引用本文： 龐驍, 周莉, 牛書俐, 孫茹, 陳勇, 許莉, 李素平. 氯化鍶治療前列腺癌骨轉移病灶有效性和安全性的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(11): 1305-1311. doi: 10.7507/1672-2531.201702051 復制
惡性腫瘤骨轉移常引起患者局部或全身多處骨痛、病理性骨折、局部功能受限、行動不便等，從而導致患者生存質量嚴重下降。惡性腫瘤骨轉移最常見于乳腺癌（70%～80%）、前列腺癌（70%～80%）、甲狀腺癌（60%）、肺癌（10%～50%）及腎癌（30%）等[1-3]。在歐美發達國家，前列腺癌居男性惡性腫瘤發病率第一位[4]。2008 年中國男性前列腺癌發病率為 11.00/10 萬，世界人口標化發病率（世標率）為 6.73/10 萬，居男性惡性腫瘤發病率第七位[5]。當惡性腫瘤轉移到骨，主要通過動員和改變骨微環境促進腫瘤生長和促進骨質侵襲，涉及腫瘤細胞在循環系統中的存活，向周圍組織的滲透，腫瘤血管的生長和維持等方面[6]。對于腫瘤骨轉移的治療，可采用手術、放療、核素治療和藥物治療，其中放療是最常采用的姑息性療法。雖然放療對于腫瘤局部骨轉移引起的骨痛有緩解作用，但是對于全身多處骨轉移患者的應用有限，而放射性核素治療則可廣泛而持續地緩解腫瘤骨轉移引起的骨痛。目前，關于氯化鍶治療前列腺癌骨轉移病灶已發表較多文獻，但單個研究樣本量小且部分結論不統一[7-13]。本研究擬采用系統評價方法，評價氯化鍶治療對前列腺癌骨轉移骨痛緩解率、病灶控制率、患者生存期的影響及治療后的不良反應，以期為臨床決策提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
臨床確診為前列腺癌且伴有腫瘤骨轉移的年齡>18 歲患者。所有患者均經病理學檢查證實。腫瘤骨轉移病灶經全身骨顯像（emission computed tomography，ECT）、電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實。
1.1.3 干預措施
試驗組單用氯化鍶治療；對照組使用安慰劑、放療或其他放射性核素治療。
1.1.4 結局指標
結局指標包括：① 骨痛緩解率，按治療后對患者綜合評價得分計算，主要評價項目包括患者一般情況、行動能力、止痛劑使用情況和疼痛評估等；② 腫瘤骨轉移病灶控制率，病灶控制有效=病灶數量減少+病灶數量不變；③ 生存期，主要指總生存期，即從試驗開始至任何原因引起患者死亡的時間；④ 不良反應，主要評價治療后血液學的不良事件，主要包括血小板數量及白細胞數量減少，不良反應分級標準采用 WHO 分級[14]。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復報道的文獻；③ 不能獲取全文或數據無法提取的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、VIP、CBM、CNKI 和 WanFang Data 數據庫，搜集氯化鍶治療前列腺癌骨轉移病灶的RCT，檢索時限均為建庫至 2016 年 11 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，英文檢索詞包括：strontium chloride、Metatron、89Sr、prostate neoplasms、prostate cancer、bone metastases；中文檢索詞包括：氯化鍶、89鍶、前列腺癌、骨轉移。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則請第三方協助判斷。缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、國家、第一作者和發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者年齡等；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 系統評價員手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[15]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應分析統計量，各效應量均給出其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 256 篇，經逐層篩選，最終納入 7 個 RCT[7-13]，共計 1 532 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=84）、EMbase（n=68）、The Cochrane Library（n=5）、CNKI（n=35）、VIP（n=6）、CBM（n=26）、WanFang Data（n=32）
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 骨痛緩解率
共納入 6 個 RCT[7-12]，包括 775 例患者。氯化鍶與安慰劑比較的有 2 個 RCT[7, 9]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示氯化鍶組骨痛緩解率高于安慰劑對照組[RR=1.79，95%CI（1.35，2.37），P<0.000 1]（圖 2）。氯化鍶與放療比較共包括 3 個 RCT[8, 10, 11]，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：氯化鍶組骨痛緩解率高于放療組[RR=1.28，95%CI（1.12，1.47），P=0.000 4]（圖 3）。另外 1 個 RCT[12]為氯化鍶與153Sm-EDTMP 比較，兩組的骨痛緩解率相同（24/30 vs. 24/30）。
圖2
氯化鍶與安慰劑治療前列腺癌骨轉移骨痛緩解率比較的 Meta 分析
圖3
氯化鍶與放療治療前列腺癌骨轉移骨痛緩解率比較的 Meta 分析
2.3.2 病灶控制率
共納入 2 個 RCT[9, 10]，包括 431 例患者，分別報道了氯化鍶與安慰劑、氯化鍶與放療比較的病灶控制率，結果顯示氯化鍶組病灶控制率分別高于安慰劑、放療組（40/68 vs. 20/58；120/153vs. 87/152）。
2.3.3 患者生存期
共納入 4 個 RCT[7, 9, 11, 13]，包括 1 135 例患者。其中，氯化鍶與安慰劑比較的有 2 個 RCT[7, 9]，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示兩組在生存期方面差異沒有統計學意義[RR=0.87，95%CI（0.58，1.30），P=0.49]（圖 4）。另外 2 個 RCT[11, 13]分別報道了氯化鍶與放療、氯化鍶與唑來膦酸的比較，結果顯示氯化鍶組與兩種對照組比較，患者的生存期均相仿。
圖4
氯化鍶與安慰劑治療前列腺癌骨轉移患者生存期比較的 Meta 分析
2.3.4 不良反應
共納入 4 個 RCT[8-11]，包括 666 例患者。其中 2 個 RCT[7, 9]報道了氯化鍶與安慰劑比較對前列腺癌骨轉移患者白細胞數量的影響，固定效應模型 Meta 分析結果顯示：氯化鍶治療更容易引起患者白細胞數量減少[Peto OR=5.02，95%CI（1.49，16.95），P=0.009]（圖 5）。氯化鍶與放療比較的有 3 個 RCT[8, 10, 11]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示：氯化鍶組患者血小板數量減少更多[Peto OR=2.61，95%CI（1.04，6.57），P=0.04]（圖 6）。另 1 個 RCT[9]為氯化鍶與安慰劑比較，氯化鍶組患者血小板減少的發生率稍高于安慰劑對照組。
圖5
氯化鍶與安慰劑治療前列腺癌骨轉移患者白細胞減少比較的 Meta 分析
圖6
氯化鍶與放療治療前列腺癌骨轉移患者血小板減少比較的 Meta 分析
3 討論
氯化鍶最早于 1942 年開始作為藥物用于惡性腫瘤骨轉移治療，通常靜脈給藥后 7～20 天逐漸起效[16]。氯化鍶是一種親骨劑，其發射純 β 射線，生物半衰期為 50.5 天，其最大 β 射線能量為 1.46 MeV，組織中最大穿透能力為 8.0 mm。靜脈注射后，氯化鍶骨吸收優先到達腫瘤骨轉移病灶，至少在病灶部位停留 100 天[17]，轉移病灶對氯化鍶的攝取量較正常骨組織高 2～25 倍[18]。正是由于氯化鍶在腫瘤轉移病灶處的累積量較正常骨組織高且存留時間長，因此，氯化鍶通過在轉移病灶處的持續電離作用殺傷腫瘤細胞，并能使致痛因子釋放減少，從而達到破壞瘤體及緩解骨痛的作用。
本研究采用 Meta 分析方法評價了氯化鍶治療前列腺癌骨轉移的療效及安全性，結果顯示：氯化鍶治療前列腺癌骨轉移患者有更高的骨痛緩解率，氯化鍶的骨痛緩解率約為 65.8%（260/395），放療的骨痛緩解率約為 48.9%（131/268）。本研究得出的氯化鍶骨痛緩解率略低于其他文獻報道的 87.1%、83.3%及 85%[19-21]，分析其原因可能為：納入文獻對骨痛緩解的評價為包括患者一般情況、行動能力、止痛劑使用情況和疼痛評估的綜合性評價，而非單純的疼痛評估，所以評價范圍更廣泛、條件更嚴苛。雖然氯化鍶與陽性對照組（放療、153Sm）在骨痛緩解率這一結局指標沒有統計學差異，但是放療對治療廣泛骨轉移患者具有明顯局限性，153Sm 有半衰期短（46.3 h）、維持作用時間亦短等缺點，因此氯化鍶仍應為臨床治療腫瘤廣泛骨轉移的首選。有文獻報道，氯化鍶聯合其他治療手段治療前列腺癌骨轉移可取得更好的療效。如沈偉華等[22]報道，氯化鍶聯合唑來膦酸治療前列腺癌骨轉移，治療后 3、6、9 個月疼痛緩解率分別為 82.6%、91.3%和 86.9%，骨轉移病灶較治療前減少，血清 PSA 水平亦較治療前明顯下降。另一項 RCT 結果顯示[23]，氯化鍶聯合小劑量順鉑治療前列腺癌骨轉移較單用氯化鍶治療具有更高骨痛緩解率（91% vs. 63%）。由此可見，氯化鍶聯合其他手段治療前列腺癌骨轉移不失為一種新的選擇，但應注意其安全性，并注意預防骨髓抑制。未來可開展大樣本、高質量的臨床研究加以證實。
另外，國外研究報道[24]，針對腫瘤骨轉移患者不同病情階段采用氯化鍶治療，其療效亦有所不同，對于早期骨轉移、病灶較少的患者和晚期廣泛骨轉移患者采用氯化鍶治療，雖然骨痛總緩解率相近（77% vs. 75%），但骨痛完全緩解率差異明顯（54% vs. 24%），故推薦早期出現腫瘤骨轉移時盡早采用氯化鍶治療。
病灶控制率方面，有研究顯示，氯化鍶治療可延緩骨轉移病灶進展，并可使部分患者骨轉移病灶數量減少[9, 10]。樓岑等[25]報道，氯化鍶治療腫瘤骨轉移病灶后 4～5 個月行 SPECT 99mTc-MDP 骨顯像，59.1% 的患者骨轉移病灶變小，顯像劑攝取減低，無新發病灶出現。目前有一種傾向性共識認為，氯化鍶只對成骨性骨轉移病灶有效，但是有時也能觀察到氯化鍶對溶骨性骨轉移病灶也有效[26]。當前列腺癌轉移到骨組織時，其表現形式多樣，可為成骨性改變、溶骨性改變或二者混雜改變。氯化鍶對溶骨性骨轉移病灶究竟是否有效？針對不同類型轉移病灶，氯化鍶的病灶控制率是否有所不同？目前此方面的相關研究較少，未來可開展進一步研究以回答上述疑問。
患者生存期方面，氯化鍶組在影響患者生存期方面與對照組沒有統計學差異。這一結果與大多數研究的結果相同，即氯化鍶治療不能有效延長患者生存期。然而，Zyskowski 等[27]報道，將前列腺癌骨轉移患者按治療后血清 PSA 水平分組，結果顯示血清 PSA 水平降低組患者生存期明顯長于血清 PSA 水平無明顯變化組，說明治療后血清 PSA 水平可作為判斷預后的一項指標。另外，有文獻[28]報道氯化鍶聯合化療藥物（多柔比星與口服酮康唑）每周交替治療可延長前列腺癌骨轉移患者總生存期。但上述文獻樣本量較小，尚需更多大樣本量研究加以證實。
在不良反應方面，氯化鍶治療可能造成患者血小板數量減少及白細胞數量減少，出現血小板及白細胞數量Ⅲ～Ⅳ度減少的概率分別約為 10.6%（36/340）及 6.1%（15/246）。2 個 RCT 也報道了少數患者在治療后出現腹瀉及嘔吐癥狀[9, 11]，但所有納入研究均未報道有其他嚴重不良反應。張王峰等[29]報道使用氯化鍶治療腫瘤骨轉移疼痛時，輻射對患者血象影響輕微且為一過性，隨時間推移，血象各項指標均可恢復正常。
本研究的局限性：① 納入文獻數量較少，涉及的病例數也偏少，加之對照組的干預措施類型多樣、隨訪時間不一，可能影響研究結果的可靠性；② 納入研究存在一定的偏倚風險，部分研究未提及隨機方法、盲法及分配隱藏；③ 本研究只納入了公開發表的中、英文文獻，可能漏掉一些未發表的文獻。
綜上所述，當前證據表明，氯化鍶與安慰劑比較治療前列腺癌骨轉移病灶，在骨痛緩解率方面更優，但可引起輕度白細胞減少。兩組在患者生存期方面，差異沒有統計學意義。氯化鍶與放療比較，在骨痛緩解率方面更優。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
惡性腫瘤骨轉移常引起患者局部或全身多處骨痛、病理性骨折、局部功能受限、行動不便等，從而導致患者生存質量嚴重下降。惡性腫瘤骨轉移最常見于乳腺癌（70%～80%）、前列腺癌（70%～80%）、甲狀腺癌（60%）、肺癌（10%～50%）及腎癌（30%）等[1-3]。在歐美發達國家，前列腺癌居男性惡性腫瘤發病率第一位[4]。2008 年中國男性前列腺癌發病率為 11.00/10 萬，世界人口標化發病率（世標率）為 6.73/10 萬，居男性惡性腫瘤發病率第七位[5]。當惡性腫瘤轉移到骨，主要通過動員和改變骨微環境促進腫瘤生長和促進骨質侵襲，涉及腫瘤細胞在循環系統中的存活，向周圍組織的滲透，腫瘤血管的生長和維持等方面[6]。對于腫瘤骨轉移的治療，可采用手術、放療、核素治療和藥物治療，其中放療是最常采用的姑息性療法。雖然放療對于腫瘤局部骨轉移引起的骨痛有緩解作用，但是對于全身多處骨轉移患者的應用有限，而放射性核素治療則可廣泛而持續地緩解腫瘤骨轉移引起的骨痛。目前，關于氯化鍶治療前列腺癌骨轉移病灶已發表較多文獻，但單個研究樣本量小且部分結論不統一[7-13]。本研究擬采用系統評價方法，評價氯化鍶治療對前列腺癌骨轉移骨痛緩解率、病灶控制率、患者生存期的影響及治療后的不良反應，以期為臨床決策提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
臨床確診為前列腺癌且伴有腫瘤骨轉移的年齡>18 歲患者。所有患者均經病理學檢查證實。腫瘤骨轉移病灶經全身骨顯像（emission computed tomography，ECT）、電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實。
1.1.3 干預措施
試驗組單用氯化鍶治療；對照組使用安慰劑、放療或其他放射性核素治療。
1.1.4 結局指標
結局指標包括：① 骨痛緩解率，按治療后對患者綜合評價得分計算，主要評價項目包括患者一般情況、行動能力、止痛劑使用情況和疼痛評估等；② 腫瘤骨轉移病灶控制率，病灶控制有效=病灶數量減少+病灶數量不變；③ 生存期，主要指總生存期，即從試驗開始至任何原因引起患者死亡的時間；④ 不良反應，主要評價治療后血液學的不良事件，主要包括血小板數量及白細胞數量減少，不良反應分級標準采用 WHO 分級[14]。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復報道的文獻；③ 不能獲取全文或數據無法提取的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、VIP、CBM、CNKI 和 WanFang Data 數據庫，搜集氯化鍶治療前列腺癌骨轉移病灶的RCT，檢索時限均為建庫至 2016 年 11 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，英文檢索詞包括：strontium chloride、Metatron、89Sr、prostate neoplasms、prostate cancer、bone metastases；中文檢索詞包括：氯化鍶、89鍶、前列腺癌、骨轉移。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則請第三方協助判斷。缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、國家、第一作者和發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者年齡等；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 系統評價員手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[15]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應分析統計量，各效應量均給出其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 256 篇，經逐層篩選，最終納入 7 個 RCT[7-13]，共計 1 532 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=84）、EMbase（n=68）、The Cochrane Library（n=5）、CNKI（n=35）、VIP（n=6）、CBM（n=26）、WanFang Data（n=32）
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 骨痛緩解率
共納入 6 個 RCT[7-12]，包括 775 例患者。氯化鍶與安慰劑比較的有 2 個 RCT[7, 9]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示氯化鍶組骨痛緩解率高于安慰劑對照組[RR=1.79，95%CI（1.35，2.37），P<0.000 1]（圖 2）。氯化鍶與放療比較共包括 3 個 RCT[8, 10, 11]，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：氯化鍶組骨痛緩解率高于放療組[RR=1.28，95%CI（1.12，1.47），P=0.000 4]（圖 3）。另外 1 個 RCT[12]為氯化鍶與153Sm-EDTMP 比較，兩組的骨痛緩解率相同（24/30 vs. 24/30）。
圖2
氯化鍶與安慰劑治療前列腺癌骨轉移骨痛緩解率比較的 Meta 分析
圖3
氯化鍶與放療治療前列腺癌骨轉移骨痛緩解率比較的 Meta 分析
2.3.2 病灶控制率
共納入 2 個 RCT[9, 10]，包括 431 例患者，分別報道了氯化鍶與安慰劑、氯化鍶與放療比較的病灶控制率，結果顯示氯化鍶組病灶控制率分別高于安慰劑、放療組（40/68 vs. 20/58；120/153vs. 87/152）。
2.3.3 患者生存期
共納入 4 個 RCT[7, 9, 11, 13]，包括 1 135 例患者。其中，氯化鍶與安慰劑比較的有 2 個 RCT[7, 9]，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示兩組在生存期方面差異沒有統計學意義[RR=0.87，95%CI（0.58，1.30），P=0.49]（圖 4）。另外 2 個 RCT[11, 13]分別報道了氯化鍶與放療、氯化鍶與唑來膦酸的比較，結果顯示氯化鍶組與兩種對照組比較，患者的生存期均相仿。
圖4
氯化鍶與安慰劑治療前列腺癌骨轉移患者生存期比較的 Meta 分析
2.3.4 不良反應
共納入 4 個 RCT[8-11]，包括 666 例患者。其中 2 個 RCT[7, 9]報道了氯化鍶與安慰劑比較對前列腺癌骨轉移患者白細胞數量的影響，固定效應模型 Meta 分析結果顯示：氯化鍶治療更容易引起患者白細胞數量減少[Peto OR=5.02，95%CI（1.49，16.95），P=0.009]（圖 5）。氯化鍶與放療比較的有 3 個 RCT[8, 10, 11]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示：氯化鍶組患者血小板數量減少更多[Peto OR=2.61，95%CI（1.04，6.57），P=0.04]（圖 6）。另 1 個 RCT[9]為氯化鍶與安慰劑比較，氯化鍶組患者血小板減少的發生率稍高于安慰劑對照組。
圖5
氯化鍶與安慰劑治療前列腺癌骨轉移患者白細胞減少比較的 Meta 分析
圖6
氯化鍶與放療治療前列腺癌骨轉移患者血小板減少比較的 Meta 分析
3 討論
氯化鍶最早于 1942 年開始作為藥物用于惡性腫瘤骨轉移治療，通常靜脈給藥后 7～20 天逐漸起效[16]。氯化鍶是一種親骨劑，其發射純 β 射線，生物半衰期為 50.5 天，其最大 β 射線能量為 1.46 MeV，組織中最大穿透能力為 8.0 mm。靜脈注射后，氯化鍶骨吸收優先到達腫瘤骨轉移病灶，至少在病灶部位停留 100 天[17]，轉移病灶對氯化鍶的攝取量較正常骨組織高 2～25 倍[18]。正是由于氯化鍶在腫瘤轉移病灶處的累積量較正常骨組織高且存留時間長，因此，氯化鍶通過在轉移病灶處的持續電離作用殺傷腫瘤細胞，并能使致痛因子釋放減少，從而達到破壞瘤體及緩解骨痛的作用。
本研究采用 Meta 分析方法評價了氯化鍶治療前列腺癌骨轉移的療效及安全性，結果顯示：氯化鍶治療前列腺癌骨轉移患者有更高的骨痛緩解率，氯化鍶的骨痛緩解率約為 65.8%（260/395），放療的骨痛緩解率約為 48.9%（131/268）。本研究得出的氯化鍶骨痛緩解率略低于其他文獻報道的 87.1%、83.3%及 85%[19-21]，分析其原因可能為：納入文獻對骨痛緩解的評價為包括患者一般情況、行動能力、止痛劑使用情況和疼痛評估的綜合性評價，而非單純的疼痛評估，所以評價范圍更廣泛、條件更嚴苛。雖然氯化鍶與陽性對照組（放療、153Sm）在骨痛緩解率這一結局指標沒有統計學差異，但是放療對治療廣泛骨轉移患者具有明顯局限性，153Sm 有半衰期短（46.3 h）、維持作用時間亦短等缺點，因此氯化鍶仍應為臨床治療腫瘤廣泛骨轉移的首選。有文獻報道，氯化鍶聯合其他治療手段治療前列腺癌骨轉移可取得更好的療效。如沈偉華等[22]報道，氯化鍶聯合唑來膦酸治療前列腺癌骨轉移，治療后 3、6、9 個月疼痛緩解率分別為 82.6%、91.3%和 86.9%，骨轉移病灶較治療前減少，血清 PSA 水平亦較治療前明顯下降。另一項 RCT 結果顯示[23]，氯化鍶聯合小劑量順鉑治療前列腺癌骨轉移較單用氯化鍶治療具有更高骨痛緩解率（91% vs. 63%）。由此可見，氯化鍶聯合其他手段治療前列腺癌骨轉移不失為一種新的選擇，但應注意其安全性，并注意預防骨髓抑制。未來可開展大樣本、高質量的臨床研究加以證實。
另外，國外研究報道[24]，針對腫瘤骨轉移患者不同病情階段采用氯化鍶治療，其療效亦有所不同，對于早期骨轉移、病灶較少的患者和晚期廣泛骨轉移患者采用氯化鍶治療，雖然骨痛總緩解率相近（77% vs. 75%），但骨痛完全緩解率差異明顯（54% vs. 24%），故推薦早期出現腫瘤骨轉移時盡早采用氯化鍶治療。
病灶控制率方面，有研究顯示，氯化鍶治療可延緩骨轉移病灶進展，并可使部分患者骨轉移病灶數量減少[9, 10]。樓岑等[25]報道，氯化鍶治療腫瘤骨轉移病灶后 4～5 個月行 SPECT 99mTc-MDP 骨顯像，59.1% 的患者骨轉移病灶變小，顯像劑攝取減低，無新發病灶出現。目前有一種傾向性共識認為，氯化鍶只對成骨性骨轉移病灶有效，但是有時也能觀察到氯化鍶對溶骨性骨轉移病灶也有效[26]。當前列腺癌轉移到骨組織時，其表現形式多樣，可為成骨性改變、溶骨性改變或二者混雜改變。氯化鍶對溶骨性骨轉移病灶究竟是否有效？針對不同類型轉移病灶，氯化鍶的病灶控制率是否有所不同？目前此方面的相關研究較少，未來可開展進一步研究以回答上述疑問。
患者生存期方面，氯化鍶組在影響患者生存期方面與對照組沒有統計學差異。這一結果與大多數研究的結果相同，即氯化鍶治療不能有效延長患者生存期。然而，Zyskowski 等[27]報道，將前列腺癌骨轉移患者按治療后血清 PSA 水平分組，結果顯示血清 PSA 水平降低組患者生存期明顯長于血清 PSA 水平無明顯變化組，說明治療后血清 PSA 水平可作為判斷預后的一項指標。另外，有文獻[28]報道氯化鍶聯合化療藥物（多柔比星與口服酮康唑）每周交替治療可延長前列腺癌骨轉移患者總生存期。但上述文獻樣本量較小，尚需更多大樣本量研究加以證實。
在不良反應方面，氯化鍶治療可能造成患者血小板數量減少及白細胞數量減少，出現血小板及白細胞數量Ⅲ～Ⅳ度減少的概率分別約為 10.6%（36/340）及 6.1%（15/246）。2 個 RCT 也報道了少數患者在治療后出現腹瀉及嘔吐癥狀[9, 11]，但所有納入研究均未報道有其他嚴重不良反應。張王峰等[29]報道使用氯化鍶治療腫瘤骨轉移疼痛時，輻射對患者血象影響輕微且為一過性，隨時間推移，血象各項指標均可恢復正常。
本研究的局限性：① 納入文獻數量較少，涉及的病例數也偏少，加之對照組的干預措施類型多樣、隨訪時間不一，可能影響研究結果的可靠性；② 納入研究存在一定的偏倚風險，部分研究未提及隨機方法、盲法及分配隱藏；③ 本研究只納入了公開發表的中、英文文獻，可能漏掉一些未發表的文獻。
綜上所述，當前證據表明，氯化鍶與安慰劑比較治療前列腺癌骨轉移病灶，在骨痛緩解率方面更優，但可引起輕度白細胞減少。兩組在患者生存期方面，差異沒有統計學意義。氯化鍶與放療比較，在骨痛緩解率方面更優。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
