引用本文： 馬愛霞, 錢焊森, 張籍元, 劉強, 李洪超. 中國與加拿大預算影響分析研究的研究質量評價. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(10): 1231-1236. doi: 10.7507/1672-2531.201703059 復制
預算影響分析（budget impact analysis，BIA）已經成為衛生技術評估和經濟學評估的重要組成部分，它是藥品進入財政資源有限的藥品償付系統時用來預測和推斷其潛在經濟影響的工具[1]。在納入一種新干預措施后，BIA 能描繪醫保支出可能的變化情況以及這種變化的持續性[2]。因此，決策者可以借助 BIA 預測某種藥品對藥品費用支出和總醫療支出的影響，以及藥品對醫療服務使用情況的影響，從而判斷一種藥品是否應當納入醫保系統。
BIA 越來越受到醫療預算管理者的關注，如國家或地區醫保計劃的管理者、私人健康保險機構資金預算的管理者、衛生保健組織的管理者、支付醫療保險的雇主等。他們需要依靠 BIA 提供納入與推廣某種醫療干預后資金變化的信息。然而，國內相關領域的研究起步較晚，在《中國藥物經濟學評價指南（2011）版》中雖有提及相關內容，但尚無獨立的 BIA 評價指南[3]。現有的實證研究數量有限，質量也存在一定的局限性。而加拿大是利用衛生經濟證據進行衛生決策參考最早的國家和地區之一，并已出臺了專門的 BIA 指南[4]。故本研究對中國和加拿大已公開發表的 BIA 文獻進行質量評估，以期為中國 BIA 證據發展提供建議。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 預算影響分析研究。
1.1.2 研究對象 疾病種類、患者種族、國籍、病程均不限。
1.1.3 排除標準 ① 非中文、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 綜述；④ 政策類文獻；⑤ 其他無關文獻（如藥物經濟學評價研究等）。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫，搜索國內外公開發表的預算影響分析的研究，檢索時限均為建庫至 2016 年 11 月 1 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：budget impact model、budget impact analysis 等；中文檢索詞為：預算影響分析。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則與第三名研究者討論決定。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。提取資料內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者姓名、發表年份；② BIA 關鍵信息，包括研究角度、研究時限、干預措施、效果分析、市場分析、敏感性分析等；③ BIA 數據來源，如流行病學信息、成本信息、效果信息等。
1.4 納入研究的質量評價
由 2 位研究員獨立進行質量評價，參照 vande Vooren 等[5]在 2014 年發表的研究制定預算影響分析文獻評價標準，包括：① 是否闡明研究角度：必須為預算持有者；② 是否說明研究時限：預算模擬時限少于或等于 3 年；③ 成本計算：無需進行貼現；④ 是否說明短期效果：如新的治療措施帶來新的治療效果后市場交易的變化；⑤ 是否進行敏感性分析；⑥ 是否有新藥情境與對照情境；⑦ 是否說明市場動態；⑧ 是否使用被研究區域的成本。
1.5 統計分析
采用 EXCEL 2010 軟件進行統計分析，根據質量評估標準分別對以中國與加拿大的預算影響分析文獻進行評分。各項評分標準權重均為 1 分，8 項標準總分為 8 分。分別計算中國與加拿大的預算影響分析文獻的平均質量評分。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢索出相關文獻 1 674 篇，經過逐層篩選，最終納入 18 篇加拿大為背景的研究[4, 6-22]與 9 篇以中國為背景的研究[23-31]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（n=24）、WanFang Data（n=285）、VIP（n=159）、The Cochrane Library（n=44）、PubMed（n=985）、EMbase（n=542）
2.2 國內外預算影響分析文獻研究現狀
2.2.1 國外文獻 共獲得 287 篇文獻。以研究角度的國別或區域分類，共 45 個國家發表了預算影響分析相關研究，其中美國、意大利、加拿大、西班牙、英國、希臘、巴西、德國、俄羅斯、法國的相關研究數量較多。相關研究主要集中在歐洲、北美國家，并以發達國家為主。亞洲和非洲的發展中國家的預算影響分析的研究剛剛處于起步階段。以發表年份看，近幾年預算影響分析相關研究數量迅速增長，尤其是 2014 年以來，增長非常迅速，說明國家相關部門越來越重視將預算影響分析運用于衛生決策之中。
2.2.2 國內文獻 共獲得預算影響分析相關文獻 9 篇[23-31]。其中 4 篇為 2010 年發表[28-31]，4 篇為 2015 年發表[23-26]，1 篇為 2016 年發表[27]。目前國內僅有少數單位或個人進行預算影響分析研究，仍有很大的發展空間。
2.3 納入研究的基本特征與質量評估結果
加拿大作為發達國家的代表，不僅較早地進行了預算影響分析的研究，也較早地發布了 BIA 研究指南，而中國處于發展階段，因此本文選取加拿大與中國的預算影響分析研究進行評分和比較。納入研究的基本特征見表 1。
表1
中國與加拿大預算影響分析文獻的基本特征
表2
中國與加拿大預算影響分析文獻的質量評分結果（分）
國內與 BIA 相關的研究中，5 篇[23-27]僅進行預算影響分析，不包含其他經濟學評價。其余 4 篇[28-31]先進行成本—效果分析，后進行預算影響分析，而成本—效果分析所得出的效果差異也未納入預算影響分析兩種干預措施的效果差異，且由于篇幅原因，不能完整的說明各種假設及模擬情境，因此評分較低。國內預算影響分析研究基本滿足 BIA 的基本定義，1 篇[27]文獻質量較高，1 篇[24]文獻只進行簡單的成本估計，沒有達到預算影響分析的基本要求，國內研究平均分為 3.8 分。加拿大文獻中，2 篇[14, 20]分數為 8 分，達到 BIA 定義的全部要求，1 篇[4]文獻為 2 分，研究質量較低，加拿大研究平均分為 5.5 分（表 2）。
2.4 研究角度
中國研究中，4 篇[23, 25-27]文獻的研究角度為醫保部門或預算持有者，其余文中未進行說明。加拿大研究中，除 1 篇[4]文獻未說明研究角度，其余文獻均明確說明了研究角度，且研究角度均為預算持有部門。BIA 應當以藥品計劃制定者（或預算持有者）的角度進行研究，因此研究中的成本也應當從該角度出發而考慮，如藥品的成本（包含中間商、銷售終端的利潤提成）、藥品運輸費用等，將其他非藥品成本，如手術費用、住院費用、門診費用、檢查費用等排除在外。
2.5 研究時限
研究時限是 BIA 的重要因素之一。不同國家要求不同的研究時限。多數研究的時限為 1～3 年[6, 8-11, 13-16, 18, 20, 21-24]。加拿大指南中推薦 3 年的預測。而國內較多以 5 年甚至更長時間為限[25-31]。BIA 主要以預算持有者為研究角度，研究時限也應當與預算持有者決策周期一致。因此，研究時限過長時，會因市場變化難以預測而導致預算的準確性降低，也會由于時限超出決策周期而增加決策者的決策難度。
2.6 比較情境
預算影響分析的目的是評價研究藥品的引入對醫療系統的影響，因此在進行 BIA 時，需要考慮兩種情境：一種為對照情境，考慮在藥品沒有引入時市場變化的情形；另一種是藥品情境，考慮藥品引入后市場變化的情況[11-15]。市場的變化可能包含：藥品引入后市場份額的變化、某種藥品退出市場帶來的變化、仿制藥出現帶來的變化等。研究中的數據有來自于歷史數據、已發表的預測報告或專家意見等。
2.7 敏感性分析
由于各種因素的不確定性，BIA 也需要進行敏感性分析。敏感性分析主要包含確定性敏感性分析、概率性敏感性分析以及情境分析，但部分國家預算影響分析指南中不推薦使用概率性敏感性分析。概率性敏感性分析是根據各種參數的不確定性來進行計算，從而得出兩種或兩種以上治療方案成本—效果何種更優時的概率。而 BIA 中不涉及多種方案的比較，并且其結果為某種方案對預算的影響，因此不適合使用概率性敏感性分析。
本研究納入文獻主要根據以下情況進行確定性敏感性分析：① 市場規模的變化；② 市場份額分布；③ 所有可能存在的競爭者價格[9, 14, 16, 18-20, 21, 22, 26, 27]。然而，由于部分研究的參數范圍難以獲得，無法進行單因素或多因素敏感性分析，因此常常改用情境分析，即利用改變參數以及模型假設來構造新的可供選擇的情境[7, 12, 15, 23, 25]。
3 討論
預算影響分析與成本—效果分析都是完整的藥物經濟學評價的重要組成部分[32]。它能評估短期內、特定情境下新藥引入后的財政影響。BIA 越來越受到決策者的關注。一方面，決策者不僅要考慮新技術的發展，也要考慮有限的財政資源分配問題，不同于傳統的經濟學評價僅考慮衛生資源的配置效率，BIA 能考慮資源的持續性，從而幫助決策者合理地配置有限的資金[33]；另一方面，成本—效果分析往往站在全社會角度，不能很好地代表決策者的需求，而 BIA 站在決策者角度，僅考慮短期內效果，能夠很好地滿足決策者的短期預算需求。從政策決策者角度看，BIA 不僅能夠分析不同藥物利用對政府藥品預算產生的影響，制定新藥納入補償報銷目錄或者針對部分病例制定有限制補償的標準，也能夠衡量新藥引入后對同類藥品預算的影響。現今，醫療保障政策制定者面臨著涉及保障公平性、保障水平提高與費用控制、宏觀與微觀政策平衡、精細化管理等決策領域的多方面挑戰，所以 BIA 在支付方式改革、談判機制建立、費用控制等宏觀決策方面均能發揮重要的作用。
目前，ISPOR、加拿大、澳大利亞、波蘭、美國、英國、比利時、智利、哥倫比亞、德國、烏拉圭以及巴西等國家或組織已經發布預算影響分析指南，要求生產商在提交新藥申請時進行預算影響分析。此外，意大利、希臘、俄羅斯、法國、泰國、日本、荷蘭等國家的學者，也較多地開展了 BIA 的實證研究。而我國尚處于理念的導入階段，國內的研究數量很少，僅有 9 篇文獻以中國為背景進行研究。與加拿大的類似研究相比，國內文獻質量也相對較低。
本研究的局限性：① 至今尚沒有公認的 BIA 評價量表，因此本研究根據已有的評價方法以及各國預算影響分析指南制定質量評估標準，評價標準可能存在一定偏倚。② 方法學質量評價僅基于定性描述，可能存在測量偏倚和選擇性偏倚。
綜上所述，我國 BIA 尚未得到足夠的關注，文獻質量也相對較低。我們認為，未來 BIA 應當與成本—效果分析等經濟學評價方法一樣成為循證決策的重要輔助工具[34]。政府相關職能部門應著力于建立促進預算影響分析應用的環境。首先，在國家層面組建預算影響分析專業機構，這些專業機構可以與藥物經濟學評價機構相結合，并在技術上建立起我國的預算影響分析指南；其次，建立客觀、共享和透明的信息溝通平臺，加強不同部門、機構之間的信息交流，以獲得各種疾病的成本、流行病學、市場占有率等數據。最重要的是，在高等院校、行業協會或其他專業機構培養專業的技術人員，提高研究的業務能力。
預算影響分析（budget impact analysis，BIA）已經成為衛生技術評估和經濟學評估的重要組成部分，它是藥品進入財政資源有限的藥品償付系統時用來預測和推斷其潛在經濟影響的工具[1]。在納入一種新干預措施后，BIA 能描繪醫保支出可能的變化情況以及這種變化的持續性[2]。因此，決策者可以借助 BIA 預測某種藥品對藥品費用支出和總醫療支出的影響，以及藥品對醫療服務使用情況的影響，從而判斷一種藥品是否應當納入醫保系統。
BIA 越來越受到醫療預算管理者的關注，如國家或地區醫保計劃的管理者、私人健康保險機構資金預算的管理者、衛生保健組織的管理者、支付醫療保險的雇主等。他們需要依靠 BIA 提供納入與推廣某種醫療干預后資金變化的信息。然而，國內相關領域的研究起步較晚，在《中國藥物經濟學評價指南（2011）版》中雖有提及相關內容，但尚無獨立的 BIA 評價指南[3]。現有的實證研究數量有限，質量也存在一定的局限性。而加拿大是利用衛生經濟證據進行衛生決策參考最早的國家和地區之一，并已出臺了專門的 BIA 指南[4]。故本研究對中國和加拿大已公開發表的 BIA 文獻進行質量評估，以期為中國 BIA 證據發展提供建議。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 預算影響分析研究。
1.1.2 研究對象 疾病種類、患者種族、國籍、病程均不限。
1.1.3 排除標準 ① 非中文、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 綜述；④ 政策類文獻；⑤ 其他無關文獻（如藥物經濟學評價研究等）。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫，搜索國內外公開發表的預算影響分析的研究，檢索時限均為建庫至 2016 年 11 月 1 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：budget impact model、budget impact analysis 等；中文檢索詞為：預算影響分析。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則與第三名研究者討論決定。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。提取資料內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者姓名、發表年份；② BIA 關鍵信息，包括研究角度、研究時限、干預措施、效果分析、市場分析、敏感性分析等；③ BIA 數據來源，如流行病學信息、成本信息、效果信息等。
1.4 納入研究的質量評價
由 2 位研究員獨立進行質量評價，參照 vande Vooren 等[5]在 2014 年發表的研究制定預算影響分析文獻評價標準，包括：① 是否闡明研究角度：必須為預算持有者；② 是否說明研究時限：預算模擬時限少于或等于 3 年；③ 成本計算：無需進行貼現；④ 是否說明短期效果：如新的治療措施帶來新的治療效果后市場交易的變化；⑤ 是否進行敏感性分析；⑥ 是否有新藥情境與對照情境；⑦ 是否說明市場動態；⑧ 是否使用被研究區域的成本。
1.5 統計分析
采用 EXCEL 2010 軟件進行統計分析，根據質量評估標準分別對以中國與加拿大的預算影響分析文獻進行評分。各項評分標準權重均為 1 分，8 項標準總分為 8 分。分別計算中國與加拿大的預算影響分析文獻的平均質量評分。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢索出相關文獻 1 674 篇，經過逐層篩選，最終納入 18 篇加拿大為背景的研究[4, 6-22]與 9 篇以中國為背景的研究[23-31]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（n=24）、WanFang Data（n=285）、VIP（n=159）、The Cochrane Library（n=44）、PubMed（n=985）、EMbase（n=542）
2.2 國內外預算影響分析文獻研究現狀
2.2.1 國外文獻 共獲得 287 篇文獻。以研究角度的國別或區域分類，共 45 個國家發表了預算影響分析相關研究，其中美國、意大利、加拿大、西班牙、英國、希臘、巴西、德國、俄羅斯、法國的相關研究數量較多。相關研究主要集中在歐洲、北美國家，并以發達國家為主。亞洲和非洲的發展中國家的預算影響分析的研究剛剛處于起步階段。以發表年份看，近幾年預算影響分析相關研究數量迅速增長，尤其是 2014 年以來，增長非常迅速，說明國家相關部門越來越重視將預算影響分析運用于衛生決策之中。
2.2.2 國內文獻 共獲得預算影響分析相關文獻 9 篇[23-31]。其中 4 篇為 2010 年發表[28-31]，4 篇為 2015 年發表[23-26]，1 篇為 2016 年發表[27]。目前國內僅有少數單位或個人進行預算影響分析研究，仍有很大的發展空間。
2.3 納入研究的基本特征與質量評估結果
加拿大作為發達國家的代表，不僅較早地進行了預算影響分析的研究，也較早地發布了 BIA 研究指南，而中國處于發展階段，因此本文選取加拿大與中國的預算影響分析研究進行評分和比較。納入研究的基本特征見表 1。
表1
中國與加拿大預算影響分析文獻的基本特征
表2
中國與加拿大預算影響分析文獻的質量評分結果（分）
國內與 BIA 相關的研究中，5 篇[23-27]僅進行預算影響分析，不包含其他經濟學評價。其余 4 篇[28-31]先進行成本—效果分析，后進行預算影響分析，而成本—效果分析所得出的效果差異也未納入預算影響分析兩種干預措施的效果差異，且由于篇幅原因，不能完整的說明各種假設及模擬情境，因此評分較低。國內預算影響分析研究基本滿足 BIA 的基本定義，1 篇[27]文獻質量較高，1 篇[24]文獻只進行簡單的成本估計，沒有達到預算影響分析的基本要求，國內研究平均分為 3.8 分。加拿大文獻中，2 篇[14, 20]分數為 8 分，達到 BIA 定義的全部要求，1 篇[4]文獻為 2 分，研究質量較低，加拿大研究平均分為 5.5 分（表 2）。
2.4 研究角度
中國研究中，4 篇[23, 25-27]文獻的研究角度為醫保部門或預算持有者，其余文中未進行說明。加拿大研究中，除 1 篇[4]文獻未說明研究角度，其余文獻均明確說明了研究角度，且研究角度均為預算持有部門。BIA 應當以藥品計劃制定者（或預算持有者）的角度進行研究，因此研究中的成本也應當從該角度出發而考慮，如藥品的成本（包含中間商、銷售終端的利潤提成）、藥品運輸費用等，將其他非藥品成本，如手術費用、住院費用、門診費用、檢查費用等排除在外。
2.5 研究時限
研究時限是 BIA 的重要因素之一。不同國家要求不同的研究時限。多數研究的時限為 1～3 年[6, 8-11, 13-16, 18, 20, 21-24]。加拿大指南中推薦 3 年的預測。而國內較多以 5 年甚至更長時間為限[25-31]。BIA 主要以預算持有者為研究角度，研究時限也應當與預算持有者決策周期一致。因此，研究時限過長時，會因市場變化難以預測而導致預算的準確性降低，也會由于時限超出決策周期而增加決策者的決策難度。
2.6 比較情境
預算影響分析的目的是評價研究藥品的引入對醫療系統的影響，因此在進行 BIA 時，需要考慮兩種情境：一種為對照情境，考慮在藥品沒有引入時市場變化的情形；另一種是藥品情境，考慮藥品引入后市場變化的情況[11-15]。市場的變化可能包含：藥品引入后市場份額的變化、某種藥品退出市場帶來的變化、仿制藥出現帶來的變化等。研究中的數據有來自于歷史數據、已發表的預測報告或專家意見等。
2.7 敏感性分析
由于各種因素的不確定性，BIA 也需要進行敏感性分析。敏感性分析主要包含確定性敏感性分析、概率性敏感性分析以及情境分析，但部分國家預算影響分析指南中不推薦使用概率性敏感性分析。概率性敏感性分析是根據各種參數的不確定性來進行計算，從而得出兩種或兩種以上治療方案成本—效果何種更優時的概率。而 BIA 中不涉及多種方案的比較，并且其結果為某種方案對預算的影響，因此不適合使用概率性敏感性分析。
本研究納入文獻主要根據以下情況進行確定性敏感性分析：① 市場規模的變化；② 市場份額分布；③ 所有可能存在的競爭者價格[9, 14, 16, 18-20, 21, 22, 26, 27]。然而，由于部分研究的參數范圍難以獲得，無法進行單因素或多因素敏感性分析，因此常常改用情境分析，即利用改變參數以及模型假設來構造新的可供選擇的情境[7, 12, 15, 23, 25]。
3 討論
預算影響分析與成本—效果分析都是完整的藥物經濟學評價的重要組成部分[32]。它能評估短期內、特定情境下新藥引入后的財政影響。BIA 越來越受到決策者的關注。一方面，決策者不僅要考慮新技術的發展，也要考慮有限的財政資源分配問題，不同于傳統的經濟學評價僅考慮衛生資源的配置效率，BIA 能考慮資源的持續性，從而幫助決策者合理地配置有限的資金[33]；另一方面，成本—效果分析往往站在全社會角度，不能很好地代表決策者的需求，而 BIA 站在決策者角度，僅考慮短期內效果，能夠很好地滿足決策者的短期預算需求。從政策決策者角度看，BIA 不僅能夠分析不同藥物利用對政府藥品預算產生的影響，制定新藥納入補償報銷目錄或者針對部分病例制定有限制補償的標準，也能夠衡量新藥引入后對同類藥品預算的影響。現今，醫療保障政策制定者面臨著涉及保障公平性、保障水平提高與費用控制、宏觀與微觀政策平衡、精細化管理等決策領域的多方面挑戰，所以 BIA 在支付方式改革、談判機制建立、費用控制等宏觀決策方面均能發揮重要的作用。
目前，ISPOR、加拿大、澳大利亞、波蘭、美國、英國、比利時、智利、哥倫比亞、德國、烏拉圭以及巴西等國家或組織已經發布預算影響分析指南，要求生產商在提交新藥申請時進行預算影響分析。此外，意大利、希臘、俄羅斯、法國、泰國、日本、荷蘭等國家的學者，也較多地開展了 BIA 的實證研究。而我國尚處于理念的導入階段，國內的研究數量很少，僅有 9 篇文獻以中國為背景進行研究。與加拿大的類似研究相比，國內文獻質量也相對較低。
本研究的局限性：① 至今尚沒有公認的 BIA 評價量表，因此本研究根據已有的評價方法以及各國預算影響分析指南制定質量評估標準，評價標準可能存在一定偏倚。② 方法學質量評價僅基于定性描述，可能存在測量偏倚和選擇性偏倚。
綜上所述，我國 BIA 尚未得到足夠的關注，文獻質量也相對較低。我們認為，未來 BIA 應當與成本—效果分析等經濟學評價方法一樣成為循證決策的重要輔助工具[34]。政府相關職能部門應著力于建立促進預算影響分析應用的環境。首先，在國家層面組建預算影響分析專業機構，這些專業機構可以與藥物經濟學評價機構相結合，并在技術上建立起我國的預算影響分析指南；其次，建立客觀、共享和透明的信息溝通平臺，加強不同部門、機構之間的信息交流，以獲得各種疾病的成本、流行病學、市場占有率等數據。最重要的是，在高等院校、行業協會或其他專業機構培養專業的技術人員，提高研究的業務能力。
