引用本文： 徐慧, 明靜, 陳二玲, 汪健, 李素君, 王祥, 胡艷, 何彩霞, 王興兵. CD19 嵌合抗原受體 T 細胞治療 B 細胞血液系統惡性腫瘤臨床反應單組率的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(3): 314-321. doi: 10.7507/1672-2531.201705037 復制
B 細胞血液系統惡性腫瘤，包括急性淋巴細胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia，ALL）、慢性淋巴細胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）及非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）等，目前治療以聯合化療和造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）等方法為主。HSCT 是目前公認的唯一能治愈惡性血液病的治療方法。然而干細胞供者、患者年齡、移植物抗宿主疾病（graft-versus-host disease，GVHD）、移植后復發等仍然是 HSCT 面臨的重要問題[1-4]。嵌合抗原受體 T 細胞治療（chimeric antigen receptor modified T cells，CART）是近年來快速發展起來的一個引人矚目的新型腫瘤治療方式。CART 是將具有腫瘤抗原特異性的單克隆抗體和 T 細胞的殺傷機制結合，通過構建嵌合型抗原受體（chimeric antigen receptor，CAR）的基因表達載體，轉染至 T 細胞，誘導 CAR 表達在細胞表面，使 T 細胞具有特異性識別、殺傷腫瘤細胞的功能。CD19 的表達僅限于正常 B 細胞和大多數惡性 B 細胞惡性腫瘤細胞，是目前研究最為廣泛的細胞表面抗原之一[5]。早期多個臨床前試驗證實了 CD19CART 抗 B 細胞型惡性腫瘤細胞的功能[6-10]。2010 年，Kochenderfer 等[11]第一次應用 CD19CART 治療晚期濾泡性淋巴瘤患者。隨后，多家研究中心進行了臨床試驗，結果均表明 CD19CART 在治療 B 細胞血液系統惡性腫瘤中具有較好的治療效果及預后[12-24]。2015 年，Zhang 等[25]采用 Meta 分析方法整合了多項臨床試驗反應率、總體預后及其影響因素。然而近兩年，更多關于 CD19CART 研究被發表，各項數據被更新，因此，需要對最新的臨床文獻進行分析以總結數據并指導臨床實踐。本文將對 2000 年至 2016 年發表的 CD19CART 治療 B 細胞血液系統疾病的臨床研究進行了單個率的 Meta 分析，探索影響其療效的因素。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
前瞻性隊列研究。
1.1.2 研究對象
① 確診為 B 細胞型血液系統惡性腫瘤（ALL、CLL、NHL）；② 無性別、年齡、種族、臨床分期的差別。
1.1.3 暴露因素
CD19CART。
1.1.4 結局指標
總反應率、無進展生存率（PFS）。總反應率為完全緩解（complete remission，CR）和部分緩解（partial remission，PR）患者占比之和。
1.1.5 排除標準
① 非英文文獻；② 重復發表的文章或數據；③ 納入病例數<3 例。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜索關于 CD19 治療血液系統惡性腫瘤的隊列研究，檢索時限從 2000 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：chimeric antigen receptor T cell、Chimeric antigen receptor modified T cell、CART、CD19。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取數據并進行交叉核對，如果意見不統一，則征求第三方的意見并討論解決，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本特征：包括第一作者、出版年份等；② 研究組的基本信息：患者例數、性別、年齡、惡性腫瘤類型、CAR 結構、T 細胞來源、淋巴細胞清除術（是或否）等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。采用 The Newcastle-Ottawa 量表（NOS）評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用 R 軟件和 SPSS 16.0 軟件進行統計分析。采用 Logit 轉換法進行率的合并計算。先進行 Q 檢驗評估納入研究的異質性，若 P<0.1 和（或）I2>50%，則認為各研究結果間存在異質性，采用隨機效應模型進行合并分析，反之采用固定效應模型合并分析。本文按照疾病類型（ALL、CLL、NHL）、淋巴細胞清除術（是或否）、CART 細胞來源（自體或異體）、CART 細胞在體內存在時間（<3 月或≥3 月）、輸注 CART 細胞劑量（<3×106/kg 或≥3×106/kg）進行亞組分析，并對可能影響反應率的因素進行 Meta 回歸分析。同時利用 Kanplan-Meier 繪制 PFS 曲線，并根據亞組因素，應用 log-rank 法進行兩兩比較。最后，應用 Cox 回歸模型進行 PFS 的多因素分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 720 篇，經逐層篩選后，最終納入 13 個研究[12-24]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果
見表 1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總反應率
共納入 13 個研究[12-24]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，CD19CART 治療 B 細胞血液系統惡性腫瘤總體反應率為 68%［95%CI（0.51，0.82）］（圖 2）。
圖2
CD19CART 治療 B 細胞血液系統惡性腫瘤臨床反應率的 Meta 分析
2.3.2 亞組分析
進一步按照疾病類型（ALL、CLL、NHL）、淋巴細胞清除術（是或否）、CART 細胞來源（自體或異體）、CART 細胞在體內存在時間（<3 月或≥3 月）、輸注 CART 細胞劑量（<3×106/kg 或≥3×106/kg）分為 5 個亞組進行分析。亞組分析結果顯示，ALL 病人對 CD19CART 總反應率［82%，95%CI（0.67，0.91）］明顯高于 CLL 患者［56%，95%CI（0.28，0.81）］和 NHL 患者［51%，95%CI（0.22，0.8）］（表 2）。接受淋巴細胞消除術患者的總反應率［77%，95%CI（0.63，0.86）］高于未進行淋巴細胞消除術的患者［26%，95%CI（0.05，0.71）］（表 2）。接受自體 CART 細胞的患者總反應率［72%，95%CI（0.57，0.84）］高于異基因 CART 細胞來源患者［26%，95%CI（0.08，0.57）］（表 2）。其他兩個亞組總反應率分析未見明顯差異。亞組分析結果提示，疾病類型、淋巴細胞清除術、CART 細胞來源很可能影響總反應率（表 2）。
表2
CD19CART 治療 B 細胞血液系統惡性腫瘤亞組分析及 Meta 回歸結果
2.3.3 Meta 回歸分析
為驗證亞組分析的結果，采用 Meta 回歸進一步分析影響總反應率的因素。結果提示，疾病類型（P=0.047）和淋巴細胞清除術（P=0.018）是影響總反應率的因素（表 2）。
2.3.4 發表偏倚
臨床總反應率的漏斗圖結果見圖 3，提示各點基本分布對稱。同時，Egger’s 檢測結果顯示存在發表偏倚可能性小，結論較為可靠。
圖3
CD19CART 治療 B 細胞血液系統惡性腫瘤臨床總反應率的漏斗圖
2.3.5 預后
共納入 9 個研究[12-14, 17-20, 22, 23]。采用 Kaplan-Meier 估計生存曲線，得出 6 個月和 1 年 PFS 分別為 46%［95%CI（0.35，0.56）］和 24%［95%CI（0.16，0.34）］，中位持續時間為 180 天［95%CI（138，222）］（圖 4）。進一步根據疾病類型、淋巴細胞消除術、CART 細胞來源、CART 細胞在體內存在時間、輸注 CART 細胞劑量進行單因素分析。結果顯示，輸注前接受淋巴細胞消除術患者的 PFS 明顯高于未接受患者（P<0.000 1）（圖 5）。接受自體 T 細胞制備 CART 的患者 PFS 明顯高于異基因患者（P=0.003）（圖 6）。而疾病類型（P=0.44）、CART 在體內存在的時間（P=0.28）、輸注 CART 細胞劑量（P=0.62）對患者的 PFS 無明顯影響。COX 回歸模型顯示淋巴細胞消除術是唯一影響 PFS 的因素（P=0.043）。
圖4
CD19CART 治療 B 細胞血液系統惡性腫瘤的生存曲線圖
圖5
Log-rank 單因素分析影響生存曲線的因素（淋巴細胞清除術）
圖6
Log-rank 單因素分析影響生存曲線的因素（CART 來源）
3 討論
CD19CART 是目前治療復發難治 B 細胞型血液系統惡性腫瘤最有希望的療法之一。近年來，多家臨床中心進行了相關的臨床試驗。然而各家臨床試驗的樣本量較小、反應率差異很大（0%～100%）。本文納入 13 個前瞻性隊列研究，共 196 例患者，Meta 分析結果顯示，CD19CART 治療 B 細胞型惡性血液系統腫瘤的總反應率是 68%［95%CI（0.51，0.82）］。疾病類型及淋巴細胞清除術是影響臨床總反應率最主要的因素。Kanplan-Merier 評估結果表明 6 個月及 1 年 PFS 分別為 46%［95%CI（0.35，0.56）］、24%［95%CI（0.16，0.34）］，中位持續時間為 180 天［95%CI（138，222）］。同樣，淋巴細胞消除術是唯一能夠影響預后的因素。
CD19CART 在治療難治復發性 B 細胞型血液系統惡性腫瘤中展示出顯著的臨床效果。B 細胞型血液系統惡性腫瘤的傳統治療方案以聯合化療和造血干細胞移植為主。然而對于難治復發性患者，傳統治療方案的反應率低（ALL：30%～45%、CLL：50%～80%、NHL：30%～70%），預后較差[1, 26-28]。而 CD19CART 治療的臨床總反應率更高，對 ALL 效果明顯優于 CLL 和 NHL。前期許多研究表明人類腫瘤細胞中存在惡性腫瘤微環境的特征，如 CLL 細胞，可利用各種機制逃避內源性免疫消除、上調抑制性配體損傷 T 細胞免疫突觸、誘導 T 細胞功能障礙/衰竭。這些機制限制了 CD19CART 在 CLL/NHL 患者體內功能。為克服這種抑制性的微環境，提高 CD19CART 療效，一些研究者改進了對其細胞遺傳學修飾，如增加共刺激分子配體（4-1BBL 或 CD40L）或合并促炎因子 IL-12，這就是第四代 CART[29]。目前關于第四代 CD19CART 臨床試驗尚未發表。
本 Meta 分析結果顯示，CART 細胞輸注前進行淋巴細胞清除術是影響總反應率和預后最主要的因素。接受淋巴細胞清除術患者反應率明顯高于未接受者。接受淋巴細胞消除術患者 PFS 明顯高于未接受者。淋巴細胞清除術是免疫治療重要的一部分，因它可以清除調節 T 細胞（Treg）以及淋巴細胞，后兩者與輸注的 T 細胞競爭內源性的細胞因子，如 IL-7 和 IL-15[30]。Wang 等[31]證實淋巴細胞清除術主要清除 CD122+CD8+Treg，清除后可以觀察到腫瘤特異性 T 細胞快速擴增以及增強效應/記憶 T 細胞腫瘤浸潤。
盡管 CD19CART 在治療 B 細胞型血液系統惡性腫瘤中取得了令人印象深刻的成績，但其在臨床實踐中仍存在一些挑戰。① 細胞因子釋放綜合征（CRS）。這是 CD19CART 治療最普遍導致的急性毒性反應，是由于 T 細胞增殖、活化及細胞因子升高造成的一種可能危及生命的系統炎癥反應。升高的細胞因子包括干擾素 γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8 和 IL-10 等，其中以 IL-6 升高最為顯著。臨床表現主要包括發熱、低血壓、血管滲漏和器官功能衰竭，嚴重者可危及生命。托珠單抗是阻斷 IL-6 受體和后續信號傳導的人源化單克隆抗體，能減少促炎介質的產生，是治療 CRS 首選藥物。皮質類固醇能夠導致 CART 細胞功能減弱、誘導凋亡，因此出現 CRS 后使用皮質醇仍存在爭議，目前作為 CRS 的二線用藥[15, 19, 24, 32, 33]。② B 細胞發育不全。B 細胞發育不全導致低丙種蛋白血癥是 CD19CART 治療另一種常見的并發癥。Porter 等[19]在治療中發現，在所有獲得 CR 的患者以及 2 例 PR 患者中無法檢測到 B 細胞，而對 CD19CART 細胞無反應的患者未發生 B 細胞發育不全。有研究發現 B 細胞消失是 CD19CART 治療中發生的一種脫靶效應，是由于正常 B 系細胞中也表達 CD19。B 細胞發育不全增加了機會性感染的幾率，患者可接受輸注丙種球蛋白替代治療[32]。③ 神經毒性。嚴重 CRS 患者可出現可逆性神經系統綜合征[14, 15, 23]，臨床表現輕重不一，嚴重者表現為精神錯亂、癲癇。Turtle 等[23]證明 IL-6 濃度與患者可能發生 3 級或更高的神經毒性有關。盡管腦脊液中 IL-6 濃度升高，但托珠單抗無法通過血腦屏障，可能不會緩解癥狀。Brudno 等[33]選擇全身糖皮質激素作為一線用藥，如地塞米松由于其優良的中樞滲透作用，是治療神經毒性的常用藥。
值得注意的是，盡管患者對 CD19CART 有較好的反應率，但是 6 個月 PFS、1 年 PFS 相對較低，中位持續時間短，疾病易復發。有研究發現，疾病的復發可能與腫瘤細胞的免疫逃避機制有關，如抗原丟失、下調抗原提成機制及抗原加工缺陷[34]。其他復發機制如 CD19 仍然存在，但是不能被抗 CD19CART 細胞識別，因為 CD19CART 細胞含有同源表位的細胞表面片段因有害突變和選擇性剪接而缺失[35]。此外，白血病譜系轉換為靶向免疫治療免疫逃逸的機制提供了新的觀點[36]。生產能夠識別多種抗原的 T 細胞是解決免疫逃避問題的方法之一。這種方法能夠徹底降低免疫逃避，因為腫瘤同時丟失多種抗原的可能性很低。Ruella 等[37]設計了一種結合 CD19 和 CD123 介導的 T 細胞活化的雙重 CAR 表達載體，并在異種移植模型中證實結合 CD19CART 和 CD123CART 能夠阻止抗原丟失。
本研究的局限性：① 納入研究大部分樣本量少，缺乏大樣本、多中心研究；② 各研究之間年齡分組、性別差異、腫瘤負荷等不完全一致，影響了分析結果，需進一步深入探討；③ 所納入的研究均為陽性結果，本次 Meta 分析結果未納入陰性結果的文章，特別是未公開發表的陰性結果文章，可能存在發表偏倚。
綜上所述，相對于傳統化療，CD19CART 對治療復發難治 B 細胞血液系統惡性腫瘤具有更好的臨床療效。疾病類型及淋巴細胞消除術是影響其總反應率的重要因素，同時淋巴細胞消除術也是唯一能夠影響患者 PFS 的因素。
B 細胞血液系統惡性腫瘤，包括急性淋巴細胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia，ALL）、慢性淋巴細胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）及非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）等，目前治療以聯合化療和造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）等方法為主。HSCT 是目前公認的唯一能治愈惡性血液病的治療方法。然而干細胞供者、患者年齡、移植物抗宿主疾病（graft-versus-host disease，GVHD）、移植后復發等仍然是 HSCT 面臨的重要問題[1-4]。嵌合抗原受體 T 細胞治療（chimeric antigen receptor modified T cells，CART）是近年來快速發展起來的一個引人矚目的新型腫瘤治療方式。CART 是將具有腫瘤抗原特異性的單克隆抗體和 T 細胞的殺傷機制結合，通過構建嵌合型抗原受體（chimeric antigen receptor，CAR）的基因表達載體，轉染至 T 細胞，誘導 CAR 表達在細胞表面，使 T 細胞具有特異性識別、殺傷腫瘤細胞的功能。CD19 的表達僅限于正常 B 細胞和大多數惡性 B 細胞惡性腫瘤細胞，是目前研究最為廣泛的細胞表面抗原之一[5]。早期多個臨床前試驗證實了 CD19CART 抗 B 細胞型惡性腫瘤細胞的功能[6-10]。2010 年，Kochenderfer 等[11]第一次應用 CD19CART 治療晚期濾泡性淋巴瘤患者。隨后，多家研究中心進行了臨床試驗，結果均表明 CD19CART 在治療 B 細胞血液系統惡性腫瘤中具有較好的治療效果及預后[12-24]。2015 年，Zhang 等[25]采用 Meta 分析方法整合了多項臨床試驗反應率、總體預后及其影響因素。然而近兩年，更多關于 CD19CART 研究被發表，各項數據被更新，因此，需要對最新的臨床文獻進行分析以總結數據并指導臨床實踐。本文將對 2000 年至 2016 年發表的 CD19CART 治療 B 細胞血液系統疾病的臨床研究進行了單個率的 Meta 分析，探索影響其療效的因素。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
前瞻性隊列研究。
1.1.2 研究對象
① 確診為 B 細胞型血液系統惡性腫瘤（ALL、CLL、NHL）；② 無性別、年齡、種族、臨床分期的差別。
1.1.3 暴露因素
CD19CART。
1.1.4 結局指標
總反應率、無進展生存率（PFS）。總反應率為完全緩解（complete remission，CR）和部分緩解（partial remission，PR）患者占比之和。
1.1.5 排除標準
① 非英文文獻；② 重復發表的文章或數據；③ 納入病例數<3 例。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜索關于 CD19 治療血液系統惡性腫瘤的隊列研究，檢索時限從 2000 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：chimeric antigen receptor T cell、Chimeric antigen receptor modified T cell、CART、CD19。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取數據并進行交叉核對，如果意見不統一，則征求第三方的意見并討論解決，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本特征：包括第一作者、出版年份等；② 研究組的基本信息：患者例數、性別、年齡、惡性腫瘤類型、CAR 結構、T 細胞來源、淋巴細胞清除術（是或否）等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。采用 The Newcastle-Ottawa 量表（NOS）評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用 R 軟件和 SPSS 16.0 軟件進行統計分析。采用 Logit 轉換法進行率的合并計算。先進行 Q 檢驗評估納入研究的異質性，若 P<0.1 和（或）I2>50%，則認為各研究結果間存在異質性，采用隨機效應模型進行合并分析，反之采用固定效應模型合并分析。本文按照疾病類型（ALL、CLL、NHL）、淋巴細胞清除術（是或否）、CART 細胞來源（自體或異體）、CART 細胞在體內存在時間（<3 月或≥3 月）、輸注 CART 細胞劑量（<3×106/kg 或≥3×106/kg）進行亞組分析，并對可能影響反應率的因素進行 Meta 回歸分析。同時利用 Kanplan-Meier 繪制 PFS 曲線，并根據亞組因素，應用 log-rank 法進行兩兩比較。最后，應用 Cox 回歸模型進行 PFS 的多因素分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 720 篇，經逐層篩選后，最終納入 13 個研究[12-24]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果
見表 1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總反應率
共納入 13 個研究[12-24]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，CD19CART 治療 B 細胞血液系統惡性腫瘤總體反應率為 68%［95%CI（0.51，0.82）］（圖 2）。
圖2
CD19CART 治療 B 細胞血液系統惡性腫瘤臨床反應率的 Meta 分析
2.3.2 亞組分析
進一步按照疾病類型（ALL、CLL、NHL）、淋巴細胞清除術（是或否）、CART 細胞來源（自體或異體）、CART 細胞在體內存在時間（<3 月或≥3 月）、輸注 CART 細胞劑量（<3×106/kg 或≥3×106/kg）分為 5 個亞組進行分析。亞組分析結果顯示，ALL 病人對 CD19CART 總反應率［82%，95%CI（0.67，0.91）］明顯高于 CLL 患者［56%，95%CI（0.28，0.81）］和 NHL 患者［51%，95%CI（0.22，0.8）］（表 2）。接受淋巴細胞消除術患者的總反應率［77%，95%CI（0.63，0.86）］高于未進行淋巴細胞消除術的患者［26%，95%CI（0.05，0.71）］（表 2）。接受自體 CART 細胞的患者總反應率［72%，95%CI（0.57，0.84）］高于異基因 CART 細胞來源患者［26%，95%CI（0.08，0.57）］（表 2）。其他兩個亞組總反應率分析未見明顯差異。亞組分析結果提示，疾病類型、淋巴細胞清除術、CART 細胞來源很可能影響總反應率（表 2）。
表2
CD19CART 治療 B 細胞血液系統惡性腫瘤亞組分析及 Meta 回歸結果
2.3.3 Meta 回歸分析
為驗證亞組分析的結果，采用 Meta 回歸進一步分析影響總反應率的因素。結果提示，疾病類型（P=0.047）和淋巴細胞清除術（P=0.018）是影響總反應率的因素（表 2）。
2.3.4 發表偏倚
臨床總反應率的漏斗圖結果見圖 3，提示各點基本分布對稱。同時，Egger’s 檢測結果顯示存在發表偏倚可能性小，結論較為可靠。
圖3
CD19CART 治療 B 細胞血液系統惡性腫瘤臨床總反應率的漏斗圖
2.3.5 預后
共納入 9 個研究[12-14, 17-20, 22, 23]。采用 Kaplan-Meier 估計生存曲線，得出 6 個月和 1 年 PFS 分別為 46%［95%CI（0.35，0.56）］和 24%［95%CI（0.16，0.34）］，中位持續時間為 180 天［95%CI（138，222）］（圖 4）。進一步根據疾病類型、淋巴細胞消除術、CART 細胞來源、CART 細胞在體內存在時間、輸注 CART 細胞劑量進行單因素分析。結果顯示，輸注前接受淋巴細胞消除術患者的 PFS 明顯高于未接受患者（P<0.000 1）（圖 5）。接受自體 T 細胞制備 CART 的患者 PFS 明顯高于異基因患者（P=0.003）（圖 6）。而疾病類型（P=0.44）、CART 在體內存在的時間（P=0.28）、輸注 CART 細胞劑量（P=0.62）對患者的 PFS 無明顯影響。COX 回歸模型顯示淋巴細胞消除術是唯一影響 PFS 的因素（P=0.043）。
圖4
CD19CART 治療 B 細胞血液系統惡性腫瘤的生存曲線圖
圖5
Log-rank 單因素分析影響生存曲線的因素（淋巴細胞清除術）
圖6
Log-rank 單因素分析影響生存曲線的因素（CART 來源）
3 討論
CD19CART 是目前治療復發難治 B 細胞型血液系統惡性腫瘤最有希望的療法之一。近年來，多家臨床中心進行了相關的臨床試驗。然而各家臨床試驗的樣本量較小、反應率差異很大（0%～100%）。本文納入 13 個前瞻性隊列研究，共 196 例患者，Meta 分析結果顯示，CD19CART 治療 B 細胞型惡性血液系統腫瘤的總反應率是 68%［95%CI（0.51，0.82）］。疾病類型及淋巴細胞清除術是影響臨床總反應率最主要的因素。Kanplan-Merier 評估結果表明 6 個月及 1 年 PFS 分別為 46%［95%CI（0.35，0.56）］、24%［95%CI（0.16，0.34）］，中位持續時間為 180 天［95%CI（138，222）］。同樣，淋巴細胞消除術是唯一能夠影響預后的因素。
CD19CART 在治療難治復發性 B 細胞型血液系統惡性腫瘤中展示出顯著的臨床效果。B 細胞型血液系統惡性腫瘤的傳統治療方案以聯合化療和造血干細胞移植為主。然而對于難治復發性患者，傳統治療方案的反應率低（ALL：30%～45%、CLL：50%～80%、NHL：30%～70%），預后較差[1, 26-28]。而 CD19CART 治療的臨床總反應率更高，對 ALL 效果明顯優于 CLL 和 NHL。前期許多研究表明人類腫瘤細胞中存在惡性腫瘤微環境的特征，如 CLL 細胞，可利用各種機制逃避內源性免疫消除、上調抑制性配體損傷 T 細胞免疫突觸、誘導 T 細胞功能障礙/衰竭。這些機制限制了 CD19CART 在 CLL/NHL 患者體內功能。為克服這種抑制性的微環境，提高 CD19CART 療效，一些研究者改進了對其細胞遺傳學修飾，如增加共刺激分子配體（4-1BBL 或 CD40L）或合并促炎因子 IL-12，這就是第四代 CART[29]。目前關于第四代 CD19CART 臨床試驗尚未發表。
本 Meta 分析結果顯示，CART 細胞輸注前進行淋巴細胞清除術是影響總反應率和預后最主要的因素。接受淋巴細胞清除術患者反應率明顯高于未接受者。接受淋巴細胞消除術患者 PFS 明顯高于未接受者。淋巴細胞清除術是免疫治療重要的一部分，因它可以清除調節 T 細胞（Treg）以及淋巴細胞，后兩者與輸注的 T 細胞競爭內源性的細胞因子，如 IL-7 和 IL-15[30]。Wang 等[31]證實淋巴細胞清除術主要清除 CD122+CD8+Treg，清除后可以觀察到腫瘤特異性 T 細胞快速擴增以及增強效應/記憶 T 細胞腫瘤浸潤。
盡管 CD19CART 在治療 B 細胞型血液系統惡性腫瘤中取得了令人印象深刻的成績，但其在臨床實踐中仍存在一些挑戰。① 細胞因子釋放綜合征（CRS）。這是 CD19CART 治療最普遍導致的急性毒性反應，是由于 T 細胞增殖、活化及細胞因子升高造成的一種可能危及生命的系統炎癥反應。升高的細胞因子包括干擾素 γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8 和 IL-10 等，其中以 IL-6 升高最為顯著。臨床表現主要包括發熱、低血壓、血管滲漏和器官功能衰竭，嚴重者可危及生命。托珠單抗是阻斷 IL-6 受體和后續信號傳導的人源化單克隆抗體，能減少促炎介質的產生，是治療 CRS 首選藥物。皮質類固醇能夠導致 CART 細胞功能減弱、誘導凋亡，因此出現 CRS 后使用皮質醇仍存在爭議，目前作為 CRS 的二線用藥[15, 19, 24, 32, 33]。② B 細胞發育不全。B 細胞發育不全導致低丙種蛋白血癥是 CD19CART 治療另一種常見的并發癥。Porter 等[19]在治療中發現，在所有獲得 CR 的患者以及 2 例 PR 患者中無法檢測到 B 細胞，而對 CD19CART 細胞無反應的患者未發生 B 細胞發育不全。有研究發現 B 細胞消失是 CD19CART 治療中發生的一種脫靶效應，是由于正常 B 系細胞中也表達 CD19。B 細胞發育不全增加了機會性感染的幾率，患者可接受輸注丙種球蛋白替代治療[32]。③ 神經毒性。嚴重 CRS 患者可出現可逆性神經系統綜合征[14, 15, 23]，臨床表現輕重不一，嚴重者表現為精神錯亂、癲癇。Turtle 等[23]證明 IL-6 濃度與患者可能發生 3 級或更高的神經毒性有關。盡管腦脊液中 IL-6 濃度升高，但托珠單抗無法通過血腦屏障，可能不會緩解癥狀。Brudno 等[33]選擇全身糖皮質激素作為一線用藥，如地塞米松由于其優良的中樞滲透作用，是治療神經毒性的常用藥。
值得注意的是，盡管患者對 CD19CART 有較好的反應率，但是 6 個月 PFS、1 年 PFS 相對較低，中位持續時間短，疾病易復發。有研究發現，疾病的復發可能與腫瘤細胞的免疫逃避機制有關，如抗原丟失、下調抗原提成機制及抗原加工缺陷[34]。其他復發機制如 CD19 仍然存在，但是不能被抗 CD19CART 細胞識別，因為 CD19CART 細胞含有同源表位的細胞表面片段因有害突變和選擇性剪接而缺失[35]。此外，白血病譜系轉換為靶向免疫治療免疫逃逸的機制提供了新的觀點[36]。生產能夠識別多種抗原的 T 細胞是解決免疫逃避問題的方法之一。這種方法能夠徹底降低免疫逃避，因為腫瘤同時丟失多種抗原的可能性很低。Ruella 等[37]設計了一種結合 CD19 和 CD123 介導的 T 細胞活化的雙重 CAR 表達載體，并在異種移植模型中證實結合 CD19CART 和 CD123CART 能夠阻止抗原丟失。
本研究的局限性：① 納入研究大部分樣本量少，缺乏大樣本、多中心研究；② 各研究之間年齡分組、性別差異、腫瘤負荷等不完全一致，影響了分析結果，需進一步深入探討；③ 所納入的研究均為陽性結果，本次 Meta 分析結果未納入陰性結果的文章，特別是未公開發表的陰性結果文章，可能存在發表偏倚。
綜上所述，相對于傳統化療，CD19CART 對治療復發難治 B 細胞血液系統惡性腫瘤具有更好的臨床療效。疾病類型及淋巴細胞消除術是影響其總反應率的重要因素，同時淋巴細胞消除術也是唯一能夠影響患者 PFS 的因素。
