引用本文： 曲波, 王海琳, 馬守葉. 間皮素在卵巢癌診斷中價值的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(11): 1269-1275. doi: 10.7507/1672-2531.201611109 復制
卵巢癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，盡管目前卵巢癌的新治療方法取得了很大進步，其5年存活率得到了提高，但卵巢癌死亡率仍居女性生殖系統腫瘤首位[1]，嚴重威脅女性身心健康。據統計，2013 年美國約有 22 240 名婦女被診斷為浸潤性上皮性卵巢癌（epithelial ovarian cancer，EOC），約 14 000 名 EOC 患者死亡[2]。上皮源性腫瘤是卵巢癌最常見的類型，約占乳腺癌的 90%，其死亡率在婦科惡性腫瘤也最高[3]。目前大量研究在尋找卵巢癌的早期診斷方法，而血液制品檢測因其成本低、非侵入性的特點，可能會成為人群篩查卵巢癌的適宜方法。間皮素（mesothelin，MSLN）是一種分子量為 40 kDa 的細胞表面糖蛋白[4]，在多種腫瘤組織中高表達，但也可表達于正常胸膜、心包和腹膜的間皮細胞中，因而不是腫瘤特異性蛋白。目前有報道，間皮素陽性腫瘤的部分患者，血清中可檢測到少量間皮素，故檢測血清間皮素水平可能有助于這些患者的診斷。據報道，40%～67% 的卵巢癌患者血清中間皮素水平升高，且間皮素過度表達的卵巢癌患者往往臨床療效不佳[5]。目前對于間皮素是否可作為生物標志物來檢測卵巢癌的結論尚不清楚，因此本研究收集目前已發表的間皮素與金標準（細胞學或病理學診斷）比較診斷卵巢癌的診斷性試驗，系統評價間皮素在卵巢癌診斷中的價值。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外公開發表的間皮素診斷卵巢癌的診斷性試驗。
1.1.2 研究對象
卵巢癌（交界性或卵巢腫瘤）、卵巢良性病變或正常健康人群；
1.1.3 診斷方法
待評價試驗為間皮素診斷卵巢癌的診斷性試驗，以細胞學或病理學診斷結果為金標準。
1.1.4 結局指標
敏感度（sensitivity，Sen）、特異度（specificity，Spe）、診斷比值比（diagnositic odds ratio，DOR）、匯總受試者工作特征曲線（SROC）下面積（area under curve，AUC）和 Q 指數。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表或資料雷同的研究取資料最詳細者；③ 質量較差、不能獲取全文、無法提取完整的四格表數據（真陽性值、假陽性值、假陰性值、真陰性值）的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、CNKI 和 WanFang Data 數據庫，搜集間皮素診斷卵巢癌的診斷性試驗，檢索時限均從建庫至 2016 年 10 月，并同時追溯所獲得文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：卵巢癌、卵巢惡性腫瘤、間皮素；英文檢索詞包括：ovarian tumor、ovarian cancer、ovarian malignancy、ovarian neoplasms、mesothelin。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如遇分歧，則與第三方共同討論解決。按事先設計好的表格進行數據提取，必要時與文章原作者聯系獲得更詳細資料。提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表年份、國家等；② 研究對象的基本特征，包括樣本量、年齡等；③ 診斷試驗的主要參數（真陽性、假陽性、真陰性、假陰性）等數據。采用 QUADAS（quality assessment for diagnostic accuracy studies）工具[6]評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用 Meta-Disc1.4、RevMan 5.2 和 Stata 12.0 軟件進行統計分析。首先采用 Spearman 相關分析檢查是否存在閾值效應。當納入研究間不存在閾值效應時，采用卡方檢驗分是否存在統計學異質性，并結合 I2 值定量判斷異質性的大小，若 I2≤50% 則采用固定效應模型進行合并分析；反之，采用隨機效應模型。當存在明顯異質性時，僅進行定性描述。采用 Egger's 檢驗分析有無發表偏倚。檢驗水準均為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得 288 篇文獻，根據納入與排除標準，經逐層篩選后，最終納入 17 個研究[7-23]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=76）、Web of Science（n=57）、The Cochrane Library（n=0）、CNKI（n=52）、WanFang Data（n=48）、CBM（n=47）
2.2 納入研究的基本特征
共納入了 17 個研究[7-23]，包括 2 052 例患者。其中 14 個研究[7-14, 18-23]是前瞻性研究，3 個是回顧性研究[15-17]。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 閾值效應檢測
由于間皮素檢測卵巢癌臨界值的不同，可導致閾值效應，因此，首先檢驗該診斷實驗是否存在閾值效應。間皮素檢測卵巢癌的 Spearman 相關系數=0.169，P=0.516，提示間皮素檢測卵巢癌不存在閾值效應。
2.4.2 診斷價值
共納入 17 個研究[7-23]。異質性檢驗結果顯示所有結局指標 I2 均>50%，故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta 分析結果顯示，間皮素診斷卵巢癌合并 Sen合并、Spe合并、DOR 分別為 0.63[95%（0.60，0.67）]、0.92[95%（0.90，0.93）]、26.62[95%（14.96，47.38）]，AUC 和Q 指數分別為 0.915 1、0.847 8。見圖 2～5。
圖2
間皮素診斷卵巢癌的合并敏感度的 Meta 分析
圖3
間皮素診斷卵巢癌合并特異度的 Meta 分析
圖4
間皮素診斷卵巢癌合并診斷優勢比的 Meta 分析
圖5
間皮素診斷卵巢癌的 SROC 曲線
2.4.3 發表偏倚
Egger's 檢驗結果 P<0.01，提示本研究結果可能存在發表偏倚。
3 討論
間皮素的前體是一種在羧基端脫羧或被磷脂酰肌醇取代的具有疏水序列的多肽，通過糖化磷脂酰肌醇與胞膜相連。通常在卵巢癌、惡性間皮瘤、胰腺癌等腫瘤組織中高表達。有研究發現，間皮素和 CA 125 聯合對于卵巢癌的早期診斷敏感度較高[11]。另有研究表明間皮素增多可以增強多種惡性腫瘤細胞的增殖、黏附能力[8, 24]，且能促使卵巢癌向腹膜轉移[25]，但其確切機制還不為人所知[26]。
本研究共納入了 17 個研究，其中包括 3 個回顧性研究和 14 個前瞻性研究，納入研究整體質量較高。Meta 分析結果顯示，間皮素診斷卵巢癌的 Sen合并 為 63%，Spe合并 為 92%，說明間皮素診斷卵巢癌誤診率較低，但漏診率偏高。當 AUC 為 0.5 以下時，表示無診斷價值；0.5～0.7 時表示診斷價值較低；0.7～0.9 時表示診斷價值較高；0.9 以上時，診斷準確性最高[27]。本研究結果顯示間皮素 AUC 達 0.915 1，說明診斷的準確性較高。Q 指數為最接近 SROC 曲線左上角的點的對應值，此時敏感度和特異度相等，Q 指數越大，表示診斷性試驗的準確性越大。本研究的 Q 指數為 0.847 8，結合 AUC，說明間皮素診斷卵巢癌具有較好的診斷價值。但鑒于間皮素診斷敏感度較低，故臨床在診斷卵巢癌時，仍最好結合其它標志物（如 CA125、HE4）進行聯合檢測。
本研究的局限性：① 納入研究的研究設計不盡相同，可能對結果有一定影響。② 納入研究的臨界值不同，雖然 Spearman 相關系數提示并不存在閾值效應，但不同的臨界值仍有可能影響間皮素診斷的敏感性和特異性。③ 本研究只納入中、英文文獻，可能存在語言偏倚。
總之，間皮素對卵巢癌的診斷具有高特異度和低敏感度，可作為卵巢癌診斷和鑒別診斷的一項參考指標，但其不能單獨作為生物標志物用于卵巢癌檢測，應與其它標志物進行聯合檢測。受納入研究數量和質量的限制，今后需要大量高質量研究來進一步探討其聯合診斷的應用價值。
卵巢癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，盡管目前卵巢癌的新治療方法取得了很大進步，其5年存活率得到了提高，但卵巢癌死亡率仍居女性生殖系統腫瘤首位[1]，嚴重威脅女性身心健康。據統計，2013 年美國約有 22 240 名婦女被診斷為浸潤性上皮性卵巢癌（epithelial ovarian cancer，EOC），約 14 000 名 EOC 患者死亡[2]。上皮源性腫瘤是卵巢癌最常見的類型，約占乳腺癌的 90%，其死亡率在婦科惡性腫瘤也最高[3]。目前大量研究在尋找卵巢癌的早期診斷方法，而血液制品檢測因其成本低、非侵入性的特點，可能會成為人群篩查卵巢癌的適宜方法。間皮素（mesothelin，MSLN）是一種分子量為 40 kDa 的細胞表面糖蛋白[4]，在多種腫瘤組織中高表達，但也可表達于正常胸膜、心包和腹膜的間皮細胞中，因而不是腫瘤特異性蛋白。目前有報道，間皮素陽性腫瘤的部分患者，血清中可檢測到少量間皮素，故檢測血清間皮素水平可能有助于這些患者的診斷。據報道，40%～67% 的卵巢癌患者血清中間皮素水平升高，且間皮素過度表達的卵巢癌患者往往臨床療效不佳[5]。目前對于間皮素是否可作為生物標志物來檢測卵巢癌的結論尚不清楚，因此本研究收集目前已發表的間皮素與金標準（細胞學或病理學診斷）比較診斷卵巢癌的診斷性試驗，系統評價間皮素在卵巢癌診斷中的價值。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外公開發表的間皮素診斷卵巢癌的診斷性試驗。
1.1.2 研究對象
卵巢癌（交界性或卵巢腫瘤）、卵巢良性病變或正常健康人群；
1.1.3 診斷方法
待評價試驗為間皮素診斷卵巢癌的診斷性試驗，以細胞學或病理學診斷結果為金標準。
1.1.4 結局指標
敏感度（sensitivity，Sen）、特異度（specificity，Spe）、診斷比值比（diagnositic odds ratio，DOR）、匯總受試者工作特征曲線（SROC）下面積（area under curve，AUC）和 Q 指數。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表或資料雷同的研究取資料最詳細者；③ 質量較差、不能獲取全文、無法提取完整的四格表數據（真陽性值、假陽性值、假陰性值、真陰性值）的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、CNKI 和 WanFang Data 數據庫，搜集間皮素診斷卵巢癌的診斷性試驗，檢索時限均從建庫至 2016 年 10 月，并同時追溯所獲得文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：卵巢癌、卵巢惡性腫瘤、間皮素；英文檢索詞包括：ovarian tumor、ovarian cancer、ovarian malignancy、ovarian neoplasms、mesothelin。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如遇分歧，則與第三方共同討論解決。按事先設計好的表格進行數據提取，必要時與文章原作者聯系獲得更詳細資料。提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表年份、國家等；② 研究對象的基本特征，包括樣本量、年齡等；③ 診斷試驗的主要參數（真陽性、假陽性、真陰性、假陰性）等數據。采用 QUADAS（quality assessment for diagnostic accuracy studies）工具[6]評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用 Meta-Disc1.4、RevMan 5.2 和 Stata 12.0 軟件進行統計分析。首先采用 Spearman 相關分析檢查是否存在閾值效應。當納入研究間不存在閾值效應時，采用卡方檢驗分是否存在統計學異質性，并結合 I2 值定量判斷異質性的大小，若 I2≤50% 則采用固定效應模型進行合并分析；反之，采用隨機效應模型。當存在明顯異質性時，僅進行定性描述。采用 Egger's 檢驗分析有無發表偏倚。檢驗水準均為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得 288 篇文獻，根據納入與排除標準，經逐層篩選后，最終納入 17 個研究[7-23]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=76）、Web of Science（n=57）、The Cochrane Library（n=0）、CNKI（n=52）、WanFang Data（n=48）、CBM（n=47）
2.2 納入研究的基本特征
共納入了 17 個研究[7-23]，包括 2 052 例患者。其中 14 個研究[7-14, 18-23]是前瞻性研究，3 個是回顧性研究[15-17]。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 閾值效應檢測
由于間皮素檢測卵巢癌臨界值的不同，可導致閾值效應，因此，首先檢驗該診斷實驗是否存在閾值效應。間皮素檢測卵巢癌的 Spearman 相關系數=0.169，P=0.516，提示間皮素檢測卵巢癌不存在閾值效應。
2.4.2 診斷價值
共納入 17 個研究[7-23]。異質性檢驗結果顯示所有結局指標 I2 均>50%，故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta 分析結果顯示，間皮素診斷卵巢癌合并 Sen合并、Spe合并、DOR 分別為 0.63[95%（0.60，0.67）]、0.92[95%（0.90，0.93）]、26.62[95%（14.96，47.38）]，AUC 和Q 指數分別為 0.915 1、0.847 8。見圖 2～5。
圖2
間皮素診斷卵巢癌的合并敏感度的 Meta 分析
圖3
間皮素診斷卵巢癌合并特異度的 Meta 分析
圖4
間皮素診斷卵巢癌合并診斷優勢比的 Meta 分析
圖5
間皮素診斷卵巢癌的 SROC 曲線
2.4.3 發表偏倚
Egger's 檢驗結果 P<0.01，提示本研究結果可能存在發表偏倚。
3 討論
間皮素的前體是一種在羧基端脫羧或被磷脂酰肌醇取代的具有疏水序列的多肽，通過糖化磷脂酰肌醇與胞膜相連。通常在卵巢癌、惡性間皮瘤、胰腺癌等腫瘤組織中高表達。有研究發現，間皮素和 CA 125 聯合對于卵巢癌的早期診斷敏感度較高[11]。另有研究表明間皮素增多可以增強多種惡性腫瘤細胞的增殖、黏附能力[8, 24]，且能促使卵巢癌向腹膜轉移[25]，但其確切機制還不為人所知[26]。
本研究共納入了 17 個研究，其中包括 3 個回顧性研究和 14 個前瞻性研究，納入研究整體質量較高。Meta 分析結果顯示，間皮素診斷卵巢癌的 Sen合并 為 63%，Spe合并 為 92%，說明間皮素診斷卵巢癌誤診率較低，但漏診率偏高。當 AUC 為 0.5 以下時，表示無診斷價值；0.5～0.7 時表示診斷價值較低；0.7～0.9 時表示診斷價值較高；0.9 以上時，診斷準確性最高[27]。本研究結果顯示間皮素 AUC 達 0.915 1，說明診斷的準確性較高。Q 指數為最接近 SROC 曲線左上角的點的對應值，此時敏感度和特異度相等，Q 指數越大，表示診斷性試驗的準確性越大。本研究的 Q 指數為 0.847 8，結合 AUC，說明間皮素診斷卵巢癌具有較好的診斷價值。但鑒于間皮素診斷敏感度較低，故臨床在診斷卵巢癌時，仍最好結合其它標志物（如 CA125、HE4）進行聯合檢測。
本研究的局限性：① 納入研究的研究設計不盡相同，可能對結果有一定影響。② 納入研究的臨界值不同，雖然 Spearman 相關系數提示并不存在閾值效應，但不同的臨界值仍有可能影響間皮素診斷的敏感性和特異性。③ 本研究只納入中、英文文獻，可能存在語言偏倚。
總之，間皮素對卵巢癌的診斷具有高特異度和低敏感度，可作為卵巢癌診斷和鑒別診斷的一項參考指標，但其不能單獨作為生物標志物用于卵巢癌檢測，應與其它標志物進行聯合檢測。受納入研究數量和質量的限制，今后需要大量高質量研究來進一步探討其聯合診斷的應用價值。
