引用本文： 力曉蓉, 趙曉恒, 倪潔, 王瀅, 巫抑揚. 汶川地震災后世界銀行貸款衛生恢復重建項目的效果評價. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(7): 751-755. doi: 10.7507/1672-2531.201704049 復制
2008 年，“5.12”汶川特大地震發生后，世界銀行安排貸款 6 000 萬美元，國內配套 5 565 萬元，用于四川地震災區 60 個基層醫療機構的災后恢復重建[1-3]。2013 年底，60 個項目單位的土建全部完工并投入使用，其中 22 個項目單位還采購配備了 642 臺（件）醫療設備，此外，項目支持的醫療衛生服務人員能力提升培訓也全部完成。2016 年，60 個重建項目投入使用已達 3 年，汶川災后衛生重建世界銀行貸款項目的后續效果如何，是否達到預期目標，值得關注。因此，本研究對世界銀行貸款四川省汶川地震災后衛生重建項目（以下簡稱世行重建項目）進行效果評價，為重大災害事故后國際貸款項目的績效評價提供參考。
1 對象與方法
1.1 評估對象
本研究的評估對象是 60 個世行重建項目，分布在成都、德陽、綿陽、廣元、雅安、南充、巴中 7 個市的 19 個縣（市、區），包括縣醫院 4 個、縣級婦幼保健院 13 個、鄉鎮衛生院 43 個。
1.2 評估指標和評估方法
按照財政部《國際金融組織貸款項目績效評價管理辦法》的要求，評估組多次召開專家會議，確立了評價目的、關鍵評價內容等，收集整理和研究了世行重建項目在建過程中的所有檔案案卷資料，與項目管理部門和世界銀行項目官員進行了充分溝通，根據衛生土建項目的評估需求制定了相應的評估框架和指標，其中涉及項目效果和影響的評價指標見表 1。
分別采集該 60 個世行重建項目 2015 年底和 2007 年底的指標數據作為震后和震前數據，通過比較震后與震前數據的差異，以評價項目產生的效果和影響。數據采集通過查閱各類統計報表、小組訪談、問卷和現場調查等方式進行。
表1
世行重建項目評估框架及指標
1.3 滿意度調查
通過受益群體滿意度評估項目的社會效益。該項目的受益群體主要有項目單位的員工和患者。滿意度問卷各指標均采用 5 級 Likert 標度法進行測量，滿意程度分為很滿意、比較滿意、一般滿意、比較不滿意、很不滿意 5 個等級，相應賦值為 5 分、4 分、3 分、2 分、1 分。通過發放問卷調查員工滿意度和患者滿意度。員工滿意度調查共發放問卷 300 份。患者滿意度每個項目單位調查患者 10 人（門診患者 5 人，住院患者 5 人），共發放問卷 600 份。
1.4 統計分析
采用 SPSS 22.0 軟件進行描述性統計分析。
2 結果
2.1 世行重建項目的直接產出
本次世行重建項目的支持內容包括了土建、設備配備和能力培訓三個方面，60 個項目單位實際共投入資金 54 201.57 萬元人民幣，其中世行貸款占 71.08%，國內配套資金占 28.92%。項目的直接產出見表 2。
表2
世行重建項目的直接產出
2.2 世行重建項目的效果和影響
2.2.1 機構規模
2.2.1.1 房屋面積 2015 年底，項目單位的院均房屋建筑面積和業務用房面積分別比建設前增加 5.9 萬和 5.1 萬余平方米。縣級醫院、婦幼保健院、鄉鎮衛生院房屋建筑面積和業務用房面積增長均較大，見表 3。
表3
世行重建項目單位院均房屋面積變化（m2）
2.2.1.2 床位數量 2015 年底，項目單位院均編制床位和實有床位分別為 789 張和 829 張，相對于建設前分別增加了 341 張和 457 張。縣級醫院、婦幼保健院、鄉鎮衛生院平均編制床位和實有床位均有增長，見表 4。
表4
世行重建項目單位院均床位規模變化（張）
2.2.1.3 人員數量和素質 2015年底，項目單位平均編制人數和在崗職工數都比建設前有較大增長，人員的學歷結構和職稱結構都有提升，詳見表 5。
表5
世行重建項目單位人員數量與結構變化
2.2.2 機構環境
2.2.2.1 功能分區 項目建設為醫院重新布局提供了良機，多數單位都重新按照醫療流程對房屋功能分區布局進行重新設計，使其更加符合醫院感染控制的要求，特別是將門診與急診出入口、污物與清潔出入口、一般病人與傳染病人出入口分開設置，起到了避免交叉感染和患者分流的效果。2015 年底，60 個項目單位全部實現了醫療功能合理分區，布局合理的單位比建設前增加了 47 個，見表 6。
表6
世行重建項目單位功能分區合理布局機構數的變化（個）
2.2.2.2 就診環境 2015 年底，醫療機構的就診環境發生了較大變化，候診空間變大，綠化和停車面積也增大，患者的就診條件得到顯著改善，見表 7。
表7
世行重建項目單位就診環境的面積變化（m2）
2.2.3 機構服務供給
2.2.3.1 服務量 建成后，項目單位業務量快速增長，總診療人次、出院人數、住院患者手術人次數分別達到 549 178 人次、29 040 人次和 7 642 人次，分別是建設前的 2.0 倍、2.1 倍和 2.0 倍，結果見表 8。
表8
世行重建項目單位服務量變化（人次）
2.2.3.2 服務質量 建設后，項目單位服務質量也有提高，入院與出院診斷符合率為 96.62%，較建設前提高 3.12%；院內感染發生率為 0.26%，相對于建設前降低 0.24%，見表 9。
表9
世行重建項目單位服務質量變化（%）
2.2.3.3 服務效率和能力 2015 年底，項目單位病床使用率從 63.78% 提高到 66.53%，出院患者平均住院日從 7.36 天降低到 7.10 天。建設后項目單位實際開展臨床項目數和手術項目數相對于建設前分別增加 928 項和 285 項，服務效率和能力都得到增強，見表 10。
表10
世行重建項目單位開展服務項目和手術項目的變化（項）
2.2.4 社會效益
2.2.4.1 員工滿意度 共發放問卷 300 份，有效問卷 283 份。員工對項目建設效果的總體滿意度為 4.58 分；其中，對工作環境滿意度最高，為 4.62 分；對醫院建筑、醫院環境、培訓進修的滿意度評分均在 4.50 分以上，見表 11。
表11
世行重建項目單位員工滿意度（分）
2.2.4.2 患者滿意度 共發放問卷 600 份，有效問卷 589 份。患者對項目建設效果的總體滿意度為 4.50 分；其中，對看病過程滿意度最高，為 4.58 分；對醫院環境、技術水平的滿意度均在 4.45 分以上，說明患者對世行重建項目建設效果比較滿意，結果見表 12。
表12
世行重建項目單位患者滿意度（分）
3 討論
按照國家規定，對國際金融組織貸款或贈款完工項目，應當于項目完工 3 年內進行完工項目的績效評價。截至 2016 年，世行貸款汶川災后衛生重建的 60 個項目投入運營已經 3 年，因此開展評估工作很有必要。本次評估指標體系遵循了國家財政部《國際金融組織貸款項目績效評價操作指南》的原則和要求，以目標和需求為導向，結合醫療機構特點設立[4-6]，評估結果得到了有關專家和世行官員的認可，這也是對國際貸款衛生建設項目評估的一次有益探索。
汶川災后衛生重建世界銀行貸款項目不僅注重對房屋設備的恢復，在基建的同時還引入了全方位的管理和技術培訓，開展項目管理、災難醫學、全科醫學等專題技術培訓，豐富了被建項目單位的內涵建設，提升了這些醫療機構管理能力和技術水平。這種救災與發展相結合、服務設施與服務能力提升相結合的建設方式值得未來重大災害事故后國際貸款項目參考引進。
本研究結果顯示汶川地震災區醫療衛生事業發展帶來的效果和影響主要有：① 醫療機構規模擴大、功能完善，項目建設后醫療機構的房屋建設面積、業務用房面積和床位數都大幅度增加。60 個項目單位建設后對醫院的功能和分區都進行了重新的合理布局，更符合醫療流程要求。醫院綠地面積、停車面積和候診面積都有較大幅度的增加，機構還增加了候診座椅、電視和宣傳欄，使患者的就醫環境得到了改善。② 醫技人員數量和質量較大提升：隨著機構規模的擴大和床位數的增加，項目單位醫技人員的數量和質量也有提高。平均編制人數、在崗職工數、縣級醫院本科以上學歷和高級稱職人員比例、婦幼保健院和鄉鎮衛生院大專及以上學歷人員和中級及以上職稱人員比例都有不同程度的增加，為單位可持續性發展提供了人力保障。③ 機構服務能力提升：重建后醫療機構的服務情況與建設前相比，總診療人次、出院人數、住院患者手術人次均增長近 2 倍。出入院診斷符合率提高、院內感染率下降、病床使用率提高、出院患者平均住院日下降、能夠開展的臨床項目數和手術項目數的大幅度增加，顯示建設后各醫療機構的服務數量增加，服務質量提高，服務效率和能力都得到了加強[7-9]。④ 社會效益顯著：項目建設的直接受益人群是機構的醫務人員和當地患者。對項目建設員工滿意度和當地患者滿意度的調查總體評分都達到了 4.5 分以上，說明員工和患者對項目建設的效果比較滿意。
隨著國家綜合醫改政策的有力推進，基層醫療機構的服務能力正在不斷提升。雖然以上效果是各種綜合因素的結果，但世行重建項目有效改善被援助機構軟、硬件條件的作用顯而易見。綜上所述，汶川災后衛生重建世界銀行貸款項目很好地達到了預期目的，實現了“建設后的醫療機構其關鍵基礎設施和服務能力均恢復到了汶川地震前的水平，同時適度擴建了相關衛生服務設施，提升了醫療機構的服務能力和水平”這一目標。
2008 年，“5.12”汶川特大地震發生后，世界銀行安排貸款 6 000 萬美元，國內配套 5 565 萬元，用于四川地震災區 60 個基層醫療機構的災后恢復重建[1-3]。2013 年底，60 個項目單位的土建全部完工并投入使用，其中 22 個項目單位還采購配備了 642 臺（件）醫療設備，此外，項目支持的醫療衛生服務人員能力提升培訓也全部完成。2016 年，60 個重建項目投入使用已達 3 年，汶川災后衛生重建世界銀行貸款項目的后續效果如何，是否達到預期目標，值得關注。因此，本研究對世界銀行貸款四川省汶川地震災后衛生重建項目（以下簡稱世行重建項目）進行效果評價，為重大災害事故后國際貸款項目的績效評價提供參考。
1 對象與方法
1.1 評估對象
本研究的評估對象是 60 個世行重建項目，分布在成都、德陽、綿陽、廣元、雅安、南充、巴中 7 個市的 19 個縣（市、區），包括縣醫院 4 個、縣級婦幼保健院 13 個、鄉鎮衛生院 43 個。
1.2 評估指標和評估方法
按照財政部《國際金融組織貸款項目績效評價管理辦法》的要求，評估組多次召開專家會議，確立了評價目的、關鍵評價內容等，收集整理和研究了世行重建項目在建過程中的所有檔案案卷資料，與項目管理部門和世界銀行項目官員進行了充分溝通，根據衛生土建項目的評估需求制定了相應的評估框架和指標，其中涉及項目效果和影響的評價指標見表 1。
分別采集該 60 個世行重建項目 2015 年底和 2007 年底的指標數據作為震后和震前數據，通過比較震后與震前數據的差異，以評價項目產生的效果和影響。數據采集通過查閱各類統計報表、小組訪談、問卷和現場調查等方式進行。
表1
世行重建項目評估框架及指標
1.3 滿意度調查
通過受益群體滿意度評估項目的社會效益。該項目的受益群體主要有項目單位的員工和患者。滿意度問卷各指標均采用 5 級 Likert 標度法進行測量，滿意程度分為很滿意、比較滿意、一般滿意、比較不滿意、很不滿意 5 個等級，相應賦值為 5 分、4 分、3 分、2 分、1 分。通過發放問卷調查員工滿意度和患者滿意度。員工滿意度調查共發放問卷 300 份。患者滿意度每個項目單位調查患者 10 人（門診患者 5 人，住院患者 5 人），共發放問卷 600 份。
1.4 統計分析
采用 SPSS 22.0 軟件進行描述性統計分析。
2 結果
2.1 世行重建項目的直接產出
本次世行重建項目的支持內容包括了土建、設備配備和能力培訓三個方面，60 個項目單位實際共投入資金 54 201.57 萬元人民幣，其中世行貸款占 71.08%，國內配套資金占 28.92%。項目的直接產出見表 2。
表2
世行重建項目的直接產出
2.2 世行重建項目的效果和影響
2.2.1 機構規模
2.2.1.1 房屋面積 2015 年底，項目單位的院均房屋建筑面積和業務用房面積分別比建設前增加 5.9 萬和 5.1 萬余平方米。縣級醫院、婦幼保健院、鄉鎮衛生院房屋建筑面積和業務用房面積增長均較大，見表 3。
表3
世行重建項目單位院均房屋面積變化（m2）
2.2.1.2 床位數量 2015 年底，項目單位院均編制床位和實有床位分別為 789 張和 829 張，相對于建設前分別增加了 341 張和 457 張。縣級醫院、婦幼保健院、鄉鎮衛生院平均編制床位和實有床位均有增長，見表 4。
表4
世行重建項目單位院均床位規模變化（張）
2.2.1.3 人員數量和素質 2015年底，項目單位平均編制人數和在崗職工數都比建設前有較大增長，人員的學歷結構和職稱結構都有提升，詳見表 5。
表5
世行重建項目單位人員數量與結構變化
2.2.2 機構環境
2.2.2.1 功能分區 項目建設為醫院重新布局提供了良機，多數單位都重新按照醫療流程對房屋功能分區布局進行重新設計，使其更加符合醫院感染控制的要求，特別是將門診與急診出入口、污物與清潔出入口、一般病人與傳染病人出入口分開設置，起到了避免交叉感染和患者分流的效果。2015 年底，60 個項目單位全部實現了醫療功能合理分區，布局合理的單位比建設前增加了 47 個，見表 6。
表6
世行重建項目單位功能分區合理布局機構數的變化（個）
2.2.2.2 就診環境 2015 年底，醫療機構的就診環境發生了較大變化，候診空間變大，綠化和停車面積也增大，患者的就診條件得到顯著改善，見表 7。
表7
世行重建項目單位就診環境的面積變化（m2）
2.2.3 機構服務供給
2.2.3.1 服務量 建成后，項目單位業務量快速增長，總診療人次、出院人數、住院患者手術人次數分別達到 549 178 人次、29 040 人次和 7 642 人次，分別是建設前的 2.0 倍、2.1 倍和 2.0 倍，結果見表 8。
表8
世行重建項目單位服務量變化（人次）
2.2.3.2 服務質量 建設后，項目單位服務質量也有提高，入院與出院診斷符合率為 96.62%，較建設前提高 3.12%；院內感染發生率為 0.26%，相對于建設前降低 0.24%，見表 9。
表9
世行重建項目單位服務質量變化（%）
2.2.3.3 服務效率和能力 2015 年底，項目單位病床使用率從 63.78% 提高到 66.53%，出院患者平均住院日從 7.36 天降低到 7.10 天。建設后項目單位實際開展臨床項目數和手術項目數相對于建設前分別增加 928 項和 285 項，服務效率和能力都得到增強，見表 10。
表10
世行重建項目單位開展服務項目和手術項目的變化（項）
2.2.4 社會效益
2.2.4.1 員工滿意度 共發放問卷 300 份，有效問卷 283 份。員工對項目建設效果的總體滿意度為 4.58 分；其中，對工作環境滿意度最高，為 4.62 分；對醫院建筑、醫院環境、培訓進修的滿意度評分均在 4.50 分以上，見表 11。
表11
世行重建項目單位員工滿意度（分）
2.2.4.2 患者滿意度 共發放問卷 600 份，有效問卷 589 份。患者對項目建設效果的總體滿意度為 4.50 分；其中，對看病過程滿意度最高，為 4.58 分；對醫院環境、技術水平的滿意度均在 4.45 分以上，說明患者對世行重建項目建設效果比較滿意，結果見表 12。
表12
世行重建項目單位患者滿意度（分）
3 討論
按照國家規定，對國際金融組織貸款或贈款完工項目，應當于項目完工 3 年內進行完工項目的績效評價。截至 2016 年，世行貸款汶川災后衛生重建的 60 個項目投入運營已經 3 年，因此開展評估工作很有必要。本次評估指標體系遵循了國家財政部《國際金融組織貸款項目績效評價操作指南》的原則和要求，以目標和需求為導向，結合醫療機構特點設立[4-6]，評估結果得到了有關專家和世行官員的認可，這也是對國際貸款衛生建設項目評估的一次有益探索。
汶川災后衛生重建世界銀行貸款項目不僅注重對房屋設備的恢復，在基建的同時還引入了全方位的管理和技術培訓，開展項目管理、災難醫學、全科醫學等專題技術培訓，豐富了被建項目單位的內涵建設，提升了這些醫療機構管理能力和技術水平。這種救災與發展相結合、服務設施與服務能力提升相結合的建設方式值得未來重大災害事故后國際貸款項目參考引進。
本研究結果顯示汶川地震災區醫療衛生事業發展帶來的效果和影響主要有：① 醫療機構規模擴大、功能完善，項目建設后醫療機構的房屋建設面積、業務用房面積和床位數都大幅度增加。60 個項目單位建設后對醫院的功能和分區都進行了重新的合理布局，更符合醫療流程要求。醫院綠地面積、停車面積和候診面積都有較大幅度的增加，機構還增加了候診座椅、電視和宣傳欄，使患者的就醫環境得到了改善。② 醫技人員數量和質量較大提升：隨著機構規模的擴大和床位數的增加，項目單位醫技人員的數量和質量也有提高。平均編制人數、在崗職工數、縣級醫院本科以上學歷和高級稱職人員比例、婦幼保健院和鄉鎮衛生院大專及以上學歷人員和中級及以上職稱人員比例都有不同程度的增加，為單位可持續性發展提供了人力保障。③ 機構服務能力提升：重建后醫療機構的服務情況與建設前相比，總診療人次、出院人數、住院患者手術人次均增長近 2 倍。出入院診斷符合率提高、院內感染率下降、病床使用率提高、出院患者平均住院日下降、能夠開展的臨床項目數和手術項目數的大幅度增加，顯示建設后各醫療機構的服務數量增加，服務質量提高，服務效率和能力都得到了加強[7-9]。④ 社會效益顯著：項目建設的直接受益人群是機構的醫務人員和當地患者。對項目建設員工滿意度和當地患者滿意度的調查總體評分都達到了 4.5 分以上，說明員工和患者對項目建設的效果比較滿意。
隨著國家綜合醫改政策的有力推進，基層醫療機構的服務能力正在不斷提升。雖然以上效果是各種綜合因素的結果，但世行重建項目有效改善被援助機構軟、硬件條件的作用顯而易見。綜上所述，汶川災后衛生重建世界銀行貸款項目很好地達到了預期目的，實現了“建設后的醫療機構其關鍵基礎設施和服務能力均恢復到了汶川地震前的水平，同時適度擴建了相關衛生服務設施，提升了醫療機構的服務能力和水平”這一目標。
