引用本文： 葉慧, 宗志勇, 呂曉菊. 2017 年版美國疾病預防控制中心手術部位感染預防指南解讀. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(7): 745-750. doi: 10.7507/1672-2531.201707012 復制
手術部位感染（surgical site infection，SSI）包括手術切口感染和手術器官及其周圍組織的感染。手術部位涉及全身各系統，任何類型的手術均可發生 SSI，SSI 發病率因手術部位而異，積極預防至關重要[1]。2017 年 5 月，美國疾病預防控制中心（CDC）基于 GRADE 標準對手術部位感染預防指南（以下簡稱“2017 指南”）進行循證更新，發表于 JAMA Surgery[2]。該指南較 1999 年專家意見版納入了更多循證醫學證據，對預防臨床 SSI 的實踐和研究具有重要指導價值，值得醫務工作者、相關人員和機構借鑒參考。本文對該指南進行了簡要回顧與解讀。
1 背景
術后不出現繼發感染，順利康復是醫患共同追求的目標。患者基礎疾病、高危感染因素、預防性抗菌藥物的抗菌譜局限等均阻礙了手術部位零感染的實現。一旦發生 SSI，將會延長住院時間、增加治療費用，尤其出現耐藥菌或人工關節 SSI 時，其治療費用陡增，甚至可能導致患者死亡。隨著手術類型日益復雜，如何更有效地預防 SSI 已成為各國不斷努力的方向。已有證據顯示 50% 的 SSI 可由減少細菌污染、清除污染病原菌而避免，故美國已開始實施減少或取消報銷 SSI 診療費用的政策。2006～2009 年，美國約有 1.9% 的手術術后患者發生 SSI；歐洲 SSI 居醫院獲得性感染第二位[2, 3]。發展中國家其發病率可能更高[1, 4]，但我國尚無國家層面的系統監測數據予以證實，且因 50% 的 SSI 發生在出院后，故其發病率還可能遠被低估。如何讓手術部位不被細菌污染及如何及時清除污染細菌，從而減少細菌定植及發展為感染病，同時符合成本效益規律，值得外科手術團隊成員、醫院各相關部門認真思考與積極探索。
2 應用抗菌藥物預防 SSI
2.1 注射用抗菌藥物預防 SSI
2.1.1 外科手術預防性用藥 外科手術預防性使用抗菌藥物須遵循已發表的臨床實踐指南，且應選擇合理的給藥時機，以保證手術切開時藥物在血清和組織中達到殺菌濃度（I B）。2017 指南基于證據結果未修改術前用藥時機，但未明確如何判定血清或組織中藥物是否達到殺菌濃度。現有 SSI 相關指南建議：① 應在切皮前 60 min 內給予抗菌藥物預防感染[1, 4]；② 萬古霉素和氟喹諾酮類藥物可在切皮前 120 min 內給藥[4, 5-7]；③ 也有研究提示在 0～30 min 內給藥預防作用優于 30～60 min[8, 9]。
2.1.2 剖宮產預防性用藥 在所有剖宮產手術切皮前，應預防性給予合適的抗菌藥物（胃腸外給藥）（I A）。基于 7 個 RCT2 493 例患者的 Meta 分析結果表明：與夾緊臍帶后給予抗菌藥物相比，在切皮前給予抗菌藥物的患者發生產后子宮內膜炎的風險降低了 43%，但兩組發生切口 SSI 的差異無統計學意義[10, 11]。
2.1.3 預防性用藥劑量 經檢索文獻，未發現有評價胃腸外預防性使用抗菌藥物劑量與 SSI 的發生風險關系的 RCT。故 2017 指南未提及不同體重患者是否需要調整藥物劑量。但有基于回顧性研究證據和專家意見的臨床實踐指南建議增加肥胖患者術前預防性抗菌藥物的劑量[8, 12]。
2.1.4 術中追加用藥 對術中胃腸外追加使用預防性抗菌藥物是否能降低 SSI 的發生率：① 目前尚未發現有高質量的 RCT；② 有中等質量證據表明術中再次給予抗菌藥物并無益處；③ 有研究表明：手術持續時間>3 h 發生 SSI 的風險明顯增高[13]；④ 還有基于回顧性研究和專家意見的臨床實踐指南建議：手術時間>預防性抗菌藥的半衰期>3～4 h 情況下，可再次給予預防性抗菌藥物；⑤ 失血量>1 500 mL 或大面積燒傷患者可再次給予預防性抗菌藥物；⑥ 應按術前給予的抗菌藥物半衰期的 1～2 倍時間間隔再次給藥[6, 7]。
此外，在清潔切口或清潔-污染切口手術中，即使存在引流管，在手術室內縫合切口后，也無須額外追加抗菌藥物預防 SSI（I A）。
2.2 非注射用抗菌藥物預防 SSI
① 有 RCT 的結果顯示，術中抗菌藥物灌洗，如腹腔灌洗、深部組織或皮下組織灌洗等，對預防 SSI 的利弊不明確；② 也有一些回顧性研究結果表明，使用抗菌藥物灌洗可降低 SSI 的發生率[14, 15]；③ 有研究認為在急性闌尾切除術中使用氨芐西林溶液浸泡的紗布清潔皮下組織有利于預防 SSI[16]；④ 在心臟手術期間將與止血膏混合的萬古霉素粉末用于切割的胸骨邊緣，能減少 SSI 發生率[17]。但以上證據均為低質量證據。
2017 指南明確指出：① 不推薦在手術部位涂抹抗菌藥物（如抗菌藥物軟膏、水劑、粉劑等）預防 SSI（I B）；② 尚無高質量 RCT 評估抗菌藥物浸泡人工植入裝置預防 SSI 的影響。此外，有研究表明使用富含血小板的自體血漿噴霧或凝膠不能減少 SSI 發生，反會增加傷口愈合延遲的風險[18]。在手術室中實施一期縫合后，使用抗菌敷料覆蓋手術部位對預防 SSI 無明顯的收益或危害（無推薦強度/未解決的問題）。此觀點與其他指南一致[1]。有低質量證據表明：與標準敷料相比，水膠體敷料、銀離子敷料、水溶性敷料均不能減少 SSI 的發生[1, 7]。
3 預防 SSI 的其他措施
3.1 清潔皮膚
在患者準備接受手術前一晚（或更早時候），應使用抗菌/非抗菌肥皂或消毒劑進行淋浴[2]。WHO 指南指出，多個國家推薦手術日或前一天使用普通肥皂或香皂進行淋浴或用消毒劑消毒手術部位（無法進行淋浴者），有利于減少皮膚含菌量，但其能否降低 SSI 發病率尚無定論[1]。
3.2 控制血糖
2017 指南建議：無論是否為糖尿病患者，均應積極控制圍手術期血糖水平，血糖目標水平應≤200 mg/dL 或 11.11 mmol/L（I A）。與標準血糖目標水平（<200 mg/dL）相比，達到更低血糖水平[80～100 mg/dL（4.44～5.56 mmol/L）或 80～130 mg/dL（4.44～7.22 mmol/L）]并無益處[19, 20]。目前尚無高質量 RCT 證據顯示何種糖化血紅蛋白水平有利于預防 SSI。
3.3 維持正常體溫
2017 指南建議：若非需要積極手術干預的發熱患者，應維持圍手術期患者體溫正常（I A）。① 若患者暴露于寒冷的手術室環境、麻醉誘發損傷等原因，手術時間>2 h 可能導致患者出現低體溫（<36℃），進而增加 SSI 發生率；② 通過空氣升溫、流通熱水裝置、輻射加熱器、電熱毯等加熱方式維持患者正常體溫，可降低 SSI 的發生率[21]；③ 該指南未指出體溫維持的范圍，但有其他指南建議體溫應維持在>36℃[1, 4]。
3.4 保證氧合
2017 指南認為：① 對肺功能正常且實施全身麻醉的患者，僅在術中通過氣管內套管增加吸入氧分數（FiO2），或僅在術后通過面罩或鼻導管增加 FiO2，對預防 SSI 無顯著獲益或危害；② 對肺功能正常并進行無氣管插管或神經軸麻醉（即脊髓，硬膜外或局部神經阻滯）的全身麻醉患者，在圍手術期間通過面罩增加 FiO2 對預防 SSI 無顯著獲益或危害；③ 對肺功能正常、全身麻醉且接受了氣管內插管的患者，在術中及術后拔管后立即增加 FiO2，可促進組織供氧，維持圍術期體溫正常并保障充足的循環量（I A）。
2017 指南未提出關于預防 SSI 中 FiO2 的最佳目標水平、持續時間及實施方式的建議。但有臨床研究比較了術中和術后立即給予 2～6 h 80% 或 30%～35% 的氧氣對術后 SSI 發生率的影響，結果顯示，當 FiO2 為 80% 時，全麻氣管插管的結直腸手術患者的 SSI 發生率更低，且差異有統計學意義[11, 22]。
3.5 消毒到位
3.5.1 消毒措施 醫院感染防控需做“減法”。① 現在醫院感染防控多為大量措施并舉，面面俱到，看似正確，實際措施越多，越難保證依從性，難以落實；② 執行防控措施需要消耗物品、人力和時間等資源，因我國人口眾多且衛生資源不平衡，更應避免浪費；③ 謹慎使用目前尚無充足高質量證據支撐的措施；現有證據顯示，含葡萄糖酸氯己定的毛巾、在皮膚準備后立即用微生物密封劑、使用具有或不具有抗菌成分的塑料敷貼對預防 SSI 并非必須[23]；④ 人工裝置植入前使用消毒液浸泡和手術切口縫合前立即使用消毒劑反復消毒患者皮膚是否能降低 SSI，迄今尚缺乏高質量證據。故在未獲更多更新證據前，各醫療機構應仔細考慮這些推薦意見，重新審視在醫院內使用這些物品和流程，以避免醫療資源的過度消耗和降低患者醫療費用。
3.5.2 皮膚準備 2017 指南僅提及使用含酒精的消毒劑用于皮膚準備，未具體說明成分。① 我國碘伏、酒精被廣泛使用，易于獲得，碘伏和酒精的組合仍可作為常用而有效的術前皮膚準備消毒劑；② 2010 年發表的大樣本 RCT 結果表明：使用含洗必泰（氯己定）的酒精消毒劑與碘伏（聚維酮碘）相比，能顯著降低清潔-污染手術患者的 SSI[24]；該研究發表后引起高度關注，一些醫療機構開始尋求使用含氯己定的酒精進行術前皮膚準備；③ 但基于 6 個 RCT 的系統評價結果表明含氯己定的酒精與碘伏-酒精相比，并不能更好地預防 SSI[25]。
3.5.3 灌洗 對污染或感染的腹部手術，與生理鹽水灌洗相比，使用碘伏進行腹腔灌洗并非必須。但生理鹽水腹腔灌洗是否應推薦使用，2016 年 WHO SSI 預防指南認為支持與反對的證據均不足[1, 23]，而 2017 指南也未涉及。
對皮下或深部組織的術中灌洗，當前證據提示碘伏溶液沖洗能降低 SSI，不延遲傷口愈合和增加血中碘濃度[26]。但鑒于研究數量少、樣本量小、涉及的手術類型有限，碘伏溶液灌洗的效果尚需進一步研究。故 2017 指南推薦意見中用詞為“考慮”而非“推薦”。我國臨床除使用碘伏外，還常用抗菌藥物（萬古霉素、慶大霉素、甲硝唑等）進行術中灌洗。2017 指南未提及是否采用抗菌藥物進行灌洗，但 WHO 最新 SSI 預防指南建議不使用抗菌藥物對手術切口進行灌洗[1, 23]。
4 人工關節置換術 SSI 預防
人工關節置換術 SSI 預防是本次指南的重要亮點：即在對所有手術類型都采取預防措施的基礎上，為“人力和經濟負擔重”的重點手術制定預防措施。2017 指南首先報告了美國人工關節置換術的詳細數據，包括手術量、手術類型、花費、發展趨勢和感染率，為將其列為重點手術提供了充足證據。這種以點帶面的研究方法值得我國研究者學習，對如何改變我國手術相關海量文獻零星、碎片化現狀，為醫療政策制定生產全面和經得起考驗的數據有重要參考意義。
4.1 輸血
2017 指南認為：尚無證據表明輸血會影響人工關節置換術發生 SSI 的風險。美國血庫聯合會（AABB）推薦：① 對于血流動力學穩定的術后患者，輸血指征為血紅蛋白≤8 g/dL；② 而對 ICU 患者（包括兒童），輸血指征為血紅蛋白≤7 g/dL[25]。基于 8 493 例異體輸血的 2 個 RCT 和 4 個觀察性研究的 Meta 分析結果顯示，輸血會增加 SSI 的風險。但針對自體輸血[27]或自體輸血加異體輸血[28]的 RCT 結果并未顯示輸血會增加 SSI 的風險。故輸血仍應嚴格控制指征。
4.2 全身免疫抑制治療
越來越多的患者依靠長期接受全身免疫抑制治療而存活。理論上，接受免疫抑制治療的患者處于免疫受限狀態，會增加感染風險。但評價全身皮質醇治療或其他免疫抑制治療是否影響 SSI 的研究很少，未明確免疫抑制治療對 SSI 風險的影響。
2017 指南未對這類患者在圍手術期間是否需要調整（甚至暫停）全身免疫抑制治療作出推薦意見。2016 年 WHO 指南建議術前不需停止免疫抑制治療[1]，因暫停免疫抑制治療可能造成其基礎免疫疾病加重或復發（基于極低質量證據）。WHO 指南也承認暫停免疫抑制治療是非常復雜的問題，其決策應個體化，需要患者、基礎免疫疾病治療醫師和外科醫師共同討論。對接受全身免疫抑制治療的人工關節置換術患者，其圍手術期抗菌藥物預防性使用與未接受免疫抑制治療的患者相似，且應在術后停用抗菌藥物。
2015 年中國抗菌藥物指導原則對有人工植入物的手術建議：預防性抗菌藥物使用時間通常為 24 h，且術后還可繼續使用。圍手術期預防性使用抗菌藥物旨在預防 SSI，理論上需在皮膚切開時及手術期間手術部位有足夠且有效的抗菌藥物。而術后是否繼續使用抗菌藥物則存在爭議，術后患者切口區域皮膚菌群必然會恢復，而抗菌藥物無法抑制這一過程，且術后通常不再涉及對手術部位的長時間或大面積侵入性操作。術后繼續使用抗菌藥物預防 SSI 的益處理論上有限，且延長抗菌藥物預防使用時間會增加細菌耐藥風險[2]。
4.3 關節內注射皮質醇
關節內注射皮質醇被推薦用于髖和膝骨關節炎的治療，但使用皮質醇可能增加 SSI 的風險。現有證據尚未明確術前關節內注射皮質醇會增加 SSI 的發生[26]，但注射時應嚴格執行安全注射的操作。
4.4 抗凝預防靜脈血栓
術后靜脈血栓是除感染外，術后患者另一常見并發癥，但目前尚無證據表明預防靜脈血栓對人工關節置換術后 SSI 發生率有影響。基于現有證據，預防血栓與預防人工關節置換術后 SSI 并無沖突，預防血栓可依據其他指南進行[27, 28]。
4.5 “宇航服”手術衣
理論上“宇航服”手術衣能對手術者提供最大化防護，減少患者因手術者皮屑脫落等因素造成的手術范圍污染，從而增加 SSI 風險。但穿著“宇航服”手術衣也可造成手術者的空間距離感減弱、并帶來虛假安全感（自認很安全）反而更易造成手術區域污染等問題[29]。現有基于觀察性研究的證據尚未表明穿著這種手術衣能減少 SSI（極低質量），故不支持大規模推廣使用。
4.6 生物膜
生物膜是微生物抵御其不利環境因素（包括抗菌藥物選擇性壓力和人體免疫）的一種基本生存機制。包括關節在內的人工植入物的相關感染常由以生物膜形式生長的微生物所致[30]，理論上，預防微生物定植繼而形成生物膜是預防人工關節置換術后 SSI 的重要措施。預防微生物定植和生物膜形成的措施包括：改進骨水泥/骨接合劑（如含萬古霉素或頭孢呋辛等抗菌藥物或者含納米顆粒的骨水泥）、關節表面加涂層（如涂抗菌藥物、電偶等）、使用疫苗和使用能控制生物膜的藥物或制劑（如生物膜驅散劑、細菌群體感應抑制劑）等。2017 指南采用 Meta 分析匯總現有研究后發現，并未證明以上措施能有效預防 SSI，仍需大樣本高質量研究驗證。
5 2017 指南的價值與不足
5.1 價值
首先，2017 指南為預防 SSI 的下一步研究指明了方向：該指南用詞較中立謹慎，很多方面定義為“did not identify studies”（尚未找到或發現有研究）。這些沒有找到或發現證據的問題是 SSI 預防的未來研究方向。
其次，該指南中有很多“尚不能確定利與弊”的說法，臨床醫師需針對患者特點和需求等個性化決策。醫師是患者治療的決策者和責任承擔者，需要根據患者和當地實際情況循證個性化決策。
第三，SSI 預防特別應注意做減法，措施越多，往往執行力越差，消耗資源（時間、人力和經費等）越多，而效果不一定好。
第四，2017 指南明確提出尚缺乏足夠證據的措施，臨床和醫院感染防控不宜將其作為一線措施進行推廣執行。尤其在我國目前醫療資源不足而醫療量仍在快速增長的情況下，更應聚焦和簡化我們的防控措施。
第五，在各醫療機構中宜凝練出至多 5～6 項措施作為 SSI 的一線防控措施予以推進。若一線措施未能降低 SSI 時則考慮執行其他措施（二線措施）。
5.2 不足
2017 指南僅聚焦 SSI，而未考慮患者整體情況。需要接受手術的患者可能合并多種基礎疾病或處于免疫抑制狀態，手術也可能給這些患者帶來諸多并發癥，而感染只是其中常見的一種。單純針對 SSI 提出預防措施雖是目前主流做法，但不符合整體健康的理念。預防 SSI 的措施不能脫離預防手術患者的其他并發癥和治療患者的基礎疾病。如，對接受全身免疫治療的患者，其是否應在術前暫停免疫治療就不應只考慮到預防 SSI，還需綜合考慮患者免疫疾病加重或復發的可能性。
2017 指南尚未全面覆蓋 SSI 預防的各項措施，可能遺漏了部分重要內容，如外科手消毒和術中手套使用、備皮、手術人員的著裝、術后患者的傷口換藥以及手術室的建筑布局等。而這些內容大多在 2016 年 WHO 指南[30]中有所提及。
近年爭議較大的是手術室層流技術與 SSI 的相關性。2017 年發表的一項基于 12 個觀察性研究的系統評價結果顯示：層流并未降低髖和膝關節置換術、腹部手術的 SSI，提示層流并非預防 SSI 的關鍵措施[32]。而我國醫療機構中大量手術室使用層流技術，新建和改建的手術室更是廣泛使用層流。建設和維護層流大大提高了醫療成本而防控 SSI 效果尚無明確證據的事實值得我們反思。
預防 SSI 的關鍵還是基本措施，包括：無菌操作、手術技巧、血糖控制、維持正常體溫、合適的圍手術期抗菌藥物預防。
6 結論
SSI 是一類可預防的醫療保健相關感染，迫切需要更多有據可依的預防措施。自 1999 年基于專家意見發布了《美國 CDC 手術部位感染預防指南》以后，各國對 SSI 預防指南和相關循證醫學證據日益關注。我國在有限的循證證據下也相繼出臺了不少專家共識或指南[31-34]。目前看來，美國 CDC 2017 指南更新仍缺乏高強度的研究證據，而 2016 年 WHO 發布的 SSI 預防指南中也缺乏包括中國在內的很多國家的研究證據。但有指導價值的指南必須基于真實可靠的高質量原始研究，否則可能誤導臨床。故我國應立足建立國家層面的 SSI 監測網，并積極進行多中心、大樣本、高質量的 SSI 預防研究，為制定具有國家特色的指南或專家共識提供基礎，促進醫療質量與醫療安全。
手術部位感染（surgical site infection，SSI）包括手術切口感染和手術器官及其周圍組織的感染。手術部位涉及全身各系統，任何類型的手術均可發生 SSI，SSI 發病率因手術部位而異，積極預防至關重要[1]。2017 年 5 月，美國疾病預防控制中心（CDC）基于 GRADE 標準對手術部位感染預防指南（以下簡稱“2017 指南”）進行循證更新，發表于 JAMA Surgery[2]。該指南較 1999 年專家意見版納入了更多循證醫學證據，對預防臨床 SSI 的實踐和研究具有重要指導價值，值得醫務工作者、相關人員和機構借鑒參考。本文對該指南進行了簡要回顧與解讀。
1 背景
術后不出現繼發感染，順利康復是醫患共同追求的目標。患者基礎疾病、高危感染因素、預防性抗菌藥物的抗菌譜局限等均阻礙了手術部位零感染的實現。一旦發生 SSI，將會延長住院時間、增加治療費用，尤其出現耐藥菌或人工關節 SSI 時，其治療費用陡增，甚至可能導致患者死亡。隨著手術類型日益復雜，如何更有效地預防 SSI 已成為各國不斷努力的方向。已有證據顯示 50% 的 SSI 可由減少細菌污染、清除污染病原菌而避免，故美國已開始實施減少或取消報銷 SSI 診療費用的政策。2006～2009 年，美國約有 1.9% 的手術術后患者發生 SSI；歐洲 SSI 居醫院獲得性感染第二位[2, 3]。發展中國家其發病率可能更高[1, 4]，但我國尚無國家層面的系統監測數據予以證實，且因 50% 的 SSI 發生在出院后，故其發病率還可能遠被低估。如何讓手術部位不被細菌污染及如何及時清除污染細菌，從而減少細菌定植及發展為感染病，同時符合成本效益規律，值得外科手術團隊成員、醫院各相關部門認真思考與積極探索。
2 應用抗菌藥物預防 SSI
2.1 注射用抗菌藥物預防 SSI
2.1.1 外科手術預防性用藥 外科手術預防性使用抗菌藥物須遵循已發表的臨床實踐指南，且應選擇合理的給藥時機，以保證手術切開時藥物在血清和組織中達到殺菌濃度（I B）。2017 指南基于證據結果未修改術前用藥時機，但未明確如何判定血清或組織中藥物是否達到殺菌濃度。現有 SSI 相關指南建議：① 應在切皮前 60 min 內給予抗菌藥物預防感染[1, 4]；② 萬古霉素和氟喹諾酮類藥物可在切皮前 120 min 內給藥[4, 5-7]；③ 也有研究提示在 0～30 min 內給藥預防作用優于 30～60 min[8, 9]。
2.1.2 剖宮產預防性用藥 在所有剖宮產手術切皮前，應預防性給予合適的抗菌藥物（胃腸外給藥）（I A）。基于 7 個 RCT2 493 例患者的 Meta 分析結果表明：與夾緊臍帶后給予抗菌藥物相比，在切皮前給予抗菌藥物的患者發生產后子宮內膜炎的風險降低了 43%，但兩組發生切口 SSI 的差異無統計學意義[10, 11]。
2.1.3 預防性用藥劑量 經檢索文獻，未發現有評價胃腸外預防性使用抗菌藥物劑量與 SSI 的發生風險關系的 RCT。故 2017 指南未提及不同體重患者是否需要調整藥物劑量。但有基于回顧性研究證據和專家意見的臨床實踐指南建議增加肥胖患者術前預防性抗菌藥物的劑量[8, 12]。
2.1.4 術中追加用藥 對術中胃腸外追加使用預防性抗菌藥物是否能降低 SSI 的發生率：① 目前尚未發現有高質量的 RCT；② 有中等質量證據表明術中再次給予抗菌藥物并無益處；③ 有研究表明：手術持續時間>3 h 發生 SSI 的風險明顯增高[13]；④ 還有基于回顧性研究和專家意見的臨床實踐指南建議：手術時間>預防性抗菌藥的半衰期>3～4 h 情況下，可再次給予預防性抗菌藥物；⑤ 失血量>1 500 mL 或大面積燒傷患者可再次給予預防性抗菌藥物；⑥ 應按術前給予的抗菌藥物半衰期的 1～2 倍時間間隔再次給藥[6, 7]。
此外，在清潔切口或清潔-污染切口手術中，即使存在引流管，在手術室內縫合切口后，也無須額外追加抗菌藥物預防 SSI（I A）。
2.2 非注射用抗菌藥物預防 SSI
① 有 RCT 的結果顯示，術中抗菌藥物灌洗，如腹腔灌洗、深部組織或皮下組織灌洗等，對預防 SSI 的利弊不明確；② 也有一些回顧性研究結果表明，使用抗菌藥物灌洗可降低 SSI 的發生率[14, 15]；③ 有研究認為在急性闌尾切除術中使用氨芐西林溶液浸泡的紗布清潔皮下組織有利于預防 SSI[16]；④ 在心臟手術期間將與止血膏混合的萬古霉素粉末用于切割的胸骨邊緣，能減少 SSI 發生率[17]。但以上證據均為低質量證據。
2017 指南明確指出：① 不推薦在手術部位涂抹抗菌藥物（如抗菌藥物軟膏、水劑、粉劑等）預防 SSI（I B）；② 尚無高質量 RCT 評估抗菌藥物浸泡人工植入裝置預防 SSI 的影響。此外，有研究表明使用富含血小板的自體血漿噴霧或凝膠不能減少 SSI 發生，反會增加傷口愈合延遲的風險[18]。在手術室中實施一期縫合后，使用抗菌敷料覆蓋手術部位對預防 SSI 無明顯的收益或危害（無推薦強度/未解決的問題）。此觀點與其他指南一致[1]。有低質量證據表明：與標準敷料相比，水膠體敷料、銀離子敷料、水溶性敷料均不能減少 SSI 的發生[1, 7]。
3 預防 SSI 的其他措施
3.1 清潔皮膚
在患者準備接受手術前一晚（或更早時候），應使用抗菌/非抗菌肥皂或消毒劑進行淋浴[2]。WHO 指南指出，多個國家推薦手術日或前一天使用普通肥皂或香皂進行淋浴或用消毒劑消毒手術部位（無法進行淋浴者），有利于減少皮膚含菌量，但其能否降低 SSI 發病率尚無定論[1]。
3.2 控制血糖
2017 指南建議：無論是否為糖尿病患者，均應積極控制圍手術期血糖水平，血糖目標水平應≤200 mg/dL 或 11.11 mmol/L（I A）。與標準血糖目標水平（<200 mg/dL）相比，達到更低血糖水平[80～100 mg/dL（4.44～5.56 mmol/L）或 80～130 mg/dL（4.44～7.22 mmol/L）]并無益處[19, 20]。目前尚無高質量 RCT 證據顯示何種糖化血紅蛋白水平有利于預防 SSI。
3.3 維持正常體溫
2017 指南建議：若非需要積極手術干預的發熱患者，應維持圍手術期患者體溫正常（I A）。① 若患者暴露于寒冷的手術室環境、麻醉誘發損傷等原因，手術時間>2 h 可能導致患者出現低體溫（<36℃），進而增加 SSI 發生率；② 通過空氣升溫、流通熱水裝置、輻射加熱器、電熱毯等加熱方式維持患者正常體溫，可降低 SSI 的發生率[21]；③ 該指南未指出體溫維持的范圍，但有其他指南建議體溫應維持在>36℃[1, 4]。
3.4 保證氧合
2017 指南認為：① 對肺功能正常且實施全身麻醉的患者，僅在術中通過氣管內套管增加吸入氧分數（FiO2），或僅在術后通過面罩或鼻導管增加 FiO2，對預防 SSI 無顯著獲益或危害；② 對肺功能正常并進行無氣管插管或神經軸麻醉（即脊髓，硬膜外或局部神經阻滯）的全身麻醉患者，在圍手術期間通過面罩增加 FiO2 對預防 SSI 無顯著獲益或危害；③ 對肺功能正常、全身麻醉且接受了氣管內插管的患者，在術中及術后拔管后立即增加 FiO2，可促進組織供氧，維持圍術期體溫正常并保障充足的循環量（I A）。
2017 指南未提出關于預防 SSI 中 FiO2 的最佳目標水平、持續時間及實施方式的建議。但有臨床研究比較了術中和術后立即給予 2～6 h 80% 或 30%～35% 的氧氣對術后 SSI 發生率的影響，結果顯示，當 FiO2 為 80% 時，全麻氣管插管的結直腸手術患者的 SSI 發生率更低，且差異有統計學意義[11, 22]。
3.5 消毒到位
3.5.1 消毒措施 醫院感染防控需做“減法”。① 現在醫院感染防控多為大量措施并舉，面面俱到，看似正確，實際措施越多，越難保證依從性，難以落實；② 執行防控措施需要消耗物品、人力和時間等資源，因我國人口眾多且衛生資源不平衡，更應避免浪費；③ 謹慎使用目前尚無充足高質量證據支撐的措施；現有證據顯示，含葡萄糖酸氯己定的毛巾、在皮膚準備后立即用微生物密封劑、使用具有或不具有抗菌成分的塑料敷貼對預防 SSI 并非必須[23]；④ 人工裝置植入前使用消毒液浸泡和手術切口縫合前立即使用消毒劑反復消毒患者皮膚是否能降低 SSI，迄今尚缺乏高質量證據。故在未獲更多更新證據前，各醫療機構應仔細考慮這些推薦意見，重新審視在醫院內使用這些物品和流程，以避免醫療資源的過度消耗和降低患者醫療費用。
3.5.2 皮膚準備 2017 指南僅提及使用含酒精的消毒劑用于皮膚準備，未具體說明成分。① 我國碘伏、酒精被廣泛使用，易于獲得，碘伏和酒精的組合仍可作為常用而有效的術前皮膚準備消毒劑；② 2010 年發表的大樣本 RCT 結果表明：使用含洗必泰（氯己定）的酒精消毒劑與碘伏（聚維酮碘）相比，能顯著降低清潔-污染手術患者的 SSI[24]；該研究發表后引起高度關注，一些醫療機構開始尋求使用含氯己定的酒精進行術前皮膚準備；③ 但基于 6 個 RCT 的系統評價結果表明含氯己定的酒精與碘伏-酒精相比，并不能更好地預防 SSI[25]。
3.5.3 灌洗 對污染或感染的腹部手術，與生理鹽水灌洗相比，使用碘伏進行腹腔灌洗并非必須。但生理鹽水腹腔灌洗是否應推薦使用，2016 年 WHO SSI 預防指南認為支持與反對的證據均不足[1, 23]，而 2017 指南也未涉及。
對皮下或深部組織的術中灌洗，當前證據提示碘伏溶液沖洗能降低 SSI，不延遲傷口愈合和增加血中碘濃度[26]。但鑒于研究數量少、樣本量小、涉及的手術類型有限，碘伏溶液灌洗的效果尚需進一步研究。故 2017 指南推薦意見中用詞為“考慮”而非“推薦”。我國臨床除使用碘伏外，還常用抗菌藥物（萬古霉素、慶大霉素、甲硝唑等）進行術中灌洗。2017 指南未提及是否采用抗菌藥物進行灌洗，但 WHO 最新 SSI 預防指南建議不使用抗菌藥物對手術切口進行灌洗[1, 23]。
4 人工關節置換術 SSI 預防
人工關節置換術 SSI 預防是本次指南的重要亮點：即在對所有手術類型都采取預防措施的基礎上，為“人力和經濟負擔重”的重點手術制定預防措施。2017 指南首先報告了美國人工關節置換術的詳細數據，包括手術量、手術類型、花費、發展趨勢和感染率，為將其列為重點手術提供了充足證據。這種以點帶面的研究方法值得我國研究者學習，對如何改變我國手術相關海量文獻零星、碎片化現狀，為醫療政策制定生產全面和經得起考驗的數據有重要參考意義。
4.1 輸血
2017 指南認為：尚無證據表明輸血會影響人工關節置換術發生 SSI 的風險。美國血庫聯合會（AABB）推薦：① 對于血流動力學穩定的術后患者，輸血指征為血紅蛋白≤8 g/dL；② 而對 ICU 患者（包括兒童），輸血指征為血紅蛋白≤7 g/dL[25]。基于 8 493 例異體輸血的 2 個 RCT 和 4 個觀察性研究的 Meta 分析結果顯示，輸血會增加 SSI 的風險。但針對自體輸血[27]或自體輸血加異體輸血[28]的 RCT 結果并未顯示輸血會增加 SSI 的風險。故輸血仍應嚴格控制指征。
4.2 全身免疫抑制治療
越來越多的患者依靠長期接受全身免疫抑制治療而存活。理論上，接受免疫抑制治療的患者處于免疫受限狀態，會增加感染風險。但評價全身皮質醇治療或其他免疫抑制治療是否影響 SSI 的研究很少，未明確免疫抑制治療對 SSI 風險的影響。
2017 指南未對這類患者在圍手術期間是否需要調整（甚至暫停）全身免疫抑制治療作出推薦意見。2016 年 WHO 指南建議術前不需停止免疫抑制治療[1]，因暫停免疫抑制治療可能造成其基礎免疫疾病加重或復發（基于極低質量證據）。WHO 指南也承認暫停免疫抑制治療是非常復雜的問題，其決策應個體化，需要患者、基礎免疫疾病治療醫師和外科醫師共同討論。對接受全身免疫抑制治療的人工關節置換術患者，其圍手術期抗菌藥物預防性使用與未接受免疫抑制治療的患者相似，且應在術后停用抗菌藥物。
2015 年中國抗菌藥物指導原則對有人工植入物的手術建議：預防性抗菌藥物使用時間通常為 24 h，且術后還可繼續使用。圍手術期預防性使用抗菌藥物旨在預防 SSI，理論上需在皮膚切開時及手術期間手術部位有足夠且有效的抗菌藥物。而術后是否繼續使用抗菌藥物則存在爭議，術后患者切口區域皮膚菌群必然會恢復，而抗菌藥物無法抑制這一過程，且術后通常不再涉及對手術部位的長時間或大面積侵入性操作。術后繼續使用抗菌藥物預防 SSI 的益處理論上有限，且延長抗菌藥物預防使用時間會增加細菌耐藥風險[2]。
4.3 關節內注射皮質醇
關節內注射皮質醇被推薦用于髖和膝骨關節炎的治療，但使用皮質醇可能增加 SSI 的風險。現有證據尚未明確術前關節內注射皮質醇會增加 SSI 的發生[26]，但注射時應嚴格執行安全注射的操作。
4.4 抗凝預防靜脈血栓
術后靜脈血栓是除感染外，術后患者另一常見并發癥，但目前尚無證據表明預防靜脈血栓對人工關節置換術后 SSI 發生率有影響。基于現有證據，預防血栓與預防人工關節置換術后 SSI 并無沖突，預防血栓可依據其他指南進行[27, 28]。
4.5 “宇航服”手術衣
理論上“宇航服”手術衣能對手術者提供最大化防護，減少患者因手術者皮屑脫落等因素造成的手術范圍污染，從而增加 SSI 風險。但穿著“宇航服”手術衣也可造成手術者的空間距離感減弱、并帶來虛假安全感（自認很安全）反而更易造成手術區域污染等問題[29]。現有基于觀察性研究的證據尚未表明穿著這種手術衣能減少 SSI（極低質量），故不支持大規模推廣使用。
4.6 生物膜
生物膜是微生物抵御其不利環境因素（包括抗菌藥物選擇性壓力和人體免疫）的一種基本生存機制。包括關節在內的人工植入物的相關感染常由以生物膜形式生長的微生物所致[30]，理論上，預防微生物定植繼而形成生物膜是預防人工關節置換術后 SSI 的重要措施。預防微生物定植和生物膜形成的措施包括：改進骨水泥/骨接合劑（如含萬古霉素或頭孢呋辛等抗菌藥物或者含納米顆粒的骨水泥）、關節表面加涂層（如涂抗菌藥物、電偶等）、使用疫苗和使用能控制生物膜的藥物或制劑（如生物膜驅散劑、細菌群體感應抑制劑）等。2017 指南采用 Meta 分析匯總現有研究后發現，并未證明以上措施能有效預防 SSI，仍需大樣本高質量研究驗證。
5 2017 指南的價值與不足
5.1 價值
首先，2017 指南為預防 SSI 的下一步研究指明了方向：該指南用詞較中立謹慎，很多方面定義為“did not identify studies”（尚未找到或發現有研究）。這些沒有找到或發現證據的問題是 SSI 預防的未來研究方向。
其次，該指南中有很多“尚不能確定利與弊”的說法，臨床醫師需針對患者特點和需求等個性化決策。醫師是患者治療的決策者和責任承擔者，需要根據患者和當地實際情況循證個性化決策。
第三，SSI 預防特別應注意做減法，措施越多，往往執行力越差，消耗資源（時間、人力和經費等）越多，而效果不一定好。
第四，2017 指南明確提出尚缺乏足夠證據的措施，臨床和醫院感染防控不宜將其作為一線措施進行推廣執行。尤其在我國目前醫療資源不足而醫療量仍在快速增長的情況下，更應聚焦和簡化我們的防控措施。
第五，在各醫療機構中宜凝練出至多 5～6 項措施作為 SSI 的一線防控措施予以推進。若一線措施未能降低 SSI 時則考慮執行其他措施（二線措施）。
5.2 不足
2017 指南僅聚焦 SSI，而未考慮患者整體情況。需要接受手術的患者可能合并多種基礎疾病或處于免疫抑制狀態，手術也可能給這些患者帶來諸多并發癥，而感染只是其中常見的一種。單純針對 SSI 提出預防措施雖是目前主流做法，但不符合整體健康的理念。預防 SSI 的措施不能脫離預防手術患者的其他并發癥和治療患者的基礎疾病。如，對接受全身免疫治療的患者，其是否應在術前暫停免疫治療就不應只考慮到預防 SSI，還需綜合考慮患者免疫疾病加重或復發的可能性。
2017 指南尚未全面覆蓋 SSI 預防的各項措施，可能遺漏了部分重要內容，如外科手消毒和術中手套使用、備皮、手術人員的著裝、術后患者的傷口換藥以及手術室的建筑布局等。而這些內容大多在 2016 年 WHO 指南[30]中有所提及。
近年爭議較大的是手術室層流技術與 SSI 的相關性。2017 年發表的一項基于 12 個觀察性研究的系統評價結果顯示：層流并未降低髖和膝關節置換術、腹部手術的 SSI，提示層流并非預防 SSI 的關鍵措施[32]。而我國醫療機構中大量手術室使用層流技術，新建和改建的手術室更是廣泛使用層流。建設和維護層流大大提高了醫療成本而防控 SSI 效果尚無明確證據的事實值得我們反思。
預防 SSI 的關鍵還是基本措施，包括：無菌操作、手術技巧、血糖控制、維持正常體溫、合適的圍手術期抗菌藥物預防。
6 結論
SSI 是一類可預防的醫療保健相關感染，迫切需要更多有據可依的預防措施。自 1999 年基于專家意見發布了《美國 CDC 手術部位感染預防指南》以后，各國對 SSI 預防指南和相關循證醫學證據日益關注。我國在有限的循證證據下也相繼出臺了不少專家共識或指南[31-34]。目前看來，美國 CDC 2017 指南更新仍缺乏高強度的研究證據，而 2016 年 WHO 發布的 SSI 預防指南中也缺乏包括中國在內的很多國家的研究證據。但有指導價值的指南必須基于真實可靠的高質量原始研究，否則可能誤導臨床。故我國應立足建立國家層面的 SSI 監測網，并積極進行多中心、大樣本、高質量的 SSI 預防研究，為制定具有國家特色的指南或專家共識提供基礎，促進醫療質量與醫療安全。