引用本文： 歐袁偉翔, 李怡堅, 陳茂. 2017年ESC/EACTs 與 AHA/ACC 心臟瓣膜疾病管理的指南解讀. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(11): 1260-1264. doi: 10.7507/1672-2531.201710001 復制
歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）、歐洲心胸外科協會（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）、美國心臟協會（American Heart Association，AHA）和美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）分別在 2012 年及 2014 年推出心臟瓣膜疾病管理指南。近幾年，隨著以經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）為代表的瓣膜治療新技術在歐美的普及以及包括 PARTNER、SUR-TAVI、SAPINE 3 在內的至少 5 個 TAVI 與外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）比較治療中危患者的臨床試驗結果的公布，均促使了心臟瓣膜管理指南的更新。2017 年 3 月和 9 月，美國 AHA/ACC 及歐洲 ESC/EACTs 分別推出了心臟瓣膜疾病管理指南更新。這些指南的更新以 TAVI 相關內容為主，涵蓋心臟瓣膜疾病危險分層、主動脈疾病干預選擇、人工瓣膜植入術后抗血栓治療等方面。本文將主要圍繞主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）治療的更新內容，對比 2017 年 AHA/ACC 與 ESC/EACTs 心臟瓣膜疾病管理指南的異同（推薦內容及等級見表 1），并對熱點問題作出解讀。
表1
2017 年歐美心臟瓣膜疾病管理指南推薦意見及證據等級*
1 建立合格的心臟瓣膜疾病團隊
隨著經導管瓣膜治療技術的快速發展，通過介入手段治療瓣膜疾病成為可選擇的治療方案之一。就現有成熟的技術而言，介入治療與傳統外科治療中、遠期結局相當，但在治療并發癥方面各有優劣[1, 2]，因此需對患者進行更全面的個體化評估，從而為每位瓣膜病患者制定最優化的治療方案。2014 年 AHA/ACC 指南（2.6 版）中首次提出心臟瓣膜團隊的概念，強調心臟團隊應由包括心臟介入專家和心臟外科專家在內的多個學科專家組成，并推薦由心臟瓣膜團隊評估是否對重度瓣膜病患進行干預（推薦等級和證據等級為：Ⅰ、C）及無癥狀重度瓣膜疾病患者、可通過瓣膜修補獲益患者、患有多種嚴重合并癥患者的干預方式（Ⅱa、C）。2017 年 AHA/ACC 指南延續了這一推薦。2017 年 ESC/EACTS 指南一方面指出瓣膜團隊的建立將有利于為瓣膜病患者提供更好的醫療幫助，并推薦心臟團隊參與瓣膜病危險分層、瓣膜病干預方式、術后抗血栓方案等多方面評估；另一方面，亦指出瓣膜團隊的建立有助于醫生掌握新治療技術[3]。因此，建立合格的多學科心臟瓣膜團隊，是踐行指南推薦的先決條件。
2017 年 ESC 指南指出合格的心臟瓣膜團隊應由心臟介入專家、心臟外科專家、心臟監護護理專家及其他專家組成。同時，團隊應涵蓋熟練掌握瓣膜置換、主動脈根部手術，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣修復及經導管瓣膜技術等治療技術的專家及 MRI、超聲、CT 等影像技術的專家。團隊需要定期召開手術例會，并經常與除核心團隊外的其他相關科室進行探討。更為重要的是，團隊應詳細、全面地記錄手術相關數據，至少應包括 1 年內的手術相關死亡率、并發癥、瓣膜修復率、修復耐久性、再次手術率等[3]，還應及時回顧這些數據有利于檢驗團隊評估標準及提高新技術學習效率。
2 危險分層
外科瓣膜手術術前需評估患者手術風險以選擇干預措施。2012 年 ESC/EACTs 推薦使用 Euro SCOREⅠ或 STS 評分進行評估。而近期研究顯示，Euro SCOREⅠ會高估患者手術后死亡率，同時該評分風險校正較差[4]。因此，2017 年 ESC/EACTs 指南放棄使用 Euro SCOREⅠ，轉而推薦 Euro SCORE Ⅱ及 STS 評分作為對瓣膜病患者手術風險的評估方法。相對 Euro SCOREⅠ，Euro SCOREⅡ能更加精確地區分高危和低危患者，同時能更好預測瓣膜病患者外科瓣膜手術術后死亡率[4, 5]。針對現有評分無法全面評估患者病情的情況，指南強調對瓣膜病患者進行危險分層時，同時應考慮患者虛弱程度、是否存在瓷化主動脈、胸部既往放射史等合并癥及患者預期壽命、預期生活質量等綜合情況。同時，該指南建議心臟瓣膜團隊應參與評估[6]。
2017 年 AHA/ACC 指南沿用 2014 年指南內容，其結合 STS 評分、虛弱指數、不可恢復的主要臟器損傷、手術相關障礙提出了一套綜合的危險分層評判標準，這套方法具有很強的操作性。而 2017 年 ESC/EACTs 指南推薦相對籠統，但評價方法更靈活，亦更依賴瓣膜團隊的整體水平和經驗。
盡管 STS 評分及 Euro SCOREⅡ能較好預測外科手術風險，但在預測 TAVI 術后 30 天死亡率方面，兩者預測結果相關性差。Iung 等[7, 8]提出了一種針對 TAVI 術后 30 天死亡率的簡單預測方式，研究結果顯示預測模型的 C 值為 0.59[95%CI（0.54，0.64）]，同時 HosmerLemeshow 檢驗顯示預測模型能較好預測 30 天死亡率（P=0.50）。由于研究樣本量較少，該評價方法未被納入指南推薦。
3 重度主動脈瓣狹窄患者的干預
3.1 需進行干預的 AS 患者指征
2017 年 ESC/EACTs 指南首次提出了主動脈重度狹窄的診斷流程（圖 1）。其中需要注意的是，當 PGmean<40 mmHg，Vmax<4 m/s 且 AVA<1 cm2 時，指南建議通過患者每搏輸出量進行主動脈瓣流量判斷而非 EF 值。而對于低流量、低壓差且 EF 值正常的患者，應該結合患者 CT 主動脈瓣鈣化情況、臨床癥狀、左室肥厚情況等因素進行綜合判斷（2017 年 ESC 指南 5.11 版）。該指南將主動脈瓣狹窄患者分為 4 類，對于高壓差 AS 患者（Ⅰ、B），低流量、低壓差、EF 值降低且有收縮功能儲備的 AS 患者（Ⅰ、C），低流量、低壓差、EF 值降低且收縮功能無儲備的 AS 患者（Ⅱa、C），低流量、低壓差、EF 值正常的 AS 患者（Ⅱa、C）推薦進行干預。但對低流量、低壓差、EF 值正常的 AS 患者進行干預的獲益尚不明確。有臨床研究顯示，接受干預的低流量、低壓差、EF 值正常的 AS 患者全因死亡率或卒中發生率與藥物治療組無差異[9]。因此該指南強調，干預僅適用于有癥狀的且診斷明確的重度 AS 患者。而 2017 年 AAHA/ACC 指南在這方面的推薦相對籠統，推薦對有癥狀的重度 AS 患者（stage D）均可進行干預（Ⅰ、B-NR）。
圖1
主動脈重度狹窄的診斷流程
3.2 干預方式選擇
現有針對主動脈瓣狹窄的治療方式主要包括 SAVR 和 TAVI 兩種。在 2012 年 ESC/EACTs 指南及 2014 年 AHA/ACC 指南中，TAVI 僅被推薦用于無法進行外科手術的 AS 患者（Ⅱa、B）。而隨著 PARTNER、SUR-TAVI、SAPINE 3 等大型臨床試驗結果相繼公布，在中危 AS 患者中，TAVI 的遠期預后不劣于傳統外科手術，而經股動脈的 TAVI 手術的遠期預后更優于外科手術[2, 10-13]。因此 2017 年 ESC/EACTs 指南及 2017 年 AHA/ACC 指南均對此作出了更新，將 TAVI 的適應癥拓展至中危 AS 患者（2017 年 ESC/EACTs：Ⅰ、B；2017 年 AHA/ACC：Ⅱa、B-R）。
另外，TAVI 與 SAVR 在治療主動脈瓣狹窄患者方面優缺點分明，TAVI 手術術后血管并發癥發生率、起搏器植入率、瓣周漏發生率相對 SAVR 高，而 SAVR 手術術后嚴重出血、急性腎損傷、新發房顫發生率較 TAVI 高[12, 13]。由此指南亦強調干預方式的選擇應通過心臟瓣膜團隊討論。同時，2017 年 ESC/EACTs 指南提供了心臟瓣膜團隊在選擇干預方式時應考慮的因素，這對心臟瓣膜團隊如何決定手術方式具有指導意義。該指南指出，傾向使用 TAVI 的因素包括：STS 或 Euro SCOREⅡ≥4 分、年齡≥75 歲、既往心臟外科手術史、虛弱、有影響外科手術康復的合并癥、股動脈入路良好、胸部放療后、瓷化主動脈、冠脈搭橋術后、胸廓畸形和可能會出現人工瓣膜-患者不匹配；傾向于 SAVR 的因素包括：STS 或 Euro SCOREⅡ<4 分、年齡<75 歲、懷疑心內膜炎、血管入路不良、冠狀動脈高度不足、瓣環過大或過小、瓣葉形態不好、升主動脈增寬、主動脈或心室血栓和存在其他需要外科手術糾正的合并癥。
3.3 患者行 TAVI 的年齡要求
TAVI 患者適宜年齡是心臟瓣膜團隊在決定干預方式時關心的另一重要問題，雖已有多個大型臨床研究，但研究對象年齡<75 歲的仍較少。同時低齡患者外科手術風險相較高齡患者低，且低齡患者采用 TAVI 獲益尚不明確。另外一方面，在相對年輕的患者中，二葉式畸形合并主動脈瓣狹窄的發病率增高。盡管已有研究證實了 TAVI 在治療二葉式畸形的安全性和有效性，但大部分臨床試驗仍將其作為 TAVI 相對禁忌癥[14]。同時，尚缺乏 3～4 年后 TAVI 人工瓣膜衰敗情況的數據，其耐久性尚不清楚。由此，2017 年 ESC/EACTs 指南認為年齡≥75 歲是 TAVI 手術的傾向性因素，但需要強調的是兩個指南均未將此作為 TAVI 手術的適應證。
而新一代外科生物瓣與機械瓣對比的研究結果顯示，在 50～69 歲年齡段的瓣膜病患者中，接受外科生物瓣治療的患者與接受機械瓣治療的患者遠期結果相似[15, 16]。另一方面，由 TAVI 技術衍生出的 Valve-in-Valve 技術進一步補充了無法進行外科手術、生物瓣衰敗的患者治療方案，盡管此技術的患者獲益尚未獲得嚴格設計的 RCT 結果證實。2017 年 AHA/ACC 指南將可選擇生物瓣的瓣膜病患者年齡擴展至 50 歲，并強調對于 50～70 歲年齡段的瓣膜病患者，應由心臟瓣膜團隊結合患者疾病情況及患者個人意愿決定選用機械瓣或生物瓣（Ⅱa、B）
綜上，心臟瓣膜團隊評估年齡<75 歲的 AS 患者是否選用 TAVI 治療，需綜合權衡患者實施 TAVI 的可能獲益與風險，生物瓣的耐久性或機械瓣術后抗凝的相關風險，并結合患者期望做出綜合判斷。
4 抗血栓治療
TAVI 術后抗血栓治療是近年來重點關注的問題之一。有研究顯示，TAVI 術后發生瓣膜血栓的風險為 7%～40%，而一但發生瓣膜血栓將可能會降低瓣葉活動度，其中 18% 的患者將進展出現臨床癥狀[17-19]。而對于該問題，2017 年 ESC/EACTs 指南和 2017 年 AHA/ACC 指南的推薦存在差異。2017 年 ESC/EACTs 指南推薦 TAVI 術后使用雙聯抗血小板藥物 3～6 個月，之后終生使用單一抗血小板藥物（Ⅱa、C），然而該推薦暫無臨床證據支持。2017年 AHA/ACC 指南推薦 TAVI 術后前 3 個月使用維生素 K 抑制劑進行抗凝治療，并建議抗凝期間 INR 應至少達到 2.5（Ⅱb、B-NR）。這一推薦的基礎來源于有研究顯示 TAVI 術后使用不包含華法林的抗血栓治療方案可能與人工生物瓣膜血栓發生相關[18]。總的來說，TAVI 術后進行抗血栓治療的獲益明確，然而具體采用何種治療方案尚需進一步的臨床試驗結果證實。
兩指南對于人工生物瓣膜瓣膜血栓的干預相對統一。Pislaru 等[20]的單中心臨床研究顯示，對 31 例瓣膜血栓患者給予維生素 K 抑制劑治療后，87% 的患者瓣膜血栓消失，同時患者血流動力學情況及癥狀改善。2017 年 ESC/EACTs 指南對于不考慮手術干預的瓣膜血栓患者推薦使用維生素 K 抑制劑治療（I、C），而這一推薦在 2017 年 AHA/ACC 指南推薦等級為Ⅱa，證據等級為 C-LD。
5 瓣中瓣
瓣中瓣（Valve-in-Valve）技術是指通過經導管瓣膜治療技術治療衰敗的人工生物瓣膜，該治療方式常用于不能進行外科手術的生物瓣衰敗患者。全球最大的一項瓣中瓣注冊研究（VIVID 研究）結果顯示，接受瓣中瓣治療的人工生物瓣衰敗患者術后 1 月死亡率或卒中率為 9.3%，1 年生存率為 83.2%[21]。而另一項非隨機對照試驗結果顯示，對比外科手術治療，瓣中瓣治療衰敗人工生物瓣具有相同的血流動力學結果、更低的卒中發生率及出血事件發生率[22]。盡管瓣中瓣技術的人工瓣膜耐久性及長期結局尚需要進一步臨床試驗研究結果證實，但 2017 年 ESC/EACTs 指南與 2017 年 AHA/ACC 指南均將瓣中瓣技術作為治療衰敗生物瓣的Ⅱa 推薦。
6 經導管二尖瓣返流治療
經導管二尖瓣返流治療被納入 2014 年 AHA/ACC 指南，并推薦作為二尖瓣返流外科手術高危或者無法進行外科手術患者的替代治療方案。二尖瓣鉗夾技術是唯一被指南采用的經導管二尖瓣治療技術，其安全性和有效性已被臨床試驗證實[23]。其他的經導管二尖瓣治療技術，包括經導管二尖瓣瓣環成形術、經導管二尖瓣置換術，需要進一步的數據來證實其治療的安全性和有效性。2017 年 ESC/EACTs 指南納入二尖瓣鉗夾技術，并推薦作為外科手術高危或無法手術的二尖瓣返流患者的替代治療方案（Ⅱb、C）。
7 結語
經導管瓣膜治療技術發展快速，指南重點拓展了 TAVI 適應證及 TAVI 術后抗血栓方案。同時由于瓣膜治療技術的多樣化，指南亦強調了建立合格的多學科心臟瓣膜團隊對為患者提供最優治療方案的重要性。當然我們也應該看到許多問題尚無確切答案，諸如 TAVI 在外科手術低危患者中的應用、TAVI 術后抗血栓治療及經導管技術在二尖瓣返流中的適應證拓展等，這讓我們對經導管瓣膜技術的發展及下一次指南更新充滿期待。
歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）、歐洲心胸外科協會（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）、美國心臟協會（American Heart Association，AHA）和美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）分別在 2012 年及 2014 年推出心臟瓣膜疾病管理指南。近幾年，隨著以經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）為代表的瓣膜治療新技術在歐美的普及以及包括 PARTNER、SUR-TAVI、SAPINE 3 在內的至少 5 個 TAVI 與外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）比較治療中危患者的臨床試驗結果的公布，均促使了心臟瓣膜管理指南的更新。2017 年 3 月和 9 月，美國 AHA/ACC 及歐洲 ESC/EACTs 分別推出了心臟瓣膜疾病管理指南更新。這些指南的更新以 TAVI 相關內容為主，涵蓋心臟瓣膜疾病危險分層、主動脈疾病干預選擇、人工瓣膜植入術后抗血栓治療等方面。本文將主要圍繞主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）治療的更新內容，對比 2017 年 AHA/ACC 與 ESC/EACTs 心臟瓣膜疾病管理指南的異同（推薦內容及等級見表 1），并對熱點問題作出解讀。
表1
2017 年歐美心臟瓣膜疾病管理指南推薦意見及證據等級*
1 建立合格的心臟瓣膜疾病團隊
隨著經導管瓣膜治療技術的快速發展，通過介入手段治療瓣膜疾病成為可選擇的治療方案之一。就現有成熟的技術而言，介入治療與傳統外科治療中、遠期結局相當，但在治療并發癥方面各有優劣[1, 2]，因此需對患者進行更全面的個體化評估，從而為每位瓣膜病患者制定最優化的治療方案。2014 年 AHA/ACC 指南（2.6 版）中首次提出心臟瓣膜團隊的概念，強調心臟團隊應由包括心臟介入專家和心臟外科專家在內的多個學科專家組成，并推薦由心臟瓣膜團隊評估是否對重度瓣膜病患進行干預（推薦等級和證據等級為：Ⅰ、C）及無癥狀重度瓣膜疾病患者、可通過瓣膜修補獲益患者、患有多種嚴重合并癥患者的干預方式（Ⅱa、C）。2017 年 AHA/ACC 指南延續了這一推薦。2017 年 ESC/EACTS 指南一方面指出瓣膜團隊的建立將有利于為瓣膜病患者提供更好的醫療幫助，并推薦心臟團隊參與瓣膜病危險分層、瓣膜病干預方式、術后抗血栓方案等多方面評估；另一方面，亦指出瓣膜團隊的建立有助于醫生掌握新治療技術[3]。因此，建立合格的多學科心臟瓣膜團隊，是踐行指南推薦的先決條件。
2017 年 ESC 指南指出合格的心臟瓣膜團隊應由心臟介入專家、心臟外科專家、心臟監護護理專家及其他專家組成。同時，團隊應涵蓋熟練掌握瓣膜置換、主動脈根部手術，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣修復及經導管瓣膜技術等治療技術的專家及 MRI、超聲、CT 等影像技術的專家。團隊需要定期召開手術例會，并經常與除核心團隊外的其他相關科室進行探討。更為重要的是，團隊應詳細、全面地記錄手術相關數據，至少應包括 1 年內的手術相關死亡率、并發癥、瓣膜修復率、修復耐久性、再次手術率等[3]，還應及時回顧這些數據有利于檢驗團隊評估標準及提高新技術學習效率。
2 危險分層
外科瓣膜手術術前需評估患者手術風險以選擇干預措施。2012 年 ESC/EACTs 推薦使用 Euro SCOREⅠ或 STS 評分進行評估。而近期研究顯示，Euro SCOREⅠ會高估患者手術后死亡率，同時該評分風險校正較差[4]。因此，2017 年 ESC/EACTs 指南放棄使用 Euro SCOREⅠ，轉而推薦 Euro SCORE Ⅱ及 STS 評分作為對瓣膜病患者手術風險的評估方法。相對 Euro SCOREⅠ，Euro SCOREⅡ能更加精確地區分高危和低危患者，同時能更好預測瓣膜病患者外科瓣膜手術術后死亡率[4, 5]。針對現有評分無法全面評估患者病情的情況，指南強調對瓣膜病患者進行危險分層時，同時應考慮患者虛弱程度、是否存在瓷化主動脈、胸部既往放射史等合并癥及患者預期壽命、預期生活質量等綜合情況。同時，該指南建議心臟瓣膜團隊應參與評估[6]。
2017 年 AHA/ACC 指南沿用 2014 年指南內容，其結合 STS 評分、虛弱指數、不可恢復的主要臟器損傷、手術相關障礙提出了一套綜合的危險分層評判標準，這套方法具有很強的操作性。而 2017 年 ESC/EACTs 指南推薦相對籠統，但評價方法更靈活，亦更依賴瓣膜團隊的整體水平和經驗。
盡管 STS 評分及 Euro SCOREⅡ能較好預測外科手術風險，但在預測 TAVI 術后 30 天死亡率方面，兩者預測結果相關性差。Iung 等[7, 8]提出了一種針對 TAVI 術后 30 天死亡率的簡單預測方式，研究結果顯示預測模型的 C 值為 0.59[95%CI（0.54，0.64）]，同時 HosmerLemeshow 檢驗顯示預測模型能較好預測 30 天死亡率（P=0.50）。由于研究樣本量較少，該評價方法未被納入指南推薦。
3 重度主動脈瓣狹窄患者的干預
3.1 需進行干預的 AS 患者指征
2017 年 ESC/EACTs 指南首次提出了主動脈重度狹窄的診斷流程（圖 1）。其中需要注意的是，當 PGmean<40 mmHg，Vmax<4 m/s 且 AVA<1 cm2 時，指南建議通過患者每搏輸出量進行主動脈瓣流量判斷而非 EF 值。而對于低流量、低壓差且 EF 值正常的患者，應該結合患者 CT 主動脈瓣鈣化情況、臨床癥狀、左室肥厚情況等因素進行綜合判斷（2017 年 ESC 指南 5.11 版）。該指南將主動脈瓣狹窄患者分為 4 類，對于高壓差 AS 患者（Ⅰ、B），低流量、低壓差、EF 值降低且有收縮功能儲備的 AS 患者（Ⅰ、C），低流量、低壓差、EF 值降低且收縮功能無儲備的 AS 患者（Ⅱa、C），低流量、低壓差、EF 值正常的 AS 患者（Ⅱa、C）推薦進行干預。但對低流量、低壓差、EF 值正常的 AS 患者進行干預的獲益尚不明確。有臨床研究顯示，接受干預的低流量、低壓差、EF 值正常的 AS 患者全因死亡率或卒中發生率與藥物治療組無差異[9]。因此該指南強調，干預僅適用于有癥狀的且診斷明確的重度 AS 患者。而 2017 年 AAHA/ACC 指南在這方面的推薦相對籠統，推薦對有癥狀的重度 AS 患者（stage D）均可進行干預（Ⅰ、B-NR）。
圖1
主動脈重度狹窄的診斷流程
3.2 干預方式選擇
現有針對主動脈瓣狹窄的治療方式主要包括 SAVR 和 TAVI 兩種。在 2012 年 ESC/EACTs 指南及 2014 年 AHA/ACC 指南中，TAVI 僅被推薦用于無法進行外科手術的 AS 患者（Ⅱa、B）。而隨著 PARTNER、SUR-TAVI、SAPINE 3 等大型臨床試驗結果相繼公布，在中危 AS 患者中，TAVI 的遠期預后不劣于傳統外科手術，而經股動脈的 TAVI 手術的遠期預后更優于外科手術[2, 10-13]。因此 2017 年 ESC/EACTs 指南及 2017 年 AHA/ACC 指南均對此作出了更新，將 TAVI 的適應癥拓展至中危 AS 患者（2017 年 ESC/EACTs：Ⅰ、B；2017 年 AHA/ACC：Ⅱa、B-R）。
另外，TAVI 與 SAVR 在治療主動脈瓣狹窄患者方面優缺點分明，TAVI 手術術后血管并發癥發生率、起搏器植入率、瓣周漏發生率相對 SAVR 高，而 SAVR 手術術后嚴重出血、急性腎損傷、新發房顫發生率較 TAVI 高[12, 13]。由此指南亦強調干預方式的選擇應通過心臟瓣膜團隊討論。同時，2017 年 ESC/EACTs 指南提供了心臟瓣膜團隊在選擇干預方式時應考慮的因素，這對心臟瓣膜團隊如何決定手術方式具有指導意義。該指南指出，傾向使用 TAVI 的因素包括：STS 或 Euro SCOREⅡ≥4 分、年齡≥75 歲、既往心臟外科手術史、虛弱、有影響外科手術康復的合并癥、股動脈入路良好、胸部放療后、瓷化主動脈、冠脈搭橋術后、胸廓畸形和可能會出現人工瓣膜-患者不匹配；傾向于 SAVR 的因素包括：STS 或 Euro SCOREⅡ<4 分、年齡<75 歲、懷疑心內膜炎、血管入路不良、冠狀動脈高度不足、瓣環過大或過小、瓣葉形態不好、升主動脈增寬、主動脈或心室血栓和存在其他需要外科手術糾正的合并癥。
3.3 患者行 TAVI 的年齡要求
TAVI 患者適宜年齡是心臟瓣膜團隊在決定干預方式時關心的另一重要問題，雖已有多個大型臨床研究，但研究對象年齡<75 歲的仍較少。同時低齡患者外科手術風險相較高齡患者低，且低齡患者采用 TAVI 獲益尚不明確。另外一方面，在相對年輕的患者中，二葉式畸形合并主動脈瓣狹窄的發病率增高。盡管已有研究證實了 TAVI 在治療二葉式畸形的安全性和有效性，但大部分臨床試驗仍將其作為 TAVI 相對禁忌癥[14]。同時，尚缺乏 3～4 年后 TAVI 人工瓣膜衰敗情況的數據，其耐久性尚不清楚。由此，2017 年 ESC/EACTs 指南認為年齡≥75 歲是 TAVI 手術的傾向性因素，但需要強調的是兩個指南均未將此作為 TAVI 手術的適應證。
而新一代外科生物瓣與機械瓣對比的研究結果顯示，在 50～69 歲年齡段的瓣膜病患者中，接受外科生物瓣治療的患者與接受機械瓣治療的患者遠期結果相似[15, 16]。另一方面，由 TAVI 技術衍生出的 Valve-in-Valve 技術進一步補充了無法進行外科手術、生物瓣衰敗的患者治療方案，盡管此技術的患者獲益尚未獲得嚴格設計的 RCT 結果證實。2017 年 AHA/ACC 指南將可選擇生物瓣的瓣膜病患者年齡擴展至 50 歲，并強調對于 50～70 歲年齡段的瓣膜病患者，應由心臟瓣膜團隊結合患者疾病情況及患者個人意愿決定選用機械瓣或生物瓣（Ⅱa、B）
綜上，心臟瓣膜團隊評估年齡<75 歲的 AS 患者是否選用 TAVI 治療，需綜合權衡患者實施 TAVI 的可能獲益與風險，生物瓣的耐久性或機械瓣術后抗凝的相關風險，并結合患者期望做出綜合判斷。
4 抗血栓治療
TAVI 術后抗血栓治療是近年來重點關注的問題之一。有研究顯示，TAVI 術后發生瓣膜血栓的風險為 7%～40%，而一但發生瓣膜血栓將可能會降低瓣葉活動度，其中 18% 的患者將進展出現臨床癥狀[17-19]。而對于該問題，2017 年 ESC/EACTs 指南和 2017 年 AHA/ACC 指南的推薦存在差異。2017 年 ESC/EACTs 指南推薦 TAVI 術后使用雙聯抗血小板藥物 3～6 個月，之后終生使用單一抗血小板藥物（Ⅱa、C），然而該推薦暫無臨床證據支持。2017年 AHA/ACC 指南推薦 TAVI 術后前 3 個月使用維生素 K 抑制劑進行抗凝治療，并建議抗凝期間 INR 應至少達到 2.5（Ⅱb、B-NR）。這一推薦的基礎來源于有研究顯示 TAVI 術后使用不包含華法林的抗血栓治療方案可能與人工生物瓣膜血栓發生相關[18]。總的來說，TAVI 術后進行抗血栓治療的獲益明確，然而具體采用何種治療方案尚需進一步的臨床試驗結果證實。
兩指南對于人工生物瓣膜瓣膜血栓的干預相對統一。Pislaru 等[20]的單中心臨床研究顯示，對 31 例瓣膜血栓患者給予維生素 K 抑制劑治療后，87% 的患者瓣膜血栓消失，同時患者血流動力學情況及癥狀改善。2017 年 ESC/EACTs 指南對于不考慮手術干預的瓣膜血栓患者推薦使用維生素 K 抑制劑治療（I、C），而這一推薦在 2017 年 AHA/ACC 指南推薦等級為Ⅱa，證據等級為 C-LD。
5 瓣中瓣
瓣中瓣（Valve-in-Valve）技術是指通過經導管瓣膜治療技術治療衰敗的人工生物瓣膜，該治療方式常用于不能進行外科手術的生物瓣衰敗患者。全球最大的一項瓣中瓣注冊研究（VIVID 研究）結果顯示，接受瓣中瓣治療的人工生物瓣衰敗患者術后 1 月死亡率或卒中率為 9.3%，1 年生存率為 83.2%[21]。而另一項非隨機對照試驗結果顯示，對比外科手術治療，瓣中瓣治療衰敗人工生物瓣具有相同的血流動力學結果、更低的卒中發生率及出血事件發生率[22]。盡管瓣中瓣技術的人工瓣膜耐久性及長期結局尚需要進一步臨床試驗研究結果證實，但 2017 年 ESC/EACTs 指南與 2017 年 AHA/ACC 指南均將瓣中瓣技術作為治療衰敗生物瓣的Ⅱa 推薦。
6 經導管二尖瓣返流治療
經導管二尖瓣返流治療被納入 2014 年 AHA/ACC 指南，并推薦作為二尖瓣返流外科手術高危或者無法進行外科手術患者的替代治療方案。二尖瓣鉗夾技術是唯一被指南采用的經導管二尖瓣治療技術，其安全性和有效性已被臨床試驗證實[23]。其他的經導管二尖瓣治療技術，包括經導管二尖瓣瓣環成形術、經導管二尖瓣置換術，需要進一步的數據來證實其治療的安全性和有效性。2017 年 ESC/EACTs 指南納入二尖瓣鉗夾技術，并推薦作為外科手術高危或無法手術的二尖瓣返流患者的替代治療方案（Ⅱb、C）。
7 結語
經導管瓣膜治療技術發展快速，指南重點拓展了 TAVI 適應證及 TAVI 術后抗血栓方案。同時由于瓣膜治療技術的多樣化，指南亦強調了建立合格的多學科心臟瓣膜團隊對為患者提供最優治療方案的重要性。當然我們也應該看到許多問題尚無確切答案，諸如 TAVI 在外科手術低危患者中的應用、TAVI 術后抗血栓治療及經導管技術在二尖瓣返流中的適應證拓展等，這讓我們對經導管瓣膜技術的發展及下一次指南更新充滿期待。
