近年來，越來越多的系統評價被發表，但系統評價充分考慮或完整描述了干預措施信息仍較少。這不僅限制了系統評價的可用性，也造成了研究資源的浪費。為改善系統評價干預措施的報告情況，BMJ 近期發表了推薦意見，本文對其進行解讀，以提高系統評價的可用性。
引用本文： 劉佳利, 唐立, 孫鑫. 詳細報告干預措施，提高系統評價可用性. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(1): 92-95. doi: 10.7507/1672-2531.201709082 復制
隨著現代醫學的發展，越來越多的臨床試驗和研究被發表。但是，高達 60% 的研究報告未詳細描述干預措施[1]。干預措施描述不充分會妨礙臨床醫師在實踐中有效實施干預治療，且后續的研究者也不能再利用此類研究從而造成研究資源的浪費。如許多臨床醫師在尋求證據時，會進行系統評價，但是很少有系統評價充分考慮或完整描述干預措施信息，這限制了系統評價的重現性和可用性。有研究分析了 25 個系統評價，發現僅 12% 的系統評價詳細報告了干預信息[2]。有研究發現多數系統評價缺乏描述干預信息的主要條目（變動、保真度、材料、步驟和實施）[3]。傳統系統評價的技術與方法主要集中在文獻檢索、偏倚風險評價和統計分析等方面，對其結果的臨床運用性少有關注，且幾乎沒有完整報告干預措施[4]。
2016 年 6 月，為改善系統評價干預措施報告率和報告內容，系統評價者、臨床研究者、期刊編輯、方法學和相關統計學專家，聯合 TIDieR（Template of Intervention Description and Replication）小組[5]、PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses）小組[6]、Cochrane 圖書館、EQUATOR 網絡、EPPI（Evidence for Policy and Practice Information and Coordinating）中心及 NIHR 期刊圖書館代表進行了為期一天的會議。基于 TIDieR 清單與指南，各專家討論并合作修改草案，改進對系統評價中干預措施的描述，形成了推薦意見[7]。本文將詳述在系統評價設計、實施和結果報告過程中如何改進干預信息報告的推薦意見，以提高系統評價的可用性。
1 推薦意見的條目
推薦意見包括 3 個階段（設計、實施、結果報告）共 8 條建議（表 1），適用于所有干預效果研究的系統評價。
表1
系統評價設計、實施和結果報告過程中改進干預信息的推薦意見
2 推薦意見的解釋說明
2.1 設計階段
2.1.1 條目 ① 在提出研究問題的同時考慮干預措施細節
研究者一般采用 PICO（patients、intervention、comparison和outcome）原則確定研究問題，因此在提出研究問題時就應同時考慮干預措施（基本特征或主要活性成分）。為回答研究問題，研究者應使用 TIDieR 指南確定干預措施的重要細節，如使用哪些活性成分、干預時間、劑量、治療方式或誰來實施干預等。同時還應考慮對照組的干預措施細節（如干預成分、時間、劑量和治療方式等）。
2.1.2 條目 ② 在系統評價研究方案中考慮并描述干預措施
在 PROSPERO（www.crd.york.ac.uk/ PROSPERO/）上注冊系統評價題目并撰寫研究方案時，研究者應仔細考慮并描述干預措施基本特征及主要干預成分。系統評價研究方案準則（PRISMA-P）已提出干預措施的相關條目：明確研究問題、納入標準、檢索策略、數據條目和定量分析標準[8]。進一步細節如下：
2.1.2.1 背景
研究者在撰寫研究方案時，應詳述干預細節如何影響評價的適用范圍及在此范圍內的干預分類，還應闡明為何干預細節（如活性成分、干預時間、劑量、治療方式或由誰來實施干預）的差異可能會改變結局效應。
2.1.2.2 目的
確定評價目的時，干預細節可能會決定選擇的對照措施，應予以考慮。
2.1.2.3 納入標準
干預細節是納入排除標準的一部分，應予以明確說明。如納入研究的干預細節描述不清楚，則該步驟可能會受影響。
2.1.2.4 數據提取
研究方案應包括收集干預信息的詳細計劃。TIDieR 條目可作為提取干預特征的參考指南。
2.1.2.5 缺失信息
雖然試驗報告未充分描述干預信息，但是臨床試驗研究者可提供缺失數據，評價者應在方案階段計劃考慮尋求試驗研究者幫助，以提供缺失信息。
2.1.2.6 統計分析
包括亞組分析、敏感性分析、劑量反應、Meta 回歸分析等。統計分析通常需要了解所納入研究干預措施的特征，如果有證據表明干預特征的差異（如劑量或者治療方式等）可能會導致不同效應，應在研究方案中確定這些差異及其可能影響結果效應的假設，預設亞組分析或敏感性分析。對于網狀 Meta 分析，如果干預措施未充分描述，研究可能很難進行。
2.2 實施階段
2.2.1 條目 ③ 將干預細節提取作為數據提取的一部分
根據研究方案，在數據提取階段，基于 TIDieR 條目，評價者應詳細提取納入研究干預特征。
2.2.2 條目 ④ 尋求缺失的干預信息
數據提取階段，若干預細節缺失（在線補充材料或試驗注冊網站均不能獲得缺失細節），評價者應盡可能向試驗研究者尋求缺失信息，在嘗試聯系試驗研究者且沒有收到回復或發現干預信息無法共享時，應在注釋中注明，提醒讀者。
2.2.3 條目 ⑤ 統計分析與異質性分析時考慮干預特征
完整的干預特征對探索異質性來源非常重要。適當情況下，研究方案中應詳細說明分組研究和統計分析時應考慮的干預信息細節。
2.3 報告階段
2.3.1 條目 ⑥ 干預細節總結表
評價者應提供一份基于 TIDieR 條目總結了每個研究干預細節的表格（表 2）。該總結表可幫助讀者比較干預措施的特點，并幫助判斷干預措施在實施過程中的可行性；強調缺失或不可獲得的干預細節；顯示哪些試驗未將某些特征考慮到干預中去；更強調了現有試驗中尚待研究的特征。評價者應列出所有納入試驗的干預措施，不得忽略無效干預的證據，了解無效干預細節可為未來研究提供信息。此外，使讀者知道在特定情況下實施干預措施或與特定的對照組相比無效的情況，這對于非藥物干預可能特別重要。
2.3.2 條目 ⑦ 共享干預信息
在評價過程中，研究者可收集諸如提供給受試者的教材作為干預信息的一部分，這些教材是干預描述中最常見的缺失信息[1]。若評價者獲得許可，這些信息應在線存儲（如 Figshare 等）或作為補充材料上傳，并在總結表中注明其可用性和所在網址。
2.3.3 條目 ⑧ 描述對未來研究的影響
評價者應總結納入研究的干預細節（表 2），如該總結表揭示了現有研究中的重大差距，如很少有干預措施使用特定成分（多成分干預）或劑量（或非藥物干預的強度）或治療方式，則應提示未來研究應關注相應內容。同理，如果該評價結果顯示效應值與某些干預特征或活性成分的存在與否相關，也可為將來的研究提供信息。多數情況下，干預措施的一個或多個特征不能用來解釋效應值大小，因為通常會被其他特征所混淆。討論部分，評價者應考慮研究結果在多大程度上支持干預細節的差異會導致效應差異這一結論。
表2
系統評價干預細節總結（基于 TIDieR 條目）
3 推薦意見適用范圍
該推薦意見適用于所有干預性研究的系統評價。對于 Cochrane 系統評價與非 Cochrane 系統評價，有其獨特的建議。Cochrane 系統評價應遵循 MECIR（Methodological Expectations for Cochrane Intervention Reviews）標準。修訂版 MECIR 標準參考了 TIDieR 條目作為收集與報告干預特征的指南（標準 C44：Describing studies 和 R65：Table of ‘Characteristics of included studies’：interventions）。Cochrane 系統評價的研究者應在“納入研究基本特征”的表格中提供關于干預細節的條目，或為每個研究的干預細節提供額外的總結表（表 2）并可作為共享信息上傳附件（條目 ⑦）。非 Cochrane 系統評價也應遵循表 1 的推薦意見，相關 PRISMA-P 條目已在條目 ② 中列出。
該推薦意見也適用于同行評審和編輯。與其他研究的可重復性和報告問題一樣，同行評審和編輯意見對干預措施在系統評價中是否得到適當考慮與充分報告起到重要作用。審稿專家和編輯應以表 1 中的推薦意見作為指導，核查是否明確定義干預措施，是否在分析、討論、結論及后續研究中考慮并盡可能地完整報告了干預細節。
4 詳述干預措施的臨床意義
研究者根據已知系統評價結果設計新的臨床試驗時，其中干預細節完整描述對試驗干預措施的開展與修改非常重要（條目 ⑧）。研究者應比較系統評價中描述的干預細節，來考慮是否在自己的研究背景設置中實施干預（條目 ⑥）。合并后的系統評價結果（如臨床指南和患者決策輔助）的許多下游證據資源的可用性會受系統評價中干預細節的影響，而充分報告干預細節的單一決策也可能影響更廣泛的決策，如關于報銷或者適應標準做法的決定。臨床醫生、患者及決策者如果不了解干預細節，就無法實施有效的干預措施，同時干預措施的安全性也可能會受影響。
5 小結
系統評價中因需要考慮干預可行性、可接受性、期望效應及不良效應等超出大多數系統評價所包含的證據因素，因此描述干預細節及對照措施細節必不可少，干預細節總結表可幫助執行此步驟。由于該推薦意見建立時間較短且開始應用，尚需進一步驗證，在未來應用上還需考慮一些具體問題，如“細節”的范圍和程度、藥物與非藥物干預細節內容的差別、中醫領域的中藥和針灸等干預手段適用性等。同時，系統評價中使用和描述干預細節的諸多方面仍需進一步研究，如探索報告干預細節的方法，并將干預細節納入森林圖，以便同時考慮效應大小、偏倚風險、干預特征及干預細節的可用性等。對于復雜干預，更是需要了解和報告有關背景細節甚至改進報告細節等[9]。
綜上所述，研究者應根據上述推薦意見，提高系統評價干預措施描述的完整性進而促進評價證據的實施，并減少由于未詳細描述干預細節導致的后續研究資源浪費，提高系統評價可用性。
隨著現代醫學的發展，越來越多的臨床試驗和研究被發表。但是，高達 60% 的研究報告未詳細描述干預措施[1]。干預措施描述不充分會妨礙臨床醫師在實踐中有效實施干預治療，且后續的研究者也不能再利用此類研究從而造成研究資源的浪費。如許多臨床醫師在尋求證據時，會進行系統評價，但是很少有系統評價充分考慮或完整描述干預措施信息，這限制了系統評價的重現性和可用性。有研究分析了 25 個系統評價，發現僅 12% 的系統評價詳細報告了干預信息[2]。有研究發現多數系統評價缺乏描述干預信息的主要條目（變動、保真度、材料、步驟和實施）[3]。傳統系統評價的技術與方法主要集中在文獻檢索、偏倚風險評價和統計分析等方面，對其結果的臨床運用性少有關注，且幾乎沒有完整報告干預措施[4]。
2016 年 6 月，為改善系統評價干預措施報告率和報告內容，系統評價者、臨床研究者、期刊編輯、方法學和相關統計學專家，聯合 TIDieR（Template of Intervention Description and Replication）小組[5]、PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses）小組[6]、Cochrane 圖書館、EQUATOR 網絡、EPPI（Evidence for Policy and Practice Information and Coordinating）中心及 NIHR 期刊圖書館代表進行了為期一天的會議。基于 TIDieR 清單與指南，各專家討論并合作修改草案，改進對系統評價中干預措施的描述，形成了推薦意見[7]。本文將詳述在系統評價設計、實施和結果報告過程中如何改進干預信息報告的推薦意見，以提高系統評價的可用性。
1 推薦意見的條目
推薦意見包括 3 個階段（設計、實施、結果報告）共 8 條建議（表 1），適用于所有干預效果研究的系統評價。
表1
系統評價設計、實施和結果報告過程中改進干預信息的推薦意見
2 推薦意見的解釋說明
2.1 設計階段
2.1.1 條目 ① 在提出研究問題的同時考慮干預措施細節
研究者一般采用 PICO（patients、intervention、comparison和outcome）原則確定研究問題，因此在提出研究問題時就應同時考慮干預措施（基本特征或主要活性成分）。為回答研究問題，研究者應使用 TIDieR 指南確定干預措施的重要細節，如使用哪些活性成分、干預時間、劑量、治療方式或誰來實施干預等。同時還應考慮對照組的干預措施細節（如干預成分、時間、劑量和治療方式等）。
2.1.2 條目 ② 在系統評價研究方案中考慮并描述干預措施
在 PROSPERO（www.crd.york.ac.uk/ PROSPERO/）上注冊系統評價題目并撰寫研究方案時，研究者應仔細考慮并描述干預措施基本特征及主要干預成分。系統評價研究方案準則（PRISMA-P）已提出干預措施的相關條目：明確研究問題、納入標準、檢索策略、數據條目和定量分析標準[8]。進一步細節如下：
2.1.2.1 背景
研究者在撰寫研究方案時，應詳述干預細節如何影響評價的適用范圍及在此范圍內的干預分類，還應闡明為何干預細節（如活性成分、干預時間、劑量、治療方式或由誰來實施干預）的差異可能會改變結局效應。
2.1.2.2 目的
確定評價目的時，干預細節可能會決定選擇的對照措施，應予以考慮。
2.1.2.3 納入標準
干預細節是納入排除標準的一部分，應予以明確說明。如納入研究的干預細節描述不清楚，則該步驟可能會受影響。
2.1.2.4 數據提取
研究方案應包括收集干預信息的詳細計劃。TIDieR 條目可作為提取干預特征的參考指南。
2.1.2.5 缺失信息
雖然試驗報告未充分描述干預信息，但是臨床試驗研究者可提供缺失數據，評價者應在方案階段計劃考慮尋求試驗研究者幫助，以提供缺失信息。
2.1.2.6 統計分析
包括亞組分析、敏感性分析、劑量反應、Meta 回歸分析等。統計分析通常需要了解所納入研究干預措施的特征，如果有證據表明干預特征的差異（如劑量或者治療方式等）可能會導致不同效應，應在研究方案中確定這些差異及其可能影響結果效應的假設，預設亞組分析或敏感性分析。對于網狀 Meta 分析，如果干預措施未充分描述，研究可能很難進行。
2.2 實施階段
2.2.1 條目 ③ 將干預細節提取作為數據提取的一部分
根據研究方案，在數據提取階段，基于 TIDieR 條目，評價者應詳細提取納入研究干預特征。
2.2.2 條目 ④ 尋求缺失的干預信息
數據提取階段，若干預細節缺失（在線補充材料或試驗注冊網站均不能獲得缺失細節），評價者應盡可能向試驗研究者尋求缺失信息，在嘗試聯系試驗研究者且沒有收到回復或發現干預信息無法共享時，應在注釋中注明，提醒讀者。
2.2.3 條目 ⑤ 統計分析與異質性分析時考慮干預特征
完整的干預特征對探索異質性來源非常重要。適當情況下，研究方案中應詳細說明分組研究和統計分析時應考慮的干預信息細節。
2.3 報告階段
2.3.1 條目 ⑥ 干預細節總結表
評價者應提供一份基于 TIDieR 條目總結了每個研究干預細節的表格（表 2）。該總結表可幫助讀者比較干預措施的特點，并幫助判斷干預措施在實施過程中的可行性；強調缺失或不可獲得的干預細節；顯示哪些試驗未將某些特征考慮到干預中去；更強調了現有試驗中尚待研究的特征。評價者應列出所有納入試驗的干預措施，不得忽略無效干預的證據，了解無效干預細節可為未來研究提供信息。此外，使讀者知道在特定情況下實施干預措施或與特定的對照組相比無效的情況，這對于非藥物干預可能特別重要。
2.3.2 條目 ⑦ 共享干預信息
在評價過程中，研究者可收集諸如提供給受試者的教材作為干預信息的一部分，這些教材是干預描述中最常見的缺失信息[1]。若評價者獲得許可，這些信息應在線存儲（如 Figshare 等）或作為補充材料上傳，并在總結表中注明其可用性和所在網址。
2.3.3 條目 ⑧ 描述對未來研究的影響
評價者應總結納入研究的干預細節（表 2），如該總結表揭示了現有研究中的重大差距，如很少有干預措施使用特定成分（多成分干預）或劑量（或非藥物干預的強度）或治療方式，則應提示未來研究應關注相應內容。同理，如果該評價結果顯示效應值與某些干預特征或活性成分的存在與否相關，也可為將來的研究提供信息。多數情況下，干預措施的一個或多個特征不能用來解釋效應值大小，因為通常會被其他特征所混淆。討論部分，評價者應考慮研究結果在多大程度上支持干預細節的差異會導致效應差異這一結論。
表2
系統評價干預細節總結（基于 TIDieR 條目）
3 推薦意見適用范圍
該推薦意見適用于所有干預性研究的系統評價。對于 Cochrane 系統評價與非 Cochrane 系統評價，有其獨特的建議。Cochrane 系統評價應遵循 MECIR（Methodological Expectations for Cochrane Intervention Reviews）標準。修訂版 MECIR 標準參考了 TIDieR 條目作為收集與報告干預特征的指南（標準 C44：Describing studies 和 R65：Table of ‘Characteristics of included studies’：interventions）。Cochrane 系統評價的研究者應在“納入研究基本特征”的表格中提供關于干預細節的條目，或為每個研究的干預細節提供額外的總結表（表 2）并可作為共享信息上傳附件（條目 ⑦）。非 Cochrane 系統評價也應遵循表 1 的推薦意見，相關 PRISMA-P 條目已在條目 ② 中列出。
該推薦意見也適用于同行評審和編輯。與其他研究的可重復性和報告問題一樣，同行評審和編輯意見對干預措施在系統評價中是否得到適當考慮與充分報告起到重要作用。審稿專家和編輯應以表 1 中的推薦意見作為指導，核查是否明確定義干預措施，是否在分析、討論、結論及后續研究中考慮并盡可能地完整報告了干預細節。
4 詳述干預措施的臨床意義
研究者根據已知系統評價結果設計新的臨床試驗時，其中干預細節完整描述對試驗干預措施的開展與修改非常重要（條目 ⑧）。研究者應比較系統評價中描述的干預細節，來考慮是否在自己的研究背景設置中實施干預（條目 ⑥）。合并后的系統評價結果（如臨床指南和患者決策輔助）的許多下游證據資源的可用性會受系統評價中干預細節的影響，而充分報告干預細節的單一決策也可能影響更廣泛的決策，如關于報銷或者適應標準做法的決定。臨床醫生、患者及決策者如果不了解干預細節，就無法實施有效的干預措施，同時干預措施的安全性也可能會受影響。
5 小結
系統評價中因需要考慮干預可行性、可接受性、期望效應及不良效應等超出大多數系統評價所包含的證據因素，因此描述干預細節及對照措施細節必不可少，干預細節總結表可幫助執行此步驟。由于該推薦意見建立時間較短且開始應用，尚需進一步驗證，在未來應用上還需考慮一些具體問題，如“細節”的范圍和程度、藥物與非藥物干預細節內容的差別、中醫領域的中藥和針灸等干預手段適用性等。同時，系統評價中使用和描述干預細節的諸多方面仍需進一步研究，如探索報告干預細節的方法，并將干預細節納入森林圖，以便同時考慮效應大小、偏倚風險、干預特征及干預細節的可用性等。對于復雜干預，更是需要了解和報告有關背景細節甚至改進報告細節等[9]。
綜上所述，研究者應根據上述推薦意見，提高系統評價干預措施描述的完整性進而促進評價證據的實施，并減少由于未詳細描述干預細節導致的后續研究資源浪費，提高系統評價可用性。
