引用本文： 賈雪, 曾雯, 張琴, 陳念, 伍艷, 程春燕. PBL+LBL 雙軌教學法與 LBL 教學法對國內臨床專業醫學生外科教學效果的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(10): 1224-1230. doi: 10.7507/1672-2531.201703070 復制
基于問題的教學法（problem-based learning，PBL）最早由加拿大 McMaster 大學的神經病學專家 Howard Barrows 于 20 世紀 60 年代在醫學本科教育領域中提出[1]。PBL 是一種以學生為中心的教學模式，倡導學生的自主學習，旨在充分調動學生主動學習知識的積極性、激發學生的思考與創新能力。目前 PBL 已成為國際上流行的一種教學方法，近年來在國內外醫學教育中也得到廣泛應用[2, 3]。與傳統的教師講授為主的教學方法（lecture-based learning，LBL）相比，PBL 具有諸多優勢，但其也存在理論知識學習缺乏系統性和完整性的劣勢[4]。外科學是一門非常注重實踐的臨床學科，學生既要掌握扎實的理論知識，又要具有較強理論聯系實踐的能力。LBL 教學模式有利于外科學基本理論知識的學習，而 PBL 教學模式有利于調動學生主觀能動性，鍛煉臨床邏輯思維，提高整體的綜合實踐技能[5]。因此，國內的醫學教育者提出了 PBL+LBL 雙軌教學模式，可兼顧兩者的優點，被認為是一種比較合適的外科教學方法[6]。但該雙軌教學模式的效果如何，是否能夠有效提高學生學習成績及滿意度尚無定論。本研究運用系統評價的方法對 PBL+LBL 雙軌教學與 LBL 教學兩種教學模式在中國臨床專業醫學生外科學教學中的效果進行分析，以期為我國臨床醫學教學提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）。
1.1.2 研究對象 中國臨床專業醫學生。
1.1.3 干預措施 試驗組采用 PBL+LBL 雙軌教學法；對照組采用 LBL 教學法。
1.1.4 結局指標 ① 基礎理論成績；② 病例分析成績；③ 問診/查體/病歷書寫成績；④ 臨床技能操作成績；⑤ 綜合成績；⑥ 教學效果滿意度。
1.1.5 排除標準 ① 重復發表的研究；② 單純 PBL 教學法與 LBL 教學法比較；③ 無計數/計量資料或無相關結局指標。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫中 PBL+LBL 雙軌教學法與 LBL 教學法在國內外科教學的 RCT，檢索時限均從建庫至 2017 年 2 月。此外，手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：傳統教學、以問題為中心的教學、基于問題的教學；英文檢索詞包括：lecture-based learning、LBL、problem-based learning、PBL。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 ２ 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、年齡等；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.2 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 792 篇，經逐層篩選后，共納入 14 個 RCT[7-20]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 * 所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=184）、The Cochrane Library（n=31）、CNKI（n=227）、VIP（n=204）、WanFang Data（n=146）
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 基礎理論成績 共納入 14 個研究[7-20]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，PBL+LBL 組學生基礎理論成績顯著優于 LBL 組[MD=3.33，95%CI（2.07，4.60），P<0.000 01]（圖 2）。
圖2
PBL+LBL 組與 LBL 組基礎理論考試成績比較的 Meta 分析
2.4.2 病例分析成績 共納入 6 個研究[7, 9, 11, 12, 16, 20]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，PBL+LBL 組學生病例分析成績顯著優于 LBL 組[MD=5.90，95%CI（2.61，9.19），P=0.000 4]（圖 3）。
圖3
PBL+LBL 組與 LBL 組病例分析成績比較的 Meta 分析
2.4.3 問診/查體/病歷書寫成績 共納入 6 個研究[13-15, 17-19]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，PBL+LBL 組與 LBL 組學生在問診/查體/病歷書寫成績差異無統計意義[MD=0.82，95%CI（0，1.64），P=0.05]（圖 4）。
圖4
PBL+LBL 組與 LBL 組問診/查體/病歷書寫成績比較的 Meta 分析
2.4.4 臨床技能操作成績 共納入 10 個研究[8, 10, 11, 13-19]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，PBL+LBL 組學生臨床技能操作成績顯著優于 LBL 組[MD=3.38，95%CI（0.57，6.19），P=0.02]（圖 5）。
圖5
PBL+LBL 組與 LBL 組臨床技能操作成績比較的 Meta 分析
2.4.5 綜合成績 共納入 8 個研究[11, 13-19]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，PBL+LBL 組學生綜合成績顯著優于 LBL 組[MD=7.15，95%CI（3.87，10.43），P<0.000 1]（圖 6）。
圖6
PBL+LBL 組與 LBL 組綜合成績比較的 Meta 分析
2.4.6 教學效果滿意度 學生的教學效果滿意度調查分為教學效果滿意、教學效果一般及教學效果差三個維度，共納入 6 個研究[12, 13, 16-19]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，PBL+LBL 組中對教學效果滿意的學生顯著多于 LBL 組[OR=3.05，95%CI（1.90，4.9），P<0.000 01]，認為教學效果一般的顯著少于 LBL 組[OR=0.32，95%CI（0.18，0.57），P<0.000 01]，而覺得教學效果差的學生與 LBL 組無差異[OR=0.39，95%CI（0.16，1.01），P=0.05]（表 3）。
表3
PBL+LBL 組與 LBL 組教學效果滿意度比較的 Meta 分析
3 討論
本研究結果顯示，PBL+LBL 雙軌教學模式不僅可顯著提高臨床專業醫學生的綜合成績、理論知識成績和臨床病例分析能力，還有效提高學生的臨床操作技能，而且學生對 PBL+LBL 雙軌教學模式的滿意度也更高。
本研究中，PBL+LBL 雙軌教學組的學生理論考試成績顯著優于 LBL 教學組，與董平等[21]研究結果相一致。該研究納入 5 個 RCT，評價了 PBL+LBL 雙軌教學模式在我國臨床醫學教學中應用的效果，結果顯示 PBL+LBL 組學生的理論考試成績和教學滿意度均顯著高于單純 PBL 組。PBL 核心理念是自主學習，能夠有效激發學生自主學習的興趣、提高積極性，注重自主學習能力的培養，已經在國內外許多不同專業教學領域中廣泛應用[22-24]。但是，在 PBL 教學模式下，學生缺乏對基礎知識全面、系統地學習，易發生關鍵知識遺漏現象，且我國學生從小學、初中及高中一直接受 LBL 模式教育，對新的 PBL 教學方法可能不適應，從而影響教學效果。因此，PBL 聯合 LBL 的雙軌教學模式能夠有效彌補單純 PBL 教學模式的局限性，既能激發學生主動學習的興趣，又能使學生更全面系統地掌握基礎理論知識，有助于學生構建完整的知識體系，對理論知識的掌握更加牢靠[25, 26]。學生們從以前被動接受知識轉變成主動學習新知識，充分調動了學生自主學習的主觀能動性。因此，PBL+LBL 雙軌教學模式更有助于國內醫學生對外科學基本理論知識的學習和掌握。
本研究中 PBL+LBL 雙軌教學組的學生臨床病例分析成績、問診/查體/病歷成績及臨床技能操作成績均顯著優于 LBL 教學組，與張潔等[27]研究結果相一致。他們將 PBL+LBL 雙軌模式應用于眼科教學發現學生學習更主動、更善于獨立思考問題和協作溝通，學生的理論考試成績更好，而且綜合分析及技能操作成績也顯著提高。
外科學是一門注重實踐性的醫學學科，既要求具有良好的臨床思維，又要求具有較高的臨床操作能力[28]。外科學的相關學科均以手術為中心，因此臨床教學中應重點關注患者圍手術期管理及相關局部解剖知識。在 PBL+LBL 雙軌教學模式下，針對某病例，教師指導學生自主提出問題，然后查閱相關資料和文獻，學習該疾病的臨床表現、影像學表現、鑒別診斷、手術指征、手術部位的解剖知識及術后可能出現的相關并發癥等知識，并運用所學的知識辯證分析該病例問題以及如何制定手術方案等，使得學生對理論知識學習更全面、更透徹，培養了學生的獨立思考及臨床技能。因此，PBL+LBL 結合的教學模式既能引導學生重視理論知識學習，同時注重自主學習方法的獲得而不是被動獲取知識，而且又可培養學生的臨床辯證思維及提升操作技能水平，更有利于外科醫師基本素質的培養。
本研究中 PBL+LBL 雙軌教學組學生反饋的教學滿意度顯著優于 LBL 教學組。傳統 LBL 教學中，以教師講授為主，學生被動接受，不注重學生的主觀能動性，缺乏分析推理能力及交流協作精神的培養。而 PBL 教學則是以學生為中心，以問題為基礎，以教師為引導，激發學生學習的興趣，但是對知識的學習缺乏系統性和全面性。PBL+LBL 雙軌教學模式則兼具兩者的優勢，既能調動學生自主學習的興趣，又能在教師講解和指引下學習知識，不會發生關鍵知識遺漏現象，有利于學生構建系統的完整的知識體系。因此，PBL+LBL 雙軌教學模式下，學生學習知識更全面、更扎實牢靠，運用知識分析解決問題更靈活，同時團隊溝通協作能力得到鍛煉，最終學生對教學的滿意度自然會更高。
本研究存在以下局限性：① 納入研究的隨機方法及分配隱藏交代不清楚，可能存在選擇性偏倚；② 僅有一篇文獻報道了盲法，其余均未提及，故存在實施及測量偏倚的可能性較高；③ 納入研究間的授課時長、專業課程類別、考核難易程度及評分標準存在差異，可能會影響結果的準確性。
綜上所述，PBL+LBL 雙軌教學法在臨床專業醫學生外科教學中效果優于 LBL 教學法。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
基于問題的教學法（problem-based learning，PBL）最早由加拿大 McMaster 大學的神經病學專家 Howard Barrows 于 20 世紀 60 年代在醫學本科教育領域中提出[1]。PBL 是一種以學生為中心的教學模式，倡導學生的自主學習，旨在充分調動學生主動學習知識的積極性、激發學生的思考與創新能力。目前 PBL 已成為國際上流行的一種教學方法，近年來在國內外醫學教育中也得到廣泛應用[2, 3]。與傳統的教師講授為主的教學方法（lecture-based learning，LBL）相比，PBL 具有諸多優勢，但其也存在理論知識學習缺乏系統性和完整性的劣勢[4]。外科學是一門非常注重實踐的臨床學科，學生既要掌握扎實的理論知識，又要具有較強理論聯系實踐的能力。LBL 教學模式有利于外科學基本理論知識的學習，而 PBL 教學模式有利于調動學生主觀能動性，鍛煉臨床邏輯思維，提高整體的綜合實踐技能[5]。因此，國內的醫學教育者提出了 PBL+LBL 雙軌教學模式，可兼顧兩者的優點，被認為是一種比較合適的外科教學方法[6]。但該雙軌教學模式的效果如何，是否能夠有效提高學生學習成績及滿意度尚無定論。本研究運用系統評價的方法對 PBL+LBL 雙軌教學與 LBL 教學兩種教學模式在中國臨床專業醫學生外科學教學中的效果進行分析，以期為我國臨床醫學教學提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）。
1.1.2 研究對象 中國臨床專業醫學生。
1.1.3 干預措施 試驗組采用 PBL+LBL 雙軌教學法；對照組采用 LBL 教學法。
1.1.4 結局指標 ① 基礎理論成績；② 病例分析成績；③ 問診/查體/病歷書寫成績；④ 臨床技能操作成績；⑤ 綜合成績；⑥ 教學效果滿意度。
1.1.5 排除標準 ① 重復發表的研究；② 單純 PBL 教學法與 LBL 教學法比較；③ 無計數/計量資料或無相關結局指標。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫中 PBL+LBL 雙軌教學法與 LBL 教學法在國內外科教學的 RCT，檢索時限均從建庫至 2017 年 2 月。此外，手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：傳統教學、以問題為中心的教學、基于問題的教學；英文檢索詞包括：lecture-based learning、LBL、problem-based learning、PBL。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 ２ 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、年齡等；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.2 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 792 篇，經逐層篩選后，共納入 14 個 RCT[7-20]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 * 所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=184）、The Cochrane Library（n=31）、CNKI（n=227）、VIP（n=204）、WanFang Data（n=146）
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 基礎理論成績 共納入 14 個研究[7-20]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，PBL+LBL 組學生基礎理論成績顯著優于 LBL 組[MD=3.33，95%CI（2.07，4.60），P<0.000 01]（圖 2）。
圖2
PBL+LBL 組與 LBL 組基礎理論考試成績比較的 Meta 分析
2.4.2 病例分析成績 共納入 6 個研究[7, 9, 11, 12, 16, 20]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，PBL+LBL 組學生病例分析成績顯著優于 LBL 組[MD=5.90，95%CI（2.61，9.19），P=0.000 4]（圖 3）。
圖3
PBL+LBL 組與 LBL 組病例分析成績比較的 Meta 分析
2.4.3 問診/查體/病歷書寫成績 共納入 6 個研究[13-15, 17-19]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，PBL+LBL 組與 LBL 組學生在問診/查體/病歷書寫成績差異無統計意義[MD=0.82，95%CI（0，1.64），P=0.05]（圖 4）。
圖4
PBL+LBL 組與 LBL 組問診/查體/病歷書寫成績比較的 Meta 分析
2.4.4 臨床技能操作成績 共納入 10 個研究[8, 10, 11, 13-19]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，PBL+LBL 組學生臨床技能操作成績顯著優于 LBL 組[MD=3.38，95%CI（0.57，6.19），P=0.02]（圖 5）。
圖5
PBL+LBL 組與 LBL 組臨床技能操作成績比較的 Meta 分析
2.4.5 綜合成績 共納入 8 個研究[11, 13-19]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，PBL+LBL 組學生綜合成績顯著優于 LBL 組[MD=7.15，95%CI（3.87，10.43），P<0.000 1]（圖 6）。
圖6
PBL+LBL 組與 LBL 組綜合成績比較的 Meta 分析
2.4.6 教學效果滿意度 學生的教學效果滿意度調查分為教學效果滿意、教學效果一般及教學效果差三個維度，共納入 6 個研究[12, 13, 16-19]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，PBL+LBL 組中對教學效果滿意的學生顯著多于 LBL 組[OR=3.05，95%CI（1.90，4.9），P<0.000 01]，認為教學效果一般的顯著少于 LBL 組[OR=0.32，95%CI（0.18，0.57），P<0.000 01]，而覺得教學效果差的學生與 LBL 組無差異[OR=0.39，95%CI（0.16，1.01），P=0.05]（表 3）。
表3
PBL+LBL 組與 LBL 組教學效果滿意度比較的 Meta 分析
3 討論
本研究結果顯示，PBL+LBL 雙軌教學模式不僅可顯著提高臨床專業醫學生的綜合成績、理論知識成績和臨床病例分析能力，還有效提高學生的臨床操作技能，而且學生對 PBL+LBL 雙軌教學模式的滿意度也更高。
本研究中，PBL+LBL 雙軌教學組的學生理論考試成績顯著優于 LBL 教學組，與董平等[21]研究結果相一致。該研究納入 5 個 RCT，評價了 PBL+LBL 雙軌教學模式在我國臨床醫學教學中應用的效果，結果顯示 PBL+LBL 組學生的理論考試成績和教學滿意度均顯著高于單純 PBL 組。PBL 核心理念是自主學習，能夠有效激發學生自主學習的興趣、提高積極性，注重自主學習能力的培養，已經在國內外許多不同專業教學領域中廣泛應用[22-24]。但是，在 PBL 教學模式下，學生缺乏對基礎知識全面、系統地學習，易發生關鍵知識遺漏現象，且我國學生從小學、初中及高中一直接受 LBL 模式教育，對新的 PBL 教學方法可能不適應，從而影響教學效果。因此，PBL 聯合 LBL 的雙軌教學模式能夠有效彌補單純 PBL 教學模式的局限性，既能激發學生主動學習的興趣，又能使學生更全面系統地掌握基礎理論知識，有助于學生構建完整的知識體系，對理論知識的掌握更加牢靠[25, 26]。學生們從以前被動接受知識轉變成主動學習新知識，充分調動了學生自主學習的主觀能動性。因此，PBL+LBL 雙軌教學模式更有助于國內醫學生對外科學基本理論知識的學習和掌握。
本研究中 PBL+LBL 雙軌教學組的學生臨床病例分析成績、問診/查體/病歷成績及臨床技能操作成績均顯著優于 LBL 教學組，與張潔等[27]研究結果相一致。他們將 PBL+LBL 雙軌模式應用于眼科教學發現學生學習更主動、更善于獨立思考問題和協作溝通，學生的理論考試成績更好，而且綜合分析及技能操作成績也顯著提高。
外科學是一門注重實踐性的醫學學科，既要求具有良好的臨床思維，又要求具有較高的臨床操作能力[28]。外科學的相關學科均以手術為中心，因此臨床教學中應重點關注患者圍手術期管理及相關局部解剖知識。在 PBL+LBL 雙軌教學模式下，針對某病例，教師指導學生自主提出問題，然后查閱相關資料和文獻，學習該疾病的臨床表現、影像學表現、鑒別診斷、手術指征、手術部位的解剖知識及術后可能出現的相關并發癥等知識，并運用所學的知識辯證分析該病例問題以及如何制定手術方案等，使得學生對理論知識學習更全面、更透徹，培養了學生的獨立思考及臨床技能。因此，PBL+LBL 結合的教學模式既能引導學生重視理論知識學習，同時注重自主學習方法的獲得而不是被動獲取知識，而且又可培養學生的臨床辯證思維及提升操作技能水平，更有利于外科醫師基本素質的培養。
本研究中 PBL+LBL 雙軌教學組學生反饋的教學滿意度顯著優于 LBL 教學組。傳統 LBL 教學中，以教師講授為主，學生被動接受，不注重學生的主觀能動性，缺乏分析推理能力及交流協作精神的培養。而 PBL 教學則是以學生為中心，以問題為基礎，以教師為引導，激發學生學習的興趣，但是對知識的學習缺乏系統性和全面性。PBL+LBL 雙軌教學模式則兼具兩者的優勢，既能調動學生自主學習的興趣，又能在教師講解和指引下學習知識，不會發生關鍵知識遺漏現象，有利于學生構建系統的完整的知識體系。因此，PBL+LBL 雙軌教學模式下，學生學習知識更全面、更扎實牢靠，運用知識分析解決問題更靈活，同時團隊溝通協作能力得到鍛煉，最終學生對教學的滿意度自然會更高。
本研究存在以下局限性：① 納入研究的隨機方法及分配隱藏交代不清楚，可能存在選擇性偏倚；② 僅有一篇文獻報道了盲法，其余均未提及，故存在實施及測量偏倚的可能性較高；③ 納入研究間的授課時長、專業課程類別、考核難易程度及評分標準存在差異，可能會影響結果的準確性。
綜上所述，PBL+LBL 雙軌教學法在臨床專業醫學生外科教學中效果優于 LBL 教學法。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
