引用本文： 中國老年醫學學會營養與食品安全分會，中國循證醫學中心，《中國循證醫學雜志》編輯委員會，《Journal of Evidence-Based Medicine》編輯委員會. 老年患者家庭營養管理中國專家共識（2017 版）. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(11): 1251-1259. doi: 10.7507/1672-2531.201707095 復制
2016 年底，我國≥60 歲人口數已達 2.31 億，其中≥65 歲老年人群為 1.5 億，占總人口的 10.8%。到 2050 年，我國老年人群將達 4.83 億，占全人口的 34.1%；≥80 歲的高齡老年人群也將達到 1 億。受生理機能減退或失能、易患病、病程長、病種復雜等多種因素影響，我國老年人群存在營養缺乏與營養過剩的雙重問題。2012 年中華醫學會腸外腸內營養學分會全國老年住院患者營養調查結果顯示：老年患者營養不良風險比例高達 49.7%，營養不良發生率達 14.7%。2015 年《中國老年人群營養與健康報告》指出：我國老年人群營養風險整體較高，48.4% 老年人群營養狀況不佳，而超重和肥胖率分別達到 31.8% 和 11.4%。2012 年老年營養不良疾病經濟負擔總額為 841.4 億元，其中直接負擔 639.3 億元，占老年人群治療費用的 10.6%[1]，給社會保障和家庭帶來沉重的負擔。
解決老年患者營養問題需要極強的專業支撐和較長的管理周期，在醫療資源有限，追求床位周轉率的現實情況下，要在住院期間完全改善老年患者的營養問題極不現實。病情較平穩的老年患者可回家或在社區康復中心接受延續性營養和護理服務。家庭營養管理（HNA）不僅可改善患者生理功能、滿足其心理需求，還可促進醫療資源的優化配置。
國外 HNA 始于 20 世紀 70 年代，在 80、90 年代迅速發展和普及，許多歐美發達國家相繼將家庭腸內營養納入醫療保險范圍。我國 HNA 起步于本世紀初，如今已形成以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的“9073”養老模式。2016 年國務院發布的《“健康中國 2030”規劃綱要》中明確提出：開展從醫院到社區及家庭的延續性醫療衛生服務。這說明未來我國對 HNA 有極大的需求。為盡早加強和規范我國居家老年患者營養管理工作，中國老年醫學學會營養與食品安全分會特組織專家（組織構架見附表 1），采用循證醫學方法，查閱國內外迄今所有相關文獻，借鑒 CSPEN、ASPEN、ESPEN、AuSPEN、JSPEN 等權威機構有關老年患者營養治療指南的相關內容及證據，結合我國目前 HNA 實際情況，并廣泛征求意見，多次組織討論和修改，最終形成本專家共識，旨在指導基層相關專業人員為居家或社區老年人群提供科學、合理、規范的 HNA 服務。
此外，為進一步保障本共識內容能切實被基層醫護人員掌握，我們在制定共識的基礎上編寫了相關疾病 HNA 的操作技術規范，并將在后續工作中組織相關人員接受知識和技能培訓。
1 定義
1.1 老年人群
指 65 歲及以上人群。本共識主要適用于居家養老、社區養老和機構養老的老年人群，也涵蓋出院后的老年患者，但不包括老年住院患者。
1.2 家庭營養管理
指由營養師、醫生、護士、照護者及康復治療師組成的多學科專業化團隊，在家、社區及養老機構為老年人群提供的全程營養管理服務。因我國家庭腸外營養目前研究極少，實施相當困難，故本共識中暫未涉及相關內容，僅包括營養教育和家庭腸內營養治療。
1.3 營養風險
因現有或潛在與營養有關，可能導致患者出現不良臨床結局（如感染相關并發癥發生率增高、住院時間延長、住院費用增加等）的風險。
1.4 營養狀況評價
通過膳食調查、體格檢查、營養缺乏病檢查和生物化學檢查等方法，獲得相關指標參數，并與相應正常值或參考值比較，得到有關人體營養狀況的指標數據和綜合評價的結論及改進建議。
1.5 營養不良
指不正常的營養狀態。由能量、蛋白質及其他營養素不足或過剩造成的組織、形體和功能改變及相應的臨床表現。
1.6 營養監測
在一定范圍內，定期觀測、分析和評價目標人群的營養指標。
1.7 營養干預
針對目標人群與營養有關的健康問題采取相應干預措施以改善和解決相應營養問題。
1.8 營養教育
通過信息交流，幫助群眾獲得食物和營養知識、了解相關政策、養成合理飲食習慣及健康生活方式的活動。
1.9 家庭腸內營養
指在家經胃腸道為患者提供機體所需能量和各種營養素的營養支持方式，包括經口服或管飼兩種途徑。
以上定義及解釋參考：① 中華人民共和國衛生行業標準 WS/T476-2015《營養名詞術語》；② 中華人民共和國衛生行業標準 WS/T484-2015《老年健康管理技術規范規定》；③ 全國科學技術名詞審定委員會審定的腸外與腸內營養學名詞[2]。
2 共識制定流程及方法
基于 2012 年《WHO 指南制定手冊》及 2014 年手冊更新版介紹的 WHO 指南制定的基本原則和方法，并結合牛津循證醫學中心 OCEBM 證據質量分級系統，制定了以下工作流程（圖 1）和工作方法（圖 2）。
圖1
老年患者家庭營養管理中國專家共識（2017）制定和實施流程
圖2
老年患者家庭營養管理中國專家共識（2017）證據檢索、評價和共識意見形成流程圖
3 家庭營養管理團隊
3.1 國外家庭營養管理團隊
國外家庭營養管理已形成較完善的專業團隊和實施體系。現有研究結果證明：老年人群接受多學科家庭營養管理能顯著降低再入院次數、縮短住院時間、縮短 ICU 時間、降低肺炎/呼吸衰竭/泌尿系統感染及貧血發生率，且能使平均住院費用顯著降低[3, 4]；但尚無證據證明多學科家庭營養管理能減少并發癥的發生[5]。國外家庭腸內營養管理通常由接受過專科培訓的多學科專業團隊協同提供服務，包括醫院營養管理團隊、社區營養管理團隊、營養公司護士和預算負責人。
3.2 國內家庭營養管理團隊
我國家庭營養管理團隊的理念起步晚，2003 年黎介壽院士最早提出要重視家庭營養管理團隊建設。近年有學者報道進行了家庭營養管理服務，但其多數是護理或營養師單獨對患者進行延續性護理和營養服務，管理內容單一，缺乏多學科支持和專業性。僅個別研究采用多學科家庭腸內營養支持小組形式進行系統管理，對家庭營養支持護士進行培訓與考核。有研究顯示：對病人及照護人員進行相關理論知識和技能培訓能改善患者近期營養狀況，但遠期效果尚不清楚[6]。總體來說，我國家庭營養管理團隊的研究還較零散。
根據家庭營養管理的需要和我國實際國情，本研究參照國外家庭營養管理經驗，循證制定了我國老年人群家庭營養管理的團隊人員分工見表 1。
表1
中國老年人群家庭營養管理團隊人員組成及職責[7]
4 中國老年人群家庭營養管理臨床路徑
見圖 3。
圖3
中國老年人群家庭營養管理臨床路徑[7]
注：① 家庭營養篩查和評估方式有兩種：A，出院時由醫院篩查并建立家庭營養管理檔案；B，由社區衛生服務中心或養老機構主動篩查并建立營養管理檔案。② 本路徑中涉及的營養管理工作暫只包括家庭營養教育和家庭腸內營養。
5 營養風險篩查、評價及診斷
5.1 營養風險篩查
5.1.1 加強對出院后老年患者及社區老年人群的營養風險篩查 營養風險是潛在與營養因素有關可能對老年患者臨床結局等發生不良影響的風險。有研究結果表明：≥65 歲患者營養風險出院時大于入院時；出院時營養風險高的患者臨床結局也較差[8]。專家組建議：應高度重視老年患者出院后的營養管理。
近年我國發表了大量有關社區老年患者營養風險的研究，篩查工具主要有 NRS-2002 和 MNA-SF，但由于地域、對象不同，老年人群的營養風險的發生率差異較大。2012 年由中國營養學會老年醫學分會組織的全國五城市營養風險篩查的結果具有代表意義。該研究共調查 6 058 名老年患者，研究結果顯示：我國養老機構營養風險發生率最高為 60%，社區為 37%，提示我國社區老年人群營養狀況不容樂觀[9]。國外有系統評價研究顯示，社區老年人群營養風險發生率為 20%～83%[10]。
5.1.2 社區老年慢病患者是營養風險篩查的重點人群 老年人常多病共存，慢病和營養狀況可相互影響。因進食量減少、代謝紊亂、長期服藥、反復入院等多種因素作用，慢病老年人群的營養風險及營養不良率通常較健康人群高。有研究顯示[11]，罹患慢性疾病的老年人群營養不良和潛在營養不良率高達 76%，患 3 種慢性疾病或以上為營養不良的高危因素[12]。目前我國發表了大量慢病老年人群的營養狀況研究，但尚無高質量的系統評價。現有研究證實：存在營養風險或營養不良的老年患者在感染發生率，病死率及醫療費用方面均較營養正常的患者高[13-15]。故本專家組建議：應及早使用篩查工具及持續營養監測以發現存在營養風險的社區老年患者。
5.1.3 MNA-SF 更適用于社區、居家老年人群的營養篩查 營養風險篩查是快速簡捷判斷社區老年人群是否需要進一步進行全面營養評估和進行營養治療的方法。目前針對社區老年人群尚無統一的篩查量表。常用的營養風險篩查工具有主觀全面評定法（SGA）、營養風險篩查 2002（NRS-2002）、營養不良通用篩查工具（MUST）和微型營養評定簡表（MNA-SF）。這些工具評價的可靠性和預后準確性不同，且使用便利性和患者的可接受程度、適用性不同。
其中，MNA-SF 是 MNA 的簡表，檢測營養不良的敏感度達 96%[16, 17]，包含 6 個方面問題：飲食改變、體質量改變、應激、神經精神因素、運動能力及 BMI（或小腿肌圍）。MNA-SF 根據總評分情況，可量化診斷正常營養狀態（12～14 分）、發生營養不良的風險或可能性（8～11 分）及營養不良（0～7 分）。MNA-SF 的簡易性和可快速操作性增加了臨床實踐中的適用性，故在大型社區營養篩查中更實用。目前 ESPEN 及 CSPEN 均建議在養老機構、社區和家庭中使用 MNA-SF 作為首選營養篩查工具[18-20]。
老年人群的營養風險可能發生在疾病的不同階段，且因年齡、性別等諸多原因導致個體差異較大。定期篩查可及時發現老年人群營養問題[21]。目前關于營養篩查的頻率尚無一致意見。專家組建議對社區居住的老年人群可每 3～6 個月篩查一次，如一般情況、飲食能力或飲食行為發生變化，甚至出現嚴重健康問題時，需更密切地監督營養狀況。
5.2 營養狀況評價
營養評價是營養干預的基礎，其定義為“使用以下組合診斷營養問題的全面方法：病史、營養史、用藥史、體檢、人體測量學方法、實驗室數據”[22]。營養評價不是由某一項指標或量表決定，需要臨床營養師了解目標人群的飲食史、病史、臨床狀況、人體測量數據、實驗室數據、物理評估信息、日常功能和經濟信息，估計營養需求，個性化選擇治療方案（表 2）。臨床技能、資源可用性和配置決定了實施臨床營養評定的具體方法。目前全球尚無針對社區老年患者營養狀況評價的統一指標，對社區老年人群營養評價的研究多數借鑒住院老年患者評價指標體系。
根據 EPEN 相關共識[23]，結合我國社區臨床營養實際，本專家組推薦收集患者如下信息進行營養評價：① 臨床病史；② 飲食狀況；③ 人體測量指標（生物電阻抗、雙能 X 線，各地可根據儀器配置選擇測定方式）；④ 實驗室檢查；⑤ 社會活動。資料收集完成后由營養專業人員進行綜合性營養評價。
社區老年人群營養風險篩查和營養狀況評估可根據實際情況，由易于實施的工作人員進行：① 如在社區衛生服務中心，可由護士行早期營養篩查；由具備基礎營養技能與知識的社區醫務人員或全科醫生進行營養風險篩查和營養狀況評估；② 如在養老機構，可由機構的護士、醫師分別實施；③ 定期門診隨訪病人可由門診醫師/臨床營養師負責；④ 居住地較遠的老年人群則可通過電話篩查。所有從事社區/家庭營養風險篩查和營養狀況評價的醫務人員都應接受系統規范的培訓，熟悉并掌握營養風險篩查與營養狀況評價操作步驟及注意事項。
表2
中國老年人群綜合營養狀況評價內容
6 家庭營養干預
6.1 家庭營養教育
6.1.1 加強對我國社區老年人群的營養教育 受年齡、文化程度和地域等因素影響，我國老年人群營養知識、態度及行為情況普遍不理想[24-26]。我國社區老年人群對《中國老年人群平衡膳食寶塔》知曉率極低，且半數慢病老年人群認為自己不需要接受相關的營養教育或改變飲食習慣[24]。相比于老年女性，老年男性對營養知識的知曉率、合理飲食/良好營養行為比例更低[27]。2017 年國務院發布的《國民營養行動計劃》中特意提出將“居民營養健康知識知曉率在現有基礎上提高 10%”作為主要目標之一。本研究專家組建議：應加強對我國社區老年人群尤其是男性老年人群的營養健康教育。
6.1.2 慢病老年人群是營養教育的重點人群 有研究顯示，阿爾茨海默病患者、抑郁患者、帕金森病患者營養不良發生率均較高[28, 29]，慢性阻塞性肺疾病患者也有約 26%～70% 存在營養不良[30]。疾病變化可影響食物攝取、身體組成和體重；而慢病限制性治療飲食執行不恰當可能加重食物攝入不良，導致老年人群意外減肥和營養不良。罹患慢病的老年人群營養不良風險更大，故慢病老年人群是社區營養教育工作的重點對象。
6.1.3 營養教育可改善社區老年人群營養狀況 老年人群的慢性疾病種類多、自我效能降低、膳食準備困難，易發生營養風險和營養不良。有研究表明，老年人群可受益于健康促進和營養教育[31]。2010 年，美國營養飲食協會（ADA）、美國營養學會（ASU）和營養教育學會（SNE）指出：老年人群應通過有規劃的營養計劃和舉措以確保達到最佳營養狀況。營養教育和干預服務將有助于改善營養狀況和成功促進老齡化、個體化的營養管理和教育適用于社區中的大多數老年人群。
通過不同形式的營養教育能改善存在營養不良風險的社區居家老年人群的營養狀況[32-34]：① 對社區居家老年人群的營養宣教及規律性隨訪可改善其營養狀況[32]；② 營養師家訪可顯著提高社區老年人群對膳食干預的依從性，降低再入院率和死亡率；還對能動性和營養狀況（體重、能量及蛋白質攝入）有積極改善作用[33]；③ 單純通過營養教育可顯著改善有營養不良風險的社區居家老年人群的 MNA 評分和血清白蛋白水平[34]。
6.1.4 營養教育可改善患病老年人群的營養狀況及慢病營養管理效果 營養教育在疾病治療中的作用越來越凸顯。此處僅簡單介紹幾種常見老年疾病的營養教育，本共識將在分論中系統全面介紹各種疾病營養教育的內容，方式及效果評價等。
6.1.4.1 老年骨折 家庭式營養教育聯合口服營養補充可以減少社區老年人群，特別是老年女性發生跌倒和骨質疏松性髖部骨折。有效的鍛煉、維生素 D 補充或運動處方聯合維生素 D 補充均能降低跌倒及骨折的風險[35-37]。
6.1.4.2 老年代謝綜合征 社區營養教育能改善老年代謝綜合征患者的代謝狀況。目前針對老年代謝綜合征以膳食干預的研究居多：① 目前系統評價結果證實膳食干預能使成人代謝綜合征中至少一個代謝指標好轉[38]；② 對老年代謝綜合征患者進行家庭營養干預，可明顯減少女性腰圍，并維持男性總膽固醇水平[39]。
6.1.4.3 老年糖尿病 ① 接受營養教育、個體化的飲食指導和定期護理隨訪能使老年糖尿病患者餐后血糖、空腹血糖、糖化血紅蛋白顯著降低[40, 41]；② 有學者采用綜合性的營養教育模式對居家老年 2 型糖尿病患者進行干預后，血糖、血脂及飲食均得到較好控制[42]。該模式采用提前預約的方式，每次組織 5～10 名患者在營養科門診集中聽課，由營養醫師講解糖尿病營養學知識（食物分類+食物交換份+食物血糖生成指數+食物生熟比），觀摩食物比例模具，每次 30 分鐘；聽課后，由營養師制定個體化飲食方案，每人 10 分鐘。每周 1 次電話隨訪強化其飲食注意事項，囑其記錄 3 日飲食日記，營養師每 2 周營養門診根據日記的內容對其進行督促和調整。
6.1.4.4 老年高血壓 社區營養教育可促使老年高血壓患者減少食鹽攝入量，使其達到 DASH 膳食目標，進而降低其血脂和血壓水平[43, 44]。地中海飲食模式干預持續一年可降低輕度高血壓患者的血壓，對收縮壓的降壓效果強于舒張壓[39]。
6.1.5 多種營養教育手段可提高對社區老年人群的干預效果 老年人群相對于其他年齡段成人接受新事物和轉變新思想往往更困難，對食物刺激的敏感性降低，味覺和食欲減退。社區/居家營養工作者可采取專門針對老年人群的營養教育方式以提高營養干預效果。如編寫歌曲、講解平衡膳食金字塔和餐盤、品嘗食物等方式進行營養教育[45-50]。
6.1.6 采用個體化營養教育方式 由于老年患者常多病共存，臨床上無法單獨就某個疾病進行營養教育。專家組建議針對居家、社區的老年人群患者應采用個體化飲食教育方式，若需要還應配合腸內營養治療。大型醫院的專業臨床營養師應為基層醫務人員、照護者提供標準化培訓，以確保相關從業者能夠為居家、社區老年人群提供個體化飲食和營養教育。
6.2 家庭腸內營養
借鑒國外家庭營養管理經驗[7]，結合國內家庭腸內營養實踐，按照營養不良的原因，將家庭腸內營養適應癥進行分類，見表 3。本共識將在分論中系統介紹各種疾病腸內營養干預的原則、措施及注意事項。
表3
中國老年人群家庭腸內營養適應癥
2016 年底，我國≥60 歲人口數已達 2.31 億，其中≥65 歲老年人群為 1.5 億，占總人口的 10.8%。到 2050 年，我國老年人群將達 4.83 億，占全人口的 34.1%；≥80 歲的高齡老年人群也將達到 1 億。受生理機能減退或失能、易患病、病程長、病種復雜等多種因素影響，我國老年人群存在營養缺乏與營養過剩的雙重問題。2012 年中華醫學會腸外腸內營養學分會全國老年住院患者營養調查結果顯示：老年患者營養不良風險比例高達 49.7%，營養不良發生率達 14.7%。2015 年《中國老年人群營養與健康報告》指出：我國老年人群營養風險整體較高，48.4% 老年人群營養狀況不佳，而超重和肥胖率分別達到 31.8% 和 11.4%。2012 年老年營養不良疾病經濟負擔總額為 841.4 億元，其中直接負擔 639.3 億元，占老年人群治療費用的 10.6%[1]，給社會保障和家庭帶來沉重的負擔。
解決老年患者營養問題需要極強的專業支撐和較長的管理周期，在醫療資源有限，追求床位周轉率的現實情況下，要在住院期間完全改善老年患者的營養問題極不現實。病情較平穩的老年患者可回家或在社區康復中心接受延續性營養和護理服務。家庭營養管理（HNA）不僅可改善患者生理功能、滿足其心理需求，還可促進醫療資源的優化配置。
國外 HNA 始于 20 世紀 70 年代，在 80、90 年代迅速發展和普及，許多歐美發達國家相繼將家庭腸內營養納入醫療保險范圍。我國 HNA 起步于本世紀初，如今已形成以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的“9073”養老模式。2016 年國務院發布的《“健康中國 2030”規劃綱要》中明確提出：開展從醫院到社區及家庭的延續性醫療衛生服務。這說明未來我國對 HNA 有極大的需求。為盡早加強和規范我國居家老年患者營養管理工作，中國老年醫學學會營養與食品安全分會特組織專家（組織構架見附表 1），采用循證醫學方法，查閱國內外迄今所有相關文獻，借鑒 CSPEN、ASPEN、ESPEN、AuSPEN、JSPEN 等權威機構有關老年患者營養治療指南的相關內容及證據，結合我國目前 HNA 實際情況，并廣泛征求意見，多次組織討論和修改，最終形成本專家共識，旨在指導基層相關專業人員為居家或社區老年人群提供科學、合理、規范的 HNA 服務。
此外，為進一步保障本共識內容能切實被基層醫護人員掌握，我們在制定共識的基礎上編寫了相關疾病 HNA 的操作技術規范，并將在后續工作中組織相關人員接受知識和技能培訓。
1 定義
1.1 老年人群
指 65 歲及以上人群。本共識主要適用于居家養老、社區養老和機構養老的老年人群，也涵蓋出院后的老年患者，但不包括老年住院患者。
1.2 家庭營養管理
指由營養師、醫生、護士、照護者及康復治療師組成的多學科專業化團隊，在家、社區及養老機構為老年人群提供的全程營養管理服務。因我國家庭腸外營養目前研究極少，實施相當困難，故本共識中暫未涉及相關內容，僅包括營養教育和家庭腸內營養治療。
1.3 營養風險
因現有或潛在與營養有關，可能導致患者出現不良臨床結局（如感染相關并發癥發生率增高、住院時間延長、住院費用增加等）的風險。
1.4 營養狀況評價
通過膳食調查、體格檢查、營養缺乏病檢查和生物化學檢查等方法，獲得相關指標參數，并與相應正常值或參考值比較，得到有關人體營養狀況的指標數據和綜合評價的結論及改進建議。
1.5 營養不良
指不正常的營養狀態。由能量、蛋白質及其他營養素不足或過剩造成的組織、形體和功能改變及相應的臨床表現。
1.6 營養監測
在一定范圍內，定期觀測、分析和評價目標人群的營養指標。
1.7 營養干預
針對目標人群與營養有關的健康問題采取相應干預措施以改善和解決相應營養問題。
1.8 營養教育
通過信息交流，幫助群眾獲得食物和營養知識、了解相關政策、養成合理飲食習慣及健康生活方式的活動。
1.9 家庭腸內營養
指在家經胃腸道為患者提供機體所需能量和各種營養素的營養支持方式，包括經口服或管飼兩種途徑。
以上定義及解釋參考：① 中華人民共和國衛生行業標準 WS/T476-2015《營養名詞術語》；② 中華人民共和國衛生行業標準 WS/T484-2015《老年健康管理技術規范規定》；③ 全國科學技術名詞審定委員會審定的腸外與腸內營養學名詞[2]。
2 共識制定流程及方法
基于 2012 年《WHO 指南制定手冊》及 2014 年手冊更新版介紹的 WHO 指南制定的基本原則和方法，并結合牛津循證醫學中心 OCEBM 證據質量分級系統，制定了以下工作流程（圖 1）和工作方法（圖 2）。
圖1
老年患者家庭營養管理中國專家共識（2017）制定和實施流程
圖2
老年患者家庭營養管理中國專家共識（2017）證據檢索、評價和共識意見形成流程圖
3 家庭營養管理團隊
3.1 國外家庭營養管理團隊
國外家庭營養管理已形成較完善的專業團隊和實施體系。現有研究結果證明：老年人群接受多學科家庭營養管理能顯著降低再入院次數、縮短住院時間、縮短 ICU 時間、降低肺炎/呼吸衰竭/泌尿系統感染及貧血發生率，且能使平均住院費用顯著降低[3, 4]；但尚無證據證明多學科家庭營養管理能減少并發癥的發生[5]。國外家庭腸內營養管理通常由接受過專科培訓的多學科專業團隊協同提供服務，包括醫院營養管理團隊、社區營養管理團隊、營養公司護士和預算負責人。
3.2 國內家庭營養管理團隊
我國家庭營養管理團隊的理念起步晚，2003 年黎介壽院士最早提出要重視家庭營養管理團隊建設。近年有學者報道進行了家庭營養管理服務，但其多數是護理或營養師單獨對患者進行延續性護理和營養服務，管理內容單一，缺乏多學科支持和專業性。僅個別研究采用多學科家庭腸內營養支持小組形式進行系統管理，對家庭營養支持護士進行培訓與考核。有研究顯示：對病人及照護人員進行相關理論知識和技能培訓能改善患者近期營養狀況，但遠期效果尚不清楚[6]。總體來說，我國家庭營養管理團隊的研究還較零散。
根據家庭營養管理的需要和我國實際國情，本研究參照國外家庭營養管理經驗，循證制定了我國老年人群家庭營養管理的團隊人員分工見表 1。
表1
中國老年人群家庭營養管理團隊人員組成及職責[7]
4 中國老年人群家庭營養管理臨床路徑
見圖 3。
圖3
中國老年人群家庭營養管理臨床路徑[7]
注：① 家庭營養篩查和評估方式有兩種：A，出院時由醫院篩查并建立家庭營養管理檔案；B，由社區衛生服務中心或養老機構主動篩查并建立營養管理檔案。② 本路徑中涉及的營養管理工作暫只包括家庭營養教育和家庭腸內營養。
5 營養風險篩查、評價及診斷
5.1 營養風險篩查
5.1.1 加強對出院后老年患者及社區老年人群的營養風險篩查 營養風險是潛在與營養因素有關可能對老年患者臨床結局等發生不良影響的風險。有研究結果表明：≥65 歲患者營養風險出院時大于入院時；出院時營養風險高的患者臨床結局也較差[8]。專家組建議：應高度重視老年患者出院后的營養管理。
近年我國發表了大量有關社區老年患者營養風險的研究，篩查工具主要有 NRS-2002 和 MNA-SF，但由于地域、對象不同，老年人群的營養風險的發生率差異較大。2012 年由中國營養學會老年醫學分會組織的全國五城市營養風險篩查的結果具有代表意義。該研究共調查 6 058 名老年患者，研究結果顯示：我國養老機構營養風險發生率最高為 60%，社區為 37%，提示我國社區老年人群營養狀況不容樂觀[9]。國外有系統評價研究顯示，社區老年人群營養風險發生率為 20%～83%[10]。
5.1.2 社區老年慢病患者是營養風險篩查的重點人群 老年人常多病共存，慢病和營養狀況可相互影響。因進食量減少、代謝紊亂、長期服藥、反復入院等多種因素作用，慢病老年人群的營養風險及營養不良率通常較健康人群高。有研究顯示[11]，罹患慢性疾病的老年人群營養不良和潛在營養不良率高達 76%，患 3 種慢性疾病或以上為營養不良的高危因素[12]。目前我國發表了大量慢病老年人群的營養狀況研究，但尚無高質量的系統評價。現有研究證實：存在營養風險或營養不良的老年患者在感染發生率，病死率及醫療費用方面均較營養正常的患者高[13-15]。故本專家組建議：應及早使用篩查工具及持續營養監測以發現存在營養風險的社區老年患者。
5.1.3 MNA-SF 更適用于社區、居家老年人群的營養篩查 營養風險篩查是快速簡捷判斷社區老年人群是否需要進一步進行全面營養評估和進行營養治療的方法。目前針對社區老年人群尚無統一的篩查量表。常用的營養風險篩查工具有主觀全面評定法（SGA）、營養風險篩查 2002（NRS-2002）、營養不良通用篩查工具（MUST）和微型營養評定簡表（MNA-SF）。這些工具評價的可靠性和預后準確性不同，且使用便利性和患者的可接受程度、適用性不同。
其中，MNA-SF 是 MNA 的簡表，檢測營養不良的敏感度達 96%[16, 17]，包含 6 個方面問題：飲食改變、體質量改變、應激、神經精神因素、運動能力及 BMI（或小腿肌圍）。MNA-SF 根據總評分情況，可量化診斷正常營養狀態（12～14 分）、發生營養不良的風險或可能性（8～11 分）及營養不良（0～7 分）。MNA-SF 的簡易性和可快速操作性增加了臨床實踐中的適用性，故在大型社區營養篩查中更實用。目前 ESPEN 及 CSPEN 均建議在養老機構、社區和家庭中使用 MNA-SF 作為首選營養篩查工具[18-20]。
老年人群的營養風險可能發生在疾病的不同階段，且因年齡、性別等諸多原因導致個體差異較大。定期篩查可及時發現老年人群營養問題[21]。目前關于營養篩查的頻率尚無一致意見。專家組建議對社區居住的老年人群可每 3～6 個月篩查一次，如一般情況、飲食能力或飲食行為發生變化，甚至出現嚴重健康問題時，需更密切地監督營養狀況。
5.2 營養狀況評價
營養評價是營養干預的基礎，其定義為“使用以下組合診斷營養問題的全面方法：病史、營養史、用藥史、體檢、人體測量學方法、實驗室數據”[22]。營養評價不是由某一項指標或量表決定，需要臨床營養師了解目標人群的飲食史、病史、臨床狀況、人體測量數據、實驗室數據、物理評估信息、日常功能和經濟信息，估計營養需求，個性化選擇治療方案（表 2）。臨床技能、資源可用性和配置決定了實施臨床營養評定的具體方法。目前全球尚無針對社區老年患者營養狀況評價的統一指標，對社區老年人群營養評價的研究多數借鑒住院老年患者評價指標體系。
根據 EPEN 相關共識[23]，結合我國社區臨床營養實際，本專家組推薦收集患者如下信息進行營養評價：① 臨床病史；② 飲食狀況；③ 人體測量指標（生物電阻抗、雙能 X 線，各地可根據儀器配置選擇測定方式）；④ 實驗室檢查；⑤ 社會活動。資料收集完成后由營養專業人員進行綜合性營養評價。
社區老年人群營養風險篩查和營養狀況評估可根據實際情況，由易于實施的工作人員進行：① 如在社區衛生服務中心，可由護士行早期營養篩查；由具備基礎營養技能與知識的社區醫務人員或全科醫生進行營養風險篩查和營養狀況評估；② 如在養老機構，可由機構的護士、醫師分別實施；③ 定期門診隨訪病人可由門診醫師/臨床營養師負責；④ 居住地較遠的老年人群則可通過電話篩查。所有從事社區/家庭營養風險篩查和營養狀況評價的醫務人員都應接受系統規范的培訓，熟悉并掌握營養風險篩查與營養狀況評價操作步驟及注意事項。
表2
中國老年人群綜合營養狀況評價內容
6 家庭營養干預
6.1 家庭營養教育
6.1.1 加強對我國社區老年人群的營養教育 受年齡、文化程度和地域等因素影響，我國老年人群營養知識、態度及行為情況普遍不理想[24-26]。我國社區老年人群對《中國老年人群平衡膳食寶塔》知曉率極低，且半數慢病老年人群認為自己不需要接受相關的營養教育或改變飲食習慣[24]。相比于老年女性，老年男性對營養知識的知曉率、合理飲食/良好營養行為比例更低[27]。2017 年國務院發布的《國民營養行動計劃》中特意提出將“居民營養健康知識知曉率在現有基礎上提高 10%”作為主要目標之一。本研究專家組建議：應加強對我國社區老年人群尤其是男性老年人群的營養健康教育。
6.1.2 慢病老年人群是營養教育的重點人群 有研究顯示，阿爾茨海默病患者、抑郁患者、帕金森病患者營養不良發生率均較高[28, 29]，慢性阻塞性肺疾病患者也有約 26%～70% 存在營養不良[30]。疾病變化可影響食物攝取、身體組成和體重；而慢病限制性治療飲食執行不恰當可能加重食物攝入不良，導致老年人群意外減肥和營養不良。罹患慢病的老年人群營養不良風險更大，故慢病老年人群是社區營養教育工作的重點對象。
6.1.3 營養教育可改善社區老年人群營養狀況 老年人群的慢性疾病種類多、自我效能降低、膳食準備困難，易發生營養風險和營養不良。有研究表明，老年人群可受益于健康促進和營養教育[31]。2010 年，美國營養飲食協會（ADA）、美國營養學會（ASU）和營養教育學會（SNE）指出：老年人群應通過有規劃的營養計劃和舉措以確保達到最佳營養狀況。營養教育和干預服務將有助于改善營養狀況和成功促進老齡化、個體化的營養管理和教育適用于社區中的大多數老年人群。
通過不同形式的營養教育能改善存在營養不良風險的社區居家老年人群的營養狀況[32-34]：① 對社區居家老年人群的營養宣教及規律性隨訪可改善其營養狀況[32]；② 營養師家訪可顯著提高社區老年人群對膳食干預的依從性，降低再入院率和死亡率；還對能動性和營養狀況（體重、能量及蛋白質攝入）有積極改善作用[33]；③ 單純通過營養教育可顯著改善有營養不良風險的社區居家老年人群的 MNA 評分和血清白蛋白水平[34]。
6.1.4 營養教育可改善患病老年人群的營養狀況及慢病營養管理效果 營養教育在疾病治療中的作用越來越凸顯。此處僅簡單介紹幾種常見老年疾病的營養教育，本共識將在分論中系統全面介紹各種疾病營養教育的內容，方式及效果評價等。
6.1.4.1 老年骨折 家庭式營養教育聯合口服營養補充可以減少社區老年人群，特別是老年女性發生跌倒和骨質疏松性髖部骨折。有效的鍛煉、維生素 D 補充或運動處方聯合維生素 D 補充均能降低跌倒及骨折的風險[35-37]。
6.1.4.2 老年代謝綜合征 社區營養教育能改善老年代謝綜合征患者的代謝狀況。目前針對老年代謝綜合征以膳食干預的研究居多：① 目前系統評價結果證實膳食干預能使成人代謝綜合征中至少一個代謝指標好轉[38]；② 對老年代謝綜合征患者進行家庭營養干預，可明顯減少女性腰圍，并維持男性總膽固醇水平[39]。
6.1.4.3 老年糖尿病 ① 接受營養教育、個體化的飲食指導和定期護理隨訪能使老年糖尿病患者餐后血糖、空腹血糖、糖化血紅蛋白顯著降低[40, 41]；② 有學者采用綜合性的營養教育模式對居家老年 2 型糖尿病患者進行干預后，血糖、血脂及飲食均得到較好控制[42]。該模式采用提前預約的方式，每次組織 5～10 名患者在營養科門診集中聽課，由營養醫師講解糖尿病營養學知識（食物分類+食物交換份+食物血糖生成指數+食物生熟比），觀摩食物比例模具，每次 30 分鐘；聽課后，由營養師制定個體化飲食方案，每人 10 分鐘。每周 1 次電話隨訪強化其飲食注意事項，囑其記錄 3 日飲食日記，營養師每 2 周營養門診根據日記的內容對其進行督促和調整。
6.1.4.4 老年高血壓 社區營養教育可促使老年高血壓患者減少食鹽攝入量，使其達到 DASH 膳食目標，進而降低其血脂和血壓水平[43, 44]。地中海飲食模式干預持續一年可降低輕度高血壓患者的血壓，對收縮壓的降壓效果強于舒張壓[39]。
6.1.5 多種營養教育手段可提高對社區老年人群的干預效果 老年人群相對于其他年齡段成人接受新事物和轉變新思想往往更困難，對食物刺激的敏感性降低，味覺和食欲減退。社區/居家營養工作者可采取專門針對老年人群的營養教育方式以提高營養干預效果。如編寫歌曲、講解平衡膳食金字塔和餐盤、品嘗食物等方式進行營養教育[45-50]。
6.1.6 采用個體化營養教育方式 由于老年患者常多病共存，臨床上無法單獨就某個疾病進行營養教育。專家組建議針對居家、社區的老年人群患者應采用個體化飲食教育方式，若需要還應配合腸內營養治療。大型醫院的專業臨床營養師應為基層醫務人員、照護者提供標準化培訓，以確保相關從業者能夠為居家、社區老年人群提供個體化飲食和營養教育。
6.2 家庭腸內營養
借鑒國外家庭營養管理經驗[7]，結合國內家庭腸內營養實踐，按照營養不良的原因，將家庭腸內營養適應癥進行分類，見表 3。本共識將在分論中系統介紹各種疾病腸內營養干預的原則、措施及注意事項。
表3
中國老年人群家庭腸內營養適應癥
