢索詞包括：plasmakinetic、plasma kinetic、prostate、prostatectomy。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論或交由第三方協助解決。制定數據提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間、研究類型等；② 研究對象的基本特征、干預措施、結局指標等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 Cochrane 5.1.0 版手冊推薦的針對 RCT 的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險[13]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。二分類資料采用風險比（RR）為效應指標，連續型資料采用均數差（MD）為效應指標，并同時給出 95% 可信區間（95% CI）。納入研究間的異質性采用 χ2 檢驗進行（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 進行定量分析。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。如存在明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 5 151 篇，經逐層篩選，最終納入 9 個 RCT[14-22]，包括 784 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 Qmax
2 個 RCT[20, 22]報告了術后 1 個月 Qmax，包括 360 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后 1 個月的 Qmax 差異無統計學意義［MD=0.07，95%CI（–0.46，0.61），P=0.79］。2 個 RCT[18, 22]報告了術后 3 個月的 Qmax，包括 230 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后 3 個月的 Qmax 差異無統計學意義［MD=–0.14，95%CI（–0.69，0.42），P=0.63］。3 個 RCT[20-22]報告了術后 6 個月的 Qmax，包括 440 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后 6 個月的 Qmax 差異無統計學意義［MD=–0.20，95%CI（–0.71，0.32），P=0.45］（圖 2）。
1 個 RCT[20]報告了術后 12 個月［MD=–0.38，95%CI（–1.34，0.58），P=0.44］、24 個月［MD=–0.41，95%CI（–1.36，0.54），P=0.40］、36 個月［MD=–0.04，95%CI（–0.61，0.53），P=0.89］、48 個月［MD=1.38，95%CI（0.82，1.94），P<0.000 01］、60 個月［MD=–1.75，95%CI（–2.31，–1.19），P<0.000 01］和 72 個月［MD=–1.78，95%CI（–2.34，–1.22），P<0.000 01］的 Qmax，包括 511 例患者，結果顯示，術后 12、24、36 個月，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的 Qmax 差異無統計學意義；術后 48 個月 TUPKP 治療 BPH 的 Qmax 優于 HoLEP；術后 60 和 72 個月，TUPKP 治療 BPH 的 Qmax 差于 HoLEP。
圖2
TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后不同時點 Qmax 比較的 Meta 分析
2.3.2 IPSS
2 個 RCT[20, 22]報告了術后 1 個月的 IPSS，包括 360 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后 1 個月的 IPSS 差異無統計學意義［MD=0.34，95%CI（–1.13，1.81），P=0.65］。3 個 RCT[17, 18, 22]報告了術后 3 個月的 IPSS，包括 313 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后 3 個月的 IPSS 差異無統計學意義［MD=0.29，95%CI（–1.12，1.71），P=0.69］。3 個 RCT[20-22]報告了術后 6 個月的 IPSS，包括 440 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后 6 個月的 Qmax 差異無統計學意義［MD=–0.07，95%CI（–0.57，0.44），P=0.79］（圖 3）。
1 個 RCT[20]報告了術后 12 個月［MD=–0.20，95%CI（–0.93，0.53），P=0.59］、24 個月［MD=–0.35，95%CI（–1.08，0.38），P=0.35］、36 個月［MD=–0.28，95%CI（–1.19，0.63），P=0.54］、48 個月［MD=–0.32，95%CI（–1.22，0.58），P=0.49］、60 個月［MD=0.05，95%CI（–0.85，0.95），P=0.91］和 72 個月［MD=0.88，95%CI（–0.02，1.78），P=0.06］的 IPSS，包括 511 例患者，結果顯示，術后 12～72 個月 TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的 IPSS 差異均無統計學意義。
圖3
TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后不同時點 IPSS 比較的 Meta 分析
2.3.3 QoL
1 個 RCT[20]報告了術后 1 個月的 QoL，包括 280 例患者，結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后 1 個月的 QoL 差異無統計學意義［MD=0.01，95%CI（–0.16，0.18），P=0.91］。1 個 RCT[18]報告了術后 3 個月的 QoL，包括 150 例患者，結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術的 3 個月的 QoL 差異無統計學意義［MD=0.00，95%CI（–0.40，0.40），P=1.00］。2 個 RCT[20, 21]報告了術后 6 個月的 QoL，包括 360 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后 6 個月的 QoL 差異無統計學意義［MD=–0.01，95%CI（–0.35，0.33），P=0.94］（圖 4）。
1 個 RCT[20]報告了術后 12 個月［MD=0.11，95%CI（–0.05，0.27），P=0.18］、24 個月［MD=–0.14，95%CI（–0.29，0.01），P=0.07］、36 個月［MD=–0.04，95%CI（–0.21，0.13），P=0.65］、48 個月［MD=–0.01，95%CI（–0.18，0.16），P=0.91］、60 個月［MD=–0.14，95%CI（–0.31，0.03），P=0.11］和 72 個月［MD=–0.14，95%CI（–0.31，0.03），P=0.11］的 QoL，包括 511 例患者，結果顯示，術后 12～72 個月 TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的 QoL 差異均無統計學意義。
圖4
TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后不同時點 QoL 比較的 Meta 分析
2.3.4 PVR
2 個 RCT[17, 18]報告了術后 3 個月的 PVR，包括 233 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 治療 BPH 術后 3 個月的 PVR 差于 HoLEP［MD=4.82，95%CI（2.41，7.24），P<0.0001］。2 個 RCT[20, 21]報告了術后 6 個月的 PVR，包括 360 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術的 6 個月的 PVR 差異無統計學意義［MD=–1.01，95%CI（–13.00，10.98），P=0.87］（圖 5）。
圖5
TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后不同時點 PVR 比較的 Meta 分析
2.3.5 前列腺體積
僅 1 個 RCT[20]報告了術后 6 個月［MD=1.62，95%CI（–3.78，7.02），P=0.56］、24 個月［MD=–0.86，95%CI（–6.82，5.10），P=0.78］、48 個月［MD=–1.13，95%CI（–7.71，5.45），P=0.74］和 72 個月［MD=–1.25，95%CI（–7.83，5.33），P=0.71］的前列腺體積，包括 511 例患者，結果顯示，術后 6～72 個月 TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的前列腺體積差異均無統計學意義。
2.3.6 PSA
1 個 RCT[20]報告了術后 6 個月［MD=0.25，95%CI（–0.03，0.53），P=0.09］、24 個月［MD=0.18，95%CI（–0.14，0.50），P=0.27］、48 個月［MD=0.31，95%CI（–0.04，0.66），P=0.09］和 72 個月［MD=0.31，95%CI（–0.05，0.67），P=0.09］的 PSA，包括 511 例患者，結果顯示，術后 6～72 個月 TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的 PSA 差異均無統計學意義。
2.3.7 IIEF-5
1 個 RCT[20]報告了術后 6 個月［MD=–0.21，95%CI（–0.93，0.51），P=0.57］、24 個月［MD=–0.34，95%CI（–1.10，0.42），P=0.38］、48 個月［MD=–1.32，95%CI（–2.16，–0.48），P=0.002］和 72 個月［MD=–1.40，95%CI（–2.24，–0.56），P=0.001］的 IIEF-5，包括 511 例患者，結果顯示，術后 6 個月和 24 個月兩組差異均無統計學意義，術后 48 個月和 72 個月，TUPKP 治療 BPH 的 IIEF-5 差于 HoLEP。
2.3.8 圍手術期結局指標
8 個 RCT[14-21]報告了手術時間，包括 1 393 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 治療 BPH 的手術時間短于 HoLEP［MD=–16.24，95%CI（–23.54，–8.94），P<0.000 1］。3 個 RCT[14, 15, 18]報告了切除組織重量，包括 800 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的切除組織重量差異無統計學意義［MD=–6.68，95%CI（–17.35，3.98），P=0.22］。6 個 RCT[14, 16-18, 21, 22]報告了術中失血量，包括 587 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 治療 BPH 的術中出血量多于 HoLEP［MD=46.67，95%CI（41.64，51.71），P<0.000 01］。8 個 RCT[14, 15, 17-22]報告了住院時間，包括 1 413 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 治療 BPH 的住院時間長于 HoLEP［MD=2.69，95%CI（1.21，4.18），P=0.000 4］。7 個 RCT[14, 15, 17-21]報告了導尿管留置時間，包括 1 313 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 治療 BPH 的導尿管留置時間長于 HoLEP［MD=1.13，95%CI（0.44，1.82），P<0.000 01］。1 個 RCT[20]報告了血清鈉下降，包括 280 例患者，結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的血清鈉下降差異無統計學意義［MD=0.12，95%CI（–0.24～0.48），P=0.51］。3 個 RCT[15, 19, 20]報告了血紅蛋白下降，包括 886 例患者，隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的血清鈉下降差異無統計學意義［MD=0.09，95%CI（–0.64，0.83），P=0.81］。4 個 RCT[16, 20-22]報告了膀胱沖洗時間，包括 500 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 治療 BPH 的膀胱沖洗時間長于 HoLEP［MD=22.01，95%CI（10.36，33.65），P=0.000 2］。2 個 RCT[14, 22]報告了術中沖洗量，包括 214 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的術中沖洗量差異無統計學意義［MD=–1.19L，95%CI（–24.71，22.33），P=0.92］。結果見表 3。
表3
TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 圍手術期結局指標的 Meta 分析結果
2.3.9 術后短期并發癥
1 個 RCT[20]報告了術后尿潴留，包括 280 例患者，結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的尿潴留發生率差異無統計學意義［RR=5.00，95%CI（0.24，103.22），P=0.30］。1 個 RCT[20]報告了術后輸血，包括 280 例患者，結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的術后輸血率差異無統計學意義［RR=3.00，95%CI（0.12，73.02），P=0.50］。2 個 RCT[18, 20]報告了術后暫時性尿失禁，包括 430 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的術后暫時性尿失禁發生率差異無統計學意義［RR=0.50，95%CI（0.24，1.04），P=0.06］。1 個 RCT[22]報告了術后尿路感染，包括 80 例患者，結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的術后尿路感染發生率差異無統計學意義［RR=1.00，95%CI（0.06，15.44），P=1.00］。2 個 RCT[18, 20]報告了 TURS，包括 430 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的 TURS 發生率差異無統計學意義［RR=7.00，95%CI（0.37，133.22），P=0.20］。3 個 RCT[18, 19, 22]報告了術后大出血，包括 466 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 治療 BPH 的術后大出血發生率高于 HoLEP［RR=6.06，95%CI（1.38，26.57），P=0.02］。1 個 RCT[18]報告了附睪炎，包括 150 例患者，結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的附睪炎發生率差異無統計學意義［RR=7.00，95%CI（0.37，123.22），P=0.20］。2 個 RCT[16, 18]報告了血尿，包括 210 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 治療 BPH 的術后血尿發生率高于 HoLEP［RR=4.09，95%CI（1.69，9.90），P=0.002］。2 個 RCT[16, 18]報告了暫時性排尿困難，包括 210 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的術后暫時性排尿困難發生率差異無統計學意義［RR=1.08，95%CI（0.52，2.26），P=0.91］。2 個 RCT[16, 18]報告了尿路刺激癥狀，包括 210 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的術后尿路刺激癥狀發生率差異無統計學意義［RR=1.13，95%CI（0.70，1.83），P=0.60］。1 個 RCT[22]報告了膀胱痙攣，包括 80 例患者，結果顯示，TUPKP 治療 BPH 的術后膀胱痙攣發生率與 HoLEP 差異無統計學意義［RR=3.00，95%CI（0.33，27.63），P=0.33］。見表 4。
表4
TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后短期并發癥的 Meta 分析結果
2.3.10 術后長期并發癥
2 個 RCT[17, 20]報告了二次手術，包括 363 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的二次手術發生率差異無統計學意義［RR=1.35，95%CI（0.31，5.91），P=0.69］。3 個 RCT[17, 20, 21]報告了逆行射精，包括 197 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的逆行射精發生率差異無統計學意義［RR=1.24，95%CI（0.82，1.86），P=0.31］。3 個 RCT[19, 21, 22]報告了尿失禁，包括 396 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的尿失禁發生率差異無統計學意義［RR=1.23，95%CI（0.53，2.84），P=0.64］。3 個 RCT[16, 18, 19]報告了 ED，包括 446 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的 ED 發生率差異無統計學意義［RR=1.16，95%CI（0.55，2.43），P=0.69］。5 個 RCT[17-19, 21, 22]報告了尿道狹窄，包括 629 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的尿道狹窄發生率差異無統計學意義［RR=1.49，95%CI（0.85，2.61），P=0.16］。結果見表 5。
表5
TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后長期并發癥的 Meta 分析結果
3 討論
TURP 仍是當前治療 BPH 的“金標準”，而 TUPKP 是 TURP 設備的改良，避免了 TURP 的缺陷，在臨床上已逐漸取代 TURP，有望成為新一代的 BPH 治療“金標準”[23]。當前手術治療 BPH 的方式和方法眾多，隨著科學技術的發展，激光設備也被應用于 BPH 的治療，其中較常用的為 HoLEP。
為全面評價 TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的有效性和安全性，本研究全面檢索國內外發表的 RCT，Meta 分析結果顯示，兩組在大部分的有效性和安全性結局方面的差異均無統計學意義。個別結局指標差異雖有統計學意義，但是差異均較小，可能并不具有臨床意義。如 Qmax，長期隨訪結果顯示，兩種術式的差距僅為 1～2 mL/s。此外，由于 TUPKP 在實際操作中切割出血較多，其術中失血量、術中沖洗量、尿管留置時間、膀胱沖洗時間和住院天數都會相對增加，但兩組的術后輸血發生率差異無統計學意義，提示二者在手術安全性方面仍較相近。而手術時間與術者的熟練程度有關，本研究結果顯示 TUPKP 在手術時間方面優于 HoLEP，可能是由于 TUPKP 技術在臨床應用較早，外科醫生技術更熟練，估計隨著 HoLEP 技術的推廣，該術式的手術時間也會大大縮短。總之，我們認為，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的有效性和安全性均相當。
值得注意的是，仍有研究[19]報告 TUPKP 發生 TURS。TURS 是以低鈉血癥和水中毒為特征，而 TUPKP 采用鹽水沖洗，不會造成低鈉血癥和水中毒。我們推測報告的 TURS 是手術時間過長，機體吸收鹽水增多，導致使患者血容量和心臟前負荷增加，這并非是真正的 TURS。故建議盡量提高手術效率、減少手術時間，以避免出現此種情況。另外，我們也發現在 TUPKP 在術后 48 個月的 Qmax 方面優于 HoLEP，而在術后 60、72 個月的 Qmax 方面差于 HoLEP，這可能與兩種術式的不同有關：TUPKP 是切除增生的前列腺組織，而 HoLEP 是剜除前列腺組織，TUPKP 術后復發的可能性較 HoLEP 大，因此長期結果顯示 HoLEP 的 Qmax 高于 TUPKP。但如上所述，二者在所有觀察時間段內的差異均小于 2 mL/s，并不具有臨床意義。且這一結果也僅來自 1 篇 RCT，說服力有限。
本系統評價仍存在一定程度的局限性：① 納入研究數和樣本量相對較小，效能相對不足，解讀結果應謹慎；② 長期隨訪結局指標的數據缺乏，僅有 1 項 RCT 報告了長期隨訪數據；③ 納入研究的偏倚風險較高，可能存在選擇、實施等偏倚；④ 納入研究大多關注圍手術期和安全性指標，對于療效指標，如 Qmax、IPSS、QoL、PSA 和 PVR 等關注不夠，樣本量較小，療效方面的結論應謹慎看待。
綜上所述，當前證據顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的有效性和安全性方面均相當。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。此外，建議未來臨床研究應更加關注患者長期療效指標。
良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見病，發病率隨年齡增長而增高[1-4]。BPH 是下尿路癥狀的主要原因，嚴重影響老年男性的生活質量。BPH 的治療方法包括藥物治療和手術治療，當患者對藥物治療反應不足，或伴有中至重度的下尿路癥狀，或伴有并存疾病（如尿潴留、血尿癥或膀胱結石等）時，需行手術治療[5, 6]。經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）是治療 BPH 的“金標準”。但 TURP 是一種單極設備，止血效果較差，術中可能會發生水中毒，嚴重者可威脅患者生命[6, 7]。經尿道等離子雙極電切術（transurethral bipolar plasmakinetic prostatectomy，TUPKP）采用雙極等離子設備，彌補了 TURP 的缺陷[8-10]。近年來，鈥激光剜除術（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）在臨床被用于治療 BPH[11, 12]。但 TUPKP 與 HoLEP 治療的優劣尚無一致結論。本 Meta 分析全面檢索國內外發表的關于 TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），評價兩者的療效與安全性，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT，無論是否采用盲法。
1.1.2 研究對象
經臨床確診為 BPH 的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組為 TUPKP，對照組為 HoLEP。
1.1.4 結局指標
有效性指標：最大尿流率（Qmax）、國際前列腺評分表（International Prostate Symptom Score，IPSS）、生活質量評分（quality of life，QoL）、國際勃起功能指數（International Index of Erectile Function，IIEF-5）、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）水平、殘余尿量（post-void residual，PVR）、切除組織重量。安全性指標包括圍手術期指標和并發癥。圍手術期指標包括：手術時間、術中失血量、住院天數、尿管留置時間、膀胱沖洗時間、術中沖洗量、血清鈉下降及血紅蛋白下降。并發癥包括術后短期和長期并發癥，術后短期并發癥包括：尿潴留、輸血、暫時性尿失禁、尿路感染、經尿道電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）、大出血、附睪炎、血尿、暫時性排尿困難、尿路刺激癥狀和膀胱痙攣；術后長期并發癥包括：二次手術、逆行射精、尿失禁、勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）和尿道狹窄。
1.1.5 排除標準
① TUPKP 采用“真”雙極電切系統，排除“偽”雙極系統（如 TURis）；② 對重復報告文獻，納入最新發表文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集關于 TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的 RCT，檢索時限均從建庫至 2018 年 1 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關研究。中文檢索詞包括：經尿道前列腺等離子雙極電切術、經尿道前列腺等離子切除術、經尿道前列腺等離子電切、經尿道前列腺等離子雙極電切術、經尿道前列腺雙極電切術、經尿道雙極等離子電切術、經尿道前列腺等離子電切術、經尿道前列腺等離子雙極氣化電切術、經尿道前列腺等離子雙極氣化電切術、經尿道前列腺等離子雙極氣化電切術；英文檢索詞包括：plasmakinetic、plasma kinetic、prostate、prostatectomy。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論或交由第三方協助解決。制定數據提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間、研究類型等；② 研究對象的基本特征、干預措施、結局指標等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 Cochrane 5.1.0 版手冊推薦的針對 RCT 的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險[13]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。二分類資料采用風險比（RR）為效應指標，連續型資料采用均數差（MD）為效應指標，并同時給出 95% 可信區間（95% CI）。納入研究間的異質性采用 χ2 檢驗進行（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 進行定量分析。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。如存在明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 5 151 篇，經逐層篩選，最終納入 9 個 RCT[14-22]，包括 784 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 Qmax
2 個 RCT[20, 22]報告了術后 1 個月 Qmax，包括 360 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后 1 個月的 Qmax 差異無統計學意義［MD=0.07，95%CI（–0.46，0.61），P=0.79］。2 個 RCT[18, 22]報告了術后 3 個月的 Qmax，包括 230 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后 3 個月的 Qmax 差異無統計學意義［MD=–0.14，95%CI（–0.69，0.42），P=0.63］。3 個 RCT[20-22]報告了術后 6 個月的 Qmax，包括 440 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后 6 個月的 Qmax 差異無統計學意義［MD=–0.20，95%CI（–0.71，0.32），P=0.45］（圖 2）。
1 個 RCT[20]報告了術后 12 個月［MD=–0.38，95%CI（–1.34，0.58），P=0.44］、24 個月［MD=–0.41，95%CI（–1.36，0.54），P=0.40］、36 個月［MD=–0.04，95%CI（–0.61，0.53），P=0.89］、48 個月［MD=1.38，95%CI（0.82，1.94），P<0.000 01］、60 個月［MD=–1.75，95%CI（–2.31，–1.19），P<0.000 01］和 72 個月［MD=–1.78，95%CI（–2.34，–1.22），P<0.000 01］的 Qmax，包括 511 例患者，結果顯示，術后 12、24、36 個月，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的 Qmax 差異無統計學意義；術后 48 個月 TUPKP 治療 BPH 的 Qmax 優于 HoLEP；術后 60 和 72 個月，TUPKP 治療 BPH 的 Qmax 差于 HoLEP。
圖2
TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后不同時點 Qmax 比較的 Meta 分析
2.3.2 IPSS
2 個 RCT[20, 22]報告了術后 1 個月的 IPSS，包括 360 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后 1 個月的 IPSS 差異無統計學意義［MD=0.34，95%CI（–1.13，1.81），P=0.65］。3 個 RCT[17, 18, 22]報告了術后 3 個月的 IPSS，包括 313 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后 3 個月的 IPSS 差異無統計學意義［MD=0.29，95%CI（–1.12，1.71），P=0.69］。3 個 RCT[20-22]報告了術后 6 個月的 IPSS，包括 440 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后 6 個月的 Qmax 差異無統計學意義［MD=–0.07，95%CI（–0.57，0.44），P=0.79］（圖 3）。
1 個 RCT[20]報告了術后 12 個月［MD=–0.20，95%CI（–0.93，0.53），P=0.59］、24 個月［MD=–0.35，95%CI（–1.08，0.38），P=0.35］、36 個月［MD=–0.28，95%CI（–1.19，0.63），P=0.54］、48 個月［MD=–0.32，95%CI（–1.22，0.58），P=0.49］、60 個月［MD=0.05，95%CI（–0.85，0.95），P=0.91］和 72 個月［MD=0.88，95%CI（–0.02，1.78），P=0.06］的 IPSS，包括 511 例患者，結果顯示，術后 12～72 個月 TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的 IPSS 差異均無統計學意義。
圖3
TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后不同時點 IPSS 比較的 Meta 分析
2.3.3 QoL
1 個 RCT[20]報告了術后 1 個月的 QoL，包括 280 例患者，結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后 1 個月的 QoL 差異無統計學意義［MD=0.01，95%CI（–0.16，0.18），P=0.91］。1 個 RCT[18]報告了術后 3 個月的 QoL，包括 150 例患者，結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術的 3 個月的 QoL 差異無統計學意義［MD=0.00，95%CI（–0.40，0.40），P=1.00］。2 個 RCT[20, 21]報告了術后 6 個月的 QoL，包括 360 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后 6 個月的 QoL 差異無統計學意義［MD=–0.01，95%CI（–0.35，0.33），P=0.94］（圖 4）。
1 個 RCT[20]報告了術后 12 個月［MD=0.11，95%CI（–0.05，0.27），P=0.18］、24 個月［MD=–0.14，95%CI（–0.29，0.01），P=0.07］、36 個月［MD=–0.04，95%CI（–0.21，0.13），P=0.65］、48 個月［MD=–0.01，95%CI（–0.18，0.16），P=0.91］、60 個月［MD=–0.14，95%CI（–0.31，0.03），P=0.11］和 72 個月［MD=–0.14，95%CI（–0.31，0.03），P=0.11］的 QoL，包括 511 例患者，結果顯示，術后 12～72 個月 TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的 QoL 差異均無統計學意義。
圖4
TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后不同時點 QoL 比較的 Meta 分析
2.3.4 PVR
2 個 RCT[17, 18]報告了術后 3 個月的 PVR，包括 233 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 治療 BPH 術后 3 個月的 PVR 差于 HoLEP［MD=4.82，95%CI（2.41，7.24），P<0.0001］。2 個 RCT[20, 21]報告了術后 6 個月的 PVR，包括 360 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術的 6 個月的 PVR 差異無統計學意義［MD=–1.01，95%CI（–13.00，10.98），P=0.87］（圖 5）。
圖5
TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后不同時點 PVR 比較的 Meta 分析
2.3.5 前列腺體積
僅 1 個 RCT[20]報告了術后 6 個月［MD=1.62，95%CI（–3.78，7.02），P=0.56］、24 個月［MD=–0.86，95%CI（–6.82，5.10），P=0.78］、48 個月［MD=–1.13，95%CI（–7.71，5.45），P=0.74］和 72 個月［MD=–1.25，95%CI（–7.83，5.33），P=0.71］的前列腺體積，包括 511 例患者，結果顯示，術后 6～72 個月 TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的前列腺體積差異均無統計學意義。
2.3.6 PSA
1 個 RCT[20]報告了術后 6 個月［MD=0.25，95%CI（–0.03，0.53），P=0.09］、24 個月［MD=0.18，95%CI（–0.14，0.50），P=0.27］、48 個月［MD=0.31，95%CI（–0.04，0.66），P=0.09］和 72 個月［MD=0.31，95%CI（–0.05，0.67），P=0.09］的 PSA，包括 511 例患者，結果顯示，術后 6～72 個月 TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的 PSA 差異均無統計學意義。
2.3.7 IIEF-5
1 個 RCT[20]報告了術后 6 個月［MD=–0.21，95%CI（–0.93，0.51），P=0.57］、24 個月［MD=–0.34，95%CI（–1.10，0.42），P=0.38］、48 個月［MD=–1.32，95%CI（–2.16，–0.48），P=0.002］和 72 個月［MD=–1.40，95%CI（–2.24，–0.56），P=0.001］的 IIEF-5，包括 511 例患者，結果顯示，術后 6 個月和 24 個月兩組差異均無統計學意義，術后 48 個月和 72 個月，TUPKP 治療 BPH 的 IIEF-5 差于 HoLEP。
2.3.8 圍手術期結局指標
8 個 RCT[14-21]報告了手術時間，包括 1 393 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 治療 BPH 的手術時間短于 HoLEP［MD=–16.24，95%CI（–23.54，–8.94），P<0.000 1］。3 個 RCT[14, 15, 18]報告了切除組織重量，包括 800 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的切除組織重量差異無統計學意義［MD=–6.68，95%CI（–17.35，3.98），P=0.22］。6 個 RCT[14, 16-18, 21, 22]報告了術中失血量，包括 587 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 治療 BPH 的術中出血量多于 HoLEP［MD=46.67，95%CI（41.64，51.71），P<0.000 01］。8 個 RCT[14, 15, 17-22]報告了住院時間，包括 1 413 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 治療 BPH 的住院時間長于 HoLEP［MD=2.69，95%CI（1.21，4.18），P=0.000 4］。7 個 RCT[14, 15, 17-21]報告了導尿管留置時間，包括 1 313 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 治療 BPH 的導尿管留置時間長于 HoLEP［MD=1.13，95%CI（0.44，1.82），P<0.000 01］。1 個 RCT[20]報告了血清鈉下降，包括 280 例患者，結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的血清鈉下降差異無統計學意義［MD=0.12，95%CI（–0.24～0.48），P=0.51］。3 個 RCT[15, 19, 20]報告了血紅蛋白下降，包括 886 例患者，隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的血清鈉下降差異無統計學意義［MD=0.09，95%CI（–0.64，0.83），P=0.81］。4 個 RCT[16, 20-22]報告了膀胱沖洗時間，包括 500 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 治療 BPH 的膀胱沖洗時間長于 HoLEP［MD=22.01，95%CI（10.36，33.65），P=0.000 2］。2 個 RCT[14, 22]報告了術中沖洗量，包括 214 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的術中沖洗量差異無統計學意義［MD=–1.19L，95%CI（–24.71，22.33），P=0.92］。結果見表 3。
表3
TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 圍手術期結局指標的 Meta 分析結果
2.3.9 術后短期并發癥
1 個 RCT[20]報告了術后尿潴留，包括 280 例患者，結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的尿潴留發生率差異無統計學意義［RR=5.00，95%CI（0.24，103.22），P=0.30］。1 個 RCT[20]報告了術后輸血，包括 280 例患者，結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的術后輸血率差異無統計學意義［RR=3.00，95%CI（0.12，73.02），P=0.50］。2 個 RCT[18, 20]報告了術后暫時性尿失禁，包括 430 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的術后暫時性尿失禁發生率差異無統計學意義［RR=0.50，95%CI（0.24，1.04），P=0.06］。1 個 RCT[22]報告了術后尿路感染，包括 80 例患者，結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的術后尿路感染發生率差異無統計學意義［RR=1.00，95%CI（0.06，15.44），P=1.00］。2 個 RCT[18, 20]報告了 TURS，包括 430 例患者。隨機效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的 TURS 發生率差異無統計學意義［RR=7.00，95%CI（0.37，133.22），P=0.20］。3 個 RCT[18, 19, 22]報告了術后大出血，包括 466 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 治療 BPH 的術后大出血發生率高于 HoLEP［RR=6.06，95%CI（1.38，26.57），P=0.02］。1 個 RCT[18]報告了附睪炎，包括 150 例患者，結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的附睪炎發生率差異無統計學意義［RR=7.00，95%CI（0.37，123.22），P=0.20］。2 個 RCT[16, 18]報告了血尿，包括 210 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 治療 BPH 的術后血尿發生率高于 HoLEP［RR=4.09，95%CI（1.69，9.90），P=0.002］。2 個 RCT[16, 18]報告了暫時性排尿困難，包括 210 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的術后暫時性排尿困難發生率差異無統計學意義［RR=1.08，95%CI（0.52，2.26），P=0.91］。2 個 RCT[16, 18]報告了尿路刺激癥狀，包括 210 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的術后尿路刺激癥狀發生率差異無統計學意義［RR=1.13，95%CI（0.70，1.83），P=0.60］。1 個 RCT[22]報告了膀胱痙攣，包括 80 例患者，結果顯示，TUPKP 治療 BPH 的術后膀胱痙攣發生率與 HoLEP 差異無統計學意義［RR=3.00，95%CI（0.33，27.63），P=0.33］。見表 4。
表4
TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后短期并發癥的 Meta 分析結果
2.3.10 術后長期并發癥
2 個 RCT[17, 20]報告了二次手術，包括 363 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的二次手術發生率差異無統計學意義［RR=1.35，95%CI（0.31，5.91），P=0.69］。3 個 RCT[17, 20, 21]報告了逆行射精，包括 197 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的逆行射精發生率差異無統計學意義［RR=1.24，95%CI（0.82，1.86），P=0.31］。3 個 RCT[19, 21, 22]報告了尿失禁，包括 396 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的尿失禁發生率差異無統計學意義［RR=1.23，95%CI（0.53，2.84），P=0.64］。3 個 RCT[16, 18, 19]報告了 ED，包括 446 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的 ED 發生率差異無統計學意義［RR=1.16，95%CI（0.55，2.43），P=0.69］。5 個 RCT[17-19, 21, 22]報告了尿道狹窄，包括 629 例患者。固定效應 Meta 分析結果顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的尿道狹窄發生率差異無統計學意義［RR=1.49，95%CI（0.85，2.61），P=0.16］。結果見表 5。
表5
TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 術后長期并發癥的 Meta 分析結果
3 討論
TURP 仍是當前治療 BPH 的“金標準”，而 TUPKP 是 TURP 設備的改良，避免了 TURP 的缺陷，在臨床上已逐漸取代 TURP，有望成為新一代的 BPH 治療“金標準”[23]。當前手術治療 BPH 的方式和方法眾多，隨著科學技術的發展，激光設備也被應用于 BPH 的治療，其中較常用的為 HoLEP。
為全面評價 TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的有效性和安全性，本研究全面檢索國內外發表的 RCT，Meta 分析結果顯示，兩組在大部分的有效性和安全性結局方面的差異均無統計學意義。個別結局指標差異雖有統計學意義，但是差異均較小，可能并不具有臨床意義。如 Qmax，長期隨訪結果顯示，兩種術式的差距僅為 1～2 mL/s。此外，由于 TUPKP 在實際操作中切割出血較多，其術中失血量、術中沖洗量、尿管留置時間、膀胱沖洗時間和住院天數都會相對增加，但兩組的術后輸血發生率差異無統計學意義，提示二者在手術安全性方面仍較相近。而手術時間與術者的熟練程度有關，本研究結果顯示 TUPKP 在手術時間方面優于 HoLEP，可能是由于 TUPKP 技術在臨床應用較早，外科醫生技術更熟練，估計隨著 HoLEP 技術的推廣，該術式的手術時間也會大大縮短。總之，我們認為，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的有效性和安全性均相當。
值得注意的是，仍有研究[19]報告 TUPKP 發生 TURS。TURS 是以低鈉血癥和水中毒為特征，而 TUPKP 采用鹽水沖洗，不會造成低鈉血癥和水中毒。我們推測報告的 TURS 是手術時間過長，機體吸收鹽水增多，導致使患者血容量和心臟前負荷增加，這并非是真正的 TURS。故建議盡量提高手術效率、減少手術時間，以避免出現此種情況。另外，我們也發現在 TUPKP 在術后 48 個月的 Qmax 方面優于 HoLEP，而在術后 60、72 個月的 Qmax 方面差于 HoLEP，這可能與兩種術式的不同有關：TUPKP 是切除增生的前列腺組織，而 HoLEP 是剜除前列腺組織，TUPKP 術后復發的可能性較 HoLEP 大，因此長期結果顯示 HoLEP 的 Qmax 高于 TUPKP。但如上所述，二者在所有觀察時間段內的差異均小于 2 mL/s，并不具有臨床意義。且這一結果也僅來自 1 篇 RCT，說服力有限。
本系統評價仍存在一定程度的局限性：① 納入研究數和樣本量相對較小，效能相對不足，解讀結果應謹慎；② 長期隨訪結局指標的數據缺乏，僅有 1 項 RCT 報告了長期隨訪數據；③ 納入研究的偏倚風險較高，可能存在選擇、實施等偏倚；④ 納入研究大多關注圍手術期和安全性指標，對于療效指標，如 Qmax、IPSS、QoL、PSA 和 PVR 等關注不夠，樣本量較小，療效方面的結論應謹慎看待。
綜上所述，當前證據顯示，TUPKP 與 HoLEP 治療 BPH 的有效性和安全性方面均相當。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。此外，建議未來臨床研究應更加關注患者長期療效指標。
