引用本文： 董春祿, 樊文娟. 快速康復外科在胰十二指腸切除術中應用的有效性和安全性的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(5): 463-469. doi: 10.7507/1672-2531.201705045 復制
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌、壺腹周圍癌的主要術式，該手術切除器官多、操作復雜、術后并發癥多、死亡率高[1]。快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指在術前、術中及術后采用一系列綜合措施，從而縮短患者住院時間、減少住院費用、加快患者術后恢復[2]。目前，ERAS 理念已廣泛應用于骨關節外科、婦科、乳腺科等領域[3-5]，但在胰腺手術中的應用尚處于嘗試階段，且存在較大爭議。因此，本研究對 ERAS 應用于胰十二指腸切除術的有效性和安全性進行綜合評價，以期為臨床決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
臨床對照研究。
1.1.2 研究對象
術前診斷為胰頭、十二指腸或壺腹周圍腫瘤，所行術式為胰十二指腸切除術、保留幽門的十二指腸切除術或胃大部保留的胰十二指腸切除術的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組：圍手術期采用 ERAS 管理；對照組：圍手術期采用傳統康復管理。根據 2012 年歐洲關于胰十二指腸切除術后快速康復指南[6]，ERAS 有 27 項條目，其中強建議級別 18 項條目，本研究規定所納入研究的 ERAS 組在圍手術期至少應用其中任意 7 項強建議級別的條目。
1.1.4 結局指標
術后住院時間、術后首次肛門排氣時間、術后總并發癥發生率、胰瘺、胃排空障礙、膽瘺、腹腔感染、傷口感染和肺部感染發生率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 無法提取所需數據且聯系作者無結果；③ 術式涉及全胰腺切除的研究；④ ERAS 組應用條目不滿 7 條。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI 和 VIP 數據庫，搜集胰十二指腸切除術患者圍手術期采用 ERAS 與傳統康復管理比較的臨床對照研究，檢索時限均從建庫至 2017 年 3 月 31 日。補充檢索相關領域重要期刊及納入文獻的參考文獻。英文檢索詞包括：fast track surgery、enhanced recovery after surgery、ERAS、FTS、Whipple、pancreaticoduodenectomy、pancreatoduodenectomy；中文檢索詞包括：快速康復外科、加速康復外科、胰十二指腸切除。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立進行文獻篩選、資料提取，如遇分歧則討論解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的研究后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。納入的臨床對照試驗偏倚風險評價采用 MINORS 量表進行[7]。
1.4 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（MD）為效應分析統計量，二分類變量采用比值比（OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 424 篇，經過逐層篩選，最終納入 12 個回顧性對照研究[8-19]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 術后住院時間
共納入 8 個研究[8-11, 14-17]，其中 5 個[8, 14-17]只給出了住院時間的均數，均顯示 ERAS 組均較傳統康復組術后住院時間更短。對其余 3 個研究[9-11]進行 Meta 分析，包括 910 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，ERAS 組術后住院時間明顯少于傳統康復組［MD=–5.44，95%CI（–7.73，–3.15），P<0.000 01］（圖 2）。
圖2
ERAS 組與傳統康復組術后住院時間比較的 Meta 分析
2.4.2 術后首次肛門排氣時間
共納入 5 個研究[8, 9, 11, 17, 18]，其中 1 個[17]只給出了術后首次肛門排氣時間的均數（兩組均為 3 天）。對其余 4 個研究[8-9, 11, 18]進行 Meta 分析，包括 1 231 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：ERAS 組術后首次肛門排氣時間明顯少于傳統康復組［MD=–1.40，95%CI（–2.60，–0.20），P=0.02］（圖 3）。
圖3
ERAS 組與傳統康復組術后首次肛門排氣時間比較的 Meta 分析
2.4.3 術后總并發癥發生率
共納入 11 個研究[8-15, 17-19]，包括 2 548 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：ERAS 組術后總并發癥發生率明顯少于傳統康復組［OR=0.61，95%CI（0.52，0.72），P<0.000 01］（圖 4）。
圖4
ERAS 組與傳統康復組術后總并發癥發生率比較的 Meta 分析
2.4.4 胰瘺發生率
共納入 11 個研究[8-18]，包括 2 427 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：ERAS 組術后胰瘺發生率少于傳統康復組［OR=0.81，95%CI（0.66，0.99），P=0.04］（圖 5）。
圖5
ERAS 組與傳統康復組術后胰瘺發生率比較的 Meta 分析
2.4.5 胃排空障礙發生率
共納入 11 個研究[9-19]，包括 2 307 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：ERAS 組術后胃排空障礙發生率明顯少于傳統康復組［OR=0.49，95%CI（0.38，0.63），P<0.000 01］（圖 6）。
圖6
ERAS 組與傳統康復組術后胃排空障礙發生率比較的 Meta 分析
2.4.6 其他術后并發癥發生率
術后膽瘺、術后腹腔感染、傷口感染和肺部感染發生率的 Meta 分析結果顯示：兩組間差異均無統計學意義（表 3）。
表3
ERAS 組與傳統康復組其他術后并發癥發生率比較的 Meta 分析結果
3 討論
胰十二指腸切除術后患者住院時間長、費用高，死亡率和并發癥發生率均較高，但其目前仍是胰頭癌、壺腹周圍癌的主要治療方式。隨著 ERAS 理念的提出及其在臨床的逐步應用，不同國家、地區的醫院開始嘗試將 ERAS 應用于胰十二指腸切除術圍手術期患者，促進患者術后各臟器功能的恢復，從而達到加快患者周轉、節約醫療資源的目的[20]。但目前仍有人擔心 ERAS 會導致患者術后并發癥發生率增高。
有研究表明，ERAS 應用于胰腺不同部位手術是安全可行的，其并發癥發生率低、術后住院時間短，首次肛門排氣時間早[21]。Pierluigi 等[22]的前瞻性隊列研究表明 ERAS 應用于胰腺手術中是安全可行的，術后吻合口瘺、出血、術后再入院的發生率均較低，且 ERAS 易操作。另有 Coolsen 等[23]的系統評價表明 ERAS 應用于胰十二指腸切除術能降低住院費用，不增加死亡率及再入院率，且兩組胰瘺發生率和胃排空障礙發生率無統計學差異。本研究結果表明胰十二指腸切除術圍手術期采取 ERAS 管理，可不同程度的縮短患者術后恢復所需時間及住院時間，并能減少總并發癥發生率，與上述研究結果基本一致，說明 ERAS 在胰腺外科手術應用中安全、可行。
本系統評價存在的局限性：① 納入研究均為歷史對照研究，沒有隨機化，且試驗組和對照組為非同期對照，極可能存在納入人群的選擇性偏倚和回憶偏倚；② 納入各研究試驗組所采取的 ERAS 條目不完全相同，最多采用 19 條[19]，最少 8 條[12]，存在干預措施的臨床異質性；③ 納入研究均未提及盲法，可能導致實施和測量偏倚；④ 本研究的主要指標中，術后住院時間和術后首次肛門排氣時間納入研究數量少，且異質性較大，考慮因采取干預條目不完全相同所致，可能影響結果的準確性；⑤ 納入研究均未進行隨訪，因此未能對遠期并發癥進行分析。
綜上所述，當前證據表明，ERAS 應用于胰十二指腸切除術圍手術期有效且安全，但受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌、壺腹周圍癌的主要術式，該手術切除器官多、操作復雜、術后并發癥多、死亡率高[1]。快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指在術前、術中及術后采用一系列綜合措施，從而縮短患者住院時間、減少住院費用、加快患者術后恢復[2]。目前，ERAS 理念已廣泛應用于骨關節外科、婦科、乳腺科等領域[3-5]，但在胰腺手術中的應用尚處于嘗試階段，且存在較大爭議。因此，本研究對 ERAS 應用于胰十二指腸切除術的有效性和安全性進行綜合評價，以期為臨床決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
臨床對照研究。
1.1.2 研究對象
術前診斷為胰頭、十二指腸或壺腹周圍腫瘤，所行術式為胰十二指腸切除術、保留幽門的十二指腸切除術或胃大部保留的胰十二指腸切除術的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組：圍手術期采用 ERAS 管理；對照組：圍手術期采用傳統康復管理。根據 2012 年歐洲關于胰十二指腸切除術后快速康復指南[6]，ERAS 有 27 項條目，其中強建議級別 18 項條目，本研究規定所納入研究的 ERAS 組在圍手術期至少應用其中任意 7 項強建議級別的條目。
1.1.4 結局指標
術后住院時間、術后首次肛門排氣時間、術后總并發癥發生率、胰瘺、胃排空障礙、膽瘺、腹腔感染、傷口感染和肺部感染發生率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 無法提取所需數據且聯系作者無結果；③ 術式涉及全胰腺切除的研究；④ ERAS 組應用條目不滿 7 條。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、CNKI 和 VIP 數據庫，搜集胰十二指腸切除術患者圍手術期采用 ERAS 與傳統康復管理比較的臨床對照研究，檢索時限均從建庫至 2017 年 3 月 31 日。補充檢索相關領域重要期刊及納入文獻的參考文獻。英文檢索詞包括：fast track surgery、enhanced recovery after surgery、ERAS、FTS、Whipple、pancreaticoduodenectomy、pancreatoduodenectomy；中文檢索詞包括：快速康復外科、加速康復外科、胰十二指腸切除。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立進行文獻篩選、資料提取，如遇分歧則討論解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的研究后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。納入的臨床對照試驗偏倚風險評價采用 MINORS 量表進行[7]。
1.4 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（MD）為效應分析統計量，二分類變量采用比值比（OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 424 篇，經過逐層篩選，最終納入 12 個回顧性對照研究[8-19]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 術后住院時間
共納入 8 個研究[8-11, 14-17]，其中 5 個[8, 14-17]只給出了住院時間的均數，均顯示 ERAS 組均較傳統康復組術后住院時間更短。對其余 3 個研究[9-11]進行 Meta 分析，包括 910 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，ERAS 組術后住院時間明顯少于傳統康復組［MD=–5.44，95%CI（–7.73，–3.15），P<0.000 01］（圖 2）。
圖2
ERAS 組與傳統康復組術后住院時間比較的 Meta 分析
2.4.2 術后首次肛門排氣時間
共納入 5 個研究[8, 9, 11, 17, 18]，其中 1 個[17]只給出了術后首次肛門排氣時間的均數（兩組均為 3 天）。對其余 4 個研究[8-9, 11, 18]進行 Meta 分析，包括 1 231 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：ERAS 組術后首次肛門排氣時間明顯少于傳統康復組［MD=–1.40，95%CI（–2.60，–0.20），P=0.02］（圖 3）。
圖3
ERAS 組與傳統康復組術后首次肛門排氣時間比較的 Meta 分析
2.4.3 術后總并發癥發生率
共納入 11 個研究[8-15, 17-19]，包括 2 548 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：ERAS 組術后總并發癥發生率明顯少于傳統康復組［OR=0.61，95%CI（0.52，0.72），P<0.000 01］（圖 4）。
圖4
ERAS 組與傳統康復組術后總并發癥發生率比較的 Meta 分析
2.4.4 胰瘺發生率
共納入 11 個研究[8-18]，包括 2 427 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：ERAS 組術后胰瘺發生率少于傳統康復組［OR=0.81，95%CI（0.66，0.99），P=0.04］（圖 5）。
圖5
ERAS 組與傳統康復組術后胰瘺發生率比較的 Meta 分析
2.4.5 胃排空障礙發生率
共納入 11 個研究[9-19]，包括 2 307 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：ERAS 組術后胃排空障礙發生率明顯少于傳統康復組［OR=0.49，95%CI（0.38，0.63），P<0.000 01］（圖 6）。
圖6
ERAS 組與傳統康復組術后胃排空障礙發生率比較的 Meta 分析
2.4.6 其他術后并發癥發生率
術后膽瘺、術后腹腔感染、傷口感染和肺部感染發生率的 Meta 分析結果顯示：兩組間差異均無統計學意義（表 3）。
表3
ERAS 組與傳統康復組其他術后并發癥發生率比較的 Meta 分析結果
3 討論
胰十二指腸切除術后患者住院時間長、費用高，死亡率和并發癥發生率均較高，但其目前仍是胰頭癌、壺腹周圍癌的主要治療方式。隨著 ERAS 理念的提出及其在臨床的逐步應用，不同國家、地區的醫院開始嘗試將 ERAS 應用于胰十二指腸切除術圍手術期患者，促進患者術后各臟器功能的恢復，從而達到加快患者周轉、節約醫療資源的目的[20]。但目前仍有人擔心 ERAS 會導致患者術后并發癥發生率增高。
有研究表明，ERAS 應用于胰腺不同部位手術是安全可行的，其并發癥發生率低、術后住院時間短，首次肛門排氣時間早[21]。Pierluigi 等[22]的前瞻性隊列研究表明 ERAS 應用于胰腺手術中是安全可行的，術后吻合口瘺、出血、術后再入院的發生率均較低，且 ERAS 易操作。另有 Coolsen 等[23]的系統評價表明 ERAS 應用于胰十二指腸切除術能降低住院費用，不增加死亡率及再入院率，且兩組胰瘺發生率和胃排空障礙發生率無統計學差異。本研究結果表明胰十二指腸切除術圍手術期采取 ERAS 管理，可不同程度的縮短患者術后恢復所需時間及住院時間，并能減少總并發癥發生率，與上述研究結果基本一致，說明 ERAS 在胰腺外科手術應用中安全、可行。
本系統評價存在的局限性：① 納入研究均為歷史對照研究，沒有隨機化，且試驗組和對照組為非同期對照，極可能存在納入人群的選擇性偏倚和回憶偏倚；② 納入各研究試驗組所采取的 ERAS 條目不完全相同，最多采用 19 條[19]，最少 8 條[12]，存在干預措施的臨床異質性；③ 納入研究均未提及盲法，可能導致實施和測量偏倚；④ 本研究的主要指標中，術后住院時間和術后首次肛門排氣時間納入研究數量少，且異質性較大，考慮因采取干預條目不完全相同所致，可能影響結果的準確性；⑤ 納入研究均未進行隨訪，因此未能對遠期并發癥進行分析。
綜上所述，當前證據表明，ERAS 應用于胰十二指腸切除術圍手術期有效且安全，但受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
