引用本文： 何超, 王遠芳, 徐歡, 李夢嬌, 謝軼. 嬰幼兒普通外科術后血流感染的病原學分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(8): 903-906. doi: 10.7507/1672-2531.201707054 復制
血流感染（bloodstream infection，BSI）是一類常見的系統性感染性疾病，發生 BSI 的患者往往住院時間延長和死亡率增加[1-4]。患者的年齡、基礎疾病、免疫狀況、治療措施等因素可能導致不同人群 BSI 的病原學特征存在差異[5, 6]，因此了解本地區特定人群 BSI 的病原學特征，對于 BSI 的預防和治療具有重要指導意義。本研究旨在回顧性分析近年來四川大學華西醫院嬰幼兒普通外科術后 BSI 的病原學特征，為嬰幼兒疾病治療和院感控制提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究設計
1.1.1 研究地點 四川大學華西醫院。
1.1.2 研究方法 從醫院信息管理系統和實驗室信息系統中查找 2012 年 1 月至 2017 年 3 月期間四川大學華西醫院收治的嬰幼兒普通外科術后血流感染的患兒，收集其臨床資料（包括：性別、年齡、基礎疾病、入院診斷、出院診斷、出院狀態等）和實驗室檢查結果（包括：血培養病原鑒定和藥敏結果）等。
1.2 研究對象
1.2.1 納入標準 在我院行普通外科手術后血流感染的患兒，依據送檢血培養陽性、其他實驗室數據和臨床資料納入血流感染病例[7-9]。
1.2.2 排除標準 ① 患兒年齡≥3 歲；② 患兒血培養分離菌株為常見的血培養污染菌（凝固酶陰性的葡萄球菌、棒狀桿菌等），并且其他實驗室檢查結果和臨床資料不支持血流感染診斷。
1.3 研究指標
病原菌鑒定結果；主要病原菌耐藥率；患兒住院病死率。
1.4 統計分析
利用 SPSS 18.0 軟件進行統計分析。
2 結果
2.1 患兒的基本情況
共納入患兒 109 例，其中男性 68 例（62.4%），女性 41 例（37.6%），年齡 0～3 歲。納入患兒的基礎疾病情況如下：消化系統空腔臟器疾病 74 例（67.9%）、消化系統實體器官疾病 20 例（18.3%）、肺部疾病 4 例（3.7%）、泌尿系統疾病 3 例（2.8%）、腦部疾病 2 例（1.8%）、創傷 2 例（1.8%）和其他疾病 4 例（3.7%）。
2.2 患兒發生血流感染的情況
109 例患兒發生血流感染 111 例次，其中細菌感染 88 例次（75.7%），真菌感染 21 例次（18.9%），細菌和真菌混合感染 2 例次（1.8%）。111 例次感染中，導管相關血流感染 15 例次（13.8%）。
2.3 感染病原學
2.3.1 菌種分布 從 109 例患兒的血培養分離出 117 株病原菌，包括：革蘭陰性菌 53 株（45.3%）、革蘭陽性菌 41 株（35.0%）和真菌 23 株（19.7%）。前五位菌種依次是大腸埃希菌（16/117，13.7%）、屎腸球菌（13/117，11.1%）、近平滑念珠菌（12/117，10.3%）、肺炎克雷伯菌（9/117，7.7%）和糞腸球菌（8/117，6.8%）。
引起導管相關性血流感染的病原菌有 17 株，包括：近平滑念珠菌 4 株（23.5%）、鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體 3 株（17.6%）、屎腸球菌 3 株（17.6%）、溶血性葡萄球菌 2 株（11.8%）、大腸埃希菌 2 株（11.8%）、陰溝腸桿菌 1 株（5.9%）、奧默柯達菌 1 株（5.9%）和表皮葡萄球菌 1 株（5.9%）。
2.3.2 主要病原菌的耐藥率 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分離株對常見藥物的耐藥率見表 1，大腸埃希菌中產超廣譜 β 內酰胺酶株占 87.5%（14/16），肺炎克雷伯菌中產超廣譜 β 內酰胺酶株占 44.4%（4/9）；糞腸球菌和屎腸球菌分離株的耐藥率見表 2。近平滑念珠菌分離株對抗真菌藥物兩性霉素、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑均敏感。
表1
引起嬰幼兒普通外科術后血流感染的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率
表2
引起嬰幼兒普通外科術后血流感染的屎腸球菌和糞腸球菌的耐藥率
2.4 患者預后
109 例患兒住院時間平均為 23.9±16.4 天，好轉出院患兒 86 例（78.9%），轉院繼續治療患兒 7 例（6.4%），自動出院放棄治療患兒 11 例（10.1%），死亡患兒 5 例（4.6%）。
3 討論
BSI 是住院患者的常見并發癥之一，可導致患者住院時間延長、住院費用增高，甚至預后不良[2, 10]。不同人群因基礎疾病、免疫狀況、侵入性治療操作措施等不同，其感染病原可能不同。因此，本研究回顧性分析了本院近年來嬰幼兒普通外科術后 BSI 的病原學特征，旨在為該類并發癥的預防和治療提供依據。
本研究納入 109 例患兒，其基礎疾病以消化系統的空腔臟器疾病（67.9%）和實體器官疾病（18.3%）為主。有研究指出，腸道功能紊亂的患者因長期中央靜脈置管進行腸外營養，發生 BSI 的風險更大[11]。因此，嬰幼兒消化系統手術后應注重預防 BSI 并發癥。
納入患兒發生 BSI 事件 111 例，其中導管相關血流感染事件占 13.8%。導管相關血流感染的發生與長期置管、腸外營養、年齡小于 2 歲、腸道細菌過度增長及細菌異位等[1, 12-14]有關，本研究納入患兒的危險因素有待于進一步研究。
納入患兒的 BSI 病原菌以革蘭陰性菌為主（45.3%），革蘭陽性菌次之（35.0%），真菌最少（19.7%）；從菌種分布看，前五位菌種依次是大腸埃希菌（13.7%）、屎腸球菌（11.1%）、近平滑念珠菌（10.3%）、肺炎克雷伯菌（7.7%）和糞腸球菌（6.8%）。本研究結果與其他地區的相關研究結果存在差異：郭林林等[15]報道，138 例兒童外科患者 BSI 病原菌中革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌分別占 60.9%、22.9% 和 16.2%；革蘭陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌檢出率最高（46.9%），革蘭陰性菌中前三位是鮑曼不動桿菌（8.4%）、肺炎克雷伯菌（6.7%）和大腸埃希菌（3.4%）。吳曉明等[16]報道，從嬰幼兒住院患者血培養分離的 299 株病原菌中革蘭陽性球菌占 56.5%，主要為凝固酶陰性葡萄球菌（占 31.8%）；革蘭陰性桿菌占 40.1%，主要為大腸埃希菌（占 17.7%）；真菌占 2.7%。Yogaraj 等[10]指出，57 例兒童重癥患者的 BSI 病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌（28/65，43.1%）和陰溝腸桿菌（8/65，12.3%）為主。Singhi 等[17]報道，861 例兒童重癥患者 BSI 病原菌以革蘭陰性菌為主，革蘭陽性菌和真菌次之；主要菌種為：肺炎克雷伯菌（20.1%）、腸桿菌（16.6%）、金黃色葡萄球菌（16.4%）、念珠菌（15.9%）和不動桿菌（8.6%）。以上結果提示，不同患者人群 BSI 病原學特征存在差異，可能與患者基本情況、治療措施、病原體因素、環境因素等有關。
本研究還分析了引起導管相關性血流感染的病原菌菌種分布情況，發現近平滑念珠菌（23.5%）、鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體（17.6%）和屎腸球菌（17.6%）為常見病原菌。有報道指出菌株的定植、其他部位感染、菌株水平傳播是引起導管相關性血流感染的重要因素[2, 18, 19]，多學科協作干預、乙醇鎖預防、導管集束化干預等措施對該類感染的預防具有積極效果[11, 20, 21]。
本研究中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分離株中產超廣譜 β 內酰胺酶株分別占 87.5% 和 44.4%。建議在嬰幼兒普通外科術后人群中加強耐藥菌感染的防控措施，例如：術前耐藥菌定植篩查、經驗治療、接觸隔離等。
本研究納入患兒的住院病死率為 4.6%，放棄治療自動出院患兒占 10.1%。相關文獻報道，革蘭陰性菌引起兒童 BSI 的 28 天死亡率為 11.0%[22]；念珠菌引起兒童 BSI 的 30 天死亡率為 12%～14%[23]。這些研究結果均提示應根據 BSI 的病原學特征采取合理防控措施，改善患兒預后。
綜上所述，引起我院嬰幼兒普通外科術后 BSI 的常見病原菌是革蘭陰性桿菌，應特別關注耐藥菌株引起的感染。
血流感染（bloodstream infection，BSI）是一類常見的系統性感染性疾病，發生 BSI 的患者往往住院時間延長和死亡率增加[1-4]。患者的年齡、基礎疾病、免疫狀況、治療措施等因素可能導致不同人群 BSI 的病原學特征存在差異[5, 6]，因此了解本地區特定人群 BSI 的病原學特征，對于 BSI 的預防和治療具有重要指導意義。本研究旨在回顧性分析近年來四川大學華西醫院嬰幼兒普通外科術后 BSI 的病原學特征，為嬰幼兒疾病治療和院感控制提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究設計
1.1.1 研究地點 四川大學華西醫院。
1.1.2 研究方法 從醫院信息管理系統和實驗室信息系統中查找 2012 年 1 月至 2017 年 3 月期間四川大學華西醫院收治的嬰幼兒普通外科術后血流感染的患兒，收集其臨床資料（包括：性別、年齡、基礎疾病、入院診斷、出院診斷、出院狀態等）和實驗室檢查結果（包括：血培養病原鑒定和藥敏結果）等。
1.2 研究對象
1.2.1 納入標準 在我院行普通外科手術后血流感染的患兒，依據送檢血培養陽性、其他實驗室數據和臨床資料納入血流感染病例[7-9]。
1.2.2 排除標準 ① 患兒年齡≥3 歲；② 患兒血培養分離菌株為常見的血培養污染菌（凝固酶陰性的葡萄球菌、棒狀桿菌等），并且其他實驗室檢查結果和臨床資料不支持血流感染診斷。
1.3 研究指標
病原菌鑒定結果；主要病原菌耐藥率；患兒住院病死率。
1.4 統計分析
利用 SPSS 18.0 軟件進行統計分析。
2 結果
2.1 患兒的基本情況
共納入患兒 109 例，其中男性 68 例（62.4%），女性 41 例（37.6%），年齡 0～3 歲。納入患兒的基礎疾病情況如下：消化系統空腔臟器疾病 74 例（67.9%）、消化系統實體器官疾病 20 例（18.3%）、肺部疾病 4 例（3.7%）、泌尿系統疾病 3 例（2.8%）、腦部疾病 2 例（1.8%）、創傷 2 例（1.8%）和其他疾病 4 例（3.7%）。
2.2 患兒發生血流感染的情況
109 例患兒發生血流感染 111 例次，其中細菌感染 88 例次（75.7%），真菌感染 21 例次（18.9%），細菌和真菌混合感染 2 例次（1.8%）。111 例次感染中，導管相關血流感染 15 例次（13.8%）。
2.3 感染病原學
2.3.1 菌種分布 從 109 例患兒的血培養分離出 117 株病原菌，包括：革蘭陰性菌 53 株（45.3%）、革蘭陽性菌 41 株（35.0%）和真菌 23 株（19.7%）。前五位菌種依次是大腸埃希菌（16/117，13.7%）、屎腸球菌（13/117，11.1%）、近平滑念珠菌（12/117，10.3%）、肺炎克雷伯菌（9/117，7.7%）和糞腸球菌（8/117，6.8%）。
引起導管相關性血流感染的病原菌有 17 株，包括：近平滑念珠菌 4 株（23.5%）、鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體 3 株（17.6%）、屎腸球菌 3 株（17.6%）、溶血性葡萄球菌 2 株（11.8%）、大腸埃希菌 2 株（11.8%）、陰溝腸桿菌 1 株（5.9%）、奧默柯達菌 1 株（5.9%）和表皮葡萄球菌 1 株（5.9%）。
2.3.2 主要病原菌的耐藥率 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分離株對常見藥物的耐藥率見表 1，大腸埃希菌中產超廣譜 β 內酰胺酶株占 87.5%（14/16），肺炎克雷伯菌中產超廣譜 β 內酰胺酶株占 44.4%（4/9）；糞腸球菌和屎腸球菌分離株的耐藥率見表 2。近平滑念珠菌分離株對抗真菌藥物兩性霉素、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑均敏感。
表1
引起嬰幼兒普通外科術后血流感染的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率
表2
引起嬰幼兒普通外科術后血流感染的屎腸球菌和糞腸球菌的耐藥率
2.4 患者預后
109 例患兒住院時間平均為 23.9±16.4 天，好轉出院患兒 86 例（78.9%），轉院繼續治療患兒 7 例（6.4%），自動出院放棄治療患兒 11 例（10.1%），死亡患兒 5 例（4.6%）。
3 討論
BSI 是住院患者的常見并發癥之一，可導致患者住院時間延長、住院費用增高，甚至預后不良[2, 10]。不同人群因基礎疾病、免疫狀況、侵入性治療操作措施等不同，其感染病原可能不同。因此，本研究回顧性分析了本院近年來嬰幼兒普通外科術后 BSI 的病原學特征，旨在為該類并發癥的預防和治療提供依據。
本研究納入 109 例患兒，其基礎疾病以消化系統的空腔臟器疾病（67.9%）和實體器官疾病（18.3%）為主。有研究指出，腸道功能紊亂的患者因長期中央靜脈置管進行腸外營養，發生 BSI 的風險更大[11]。因此，嬰幼兒消化系統手術后應注重預防 BSI 并發癥。
納入患兒發生 BSI 事件 111 例，其中導管相關血流感染事件占 13.8%。導管相關血流感染的發生與長期置管、腸外營養、年齡小于 2 歲、腸道細菌過度增長及細菌異位等[1, 12-14]有關，本研究納入患兒的危險因素有待于進一步研究。
納入患兒的 BSI 病原菌以革蘭陰性菌為主（45.3%），革蘭陽性菌次之（35.0%），真菌最少（19.7%）；從菌種分布看，前五位菌種依次是大腸埃希菌（13.7%）、屎腸球菌（11.1%）、近平滑念珠菌（10.3%）、肺炎克雷伯菌（7.7%）和糞腸球菌（6.8%）。本研究結果與其他地區的相關研究結果存在差異：郭林林等[15]報道，138 例兒童外科患者 BSI 病原菌中革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌分別占 60.9%、22.9% 和 16.2%；革蘭陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌檢出率最高（46.9%），革蘭陰性菌中前三位是鮑曼不動桿菌（8.4%）、肺炎克雷伯菌（6.7%）和大腸埃希菌（3.4%）。吳曉明等[16]報道，從嬰幼兒住院患者血培養分離的 299 株病原菌中革蘭陽性球菌占 56.5%，主要為凝固酶陰性葡萄球菌（占 31.8%）；革蘭陰性桿菌占 40.1%，主要為大腸埃希菌（占 17.7%）；真菌占 2.7%。Yogaraj 等[10]指出，57 例兒童重癥患者的 BSI 病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌（28/65，43.1%）和陰溝腸桿菌（8/65，12.3%）為主。Singhi 等[17]報道，861 例兒童重癥患者 BSI 病原菌以革蘭陰性菌為主，革蘭陽性菌和真菌次之；主要菌種為：肺炎克雷伯菌（20.1%）、腸桿菌（16.6%）、金黃色葡萄球菌（16.4%）、念珠菌（15.9%）和不動桿菌（8.6%）。以上結果提示，不同患者人群 BSI 病原學特征存在差異，可能與患者基本情況、治療措施、病原體因素、環境因素等有關。
本研究還分析了引起導管相關性血流感染的病原菌菌種分布情況，發現近平滑念珠菌（23.5%）、鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體（17.6%）和屎腸球菌（17.6%）為常見病原菌。有報道指出菌株的定植、其他部位感染、菌株水平傳播是引起導管相關性血流感染的重要因素[2, 18, 19]，多學科協作干預、乙醇鎖預防、導管集束化干預等措施對該類感染的預防具有積極效果[11, 20, 21]。
本研究中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分離株中產超廣譜 β 內酰胺酶株分別占 87.5% 和 44.4%。建議在嬰幼兒普通外科術后人群中加強耐藥菌感染的防控措施，例如：術前耐藥菌定植篩查、經驗治療、接觸隔離等。
本研究納入患兒的住院病死率為 4.6%，放棄治療自動出院患兒占 10.1%。相關文獻報道，革蘭陰性菌引起兒童 BSI 的 28 天死亡率為 11.0%[22]；念珠菌引起兒童 BSI 的 30 天死亡率為 12%～14%[23]。這些研究結果均提示應根據 BSI 的病原學特征采取合理防控措施，改善患兒預后。
綜上所述，引起我院嬰幼兒普通外科術后 BSI 的常見病原菌是革蘭陰性桿菌，應特別關注耐藥菌株引起的感染。
