循證中醫藥學是將循證醫學的理念與方法應用于中醫臨床研究與實踐的學科，它不僅是循證醫學的分支，更是中醫藥學順應時代發展的產物。本文明確了循證中醫藥學的概念與內涵，回顧了其產生歷程，闡釋了循證中醫藥學重視整體、強調方證聯系、關注人學的主要特點，并描述了其研究內容與發展現狀，指出了在生產證據、運用證據方面所面臨的挑戰，最后提出了群體化與個體化研究相結合及發展敘事循證醫學的新觀點。
引用本文： 張曉雨, 陳詩琪, 李承羽, 田貴華, 趙晨, 邱瑞瑾, 胡嘉元, 鄭蕊, 孫楊, 李敏, 陳耀龍, 孫鑫, 李博, 張洪來, 卞兆祥, 商洪才. 循證中醫藥學理論研究與應用實踐. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(1): 86-91. doi: 10.7507/1672-2531.201707007 復制
循證醫學以最佳證據作為臨床決策的基礎，改變了以經驗為主的診療模式，規范、提高了臨床實踐決策的質量。中醫藥學是我國原創、歷史悠久、經驗性與實踐性很強的學科，主要遵從由理論到實踐再到經驗的成長模式，因受主觀因素制約較大，理解與認識事物的能力有限，常常使得真理與謬誤并存。缺乏由經驗到證據的升華，一定程度上妨礙了中醫藥學在更大范圍的傳播與應用，不僅難以彰顯中醫優勢，且不利于中醫師臨床水平的普遍提高，不利于醫療決策的制定與實施，不利于中醫理論的揚棄與發展。因此，循證醫學與中醫藥學結合，發展循證中醫藥學成為提高中醫臨床實踐與研究水平，促進中西醫對話的重要途徑。
1 循證中醫藥學的概念與內涵
循證中醫藥學是將循證醫學的理念與方法應用于中醫臨床研究與實踐的學科。通過借鑒、應用現代醫學理念與研究方法，結合中醫藥自身特點，尋求與問題相關的當前最佳證據并恰當運用，從而指導中醫臨床實踐、科學決策和醫學教育。
如何理解循證中醫藥學的循證內涵？① 循證首先是一種理念，強調由實踐有效的經驗上升成為可重復推廣應用的證據。如何判斷這個中醫療法是有效的？什么情況下是有效的？要拿出經得起時間和實踐檢驗的證據，而非靠個案或偶然性結果來確定。證據得到后如何進行推薦與使用，后效評價如何？如何進一步積累、更新、完善證據？通過補充這些中醫傳統實踐中少有的思考與追問，將會有利于中醫效驗療法的繼承與發展。② 循證其次可以利用工具客觀、定量、規范地評價中醫藥在臨床應用中的有效性、安全性及適用性，可減少中醫多環節模糊帶來的不確定性，促進中醫在更大范圍內的交流傳播。③ 循證是一架橋梁，是中西醫對話的共同語言。療效是中、西醫追求的共同目標，如何應用規范、合理、公認的方法進行評價與展示，是讓世界了解中醫、認識中醫、接受中醫的關鍵。
總之，循證中醫藥學植根于中醫藥學，它不僅是循證醫學的分支，更是中醫藥學順應時代發展的產物。因此，循證中醫藥學學科發展應以促進中醫藥學的發展為最終目標，努力繼承、發揚中醫藥的特點與優勢。
2 循證中醫藥學的產生歷程
2.1 循證醫學的啟示
20 世紀 90 年代初，用以指導現代醫學實踐的循證醫學產生，提出“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好證據，以確定患者的治療措施”[1]，該理念為生物醫藥行業帶來革命性影響。2002 年，世界衛生組織發布傳統醫學發展策略（Traditional Medicine Strategy）[2]，倡導以證據為基礎評價傳統醫學，即循證的傳統醫學，為提高傳統醫學的安全性、有效性和質量控制提供了新的思路與方法。
2.2 循證醫學理念方法引入中醫藥
20 世紀 90 年代后期，循證醫學概念被引入我國，為中西醫結合臨床研究打開了新思路，許多學者認為循證醫學理念與中醫診療模式、思維方法有相通之處，可作為中藥現代化、國際化的重要途徑。1999 年起，循證醫學逐漸得到國內衛生部（現衛計委）、中醫藥管理局、食藥監局和教育部領導及中醫藥界高層專家的高度重視[3]，先后在廣州組織中醫學院學術帶頭人的臨床流行病學和循證醫學培訓，在成都中醫藥大學召開循證醫學培訓會，并先后派 66 名研究骨干到中國循證醫學的發源地—四川大學華西醫院中國循證醫學中心接受方法學培訓。另有一些研究者則到國外知名機構，如牛津的英國 Cochrane 中心、加拿大 McMaster大學接受循證醫學理念和方法的培訓，建立了學術聯系，培養了第一批循證中醫藥學的研究者與實踐者，促進了循證醫學在中醫藥界的有效傳播[4]。
2.3 搭建平臺，教育傳播
國家非常重視中醫藥臨床研究發展，“十一五”期間，在全國多地區建立起國家中醫臨床研究基地與研究中心，為開展大規模循證中醫藥學研究搭建了平臺。北京、上海、天津、成都、江西、河南等地高校和科研院所相繼成立了中醫藥循證醫學研究中心，培養了中醫藥循證醫學研究隊伍。一些高校開設了循證醫學課程，對中醫從業人員進行循證醫學教育。經過近 20 年努力，中醫界普遍認識到了循證醫學在中醫藥臨床實踐中的重要性，并紛紛開展相關領域的循證醫學研究。
2.4 探索建立循證中醫藥學學科體系
國內外學者對循證醫學融入中醫藥學的適用性和可行性進行了深刻思考，對如何發展循證的中醫藥學展開了廣泛討論，并根據中醫藥學自身特點，創新發展了相關臨床評價方法及證據質量控制體系。目前循證中醫藥學作為學科尚處于起步與探索階段，雖然汲取了臨床流行病學和循證醫學的研究方法，但仍不能滿足中醫藥學研究的實際需要。如何建立既符合中醫藥自身特點又能為國際社會認可的方法體系成為當務之急。對于循證中醫藥學來說，機遇與挑戰并存，可以說，循證醫學為中醫藥的臨床研究開辟了新天地。
3 循證中醫藥學的主要特點
3.1 重視整體觀念
整體觀念是中醫藥的主要特點，也是中醫藥的理論核心之一。整體觀強調人體內部及與周圍環境間的多維、動態聯系[5]，并在診療時充分考慮這些聯系，依據表達出的整體信息，及時調整治療方案，這是中醫突出的優勢性特征，但也是臨床療效評價中的難點。評價時要注重把握整體性原則，如通過現代生物醫學、信息技術手段，充分收集患者有效信息，探究人體自身及與外部環境間的相關性；研究疾病不同階段的證候動態演變規律；關注中醫復雜干預對疾病預防與預后效果等。
3.2 強調方證聯系
“辨證論治”是中醫診療精髓，其中“證”是中醫診斷依據，“方證相應”則是起效關鍵。故在中醫藥臨床研究的頂層設計及實施過程中，應重視疾病的證候變化。在納入研究患者時，除關注疾病的診斷標準，還要強調疾病的證候和癥狀，創新評價理念與方法學模式[6]，挖掘方證內在規律等。同時在進行證據分析與推薦時，也應圍繞中醫證候特征指標進行評價，即抓住中醫診療精髓，確保中醫臨床研究不與中醫臨床實踐脫節。
3.3 關注人文理念
循證醫學把患者的價值觀和意愿作為三要素之一，重視個體對臨床決策的影響。中醫學理論更加強調針對個體特征的臨床診斷及與之相應的個性化治療，并且非常關注治療后的差異性反應，因此需要個體化的療效評價方法。中醫同時又是一門人文學科，從生理、心理、養生防護等多方面對患者進行關懷照顧，特別關注患者的生存質量，這些均對患者維持健康、促進康復產生一定影響，與敘事醫學主張醫學和人學相結合的理念一致[7]。因此，在中醫證據評價時還要體現一定的靈活性，關注個體化的療效。
4 循證中醫藥學的研究內容及現狀
4.1 原始研究
隨著臨床流行病學研究方法的推廣應用，尤其是學者們對隨機對照試驗（randomized clinical trial，RCT）證據的推崇，中醫界紛紛應用RCT方法對中醫中藥開展療效評價研究。在針灸、推拿、太極拳等傳統中醫非藥物療法領域開展了許多高質量RCT，相關成果發表在國外高影響力期刊[8, 9]，為其有效性與安全性提供了明確證據，使這些療法逐漸受到了國際社會的理解、接受與重視。在中藥評價方面，有學者認為循證醫學的基本原理、研究方法和結果評價，是目前對上市后中藥產品再評價的最好方法學[10]。在其理念指導下，中成藥從研發生產到上市，再到國家藥品監管部門衛生決策都向著有據可循的方向發展。
但中醫藥與西藥不同的學科體系決定了直接套用源自解決西醫問題發展起來的循證醫學方法標準和理念不盡合理和可行，而針對中醫特殊性，在學習循證醫學理念后實現方法消化、吸收、再創新和建立標準尚曉以時日。目前臨床中醫藥研究質量偏低，從設計、實施到報告不真實、不規范的問題依然嚴峻。證候診斷與療效評價難以做到客觀、定量，難以體現中醫整體、個性與動態調整的特點，適合中醫藥特點，體現循證醫學理念、方法和標準的循證實踐與研究方法尚待突破。
4.2 二次研究
二次研究即系統評價及 Meta 分析，是對現有證據的整合呈現，多見于全面收集以往發表過的 RCT 研究，通過定性或定量分析方法，綜合評價中醫干預的有效性、安全性及適用性。高質量的系統評價結果可為決策者或臨床一線提供最佳決策/實踐證據。但目前中醫藥系統評價整體質量普遍較低，在文獻檢索方法、文獻篩選、數據提取與合并分析等關鍵環節，存在方法質量控制和報告不充分、不正確的問題[11]，原始研究質量不高，系統評價實施及報告不規范，導致中醫藥系統評價多難以提供有價值、可供直接決策應用的證據，這也是是中醫藥系統評價結論被引證較少、難以推廣的重要原因。作者認為雖當前多數中醫藥系統評價結論無法直接進行轉化利用，但并不等于中醫藥系統評價結果一無是處。如何為臨床試驗設計提供改進建議的隱形證據，為進一步研究提出新的問題與方向[12]，是當前系統評價方法在中醫藥臨床研究中所能發揮的作用，也是循證醫學基于問題研究的核心特點之一。
4.3 證據轉化研究
建立在當前可得最佳臨床證據基礎上的循證指南與臨床路徑的制訂是產證用證的重要轉化階段，可直接用于指導臨床決策。為改善中醫臨床實踐混亂現象，保障中醫臨床診治水平，除專家共識外，國內還制訂了一批循證中醫臨床實踐指南，如《中國循證臨床實踐指南》先后推出了針灸、中醫內科及專科專病分冊等，涉及到多系統疾病，編制規程也有所完善。但目前中醫臨床實踐指南仍存在很多問題，如文獻證據質量普遍偏低；中醫特色和規范化的編制方法難以統一；指南制訂與實際應用間還存在一定差距。為解決以上問題，許多學者提出以下建議：① 建立適合中醫藥診治特點的證據及推薦意見分級標準，提高古今中醫專家共識的證據級別；② 后效評價已制訂指南的臨床應用情況；③ 及時更新、修訂指南，努力提高指南的普遍適用性[13]。
4.4 中醫藥臨床試驗注冊與發表規范
中醫藥臨床試驗質量較差是循證中醫藥學發展中的一個基礎性突出問題。中國循證醫學中心 2004 年著手建立了中國臨床試驗注冊中心（ChiCTR），從設計之初進行指導并控制臨床試驗質量。2006 年 ChiCTR 聯合 48 家醫學核心期刊，創建了中國臨床試驗注冊與發表協作網[14]，促進了我國臨床試驗包括中醫藥臨床試驗質量的提高。
臨床研究需要通過規范報告與發表，為進一步開展研究及證據轉化提供借鑒與支持。顯然，西醫臨床研究報告規范很難套用于中醫藥臨床研究，因此必須制訂能體現中醫藥研究特色、針對中醫藥臨床研究的報告規范。在國內、外、港澳臺學者的共同努力下，現已完成中醫方劑臨床試驗報告標準（CONSORT CHM Formula）[15]、擴展版針刺臨床試驗干預措施報告標準（CONSORT STRICTA）、中醫藥干預性試驗方案標準（SPIRIT for TCM）及中醫病案報告標準（CARC）等。其他如中藥方劑的系統評價與 Meta 分析標準（PRISMA for herbal medicine）、中醫藥臨床試驗注冊、實施及報告指南正在研究制訂中。相信這些規范的發布會為提高中醫藥臨床研究水平，開展中醫藥國際化研究，產生高質量的臨床證據提供有力支持。
4.5 循證中醫藥學近 15 年代表性成果示例
循證中醫藥學近 15 年不斷發展，推動中醫藥療效獲得更多認可。2003 年嚴重急性呼吸綜合征（SARS）肆虐時期，中醫治療發揮了重要作用，劉保延等[16]迅速組織多中心臨床研究，基于循證原則對中西醫結合治療效果與優勢進行科學評價，獲得了寶貴的一線證據，研究結果得到了世界衛生組織的肯定。在慢性疾病領域，國家科技部 863 計劃項目、國家“十一五”科技支撐計劃項目、國家發展和改革委員會高技術產業化示范項目“中藥芪藶強心膠囊治療慢性心力衰竭研究”，通過高質量 RCT 研究明確了芪藶強心膠囊顯著降低心衰患者氨基末端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）水平的替代指標證據[17]，改變了既往認為中藥僅能緩解癥狀的看法。芪參益氣滴丸對心肌梗死二級預防臨床試驗研究，不僅證實了藥物療效，而且建立了從方案設計到質量控制等一系列中醫藥循證研究相關技術和方法，既遵循國際臨床研究通則，又注重發揮中醫藥特色，是中醫藥循證研究的范例[18]。
在中醫證治規律研究與療效證據基礎上，形成了一批較為成熟有效的中成藥與臨床診療方案，對現代臨床用藥起到一定指導作用。陳可冀院士最早引領活血化瘀法防治心腦血管病基礎與臨床系列研究，并依照循證醫學理念研制川芎嗪注射液、芎芍膠囊等相應中成藥，使得活血化瘀法在治療心腦血管疾病中得到廣泛接受與應用。陳香美院士領銜開展 IgA 腎病中西醫病證結合循證研究，創建了優于傳統中醫與現代醫學的 IgA 腎病中西醫病證結合理論體系與創新治療技術，使中國 IgA 腎病中西醫結合診療水平達到國際領先，獲得 2016 年國家科學技術進步一等獎[19]。
5 循證中醫藥學面臨的挑戰
5.1 中醫藥研究基礎薄弱，證據欠佳
循證醫學引入中醫藥臨床研究近 20 年，發表學術論文數量呈增長趨勢，但臨床研究設計與實施質量普遍偏低。原始研究基礎薄弱，難以產生可靠證據，即使是證據級別最高的 RCT 也不例外。雖經多方努力，臨床研究質量有所提高，但仍然問題重重，究其原因：① 適合中醫藥學特點的臨床研究方法欠缺，證候與療效評價指標難以達到客觀量化與規范化，可重復性低，影響了結果的可靠性。② 中醫藥臨床試驗質量標準與保障機制未完全建立，中醫藥臨床研究技術標準及第三方監查辦法的推廣應用還需要逐漸被接受。
在臨床研究方法不完善及證據不足的情況下，我們仍需對同一主題的系列證據進行系統評價和分級，以有效利用當前可得最佳證據指導臨床，更重要的是了解真實的證據基線情況和從中反映出的問題，才能更有針對性地積極開展中醫藥原始研究，完善頂層設計，加強質量控制，實現過程管理，全面規范評價，整體提升中醫藥臨床證據的質量和水平。
5.2 群體化證據生產與個體化證據應用不同步
循證醫學實踐方法分為 5 步：提出需要解決的問題、系統全面查找證據、嚴格評價證據、綜合分析證據用于決策、后效評價決策效果。顯然生產證據不是目的，關鍵在于運用證據去解決問題。然而當前群體化研究方法生產的證據在中醫臨床應用中的使用度遠遠不夠，產證與用證不銜接問題尤為突出[20]。
循證醫學應用證據解決問題的理念是正確的，只是生產的證據對解決中醫臨床問題的適用性不夠。如何走出群體化證據生產與個體化證據應用不同步的困境，急需創新的方法學設計，思考從個體角度展開評價，使產證與用證間形成良性循環。而這份責任必須由中醫研究者為主，與循證醫學學者聯合相關學科的研究者、實踐者共同擔當。
6 循證中醫藥學發展新朝向
6.1 群體化與個體化研究相結合
在臨床試驗方法方面，傳統大樣本、群體化 RCT 難以適應中醫以“人”和人的健康及其與環境外因平衡為中心的臨床實踐，因此導致了群體化證據生產與個體化證據應用不同步的問題。那么在獲得了群體證據之后，如何為臨床個體診療提供適用性依據，還需要依托有效的個體化研究方法，還原患者的個體特征信息。如通過單病例研究，進行長期追蹤隨訪，對患者個體接受治療情況、病情變化及遠期預后進行整體、動態評價，通過貝葉斯分析等方法不斷積累和強化個體證據[21, 22]，再形成個性到共性的歸納。將群體化與個體化研究相結合，從而提高證據的精準性與適用性。大數據技術的發展為這一研究思路的實施提供了支持，在標準化、規范化基礎上，利用臨床研究數據積累補充個人經驗積累，挖掘臨床實踐中的診療規律，有望為提高中醫診療水平提供新動力。
6.2 發展敘事循證醫學，強調針對患者個體的整體評價
隨著現代生物-心理-社會醫學模式的轉變，人們開始反思醫學與人文的問題，提出了敘事共情的概念，這與循證醫學強調理性證據的理念看似格格不入，但實則為循證醫學的有益補充。循證醫學并不排斥敘事，因其在證據使用時強調結合醫生專業技能、臨床經驗與患者意愿。中醫是醫學與人文的完美結合，因此更應重視敘事與循證理念在中醫研究中的整合。如建立醫患共建療效評價方法[23, 24]，開展中醫平行病歷研究，對患者個體進行包括癥狀體征、主觀感受、診療過程及生存質量在內的整體評價等，展現中醫特色優勢，充實證據內涵。
7 結語
中醫與循證醫學有很深的淵源，Sackett 在《Evidence-Based Medicine：How to practice and teach EBM》一書中說，使用“循證醫學”這個概念的靈感來源于中國乾隆時期使用‘考證’的方法，即使用證據的研究來解釋古代典籍。中醫“辨證論治”、個體化診療原則與循證醫學“從高準確性和精確性診斷試驗獲得檢查證據同時結合患者具體情況進行治療決策”的原則一致。
不管中西醫理論差異有多大，中醫能夠與國際學術界進行溝通的是療效，因此療效評價標準應該一致。即使是一些中醫特有的中間療效指標，如癥狀或證候的變化，甚至是精神狀態及心理變化，也能夠找尋到與西醫共同的評價指標體系。只要能夠展示臨床療效的最佳證據，中醫就可以得到良性發展，獲得國際認可、進而走向世界，服務于世界人民。
循證醫學以最佳證據作為臨床決策的基礎，改變了以經驗為主的診療模式，規范、提高了臨床實踐決策的質量。中醫藥學是我國原創、歷史悠久、經驗性與實踐性很強的學科，主要遵從由理論到實踐再到經驗的成長模式，因受主觀因素制約較大，理解與認識事物的能力有限，常常使得真理與謬誤并存。缺乏由經驗到證據的升華，一定程度上妨礙了中醫藥學在更大范圍的傳播與應用，不僅難以彰顯中醫優勢，且不利于中醫師臨床水平的普遍提高，不利于醫療決策的制定與實施，不利于中醫理論的揚棄與發展。因此，循證醫學與中醫藥學結合，發展循證中醫藥學成為提高中醫臨床實踐與研究水平，促進中西醫對話的重要途徑。
1 循證中醫藥學的概念與內涵
循證中醫藥學是將循證醫學的理念與方法應用于中醫臨床研究與實踐的學科。通過借鑒、應用現代醫學理念與研究方法，結合中醫藥自身特點，尋求與問題相關的當前最佳證據并恰當運用，從而指導中醫臨床實踐、科學決策和醫學教育。
如何理解循證中醫藥學的循證內涵？① 循證首先是一種理念，強調由實踐有效的經驗上升成為可重復推廣應用的證據。如何判斷這個中醫療法是有效的？什么情況下是有效的？要拿出經得起時間和實踐檢驗的證據，而非靠個案或偶然性結果來確定。證據得到后如何進行推薦與使用，后效評價如何？如何進一步積累、更新、完善證據？通過補充這些中醫傳統實踐中少有的思考與追問，將會有利于中醫效驗療法的繼承與發展。② 循證其次可以利用工具客觀、定量、規范地評價中醫藥在臨床應用中的有效性、安全性及適用性，可減少中醫多環節模糊帶來的不確定性，促進中醫在更大范圍內的交流傳播。③ 循證是一架橋梁，是中西醫對話的共同語言。療效是中、西醫追求的共同目標，如何應用規范、合理、公認的方法進行評價與展示，是讓世界了解中醫、認識中醫、接受中醫的關鍵。
總之，循證中醫藥學植根于中醫藥學，它不僅是循證醫學的分支，更是中醫藥學順應時代發展的產物。因此，循證中醫藥學學科發展應以促進中醫藥學的發展為最終目標，努力繼承、發揚中醫藥的特點與優勢。
2 循證中醫藥學的產生歷程
2.1 循證醫學的啟示
20 世紀 90 年代初，用以指導現代醫學實踐的循證醫學產生，提出“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好證據，以確定患者的治療措施”[1]，該理念為生物醫藥行業帶來革命性影響。2002 年，世界衛生組織發布傳統醫學發展策略（Traditional Medicine Strategy）[2]，倡導以證據為基礎評價傳統醫學，即循證的傳統醫學，為提高傳統醫學的安全性、有效性和質量控制提供了新的思路與方法。
2.2 循證醫學理念方法引入中醫藥
20 世紀 90 年代后期，循證醫學概念被引入我國，為中西醫結合臨床研究打開了新思路，許多學者認為循證醫學理念與中醫診療模式、思維方法有相通之處，可作為中藥現代化、國際化的重要途徑。1999 年起，循證醫學逐漸得到國內衛生部（現衛計委）、中醫藥管理局、食藥監局和教育部領導及中醫藥界高層專家的高度重視[3]，先后在廣州組織中醫學院學術帶頭人的臨床流行病學和循證醫學培訓，在成都中醫藥大學召開循證醫學培訓會，并先后派 66 名研究骨干到中國循證醫學的發源地—四川大學華西醫院中國循證醫學中心接受方法學培訓。另有一些研究者則到國外知名機構，如牛津的英國 Cochrane 中心、加拿大 McMaster大學接受循證醫學理念和方法的培訓，建立了學術聯系，培養了第一批循證中醫藥學的研究者與實踐者，促進了循證醫學在中醫藥界的有效傳播[4]。
2.3 搭建平臺，教育傳播
國家非常重視中醫藥臨床研究發展，“十一五”期間，在全國多地區建立起國家中醫臨床研究基地與研究中心，為開展大規模循證中醫藥學研究搭建了平臺。北京、上海、天津、成都、江西、河南等地高校和科研院所相繼成立了中醫藥循證醫學研究中心，培養了中醫藥循證醫學研究隊伍。一些高校開設了循證醫學課程，對中醫從業人員進行循證醫學教育。經過近 20 年努力，中醫界普遍認識到了循證醫學在中醫藥臨床實踐中的重要性，并紛紛開展相關領域的循證醫學研究。
2.4 探索建立循證中醫藥學學科體系
國內外學者對循證醫學融入中醫藥學的適用性和可行性進行了深刻思考，對如何發展循證的中醫藥學展開了廣泛討論，并根據中醫藥學自身特點，創新發展了相關臨床評價方法及證據質量控制體系。目前循證中醫藥學作為學科尚處于起步與探索階段，雖然汲取了臨床流行病學和循證醫學的研究方法，但仍不能滿足中醫藥學研究的實際需要。如何建立既符合中醫藥自身特點又能為國際社會認可的方法體系成為當務之急。對于循證中醫藥學來說，機遇與挑戰并存，可以說，循證醫學為中醫藥的臨床研究開辟了新天地。
3 循證中醫藥學的主要特點
3.1 重視整體觀念
整體觀念是中醫藥的主要特點，也是中醫藥的理論核心之一。整體觀強調人體內部及與周圍環境間的多維、動態聯系[5]，并在診療時充分考慮這些聯系，依據表達出的整體信息，及時調整治療方案，這是中醫突出的優勢性特征，但也是臨床療效評價中的難點。評價時要注重把握整體性原則，如通過現代生物醫學、信息技術手段，充分收集患者有效信息，探究人體自身及與外部環境間的相關性；研究疾病不同階段的證候動態演變規律；關注中醫復雜干預對疾病預防與預后效果等。
3.2 強調方證聯系
“辨證論治”是中醫診療精髓，其中“證”是中醫診斷依據，“方證相應”則是起效關鍵。故在中醫藥臨床研究的頂層設計及實施過程中，應重視疾病的證候變化。在納入研究患者時，除關注疾病的診斷標準，還要強調疾病的證候和癥狀，創新評價理念與方法學模式[6]，挖掘方證內在規律等。同時在進行證據分析與推薦時，也應圍繞中醫證候特征指標進行評價，即抓住中醫診療精髓，確保中醫臨床研究不與中醫臨床實踐脫節。
3.3 關注人文理念
循證醫學把患者的價值觀和意愿作為三要素之一，重視個體對臨床決策的影響。中醫學理論更加強調針對個體特征的臨床診斷及與之相應的個性化治療，并且非常關注治療后的差異性反應，因此需要個體化的療效評價方法。中醫同時又是一門人文學科，從生理、心理、養生防護等多方面對患者進行關懷照顧，特別關注患者的生存質量，這些均對患者維持健康、促進康復產生一定影響，與敘事醫學主張醫學和人學相結合的理念一致[7]。因此，在中醫證據評價時還要體現一定的靈活性，關注個體化的療效。
4 循證中醫藥學的研究內容及現狀
4.1 原始研究
隨著臨床流行病學研究方法的推廣應用，尤其是學者們對隨機對照試驗（randomized clinical trial，RCT）證據的推崇，中醫界紛紛應用RCT方法對中醫中藥開展療效評價研究。在針灸、推拿、太極拳等傳統中醫非藥物療法領域開展了許多高質量RCT，相關成果發表在國外高影響力期刊[8, 9]，為其有效性與安全性提供了明確證據，使這些療法逐漸受到了國際社會的理解、接受與重視。在中藥評價方面，有學者認為循證醫學的基本原理、研究方法和結果評價，是目前對上市后中藥產品再評價的最好方法學[10]。在其理念指導下，中成藥從研發生產到上市，再到國家藥品監管部門衛生決策都向著有據可循的方向發展。
但中醫藥與西藥不同的學科體系決定了直接套用源自解決西醫問題發展起來的循證醫學方法標準和理念不盡合理和可行，而針對中醫特殊性，在學習循證醫學理念后實現方法消化、吸收、再創新和建立標準尚曉以時日。目前臨床中醫藥研究質量偏低，從設計、實施到報告不真實、不規范的問題依然嚴峻。證候診斷與療效評價難以做到客觀、定量，難以體現中醫整體、個性與動態調整的特點，適合中醫藥特點，體現循證醫學理念、方法和標準的循證實踐與研究方法尚待突破。
4.2 二次研究
二次研究即系統評價及 Meta 分析，是對現有證據的整合呈現，多見于全面收集以往發表過的 RCT 研究，通過定性或定量分析方法，綜合評價中醫干預的有效性、安全性及適用性。高質量的系統評價結果可為決策者或臨床一線提供最佳決策/實踐證據。但目前中醫藥系統評價整體質量普遍較低，在文獻檢索方法、文獻篩選、數據提取與合并分析等關鍵環節，存在方法質量控制和報告不充分、不正確的問題[11]，原始研究質量不高，系統評價實施及報告不規范，導致中醫藥系統評價多難以提供有價值、可供直接決策應用的證據，這也是是中醫藥系統評價結論被引證較少、難以推廣的重要原因。作者認為雖當前多數中醫藥系統評價結論無法直接進行轉化利用，但并不等于中醫藥系統評價結果一無是處。如何為臨床試驗設計提供改進建議的隱形證據，為進一步研究提出新的問題與方向[12]，是當前系統評價方法在中醫藥臨床研究中所能發揮的作用，也是循證醫學基于問題研究的核心特點之一。
4.3 證據轉化研究
建立在當前可得最佳臨床證據基礎上的循證指南與臨床路徑的制訂是產證用證的重要轉化階段，可直接用于指導臨床決策。為改善中醫臨床實踐混亂現象，保障中醫臨床診治水平，除專家共識外，國內還制訂了一批循證中醫臨床實踐指南，如《中國循證臨床實踐指南》先后推出了針灸、中醫內科及專科專病分冊等，涉及到多系統疾病，編制規程也有所完善。但目前中醫臨床實踐指南仍存在很多問題，如文獻證據質量普遍偏低；中醫特色和規范化的編制方法難以統一；指南制訂與實際應用間還存在一定差距。為解決以上問題，許多學者提出以下建議：① 建立適合中醫藥診治特點的證據及推薦意見分級標準，提高古今中醫專家共識的證據級別；② 后效評價已制訂指南的臨床應用情況；③ 及時更新、修訂指南，努力提高指南的普遍適用性[13]。
4.4 中醫藥臨床試驗注冊與發表規范
中醫藥臨床試驗質量較差是循證中醫藥學發展中的一個基礎性突出問題。中國循證醫學中心 2004 年著手建立了中國臨床試驗注冊中心（ChiCTR），從設計之初進行指導并控制臨床試驗質量。2006 年 ChiCTR 聯合 48 家醫學核心期刊，創建了中國臨床試驗注冊與發表協作網[14]，促進了我國臨床試驗包括中醫藥臨床試驗質量的提高。
臨床研究需要通過規范報告與發表，為進一步開展研究及證據轉化提供借鑒與支持。顯然，西醫臨床研究報告規范很難套用于中醫藥臨床研究，因此必須制訂能體現中醫藥研究特色、針對中醫藥臨床研究的報告規范。在國內、外、港澳臺學者的共同努力下，現已完成中醫方劑臨床試驗報告標準（CONSORT CHM Formula）[15]、擴展版針刺臨床試驗干預措施報告標準（CONSORT STRICTA）、中醫藥干預性試驗方案標準（SPIRIT for TCM）及中醫病案報告標準（CARC）等。其他如中藥方劑的系統評價與 Meta 分析標準（PRISMA for herbal medicine）、中醫藥臨床試驗注冊、實施及報告指南正在研究制訂中。相信這些規范的發布會為提高中醫藥臨床研究水平，開展中醫藥國際化研究，產生高質量的臨床證據提供有力支持。
4.5 循證中醫藥學近 15 年代表性成果示例
循證中醫藥學近 15 年不斷發展，推動中醫藥療效獲得更多認可。2003 年嚴重急性呼吸綜合征（SARS）肆虐時期，中醫治療發揮了重要作用，劉保延等[16]迅速組織多中心臨床研究，基于循證原則對中西醫結合治療效果與優勢進行科學評價，獲得了寶貴的一線證據，研究結果得到了世界衛生組織的肯定。在慢性疾病領域，國家科技部 863 計劃項目、國家“十一五”科技支撐計劃項目、國家發展和改革委員會高技術產業化示范項目“中藥芪藶強心膠囊治療慢性心力衰竭研究”，通過高質量 RCT 研究明確了芪藶強心膠囊顯著降低心衰患者氨基末端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）水平的替代指標證據[17]，改變了既往認為中藥僅能緩解癥狀的看法。芪參益氣滴丸對心肌梗死二級預防臨床試驗研究，不僅證實了藥物療效，而且建立了從方案設計到質量控制等一系列中醫藥循證研究相關技術和方法，既遵循國際臨床研究通則，又注重發揮中醫藥特色，是中醫藥循證研究的范例[18]。
在中醫證治規律研究與療效證據基礎上，形成了一批較為成熟有效的中成藥與臨床診療方案，對現代臨床用藥起到一定指導作用。陳可冀院士最早引領活血化瘀法防治心腦血管病基礎與臨床系列研究，并依照循證醫學理念研制川芎嗪注射液、芎芍膠囊等相應中成藥，使得活血化瘀法在治療心腦血管疾病中得到廣泛接受與應用。陳香美院士領銜開展 IgA 腎病中西醫病證結合循證研究，創建了優于傳統中醫與現代醫學的 IgA 腎病中西醫病證結合理論體系與創新治療技術，使中國 IgA 腎病中西醫結合診療水平達到國際領先，獲得 2016 年國家科學技術進步一等獎[19]。
5 循證中醫藥學面臨的挑戰
5.1 中醫藥研究基礎薄弱，證據欠佳
循證醫學引入中醫藥臨床研究近 20 年，發表學術論文數量呈增長趨勢，但臨床研究設計與實施質量普遍偏低。原始研究基礎薄弱，難以產生可靠證據，即使是證據級別最高的 RCT 也不例外。雖經多方努力，臨床研究質量有所提高，但仍然問題重重，究其原因：① 適合中醫藥學特點的臨床研究方法欠缺，證候與療效評價指標難以達到客觀量化與規范化，可重復性低，影響了結果的可靠性。② 中醫藥臨床試驗質量標準與保障機制未完全建立，中醫藥臨床研究技術標準及第三方監查辦法的推廣應用還需要逐漸被接受。
在臨床研究方法不完善及證據不足的情況下，我們仍需對同一主題的系列證據進行系統評價和分級，以有效利用當前可得最佳證據指導臨床，更重要的是了解真實的證據基線情況和從中反映出的問題，才能更有針對性地積極開展中醫藥原始研究，完善頂層設計，加強質量控制，實現過程管理，全面規范評價，整體提升中醫藥臨床證據的質量和水平。
5.2 群體化證據生產與個體化證據應用不同步
循證醫學實踐方法分為 5 步：提出需要解決的問題、系統全面查找證據、嚴格評價證據、綜合分析證據用于決策、后效評價決策效果。顯然生產證據不是目的，關鍵在于運用證據去解決問題。然而當前群體化研究方法生產的證據在中醫臨床應用中的使用度遠遠不夠，產證與用證不銜接問題尤為突出[20]。
循證醫學應用證據解決問題的理念是正確的，只是生產的證據對解決中醫臨床問題的適用性不夠。如何走出群體化證據生產與個體化證據應用不同步的困境，急需創新的方法學設計，思考從個體角度展開評價，使產證與用證間形成良性循環。而這份責任必須由中醫研究者為主，與循證醫學學者聯合相關學科的研究者、實踐者共同擔當。
6 循證中醫藥學發展新朝向
6.1 群體化與個體化研究相結合
在臨床試驗方法方面，傳統大樣本、群體化 RCT 難以適應中醫以“人”和人的健康及其與環境外因平衡為中心的臨床實踐，因此導致了群體化證據生產與個體化證據應用不同步的問題。那么在獲得了群體證據之后，如何為臨床個體診療提供適用性依據，還需要依托有效的個體化研究方法，還原患者的個體特征信息。如通過單病例研究，進行長期追蹤隨訪，對患者個體接受治療情況、病情變化及遠期預后進行整體、動態評價，通過貝葉斯分析等方法不斷積累和強化個體證據[21, 22]，再形成個性到共性的歸納。將群體化與個體化研究相結合，從而提高證據的精準性與適用性。大數據技術的發展為這一研究思路的實施提供了支持，在標準化、規范化基礎上，利用臨床研究數據積累補充個人經驗積累，挖掘臨床實踐中的診療規律，有望為提高中醫診療水平提供新動力。
6.2 發展敘事循證醫學，強調針對患者個體的整體評價
隨著現代生物-心理-社會醫學模式的轉變，人們開始反思醫學與人文的問題，提出了敘事共情的概念，這與循證醫學強調理性證據的理念看似格格不入，但實則為循證醫學的有益補充。循證醫學并不排斥敘事，因其在證據使用時強調結合醫生專業技能、臨床經驗與患者意愿。中醫是醫學與人文的完美結合，因此更應重視敘事與循證理念在中醫研究中的整合。如建立醫患共建療效評價方法[23, 24]，開展中醫平行病歷研究，對患者個體進行包括癥狀體征、主觀感受、診療過程及生存質量在內的整體評價等，展現中醫特色優勢，充實證據內涵。
7 結語
中醫與循證醫學有很深的淵源，Sackett 在《Evidence-Based Medicine：How to practice and teach EBM》一書中說，使用“循證醫學”這個概念的靈感來源于中國乾隆時期使用‘考證’的方法，即使用證據的研究來解釋古代典籍。中醫“辨證論治”、個體化診療原則與循證醫學“從高準確性和精確性診斷試驗獲得檢查證據同時結合患者具體情況進行治療決策”的原則一致。
不管中西醫理論差異有多大，中醫能夠與國際學術界進行溝通的是療效，因此療效評價標準應該一致。即使是一些中醫特有的中間療效指標，如癥狀或證候的變化，甚至是精神狀態及心理變化，也能夠找尋到與西醫共同的評價指標體系。只要能夠展示臨床療效的最佳證據，中醫就可以得到良性發展，獲得國際認可、進而走向世界，服務于世界人民。