引用本文： 余曉嬌, 陳春林, 周家興, 葉劍. 超聲乳化聯合小梁切除術治療原發性閉角型青光眼合并白內障的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(2): 201-207. doi: 10.7507/1672-2531.201707089 復制
世界衛生組織（WHO）指出青光眼為不可逆轉致盲的主要原因[1]。目前，全球約有 7 000 萬青光眼患者[2]，其中 2 000 萬為原發性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG），預計到 2040 年 PACG 患者人數達 3 400 萬，其中 530 萬患者將因此失明[3]，這對家庭、社會都會造成巨大的痛苦和沉重的經濟負擔[4]。
青光眼分開角型青光眼和閉角型青光眼[5]，東亞地區以 PACG 為主[6, 7]。PACG 雖較常見，但僅有 10%～50% 的患者對自己的病情知情[8-12]，如不妥善治療，可能會導致不可逆的失明[13]，所以早期有效干預尤為重要。目前，該疾病治療主要采用激光周邊虹膜切開術開放引流，同時使用滴眼液降低眼內壓。如病情不能控制，則通常使用小梁切除術，但該手術方式因并發癥較多存在爭議。超聲乳化術晶體摘除術（Phacoemulsification）又稱超聲乳化術，近年來已逐步成為 PACG 的有效治療方案。國內外已有大量文獻報道單純超聲乳化術和超聲乳化聯合小梁切除術比較治療 PACG，但是哪種手術方式更安全、有效，目前尚無定論。因此，本研究采用系統評價方法，對已經發表的超聲乳化聯合小梁切除術與單純超聲乳化術治療 PACG 合并白內障的隨機對照試驗（randomizedcontrolled trial，RCT）進行系統評價，以期為臨床實踐提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT。
1.1.2 研究對象
所有納入患者診斷符合中華醫學會眼科分會制定的 PACG 診斷標準[14]，并均經眼壓、裂隙燈、前房角鏡等檢查確診。PACG 患者的種族、性別、年齡、病程不限，但既往無眼科手術史。
1.1.3 干預措施
試驗組患者采用超聲乳化聯合小梁切除術治療；對照組患者采用單純超聲乳化術治療。其他治療在兩組間一致，其他治療定義為除干預措施以外的藥物或輔助治療。
1.1.4 結局指標
① 術后視力；② 術后眼壓水平；③ 術后前房深度；④ 術后抗青光眼藥物用量；⑤ 不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 未報道相關的結局指標或其他關鍵數據，且聯系作者無法獲取者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data，搜集超聲乳化聯合小梁切除術與單純超聲乳化術比較治療原發性閉角型青光眼合并白內障的 RCT，檢索時間從建庫至 2017 年 5 月。同時手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：phacoemulsification、trabeculectomy、angle-closure glaucomas 等；中文檢索詞包括：超聲乳化術、小梁切除術、閉角型青光眼等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用風險比（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢獲得相關文獻 174 篇，最終納入 8 個研究[15-22]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：EMbase（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后視力
共納入 3 個研究[19, 21, 22]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組術后視力差異無統計學意義［MD=0.00，95%CI（–0.10，0.09），P=0.98］（圖 2）。
圖2
超聲乳化聯合小梁切除術與單純超聲乳化術治療原發性閉角型青光眼合并白內障術后視力比較的 Meta 分析
2.3.2 術后眼壓水平
共納入 8 個研究[15-22]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組術后眼壓水平低于對照組，差異有統計學意義［MD=–1.66，95%CI（–2.67，–0.65），P=0.001］（圖 3）。
圖3
超聲乳化聯合小梁切除術與單純超聲乳化術治療原發性閉角型青光眼合并白內障術后眼壓比較的 Meta 分析
2.3.3 術后前房深度
共納入 3 個研究[15-17]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組術后前房深度差異無統計學意義［MD=0.14，95%CI（–0.17，0.45），P=0.37］（圖 4）。
圖4
超聲乳化聯合小梁切除術與單純超聲乳化術治療原發性閉角型青光眼合并白內障術后前房深度比較的 Meta 分析
2.3.4 術后抗青光眼藥物用量
僅納入 1 個[22]研究。其結果顯示，試驗組術后抗青光眼藥物用量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。
2.3.5 不良反應
共納入 6 個研究[15, 17-20, 22]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組在視神經損傷［RR=1.56，95%CI（0.70，3.47），P=0.28］、視野缺損［RR=1.43，95%CI（0.70，2.92），P=0.33］和角膜水腫［RR=0.57，95%CI（0.25，1.32），P=0.19］等不良反應方面，差異均無統計學意義（圖 5）。
圖5
超聲乳化聯合小梁切除術與單純超聲乳化術治療原發性閉角型青光眼合并白內障不良反應發生率比較的 Meta 分析
2.3.6 發表偏倚
基于術后眼壓這一結局指標進行發表偏倚檢驗，Begg’s 檢驗（P=0.175）和 Egger’s 檢驗（P=0.324）結果均提示不存在發表偏倚。
3 討論
青光眼是一組以視網膜神經節細胞進行性退化為特征的視神經病變[23]。視網膜神經節細胞進行性退化往往表現為視神經乳頭損傷和視力喪失。PACG 由虹膜、晶狀體和晶狀體后結構的疾病引起。瞳孔后部至前房的房水流出不暢引起的瞳孔阻滯是最常見的引起閉角型青光眼的原因。而非瞳孔阻滯機制如高褶虹膜則是亞洲人易患房角關閉的最主要原因[24]。閉角型青光眼也可能由動態的生理因素變化導致，如因瞳孔擴大和脈絡膜滲漏造成虹膜體積本身的增加[25]。
超聲乳化術摘除晶狀體使前房加深、部分房角可以重新打開，進而解除瞳孔阻滯，減小房水排出阻力。更重要的是，超聲灌注液沖洗有助于減少前房角的粘連[26]。隨著現代白內障設備和技術的改進，超聲乳化聯合人工晶體植入術治療 PACG 合并白內障已成為可能。目前超聲乳化聯合小梁切除術與單純超聲乳化術治療 PACG 合并白內障的療效雖有相關系統評價進行了分析[27, 28]，但其納入研究僅為英文研究，并未納入中文研究。我們考慮到引發閉角型青光眼的危險因素中亞洲人群（如中國人）為單獨的相關因素[3]，故我們全面搜索中、英文相關文獻進行系統評價，以求更全面地系統評價兩種手術方式治療 PACG 的有效性和安全性。
本次 Meta 分析結果顯示，超聲乳化聯合小梁切除術與單純超聲乳化術相比，在術后視力、術后前房深度等方面差異均無統計學意義；在術后抗青光眼藥物用量方面，提示超聲乳化聯合小梁切除術術后藥物用量相對較少，并且術后降眼壓效果也更顯著；在不良反應方面，視神經損傷、視野缺損等青光眼進展方面兩組差異均無統計學意義。這均與之前的研究結果相似[28]。
本次研究的局限性：首先，受限于納入研究的質量，部分結局指標納入研究數量少，樣本量偏少，不排除假陽性結果的可能性。其次，納入研究大多研究對隨機方法、分配隱藏、盲法實施情況等描述不詳細，導致結果易發生偏倚。最后，由于納入研究治療周期較短，對于該干預措施是否會誘發其他不良反應尚待進一步考察。因此，乳化術治療 PACG 合并白內障的有效性和安全性尚需大樣本、高質量研究進一步證實。
綜上所述，超聲乳化聯合小梁切除術治療 PACG 合并白內障與單純超聲乳化術相比，治療效果差異并不顯著。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚需大樣本高質量臨床研究予以證實。
世界衛生組織（WHO）指出青光眼為不可逆轉致盲的主要原因[1]。目前，全球約有 7 000 萬青光眼患者[2]，其中 2 000 萬為原發性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG），預計到 2040 年 PACG 患者人數達 3 400 萬，其中 530 萬患者將因此失明[3]，這對家庭、社會都會造成巨大的痛苦和沉重的經濟負擔[4]。
青光眼分開角型青光眼和閉角型青光眼[5]，東亞地區以 PACG 為主[6, 7]。PACG 雖較常見，但僅有 10%～50% 的患者對自己的病情知情[8-12]，如不妥善治療，可能會導致不可逆的失明[13]，所以早期有效干預尤為重要。目前，該疾病治療主要采用激光周邊虹膜切開術開放引流，同時使用滴眼液降低眼內壓。如病情不能控制，則通常使用小梁切除術，但該手術方式因并發癥較多存在爭議。超聲乳化術晶體摘除術（Phacoemulsification）又稱超聲乳化術，近年來已逐步成為 PACG 的有效治療方案。國內外已有大量文獻報道單純超聲乳化術和超聲乳化聯合小梁切除術比較治療 PACG，但是哪種手術方式更安全、有效，目前尚無定論。因此，本研究采用系統評價方法，對已經發表的超聲乳化聯合小梁切除術與單純超聲乳化術治療 PACG 合并白內障的隨機對照試驗（randomizedcontrolled trial，RCT）進行系統評價，以期為臨床實踐提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT。
1.1.2 研究對象
所有納入患者診斷符合中華醫學會眼科分會制定的 PACG 診斷標準[14]，并均經眼壓、裂隙燈、前房角鏡等檢查確診。PACG 患者的種族、性別、年齡、病程不限，但既往無眼科手術史。
1.1.3 干預措施
試驗組患者采用超聲乳化聯合小梁切除術治療；對照組患者采用單純超聲乳化術治療。其他治療在兩組間一致，其他治療定義為除干預措施以外的藥物或輔助治療。
1.1.4 結局指標
① 術后視力；② 術后眼壓水平；③ 術后前房深度；④ 術后抗青光眼藥物用量；⑤ 不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 未報道相關的結局指標或其他關鍵數據，且聯系作者無法獲取者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data，搜集超聲乳化聯合小梁切除術與單純超聲乳化術比較治療原發性閉角型青光眼合并白內障的 RCT，檢索時間從建庫至 2017 年 5 月。同時手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：phacoemulsification、trabeculectomy、angle-closure glaucomas 等；中文檢索詞包括：超聲乳化術、小梁切除術、閉角型青光眼等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用風險比（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢獲得相關文獻 174 篇，最終納入 8 個研究[15-22]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：EMbase（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后視力
共納入 3 個研究[19, 21, 22]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組術后視力差異無統計學意義［MD=0.00，95%CI（–0.10，0.09），P=0.98］（圖 2）。
圖2
超聲乳化聯合小梁切除術與單純超聲乳化術治療原發性閉角型青光眼合并白內障術后視力比較的 Meta 分析
2.3.2 術后眼壓水平
共納入 8 個研究[15-22]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組術后眼壓水平低于對照組，差異有統計學意義［MD=–1.66，95%CI（–2.67，–0.65），P=0.001］（圖 3）。
圖3
超聲乳化聯合小梁切除術與單純超聲乳化術治療原發性閉角型青光眼合并白內障術后眼壓比較的 Meta 分析
2.3.3 術后前房深度
共納入 3 個研究[15-17]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組術后前房深度差異無統計學意義［MD=0.14，95%CI（–0.17，0.45），P=0.37］（圖 4）。
圖4
超聲乳化聯合小梁切除術與單純超聲乳化術治療原發性閉角型青光眼合并白內障術后前房深度比較的 Meta 分析
2.3.4 術后抗青光眼藥物用量
僅納入 1 個[22]研究。其結果顯示，試驗組術后抗青光眼藥物用量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。
2.3.5 不良反應
共納入 6 個研究[15, 17-20, 22]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組在視神經損傷［RR=1.56，95%CI（0.70，3.47），P=0.28］、視野缺損［RR=1.43，95%CI（0.70，2.92），P=0.33］和角膜水腫［RR=0.57，95%CI（0.25，1.32），P=0.19］等不良反應方面，差異均無統計學意義（圖 5）。
圖5
超聲乳化聯合小梁切除術與單純超聲乳化術治療原發性閉角型青光眼合并白內障不良反應發生率比較的 Meta 分析
2.3.6 發表偏倚
基于術后眼壓這一結局指標進行發表偏倚檢驗，Begg’s 檢驗（P=0.175）和 Egger’s 檢驗（P=0.324）結果均提示不存在發表偏倚。
3 討論
青光眼是一組以視網膜神經節細胞進行性退化為特征的視神經病變[23]。視網膜神經節細胞進行性退化往往表現為視神經乳頭損傷和視力喪失。PACG 由虹膜、晶狀體和晶狀體后結構的疾病引起。瞳孔后部至前房的房水流出不暢引起的瞳孔阻滯是最常見的引起閉角型青光眼的原因。而非瞳孔阻滯機制如高褶虹膜則是亞洲人易患房角關閉的最主要原因[24]。閉角型青光眼也可能由動態的生理因素變化導致，如因瞳孔擴大和脈絡膜滲漏造成虹膜體積本身的增加[25]。
超聲乳化術摘除晶狀體使前房加深、部分房角可以重新打開，進而解除瞳孔阻滯，減小房水排出阻力。更重要的是，超聲灌注液沖洗有助于減少前房角的粘連[26]。隨著現代白內障設備和技術的改進，超聲乳化聯合人工晶體植入術治療 PACG 合并白內障已成為可能。目前超聲乳化聯合小梁切除術與單純超聲乳化術治療 PACG 合并白內障的療效雖有相關系統評價進行了分析[27, 28]，但其納入研究僅為英文研究，并未納入中文研究。我們考慮到引發閉角型青光眼的危險因素中亞洲人群（如中國人）為單獨的相關因素[3]，故我們全面搜索中、英文相關文獻進行系統評價，以求更全面地系統評價兩種手術方式治療 PACG 的有效性和安全性。
本次 Meta 分析結果顯示，超聲乳化聯合小梁切除術與單純超聲乳化術相比，在術后視力、術后前房深度等方面差異均無統計學意義；在術后抗青光眼藥物用量方面，提示超聲乳化聯合小梁切除術術后藥物用量相對較少，并且術后降眼壓效果也更顯著；在不良反應方面，視神經損傷、視野缺損等青光眼進展方面兩組差異均無統計學意義。這均與之前的研究結果相似[28]。
本次研究的局限性：首先，受限于納入研究的質量，部分結局指標納入研究數量少，樣本量偏少，不排除假陽性結果的可能性。其次，納入研究大多研究對隨機方法、分配隱藏、盲法實施情況等描述不詳細，導致結果易發生偏倚。最后，由于納入研究治療周期較短，對于該干預措施是否會誘發其他不良反應尚待進一步考察。因此，乳化術治療 PACG 合并白內障的有效性和安全性尚需大樣本、高質量研究進一步證實。
綜上所述，超聲乳化聯合小梁切除術治療 PACG 合并白內障與單純超聲乳化術相比，治療效果差異并不顯著。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚需大樣本高質量臨床研究予以證實。
