引用本文： 李佳瑾, 孫麟, 馮海歡, 滕世偉. 四川省成都市 2013～2015 年單病種定額付費實施效果分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(11): 1265-1268. doi: 10.7507/1672-2531.201703128 復制
從 2012 年按病種付費制度在全國大范圍推行[1]以來，四川省一直走在前列。四川省成都市于 2011 年就啟動了對住院患者按單病種定額付費試點，并逐年擴大試點范圍和疾病種類。本文擬對四川省成都市 2013～2015 年實行單病種定額付費的兩個病種進行分析，希望對單病種定額付費存在的問題提出改進措施和建議，為進一步擴大按病種支付的優勢提供依據。
1 資料與方法
1.1 資料來源
資料來源于四川省成都市醫保數據平臺。選擇 2013～2015 年均實行單病種定額付費且按患者總例數排名為前兩位的病種：前列腺肥大（增生）和輸尿管結石為研究對象。
成都市執行前列腺肥大和輸尿管結石單病種付費共有 x 家醫院，用等概率整群抽樣方法抽取執行前列腺肥大單病種付費的三級醫院 y 家和二級醫院 z 家，再抽取執行輸尿管結石單病種付費的三級醫院 s 家和二級醫院 w 家。從醫保數據平臺導出 y、z、s、w 家醫院從 2013～2015 年 3 年相關患者的基本信息、醫療費用信息和醫保信息等[2]。
1.2 數據處理和統計方法
根據四川省成都市 2013～2015 年下發的《關于部分疾病實行醫療保險按病種定額付費的通知》[3]，確定以上兩個病種的醫療費用定額和補助金額。計算抽取的每家醫院所有該病種患者的次均費用、結余費用和平均住院天數，通過加權平均計算出所抽取的三級醫院和二級醫院的平均次均費用、平均結余費用和平均住院天數。采用 Excel 軟件對 2013～2015 年兩個病種的平均住院費用進行計算，并與定額標準進行比較[4, 5]。患者的結余費用=該名患者按醫療項目結算的實際花銷－病種付費標準的費用。醫院的某病種結余費用=該院所有該病種患者的結余費用÷患者例數。醫院平均結余費用=所有抽取醫院的結余費用÷醫院個數。
運用 SPSS 16.0 統計軟件對每家醫院的患者費用和住院天數進行方差分析和趨勢檢驗，并對住院天數運用 LSD 法進行兩兩比較[6, 7]。
2 結果
2.1 成都市醫療保險 2013～2015 年按病種的定額付費標準
成都市 2013～2015 年按病種規定的醫療費用定額和患者的自付金額均無變化，見表 1。
表1
2013～2015 年成都市單病種定額付費標準
2.2 病種納入單病種定額付費情況
2013～2015 年前列腺肥大（增生）在三級醫院的平均結余費用分別為 567.29 元、584.01 元和 613.11 元；在二級醫院的平均結余費用分別為 1 558.56 元、1 955.64 元和 1 781.53 元。2013～2015 年輸尿管結石在三級醫院的平均結余費用分別為 742.78 元、870.15 元和 1 040.18 元；在二級醫院的平均結余費用分別為 1 310.53 元、1 246.88 元和 1 363.05 元。總體來看，在成都市病種付費標準不變（忽略消費物價指數的自然增長）的情況下，3 年來，三級和二級醫院均為結余狀態。結果見表 2。
表2
2013～2015 年單病種定額付費平均結余費用
2.3 手術人次與費用
2013～2014 年，前列腺肥大（增生）手術人次在三級和二級醫院人次均減少；2014～2015 年，兩個病種的手術人次在三級和二級醫院均增加。與 2013 年比較，2014 年輸尿管結石手術人次在三級醫院下降 19.87%，在二級醫院增長了 4.55%；2014～2015 年，輸尿管結石手術人次在三級和二級醫院均為增加。結果見表 3。
表3
2013～2015 年單病種住院人次及增長率
2013～2015 年前列腺肥大（增生）在三級醫院的平均次均費用分別為 1 0762.71 元、1 0745.99 元、1 0716.89 元；二級醫院平均次均費用分別為 7 921.44 元、7 524.36 元、7 698.47 元。輸尿管結石在三級醫院的平均次均費用分別為 7 457.22、7 329.85、7 159.82 元；二級醫院平均次均費用分別為 4 199.47 元、4 263.12 元和 4 146.95 元。
2013～2015 年三級醫院的前列腺肥大（增生）和輸尿管結石平均次均費用呈逐年降低趨勢，且差異具有統計學意義（P<0.05）；兩個病種在二級醫院的三年次均費用，差異無統計學意義（P>0.05）[7, 8]。結果見表 4。
表4
2013～2015 年單病種平均次均費用及增長率
2.4 單病種住院天數變化情況
2013～2015 年前列腺肥大（增生）在三級醫院的平均住院天數分別為 9.66 天、9.50 天和 9.09 天。二級醫院平均住院天數分別為 10.32 天、10.12 天和 9.86 天。輸尿管結石三級醫院平均住院天數分別為 2.41 天、2.65 天和 1.76 天；二級醫院平均住院天數分別為 3.26 天、2.99 天和 3.14 天。
2013～2015 年前列腺肥大（增生）患者在二、三級醫院的住院天數有差別，并呈逐年降低的趨勢（P<0.001）。2013～2015 年輸尿管結石患者在三級和二級醫院住院天數的差異無統計學意義（P>0.05）。用 LSD 法進行兩兩比較的結果顯示，輸尿管結石 2015 年住院天數比 2013、2014 年均有所下降（P<0.05）[9, 10]。結果見表 5。
表5
2013～2015 年單病種住院平均天數及增長率
3 討論
3.1 四川省成都市實施單病種付費制度取得一定成效
四川省成都市自 2011 年 1 月 1 日起，正式實施了單病種付費制度。我們對患者例數排名前兩位的病種前列腺肥大（增生）和輸尿管結石的分析結果顯示：首先，單病種付費有效地縮短住院者平均住院日，前列腺肥大（增生）患者在三級和二級醫院的平均住院天數均有所下降；其次，單病種付費能夠明顯提高醫務人員主動控制醫療費用的積極性，在病種定額標準連續 3 年無增長的情況，2 個病種在整體上均存在結余。這說明按照“定額包干、超支自付、結余歸己”的支付方式，既保證了患者的知情權和提高了患者的滿意度，又在一定程度上控制了醫療費用[11]。
3.2 本研究的局限性
本研究僅分析了成都市排名前兩位的單病種在 2013～2015 年 3 年中的付費實施效果。從病種代表性來看，有一定的局限性，結果的外推需要謹慎。對其他病種數據分析比較，我們將在后續研究中繼續展開。
3.3 總結和展望
從本文結果來看，四川省成都市在實行單病種定額付費以后，減輕了患者就醫負擔，并有效控制了醫療費用。另外，通過對單病種付費標準的測算，改變與限制了開具診療項目和藥品使用兩個環節的價格水分，客觀上限制了醫務人員開大處方、過度診療的醫療行為。由于定額付費支付方式的公開，患者能夠在就診前了解醫療總費用和需自付部分的費用額度，增加了價格公示的透明度并擴大了患者知情權，并且能夠保持收費平穩，這在一定程度上也緩解了目前日益緊張的醫患矛盾[12, 13]。
由于患者個體的差異性和醫療行為的復雜性，決定了單病種付費方法不可能覆蓋所有的疾病種類，即使是同一種疾病只要有并發癥或者合并癥就不能覆蓋，因此，醫院很容易擺脫單病種管理的約束，以各種理由將醫療資源耗費多的病例從單病種補償體系中取消[14, 15]。鑒于單病種定額付費本身的局限性，到目前為止，世界上尚無一個國家實施了基于單病種的全面醫療保險支付[16, 17]。但按疾病診斷相關分組（DRG）收付已經在多個國家成功實施，且被公認為是醫療費用管理的有效控制工具。至 2011 年起，北京已有 6 家醫院啟動了 DRGs 付費試點工作[18, 19]。但我國醫學術語、分類及編碼的標準化尚不規范，且疾病標準欠缺更新，導致擴大 DRGs 付費試點工作存在一定困難。因此，未來應探索按疾病組進行支付的醫保支付方式，這既符合目前我國國情，又可以作為 DRGs 付費方式的過渡形式，穩步推進醫療改革，促進醫療行業健康發展[20, 21]。
從 2012 年按病種付費制度在全國大范圍推行[1]以來，四川省一直走在前列。四川省成都市于 2011 年就啟動了對住院患者按單病種定額付費試點，并逐年擴大試點范圍和疾病種類。本文擬對四川省成都市 2013～2015 年實行單病種定額付費的兩個病種進行分析，希望對單病種定額付費存在的問題提出改進措施和建議，為進一步擴大按病種支付的優勢提供依據。
1 資料與方法
1.1 資料來源
資料來源于四川省成都市醫保數據平臺。選擇 2013～2015 年均實行單病種定額付費且按患者總例數排名為前兩位的病種：前列腺肥大（增生）和輸尿管結石為研究對象。
成都市執行前列腺肥大和輸尿管結石單病種付費共有 x 家醫院，用等概率整群抽樣方法抽取執行前列腺肥大單病種付費的三級醫院 y 家和二級醫院 z 家，再抽取執行輸尿管結石單病種付費的三級醫院 s 家和二級醫院 w 家。從醫保數據平臺導出 y、z、s、w 家醫院從 2013～2015 年 3 年相關患者的基本信息、醫療費用信息和醫保信息等[2]。
1.2 數據處理和統計方法
根據四川省成都市 2013～2015 年下發的《關于部分疾病實行醫療保險按病種定額付費的通知》[3]，確定以上兩個病種的醫療費用定額和補助金額。計算抽取的每家醫院所有該病種患者的次均費用、結余費用和平均住院天數，通過加權平均計算出所抽取的三級醫院和二級醫院的平均次均費用、平均結余費用和平均住院天數。采用 Excel 軟件對 2013～2015 年兩個病種的平均住院費用進行計算，并與定額標準進行比較[4, 5]。患者的結余費用=該名患者按醫療項目結算的實際花銷－病種付費標準的費用。醫院的某病種結余費用=該院所有該病種患者的結余費用÷患者例數。醫院平均結余費用=所有抽取醫院的結余費用÷醫院個數。
運用 SPSS 16.0 統計軟件對每家醫院的患者費用和住院天數進行方差分析和趨勢檢驗，并對住院天數運用 LSD 法進行兩兩比較[6, 7]。
2 結果
2.1 成都市醫療保險 2013～2015 年按病種的定額付費標準
成都市 2013～2015 年按病種規定的醫療費用定額和患者的自付金額均無變化，見表 1。
表1
2013～2015 年成都市單病種定額付費標準
2.2 病種納入單病種定額付費情況
2013～2015 年前列腺肥大（增生）在三級醫院的平均結余費用分別為 567.29 元、584.01 元和 613.11 元；在二級醫院的平均結余費用分別為 1 558.56 元、1 955.64 元和 1 781.53 元。2013～2015 年輸尿管結石在三級醫院的平均結余費用分別為 742.78 元、870.15 元和 1 040.18 元；在二級醫院的平均結余費用分別為 1 310.53 元、1 246.88 元和 1 363.05 元。總體來看，在成都市病種付費標準不變（忽略消費物價指數的自然增長）的情況下，3 年來，三級和二級醫院均為結余狀態。結果見表 2。
表2
2013～2015 年單病種定額付費平均結余費用
2.3 手術人次與費用
2013～2014 年，前列腺肥大（增生）手術人次在三級和二級醫院人次均減少；2014～2015 年，兩個病種的手術人次在三級和二級醫院均增加。與 2013 年比較，2014 年輸尿管結石手術人次在三級醫院下降 19.87%，在二級醫院增長了 4.55%；2014～2015 年，輸尿管結石手術人次在三級和二級醫院均為增加。結果見表 3。
表3
2013～2015 年單病種住院人次及增長率
2013～2015 年前列腺肥大（增生）在三級醫院的平均次均費用分別為 1 0762.71 元、1 0745.99 元、1 0716.89 元；二級醫院平均次均費用分別為 7 921.44 元、7 524.36 元、7 698.47 元。輸尿管結石在三級醫院的平均次均費用分別為 7 457.22、7 329.85、7 159.82 元；二級醫院平均次均費用分別為 4 199.47 元、4 263.12 元和 4 146.95 元。
2013～2015 年三級醫院的前列腺肥大（增生）和輸尿管結石平均次均費用呈逐年降低趨勢，且差異具有統計學意義（P<0.05）；兩個病種在二級醫院的三年次均費用，差異無統計學意義（P>0.05）[7, 8]。結果見表 4。
表4
2013～2015 年單病種平均次均費用及增長率
2.4 單病種住院天數變化情況
2013～2015 年前列腺肥大（增生）在三級醫院的平均住院天數分別為 9.66 天、9.50 天和 9.09 天。二級醫院平均住院天數分別為 10.32 天、10.12 天和 9.86 天。輸尿管結石三級醫院平均住院天數分別為 2.41 天、2.65 天和 1.76 天；二級醫院平均住院天數分別為 3.26 天、2.99 天和 3.14 天。
2013～2015 年前列腺肥大（增生）患者在二、三級醫院的住院天數有差別，并呈逐年降低的趨勢（P<0.001）。2013～2015 年輸尿管結石患者在三級和二級醫院住院天數的差異無統計學意義（P>0.05）。用 LSD 法進行兩兩比較的結果顯示，輸尿管結石 2015 年住院天數比 2013、2014 年均有所下降（P<0.05）[9, 10]。結果見表 5。
表5
2013～2015 年單病種住院平均天數及增長率
3 討論
3.1 四川省成都市實施單病種付費制度取得一定成效
四川省成都市自 2011 年 1 月 1 日起，正式實施了單病種付費制度。我們對患者例數排名前兩位的病種前列腺肥大（增生）和輸尿管結石的分析結果顯示：首先，單病種付費有效地縮短住院者平均住院日，前列腺肥大（增生）患者在三級和二級醫院的平均住院天數均有所下降；其次，單病種付費能夠明顯提高醫務人員主動控制醫療費用的積極性，在病種定額標準連續 3 年無增長的情況，2 個病種在整體上均存在結余。這說明按照“定額包干、超支自付、結余歸己”的支付方式，既保證了患者的知情權和提高了患者的滿意度，又在一定程度上控制了醫療費用[11]。
3.2 本研究的局限性
本研究僅分析了成都市排名前兩位的單病種在 2013～2015 年 3 年中的付費實施效果。從病種代表性來看，有一定的局限性，結果的外推需要謹慎。對其他病種數據分析比較，我們將在后續研究中繼續展開。
3.3 總結和展望
從本文結果來看，四川省成都市在實行單病種定額付費以后，減輕了患者就醫負擔，并有效控制了醫療費用。另外，通過對單病種付費標準的測算，改變與限制了開具診療項目和藥品使用兩個環節的價格水分，客觀上限制了醫務人員開大處方、過度診療的醫療行為。由于定額付費支付方式的公開，患者能夠在就診前了解醫療總費用和需自付部分的費用額度，增加了價格公示的透明度并擴大了患者知情權，并且能夠保持收費平穩，這在一定程度上也緩解了目前日益緊張的醫患矛盾[12, 13]。
由于患者個體的差異性和醫療行為的復雜性，決定了單病種付費方法不可能覆蓋所有的疾病種類，即使是同一種疾病只要有并發癥或者合并癥就不能覆蓋，因此，醫院很容易擺脫單病種管理的約束，以各種理由將醫療資源耗費多的病例從單病種補償體系中取消[14, 15]。鑒于單病種定額付費本身的局限性，到目前為止，世界上尚無一個國家實施了基于單病種的全面醫療保險支付[16, 17]。但按疾病診斷相關分組（DRG）收付已經在多個國家成功實施，且被公認為是醫療費用管理的有效控制工具。至 2011 年起，北京已有 6 家醫院啟動了 DRGs 付費試點工作[18, 19]。但我國醫學術語、分類及編碼的標準化尚不規范，且疾病標準欠缺更新，導致擴大 DRGs 付費試點工作存在一定困難。因此，未來應探索按疾病組進行支付的醫保支付方式，這既符合目前我國國情，又可以作為 DRGs 付費方式的過渡形式，穩步推進醫療改革，促進醫療行業健康發展[20, 21]。
