引用本文： 蓋瓊艷, 李懿, 周曉琴, 王娟, 楊雪梅, 魏志紅, 郭艷, 王志平. 長效抗菌材料預防繼發性尿路感染效果的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(11): 1312-1317. doi: 10.7507/1672-2531.201707048 復制
留置導尿是解決排尿困難、尿潴留、手術后引流尿液、沖洗液等問題的主要手段。留置導尿是一種侵入性操作，可造成尿道黏膜損傷，為細菌侵入創造條件，可能引發腎盂腎炎、膀胱炎及繼發性菌血癥，從而增加患者繼發性尿路感染發生率及病死率。尿路感染占院內感染的比例高達 40%，是院內感染的重要原因。約 80% 的尿路感染與導尿管有關[1, 2]。繼發性尿路感染是一種常見的院內感染，美國每年需要留置導尿管的患者超過 500 萬，其中伴尿路感染的有 100 萬，而目前臨床上尚無有效的預防和控制方法[3]。研究表明，無論導尿是開放式還是閉合式，伴隨性尿路感染的發展和留置天數密切相關，7 天內的短期插管引起的伴隨性尿路感染率為 10%～50%，而隨著留置天數的增加，其感染機率每天增長約 10%[4]。長效抗菌材料是一種新型的長效物理抗菌材料，有隔離創面、長效抗菌、預防感染及促進傷口愈合的作用。多個研究提示長效抗菌材料相比其他方式能有效降低尿路感染發生率，但效果及安全性尚存爭議。因此，本研究采用系統評價的方法評價長效抗菌材料預防繼發性尿路感染的效果，以期為臨床護理實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），無論是否采用盲法或分配隱藏。
1.1.2 研究對象
留置導尿管患者。
1.1.3 干預措施
試驗組采用長效抗菌材料；對照組采用常規護理或者無干預。
1.1.4 結局指標
繼發性尿路感染發生率、尿路細菌陽性率。繼發性尿路感染診斷標準為：留置導尿前患者尿細菌培養陰性者，導尿后膀胱尿標本細菌培養革蘭陰性菌菌落計數>105 cfu/mL 或革蘭陽性菌落計數>104 cfu/mL。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 不能提取相關信息，且聯系作者無果的研究；④ 原始研究納入患者伴有其他可能引發尿路感染疾病。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、CNKI、CBM、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集有關長效抗菌材料預防繼發性尿路感染效果的 RCT，檢索時限均從建庫至 2016 年 11 月。中文檢索詞為長效抗菌材料、潔悠神、泌尿、感染；英文檢索詞為 antibacterial material、JieYouShen、urinary、infection。依照各數據庫特點選擇檢索策略，并追溯納入研究的參考文獻和查找灰色文獻，檢索語種為中文和英文。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論解決或與第三方討論解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取不清楚但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[5]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均給出其點估計值及 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 502 篇，經過逐層篩選，最終納入 16 個 RCT[6-21]，均為中文研究。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：The Cochrane Library（n=50）、PubMed（n=132）、VIP（n=55）、WanFang Data（n=101）、CNKI（n=131）、CBM（n=33）
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 尿路感染發生率
共納入 13 個 RCT[6-8, 10-18, 20]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示：與對照組相比，長效抗菌材料組的尿路感染發生率更低，其差異有統計學意義[Peto OR=0.17，95%CI（0.13，0.23），P<0.000 01]。亞組分析結果顯示：長效抗菌材料組的尿路感染發生率優于空白對照護理組[Peto OR=0.18，95%CI（0.12，0.27），P<0.000 01]和常規護理組[Peto OR=0.16，95%CI（0.10，0.24），P<0.000 01]，差異均有統計學意義。
圖2
長效抗菌材料組與對照組尿路感染發生率比較的 Meta 分析
2.3.2 尿路細菌陽性率
共納入 3 個 RCT[9, 19, 21]，包括 236 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：與對照組相比，長效抗菌材料組的尿路細菌陽性率更低，差異有統計學意義[Peto OR=0.15，95%CI（0.08，0.27），P<0.000 01]。由于陳麗莉等[9]的對照組為空白對照，剔除該研究后做敏感性分析，結果依然提示長效抗菌材料組的尿路細菌陽性率低于常規護理組，差異仍有統計學意義[Peto OR=0.13，95%CI（0.07，0.26），P<0.000 01]。
圖3
長效抗菌材料組與對照組尿路細菌陽性率比較的 Meta 分析
3 討論
長效抗菌材料（潔悠神）能夠抑制大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等的原因在于，噴灑長效抗菌材料后，在皮膚表面形成“正電荷膜”，其成分為陽離子（季銨鹽）活性劑，能強力吸附、中和帶負電的病原微生物（細菌、真菌和病毒）。病原微生物在“正電荷膜”中因無法與外界交換而窒息死亡，起到物理式抗菌作用。因此，其性質溫和、安全、對皮膚刺激小，并具有廣譜抗菌性。另外，該產品為水溶性制劑，內含高分子（有機硅）成分“膠聯膜”，噴灑于皮膚或物體表面后，很快粘著、固化，形成分子級隱形抗菌敷料。“膠聯膜”結構與“正電荷膜”復式疊加，以化學鍵與體表牢固連接，因此具有長效抗菌性。但同時因其水溶性特征，在噴灑后如遇水，則可能導致脫落，降低其作用。
留置導尿管患者繼發性尿路感染的病原菌往往通過 3 個環節而致感染，即細菌沿導尿管外壁與尿道黏膜之間細菌性生物膜上行（腔外感染途徑）、尿管與尿袋導管相連處污染及尿袋出口處污染（腔內感染途徑）。因此，采用長效抗菌材料噴灑于尿道口周圍皮膚黏膜、導尿管體外段自尿道口往下 6cm 范圍及 3 個導尿裝置接口等 5 處部位，能有效降低繼發性尿路感染的發生[21]。本研究結果提示長效抗菌材料能夠顯著降低留置導尿管患者繼發性尿路感染，具有一定臨床適用性。但需注意的是，使用長效抗菌材料前應對尿道口進行常規處理，同時對導尿管、會陰部的皮膚黏膜及其接觸到的衣褲、被褥也應同時進行噴灑。
本研究的局限性：① 納入研究全部為已經發表的中文文獻，缺少英文文獻、會議論文和灰色文獻，可能存在發表偏倚；② 納入研究的對象年齡差異較大，且未能覆蓋全年齡段，可能對結果產生影響；③ 納入研究的方法學質量不高，潛在偏倚風險較大，且樣本量偏小，可能影響結果的可靠性。
綜上所述，當前證據表明，長效抗菌材料能夠降低繼發性尿路感染，臨床可推廣使用。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
留置導尿是解決排尿困難、尿潴留、手術后引流尿液、沖洗液等問題的主要手段。留置導尿是一種侵入性操作，可造成尿道黏膜損傷，為細菌侵入創造條件，可能引發腎盂腎炎、膀胱炎及繼發性菌血癥，從而增加患者繼發性尿路感染發生率及病死率。尿路感染占院內感染的比例高達 40%，是院內感染的重要原因。約 80% 的尿路感染與導尿管有關[1, 2]。繼發性尿路感染是一種常見的院內感染，美國每年需要留置導尿管的患者超過 500 萬，其中伴尿路感染的有 100 萬，而目前臨床上尚無有效的預防和控制方法[3]。研究表明，無論導尿是開放式還是閉合式，伴隨性尿路感染的發展和留置天數密切相關，7 天內的短期插管引起的伴隨性尿路感染率為 10%～50%，而隨著留置天數的增加，其感染機率每天增長約 10%[4]。長效抗菌材料是一種新型的長效物理抗菌材料，有隔離創面、長效抗菌、預防感染及促進傷口愈合的作用。多個研究提示長效抗菌材料相比其他方式能有效降低尿路感染發生率，但效果及安全性尚存爭議。因此，本研究采用系統評價的方法評價長效抗菌材料預防繼發性尿路感染的效果，以期為臨床護理實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），無論是否采用盲法或分配隱藏。
1.1.2 研究對象
留置導尿管患者。
1.1.3 干預措施
試驗組采用長效抗菌材料；對照組采用常規護理或者無干預。
1.1.4 結局指標
繼發性尿路感染發生率、尿路細菌陽性率。繼發性尿路感染診斷標準為：留置導尿前患者尿細菌培養陰性者，導尿后膀胱尿標本細菌培養革蘭陰性菌菌落計數>105 cfu/mL 或革蘭陽性菌落計數>104 cfu/mL。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 不能提取相關信息，且聯系作者無果的研究；④ 原始研究納入患者伴有其他可能引發尿路感染疾病。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、CNKI、CBM、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集有關長效抗菌材料預防繼發性尿路感染效果的 RCT，檢索時限均從建庫至 2016 年 11 月。中文檢索詞為長效抗菌材料、潔悠神、泌尿、感染；英文檢索詞為 antibacterial material、JieYouShen、urinary、infection。依照各數據庫特點選擇檢索策略，并追溯納入研究的參考文獻和查找灰色文獻，檢索語種為中文和英文。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論解決或與第三方討論解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取不清楚但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[5]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均給出其點估計值及 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 502 篇，經過逐層篩選，最終納入 16 個 RCT[6-21]，均為中文研究。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：The Cochrane Library（n=50）、PubMed（n=132）、VIP（n=55）、WanFang Data（n=101）、CNKI（n=131）、CBM（n=33）
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 尿路感染發生率
共納入 13 個 RCT[6-8, 10-18, 20]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示：與對照組相比，長效抗菌材料組的尿路感染發生率更低，其差異有統計學意義[Peto OR=0.17，95%CI（0.13，0.23），P<0.000 01]。亞組分析結果顯示：長效抗菌材料組的尿路感染發生率優于空白對照護理組[Peto OR=0.18，95%CI（0.12，0.27），P<0.000 01]和常規護理組[Peto OR=0.16，95%CI（0.10，0.24），P<0.000 01]，差異均有統計學意義。
圖2
長效抗菌材料組與對照組尿路感染發生率比較的 Meta 分析
2.3.2 尿路細菌陽性率
共納入 3 個 RCT[9, 19, 21]，包括 236 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：與對照組相比，長效抗菌材料組的尿路細菌陽性率更低，差異有統計學意義[Peto OR=0.15，95%CI（0.08，0.27），P<0.000 01]。由于陳麗莉等[9]的對照組為空白對照，剔除該研究后做敏感性分析，結果依然提示長效抗菌材料組的尿路細菌陽性率低于常規護理組，差異仍有統計學意義[Peto OR=0.13，95%CI（0.07，0.26），P<0.000 01]。
圖3
長效抗菌材料組與對照組尿路細菌陽性率比較的 Meta 分析
3 討論
長效抗菌材料（潔悠神）能夠抑制大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等的原因在于，噴灑長效抗菌材料后，在皮膚表面形成“正電荷膜”，其成分為陽離子（季銨鹽）活性劑，能強力吸附、中和帶負電的病原微生物（細菌、真菌和病毒）。病原微生物在“正電荷膜”中因無法與外界交換而窒息死亡，起到物理式抗菌作用。因此，其性質溫和、安全、對皮膚刺激小，并具有廣譜抗菌性。另外，該產品為水溶性制劑，內含高分子（有機硅）成分“膠聯膜”，噴灑于皮膚或物體表面后，很快粘著、固化，形成分子級隱形抗菌敷料。“膠聯膜”結構與“正電荷膜”復式疊加，以化學鍵與體表牢固連接，因此具有長效抗菌性。但同時因其水溶性特征，在噴灑后如遇水，則可能導致脫落，降低其作用。
留置導尿管患者繼發性尿路感染的病原菌往往通過 3 個環節而致感染，即細菌沿導尿管外壁與尿道黏膜之間細菌性生物膜上行（腔外感染途徑）、尿管與尿袋導管相連處污染及尿袋出口處污染（腔內感染途徑）。因此，采用長效抗菌材料噴灑于尿道口周圍皮膚黏膜、導尿管體外段自尿道口往下 6cm 范圍及 3 個導尿裝置接口等 5 處部位，能有效降低繼發性尿路感染的發生[21]。本研究結果提示長效抗菌材料能夠顯著降低留置導尿管患者繼發性尿路感染，具有一定臨床適用性。但需注意的是，使用長效抗菌材料前應對尿道口進行常規處理，同時對導尿管、會陰部的皮膚黏膜及其接觸到的衣褲、被褥也應同時進行噴灑。
本研究的局限性：① 納入研究全部為已經發表的中文文獻，缺少英文文獻、會議論文和灰色文獻，可能存在發表偏倚；② 納入研究的對象年齡差異較大，且未能覆蓋全年齡段，可能對結果產生影響；③ 納入研究的方法學質量不高，潛在偏倚風險較大，且樣本量偏小，可能影響結果的可靠性。
綜上所述，當前證據表明，長效抗菌材料能夠降低繼發性尿路感染，臨床可推廣使用。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
